事故致因理论发展
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事故致因理论发展
事故致因理论的发展经历了3个阶段，即： 以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论 为代表的早期事故致因理论 以能量意外释放论为主要代表的二次世界 大战后的事故致因理论； 现代的系统安全理论。
事故致因理论是用来阐明事故的成因、始 末过程和事故后果，以便对事故现象的发 生、发展进行明确的分析。事故致因理论 的出现，已有80年历史，从最早的单因素 理论发展到不断增多的复杂因素的系统理 论。
1965年科罗敦(Kolodner)在安全性定量化的论文中介绍了 故障树分析(FTA)。这一系统安全分析方法，实质上也是 基本源于事件链理论。 1970年帝内逊(Driessen)明确地将事件链理论发展为分支 事件过程逻辑理论。FTA等树枝图形，实际上是分支事件 过程的解析。 1972年贝纳(Benner)提出了解释事故致因的综合概念和术 语，同时把分支事件链和事故过程链结合起来，并用逻辑 图加以显示，进而提出“多重线性事件过程图解法”。 1980年泰勒斯(Talanch)在《安全测定》一书中介绍了变 化论模型；1981年佐藤吉信依MORT（管理失误和危险树） 又引申出从变化的观点说明“事故是一个连续过程”的理 论。 1991年安德森(Andersson)提出了瑟利修改系列模型，认 为事故的发生并非一个“事件”，而且是一个过程，可作 为一个系列进行分析。 1992年瓦格纳(Wagenaar)提出防止人失误的促导安全行为 的6种方法；依此1998年Jop.Groeneweg提出了对人失误加 强管理的事故因果模型。
多米诺学说
1936年海因里希(Heinrich)提出了应用多 米诺骨牌原理研究工人受伤害导致事故的5 个顺序过程，即“伤亡事故顺序五因素”。 （图1）
海因里希理论不仅确立了事故致因的事件链概念， 开创性地用骨牌形象、直观地描述了事故发生的 因果关系，而且提出了抽除一张牌，即可破除事 故链而达到防止事故发生的诱人思路。 尽管这一理论依然存在将事故原因归因于人的遗 传因素的历史局限，但其指出的分析事故应从事 故现象入手、逐步深入到各层次中去的简明道理， 十分具有吸引力，使这一理论成为事故研究科学 化的先导，具有重要的历史地位并在实践中得到 广泛的应用。
1919年格林伍德(Greenwood)和1926年纽博 尔德(M．Newbold)认为，事故在人群中并 非随机地分布，某些人比其他人更易发生 事故。因此，就用某种方法将有事故倾向 的工人与其他人区别开来，并依此作为解 雇工人的依据。 1939年，法默(FanTler)和钱伯(Chamber) 提出：一个有事故倾向的人具有较高的事 故率，而与工作任务、生活环境和经历等 无关，意为一切事故责任均归咎于个人性 格。
图3 轨迹交叉论
多因素学说
这一学说认为，一起事故的发生可能有多个影响 因素，即主要原因和附属原因，以及某些原因集 合在一起而引起事故。根据这一学说，众多影响 因素可归纳为两类：一是行为的影响因素，如安 全知识缺欠，技术不佳，劳动姿势不合适，以及 工人身心状态不适宜；二是环境因素，这类影响 因素指生产劳动的环境不良，有害因素多，设备 工具安全质量下降、缺乏安全装备。这一学说的 贡献是批判了事故是由单一因素引起的，批判了 “工人事故倾向论”等有偏见的倾向学说。
第一个单因素理论是“事故频发倾向论”， 即事故在人群中并非随机地分布；某些人比 其他人更容易发生事故。也就是说，有事故 倾向的人有较高的事故率，而与工作任务、 生活环境及经历等无关。 这种论点的持有者为英国的格林伍德和伍兹、 法默和查姆勃、纽伯尔德等。他们认为事故 频发倾向者的存在是事故发生的主要原因， 如果企业中减少了事故频发倾向者就可以减 少事故，因此人员选择就成了预防事故的重 要措施。
博德事故因果连锁理论
博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提 出了现代事故因果连锁理论。 他认为：尽管人的不安全行为和物的不安全状态 是导致事故的重要原因，但认真追究，却不过是 其背后原因的征兆，是一种表面现象，而根本原 因是管理的失误。 博德的事故因果连续过程同样为五个因素，但每 个因素的含义与海因里希的都有所不同。（图2）
20世纪初，世界工业生产已经初具规模， 蒸汽动力和电动机械取代了作坊中的手工 器具。由于当时的机器没有安全防护装置， 对工人不进行培训，日工作时间长达13h， 伤亡事故频繁发生。 1909年，美国工业死亡事故高达3万起，有 的工厂百万工时死亡率竟高达150～200人。 美国宾夕法尼亚钢铁公司，1901～1904年 2200名职工中竟有1600人在事故中受到伤 害。
面对广大工人群众的生命健康受到工业事 故严重威胁的严峻情况，企业主的态度是 消极的。他们认为, 有些人就是容易出事， 不管做什么，他们总是自己害自己！ 当时世界各地的诉讼程序大同小异，只要 能证明事故原因中有受伤害工人的过失， 法庭总是袒护企业主。
在这种时代背景下，最早的事故致因理论 就应运而生了，它是：
以上三种理论，海因里希认为事故的根本 原因是人的遗传因素；博德认为事故的根 本原因是管理失误，即管理方面的控制不 足；亚当斯则进一步研究了管理失误的个 人因素和组织因素。从而使事故的归因研 究，从追究个人原因和责任转向对组织中 管理缺陷的探索，使这一因果链模型得到 进一步发展。
轨迹交叉论
一个生产系统一般是由人、机、物构成的， 它们共处于一种环境中。轨迹交叉的事故 致因理论认为：系统内事故的发生是由于 人的不安全行为与物或环境的不安全状态 在同一时空相遇或逆流能量轨迹交叉所造 成的，有时环境也是造成人的不安全行为 与物的不安全状态及它们相遇的条件。 （图3）
这种理论也是荒谬的，它也无法证实某个 特定的动机会引起某个特定的事故。因此 并没有被广泛接受。
另一种主导的事故致因理论是：
多重事件连锁理论的基本观点是：事故是 由一连串因素以因果关系依次发生，就如 链式反应的结果。 其代表性理论主要有：海因里希事故因果 连锁理论、博德事故因果连锁理论、亚当 斯事故因果连锁理论、轨迹交叉论。
源自文库
第二个单因素理论称为“心理动力理论”， 它来源于佛儒德(Fulyd)的个性动力理论， 认为受伤害人员受刺激是导致工人受伤害事 故的原因，事故是一种无意识愿望的结果， 而这种愿望是通过事故象征性地得到满足。 它与事故倾向论者相反，不认为个别人的品 德缺陷是固有的和稳定的。一个人可能属于 具有事故倾向组，通过教育或培训可降低其 事故率，而不必将他们从工作中排出。
事故频发倾向论的缺点是过分夸大了人的性 格特点在事故中的作用。认为工人性格特征 是事故频繁发生的惟一因素，完全归咎于发 生事故的工人而企业没有任何责任，显然符 合企业的利益。这集中地反映了企业主的错 误观念。 广泛的批评使这一单因素理论——具有事故 倾向的素质论，被排除出事故致因理论的地 位。
亚当斯事故因果连锁理论
英国伦敦大学约翰·亚当斯(John Adams) 教授提出了一种与博德事故因果连锁理论 相类似的因果连锁模型，该模型以表格的 形式给出（表1）。 在该理论中，事故和损失因素与博德理论 相似。亚当斯将人的不安全行为和物的不 安全状态称作现场失误，其目的在于提醒 人们注意不安全行为和不安全状态的性质。
事故致因理论的发展经历了3个阶段，即： 以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论 为代表的早期事故致因理论 以能量意外释放论为主要代表的二次世界 大战后的事故致因理论； 现代的系统安全理论。
事故致因理论是用来阐明事故的成因、始 末过程和事故后果，以便对事故现象的发 生、发展进行明确的分析。事故致因理论 的出现，已有80年历史，从最早的单因素 理论发展到不断增多的复杂因素的系统理 论。
1965年科罗敦(Kolodner)在安全性定量化的论文中介绍了 故障树分析(FTA)。这一系统安全分析方法，实质上也是 基本源于事件链理论。 1970年帝内逊(Driessen)明确地将事件链理论发展为分支 事件过程逻辑理论。FTA等树枝图形，实际上是分支事件 过程的解析。 1972年贝纳(Benner)提出了解释事故致因的综合概念和术 语，同时把分支事件链和事故过程链结合起来，并用逻辑 图加以显示，进而提出“多重线性事件过程图解法”。 1980年泰勒斯(Talanch)在《安全测定》一书中介绍了变 化论模型；1981年佐藤吉信依MORT（管理失误和危险树） 又引申出从变化的观点说明“事故是一个连续过程”的理 论。 1991年安德森(Andersson)提出了瑟利修改系列模型，认 为事故的发生并非一个“事件”，而且是一个过程，可作 为一个系列进行分析。 1992年瓦格纳(Wagenaar)提出防止人失误的促导安全行为 的6种方法；依此1998年Jop.Groeneweg提出了对人失误加 强管理的事故因果模型。
多米诺学说
1936年海因里希(Heinrich)提出了应用多 米诺骨牌原理研究工人受伤害导致事故的5 个顺序过程，即“伤亡事故顺序五因素”。 （图1）
海因里希理论不仅确立了事故致因的事件链概念， 开创性地用骨牌形象、直观地描述了事故发生的 因果关系，而且提出了抽除一张牌，即可破除事 故链而达到防止事故发生的诱人思路。 尽管这一理论依然存在将事故原因归因于人的遗 传因素的历史局限，但其指出的分析事故应从事 故现象入手、逐步深入到各层次中去的简明道理， 十分具有吸引力，使这一理论成为事故研究科学 化的先导，具有重要的历史地位并在实践中得到 广泛的应用。
1919年格林伍德(Greenwood)和1926年纽博 尔德(M．Newbold)认为，事故在人群中并 非随机地分布，某些人比其他人更易发生 事故。因此，就用某种方法将有事故倾向 的工人与其他人区别开来，并依此作为解 雇工人的依据。 1939年，法默(FanTler)和钱伯(Chamber) 提出：一个有事故倾向的人具有较高的事 故率，而与工作任务、生活环境和经历等 无关，意为一切事故责任均归咎于个人性 格。
图3 轨迹交叉论
多因素学说
这一学说认为，一起事故的发生可能有多个影响 因素，即主要原因和附属原因，以及某些原因集 合在一起而引起事故。根据这一学说，众多影响 因素可归纳为两类：一是行为的影响因素，如安 全知识缺欠，技术不佳，劳动姿势不合适，以及 工人身心状态不适宜；二是环境因素，这类影响 因素指生产劳动的环境不良，有害因素多，设备 工具安全质量下降、缺乏安全装备。这一学说的 贡献是批判了事故是由单一因素引起的，批判了 “工人事故倾向论”等有偏见的倾向学说。
第一个单因素理论是“事故频发倾向论”， 即事故在人群中并非随机地分布；某些人比 其他人更容易发生事故。也就是说，有事故 倾向的人有较高的事故率，而与工作任务、 生活环境及经历等无关。 这种论点的持有者为英国的格林伍德和伍兹、 法默和查姆勃、纽伯尔德等。他们认为事故 频发倾向者的存在是事故发生的主要原因， 如果企业中减少了事故频发倾向者就可以减 少事故，因此人员选择就成了预防事故的重 要措施。
博德事故因果连锁理论
博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提 出了现代事故因果连锁理论。 他认为：尽管人的不安全行为和物的不安全状态 是导致事故的重要原因，但认真追究，却不过是 其背后原因的征兆，是一种表面现象，而根本原 因是管理的失误。 博德的事故因果连续过程同样为五个因素，但每 个因素的含义与海因里希的都有所不同。（图2）
20世纪初，世界工业生产已经初具规模， 蒸汽动力和电动机械取代了作坊中的手工 器具。由于当时的机器没有安全防护装置， 对工人不进行培训，日工作时间长达13h， 伤亡事故频繁发生。 1909年，美国工业死亡事故高达3万起，有 的工厂百万工时死亡率竟高达150～200人。 美国宾夕法尼亚钢铁公司，1901～1904年 2200名职工中竟有1600人在事故中受到伤 害。
面对广大工人群众的生命健康受到工业事 故严重威胁的严峻情况，企业主的态度是 消极的。他们认为, 有些人就是容易出事， 不管做什么，他们总是自己害自己！ 当时世界各地的诉讼程序大同小异，只要 能证明事故原因中有受伤害工人的过失， 法庭总是袒护企业主。
在这种时代背景下，最早的事故致因理论 就应运而生了，它是：
以上三种理论，海因里希认为事故的根本 原因是人的遗传因素；博德认为事故的根 本原因是管理失误，即管理方面的控制不 足；亚当斯则进一步研究了管理失误的个 人因素和组织因素。从而使事故的归因研 究，从追究个人原因和责任转向对组织中 管理缺陷的探索，使这一因果链模型得到 进一步发展。
轨迹交叉论
一个生产系统一般是由人、机、物构成的， 它们共处于一种环境中。轨迹交叉的事故 致因理论认为：系统内事故的发生是由于 人的不安全行为与物或环境的不安全状态 在同一时空相遇或逆流能量轨迹交叉所造 成的，有时环境也是造成人的不安全行为 与物的不安全状态及它们相遇的条件。 （图3）
这种理论也是荒谬的，它也无法证实某个 特定的动机会引起某个特定的事故。因此 并没有被广泛接受。
另一种主导的事故致因理论是：
多重事件连锁理论的基本观点是：事故是 由一连串因素以因果关系依次发生，就如 链式反应的结果。 其代表性理论主要有：海因里希事故因果 连锁理论、博德事故因果连锁理论、亚当 斯事故因果连锁理论、轨迹交叉论。
源自文库
第二个单因素理论称为“心理动力理论”， 它来源于佛儒德(Fulyd)的个性动力理论， 认为受伤害人员受刺激是导致工人受伤害事 故的原因，事故是一种无意识愿望的结果， 而这种愿望是通过事故象征性地得到满足。 它与事故倾向论者相反，不认为个别人的品 德缺陷是固有的和稳定的。一个人可能属于 具有事故倾向组，通过教育或培训可降低其 事故率，而不必将他们从工作中排出。
事故频发倾向论的缺点是过分夸大了人的性 格特点在事故中的作用。认为工人性格特征 是事故频繁发生的惟一因素，完全归咎于发 生事故的工人而企业没有任何责任，显然符 合企业的利益。这集中地反映了企业主的错 误观念。 广泛的批评使这一单因素理论——具有事故 倾向的素质论，被排除出事故致因理论的地 位。
亚当斯事故因果连锁理论
英国伦敦大学约翰·亚当斯(John Adams) 教授提出了一种与博德事故因果连锁理论 相类似的因果连锁模型，该模型以表格的 形式给出（表1）。 在该理论中，事故和损失因素与博德理论 相似。亚当斯将人的不安全行为和物的不 安全状态称作现场失误，其目的在于提醒 人们注意不安全行为和不安全状态的性质。