急性脑梗死教学查房

主任查房——高危险因素
1.高龄 2.既往病史：冠心病 3.脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化并右侧颈总 动脉及右侧颈外动脉中度狭窄。
主任查房——发病机制
动脉粥样硬化 （右侧颈总动脉 及颈外动脉粥样硬化并中度狭 窄）——右侧大脑半球血流灌注不 足。
主任查房——TOAST分型
TOAST 分型
大动脉粥样 硬化
主治医师汇报病情——辅助检查（1）
• 心电图：正常。 • 心脏彩超：左室舒张功能减低，彩色血流 示：主动脉瓣及三尖瓣少量反流。 • 颈动脉彩超：双侧颈总动脉及颈内动脉内 膜增厚并斑块（硬斑）形成；右侧锁骨下 动脉起始处斑块形成；右侧颈总动脉中度 狭窄（52%）；右侧颈外动脉中度狭窄 （59%）。
主治医师汇报病情——辅助检查（2）
主任查房——定性诊断 定性诊断： 急性缺血性脑血管病 依据：79岁老年男性，急 性起病，既往有冠心病，主要 表现讲话欠清、左侧上下肢无 力。
主任查房——诊断
分水岭脑梗死（皮质下型） 脑动脉硬化 颈动脉粥样硬化 右侧颈总动脉狭窄（中度） 右侧颈外动脉狭窄（中度） 冠心病
主任查房——鉴别诊断
• 脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射性 呕吐等高颅压表现，结合颅脑MR检查结果，可排 除。 • 脑栓塞：既往患者无心脏瓣膜病、心房纤颤、骨 折等栓子来源性疾病史，心电图正常，心脏彩超 未发现心脏附壁血栓，脑栓塞考虑可排除。 • 颅内转移瘤：本例患者影像学提示右侧大脑多发 病灶，应与颅内转移瘤鉴别。因患者既往无肿瘤 病史，目前未发现原发性肿瘤病灶，影像学检查 未见病灶周围有水肿带，故考虑可排除。
急性脑梗死教学查房
主治医师汇报病情——现病史
• 患者蔡XX，男，79岁，以“左侧肢体无力4天” 主诉于2017-07-06 11:44入院。 • 4天前患者突然出现左侧肢体无力，左侧上肢抬举 费力，左侧下肢站立发软，行走拖地，伴右讲话 不清、头晕、头闷胀不适，无发热、意识障碍、 饮水呛咳、恶心、呕吐、视物不清。 • 当地诊断“脑梗死”，给予抗血小板聚集、抗动 脉粥样硬化、活血化瘀等治疗，效果不佳，且左 侧肢体无力略加重。
心源性栓塞
小血管闭塞
其他明确 原因
原因未明的
主任查房——CISS分型
CISS 分型
大动脉粥样 硬化
心源自文库性 栓塞
穿支血管 疾病
其他明确 原因
原因未明
主任查房——治疗原则
1.超早期治疗：尽早选用最佳治疗方案。 2.个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中 类型、病情严重程度和基础疾病等采取适 当的治疗。 3.整体化治疗 ：采取针对性治疗同时，进行 支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对 卒中危险因素及时采取预防性干预。
• 颅脑MRI平扫+DWI+头颅MRA平扫： 1.右侧额叶、顶叶、枕叶交界区及侧脑室体旁 新鲜脑梗死； 2.双侧额顶叶、右侧枕叶、桥脑、双侧侧脑室 旁及基底节区多发缺血灶、腔隙性脑梗； 3.双侧侧脑室周围脑白质脱髓鞘改变； 4.脑萎缩 5.颅内动脉异常改变考虑弥漫性脑动脉粥样硬 化。
主治医师汇报病情——辅助检查（3）
主治医师汇报病情——既往病史
• 冠心病史1月 • 无高血压病、糖尿病、高脂血症、脑卒中 等病史。
主治医师汇报病情——个人史
• 无吸烟、饮酒嗜好。
主治医师汇报病情—家族及遗传史
• 否认脑卒中家属及其他遗传疾病病史
主治医师汇报病情——体征
Bp：120/80mmHg，心肺（-），腹 部（-）。神经系统查体：构音欠清、左侧 鼻唇沟变浅、软腭动度正常，咽反射灵敏， 伸舌偏左，左侧肢体肌张力略增高，左侧 上肢近端肌力3级，远端肌力2级，左侧下 肢肌力3级，左侧肢体腱反射（+++），左 侧偏身痛温觉正常，左侧病理反射（+）。
治疗后病情变化
患者生命体征平稳，心脏 电活动及功能正常，讲话不 清及左侧肢体瘫痪程度无变 化。
主任查房——病史及体征 患者临床表现、既往病史、 临床体征与主治医师采集病史 及查体情况一致。
主任查房——定位诊断
1.临床定位： 右侧半卵圆区—— 依据：构音障碍，不完性左侧偏瘫（构音欠 清、左侧鼻唇沟浅、伸舌偏左，左侧肢体肌张力 增高，左侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级，左 侧下肢肌力3级，左侧肢体腱反射（+++），左侧 病理反射（+）。 ）。 2.影像学定位： 右侧额叶、顶叶、枕叶及侧脑室体旁—— 依据：颅脑MRI平扫+DWI：右侧额叶、顶 叶、枕叶交界区及侧脑室体旁新鲜脑梗死。
诊断
脑梗死 脑动脉硬化 颈动脉粥样硬化 右侧颈总动脉狭窄（中度） 右侧颈外动脉狭窄（中度） 冠心病
鉴别诊断
• 脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射性 呕吐等高颅压表现，结合颅脑MR检查结果，可排 除。 • 脑栓塞：患者既往无心脏瓣膜病、心房纤颤等栓 子来源性疾病史，心电图正常，心脏彩超未发现 心脏附壁血栓，目前考虑可排除。 • 颅内转移瘤：患者影像学提示右侧大脑多发病灶， 应与颅内转移瘤鉴别。因患者既往无肿瘤病史， 目前未发现原发性肿瘤病灶，影像学检查未见病 灶周围有水肿带，故考虑可排除。
入院给予治疗
• 抗血小板聚集： 阿司匹林肠溶片 100mg 1/日 • 抗动脉粥样硬化： 阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 • 清除脑自由基、保护脑细胞： 0.9%氯化钠注射液100mL+依达拉奉注射液 30mg 静滴 2/日 • 活血化瘀
入院给予治疗
• 促使血管再生、微循环代偿。 丁苯肽软胶囊 0.2 3/日 • 左侧肢体康复、理疗、针灸治疗。 • 加强护理，预防坠床、跌倒等意外发生， 预防相关并发症。 • 监测生命体征，重点监测血压变化，避免 血压过低。
• 血常规：正常 • 尿常规：正常 • 肝功、肾功、血脂系列、空腹血糖、心肌 酶、尿利钠肽前体：均正常 • 凝血系列：正常 • 同型半胱氨酸：29.3umol/L。
定位诊断与定性诊断
• 定位诊断：右侧额叶、顶叶、枕叶及侧脑室体旁 依据：构音欠清、左侧鼻唇沟浅、伸舌偏左， 左侧肢体肌张力增高，左侧上肢近端肌力3级，远 端肌力2级，左侧下肢肌力3级，左侧肢体腱反射 （+++），左侧病理反射（+）。 • 定性诊断：急性缺血性脑血管病 依据：79岁老年男性，急性起病，既往有冠 心病，主要表现讲话欠清、左侧上下肢无力。