急性脑梗死教学查房
脑梗死临床教学查房
＃＃＃中医院康复科临床教学查房查房时间:查房医师: 康复医学主治医师本次教学查房目得:1、掌握脑梗死得概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。
２、示范神经系统查体、3、了解脑梗死得预防。
４、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史:患者,男性,60岁,系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。
患者２天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力,未予重视,于5、3日午后症状有所加重,左下肢活动不能,就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死,给予“血塞通600mｇ静滴、口服阿托伐她定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1 ”,随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁,为求进一步综合诊治今日住入我科。
刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐,无胸闷、心慌,大小便失禁,夜寐欠佳。
既往有“高血压病３级(极高危)”病史数10余年,现服“赖诺普利10ｍg qd、非络地平5mｇｑｄ”,血压未正规监测;有“２型糖尿病"病史10余年,一直服用“格列奇特”,血糖控制情况不能提供;否认有手术、外伤、输血史;否认有药物过敏史;查体:T:３6.3℃;Ｐ88次/分;Ｒ21次／分;BP15０／９０ｍmHg 神清,精神一般,形体适中,营养一般,被动体位,查体合作,对答切题,言语流利,口唇无紫绀、皮肤黏膜未见黄染,无出血点,浅表淋巴结未及肿大。
头颅圆整,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中。
胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音, HR:88次/分,律齐,主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进、腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。
双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。
肛门与外生殖器未检。
舌紫暗,苔薄白,脉细涩。
专科情况:两侧鼻唇沟对称,伸舌稍左偏,左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级,左侧下肢肌力１级。
左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级,左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。
脑梗死临床教学查房
###中医院康复科临床教学查房查房时间：查房医师：康复医学主治医师本次教学查房目的：1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断与鉴别诊断、基本治疗。
2、示范神经系统查体。
3、了解脑梗死的预防。
4、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史：患者，男性，60岁，系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。
患者2天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力，未予重视，于5.3日午后症状有所加重，左下肢活动不能，就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死，给予“血塞通600mg静滴、口服阿托伐他定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1 ”，随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁，为求进一步综合诊治今日住入我科。
刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳。
既往有“高血压病3级（极高危）”病史数10余年，现服“赖诺普利10mg qd、非络地平5mg qd”，血压未正规监测；有“2型糖尿病”病史10余年，一直服用“格列奇特”，血糖控制情况不能提供；否认有手术、外伤、输血史；否认有药物过敏史；查体：T：36.3℃；P88次/分；R21次/分；BP150/90mmHg神清，精神一般，形体适中，营养一般，被动体位，查体合作，对答切题，言语流利，口唇无紫绀。
皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋巴结未与肿大。
头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。
胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻与干湿性啰音，HR:88次/分,律齐，主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进。
腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未与。
双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
肛门和外生殖器未检。
舌紫暗，苔薄白，脉细涩。
专科情况：两侧鼻唇沟对称，伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级，左侧下肢肌力1级。
左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级，左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。
左膝反射亢进，Babinski征：左侧（+）、右侧（-）。
教学查房(急性脑梗死)讲解
教学查房(急性脑梗死)讲解蛋白:160g/L、血糖:6.8mmol/L、尿素:5.2mmol/L、肌酐:75umol/L、血脂:总胆固醇:5.2mmol/L，甘油三酯:1.7mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.7mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇:1.2mmol/L。
心电图示窦性心律，ST段改变。
头颅CT示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。
诊断：急性脑梗死、高血压病治疗方案：控制血压，抗血小板治疗，营养支持治疗，康复治疗。
教学目标：掌握脑梗死的诊断、治疗和预防措施，了解高血压病的诊断和治疗原则。
教学重点：脑梗死的临床表现、诊断和治疗，高血压病的诊断和治疗原则。
教学方法：查房教学，结合病例讲解，互动交流。
教学效果：规培生掌握了脑梗死的诊断、治疗和预防措施，了解了高血压病的诊断和治疗原则，提高了临床思维和实际操作能力。
全脑症状轻或无，包括头痛、呕吐、嗜睡和哈欠等颅高压症状。
神经体征多为非均等性瘫，少数为均等性偏瘫。
CT表现为低密度或高密度病灶，而脑脊液则为无色透明或血性（洗肉水样）。
脑梗死的常见病因包括动脉粥样硬化、高血压、糖尿病和高血脂。
其他病因包括脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病和Moyamoya病。
临床表现方面，颈内动脉系统（前循环）的颈内动脉血栓形成可导致对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、失语等症状。
大脑中动脉血栓形成可引起中枢性偏瘫、偏身感觉障碍和凝视麻痹等。
椎基底动脉（后循环）的闭塞则会出现眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫和偏身感觉障碍等症状。
治疗方面，包括一般治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、降纤治疗、脑保护治疗、溶栓治疗、中医中药治疗和康复治疗等。
其中，抗血小板和抗凝治疗常用于预防血栓形成，中药活血化瘀和针灸则可作为辅助治疗。
康复治疗有助于神经功能恢复和降低致残率。
溶栓治疗则可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。
脑梗死教学查房
➢神经系统检验：双侧瞳孔左、右直径3mm，对光反应灵敏；饮水呛
咳；言语不能；查体合作：双上肢肌力5级，双下肢轻度水肿，双下肢肌力4 级，肌张力正常
➢各类评分：跌倒坠床7分，压疮评分15分，Barthel评分65分
问题： ①肌力怎样分级？ ②洼田饮水试验检验方法？
③常见失语类型？
脑梗死教学查房
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脱水药
甘露醇：
① 禁止作肌内或皮下注射，防止药品外漏引发皮下水肿或组织坏 死；
② 不能与其它药品混合静滴； ③ 静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20~20min内静滴
完成； ④ 在应用脱水剂过程中，应亲密观察出入量、血压、脉搏、呼吸，
做好统计； ⑤ 可使血容量快速增加，心功效不全及急性肺水肿患者禁用。
评价：患者住院期间无脑疝发生
问题：①脑疝先兆表现？
脑梗死教学查房
②脑疝发生护理关键点？
第19页
护理计划、办法与评价
2、潜在并发症：心力衰竭——与心功效 不全相关
办法： • 卧床休息，亲密监测生命体征、神志、瞳孔改变
• 氧气吸入 • 严格控制输液量及速度 • 必要时描记心电图，抽血查心肌标识物，发觉异 常，及时汇报医生
脑梗死教学查房
第21页
护理计划、办法与评价
3、潜在并发症：感染——与留置各种导管及 长久卧床相关
办法： • 遵医嘱应用抗生素定时复查血常规
• 严格执行无菌操作、手卫生 • 控制探视，预防交叉感染 • 给予高蛋白、高营养、高热量饮食 •按时翻身拍背，痰液及时吸出 •做好垃圾分类、物品专用，用后消毒
评价：患者住院期间肺部炎症得到良好控制
脑梗死教学查房
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临床常见病理性尿色
教学查房急性脑梗死讲解--实用.doc
神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数： 6-10 地点：神经内科医生办公室查房教学查房形式病人姓名：赵峰床号： 26 性别：男年龄： 47 岁诊断： 1. 急性脑梗死 2.. 高血压病入院时间： 2016-07-12病史特点：主诉：突发左侧肢体无力、构音不清 3 小时。
现病史：患者自诉于早 11：30 在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。
伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。
无大小便失禁，就诊于我院查急诊，行头颅 CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。
自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。
房既往史：既往发现有高血压病史 7 年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。
按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏病史各系统回顾无殊。
个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。
例婚育史：适龄结婚，育有 1 女，体健。
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
查体：T：36.8 ℃，P：72 次 / 分，R：20 次/ 分，BP：167/106mmHg。
体重 91kg ，神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。
皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。
双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，颈软，颈无抵抗。
颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心率72 次/ 分，节律齐，未闻及明显杂音。
腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
专科检查：意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约 2.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力 4级，肌张力低，腱反射（ ++），左侧 Babinski Sign （- ），共济运动检查正常。
脑梗死教学查房-剧本(教案)
(查房准备≤5min)今天我们查房的主要内容是脑梗死的诊断，同时我们要分清脑梗死的分期分型及如何治疗等临床问题。
待会查房的过程中注意：1、病人可能存在卒中后情绪变化如抑郁、焦虑等情况，不要跟病人提到预后不好、病情可能进展等问题；2、体格检查注意爱伤观念，床边手消毒等。
好，现在我们开始查房。
(病史采集≤20-30min)1、下面请XX医生汇报病史学员1（站患者左侧）：……病史汇报完毕。
2、刚刚XX医生详细汇报了病人入院的情况，请问大家还要哪些病史需要补充询问的？（可从发病时间、起病时状态、乏力程度描述，是否进展、伴随症状、外院诊治情况、阴性症状。
既往有无类似发作（是否完全缓解）、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤、血液系统疾病、偏头痛等）、家族史（如家族脑血管病情况）、个人史（如避孕药、药物滥用等）等方面补充。
学员2：询问病人学员3：询问病人带教老师：刚才我们两位医生补充了病史，再次询问病人。
修改病历。
下面请XX医生进行神经系统体格检查，重点是运动系统部分，注意边查体边汇报。
学员2（站患者右侧）：体格检查、汇报师：查体顺序不够流畅，动作不够规范，纠正查体。
（边检查边说明）需要注意的还有，脑干、小脑的体征是否存在，如？（眼震、眼球活动障碍、周围性面瘫、真性延髓麻痹、共济失调、交叉性感觉障碍等）。
有利于定位时准确鉴别前后循环系统3、修改病历体检部分。
4、请XX医生补充辅助检查的结果学员3：……(病例讨论≤30-40min)5、好，现在我们了解了患者的病史、体征和辅助检查结果，下面请XX医生总结患者的病例特点。
学员1：总结病例特点（如：患者老年男性，有高血压病史，静态起病；突发右侧肢体乏力12小时；病情逐渐进展，10小时达高峰。
查体见：右侧中枢性面舌瘫及右侧偏瘫、右侧Hoffman征、Babinski征阳性；头颅CT未见出血。
）。
6、刚刚XX医生对患者的病例特点进行了总结，总结的很到位。
那么大家觉得这位患者的定位、定性及初步诊断是什么？学员2：定位（如：右侧中枢性面舌瘫可定位于左侧皮质脑干束，右侧偏瘫、病理征阳性，可定位于左侧锥体束，可能为左侧大脑半球或脑干受累）学员3：定性（如：老年男性，有高血压病史，静态急性起病，病情在数小时后达高峰，急查CT未见脑出血，考虑缺血性脑血管病）学员4：需要补充的（如：患者此次发病前有类似发作，考虑已有TIA发作，为脑梗死的先兆）大家还有需要补充的吗？那我们的完整诊断是？众学员（异口同声）：脑梗死对，现在我们神经内科的诊断是脑梗死，即cerebra infarction，也可以称之为急性缺血性脑卒中，即Acute cerebral ischemic stroke.那么急性脑梗死的诊断标准是？学员1：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；学员2：(3)影像学出现责任病灶或症状体征持续24 h以上；学员3：(4)排除非血管性病因；学员4：(5)脑CT／MRI排除脑出血。
急性脑梗死护理教学查房
危险因素
● 高血压 ● 心脏病 ● 糖尿病 ● TIA和脑卒中史 ● 吸烟和酗酒 ● 高脂血症
健康教育
● 活动指导 1活动量要循序渐进，尽量自己完成生活自理活
动，如进食、穿衣、入厕等，以增加自我照顾的能 力和信心。
2平时适度参加一些体育活动，以促进血液循环 3早晨睡醒后不要急于起床，最好安静10分钟后 缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。
护理措施
● 密切观察病情变化及监测生命体征、意识状态，及时巡视病房，发现异常及时报告医生 ● 保持床单位干净、整洁，每2小时翻身、拍背、按摩皮肤骨突出 ● 应用保护性床栏，经常用的物品应放置在床头，患者伸手可取处，防止跌倒和坠床 ● 鼓励患者主动运动，选择合适的运动方式、持续时间、运动频度等 ● 根据患者的自理能力，给予相应的协助，满足基本生活需求 ● 早期下地活动，注意观察深静脉早期表现： 肢体的皮肤温度、色泽、弹性；肢体的压痛、腿围；
护理措施
● 密切观察病情变化及监测生命体征、意识状态，及时巡视病房，发现异常及时报告医生 ● 保持床单位干净、整洁，每2小时翻身、拍背、按摩皮肤骨突出 ● 应用保护性床栏，经常用的物品应放置在床头，患者伸手可取处，防止跌倒和坠床 ● 鼓励患者主动运动，选择合适的运动方式、持续时间、运动频度等 ● 根据患者的自理能力，给予相应的协助，满足基本生活需求 ● 早期下地活动，注意观察深静脉早期表现： 肢体的皮肤温度、色泽、弹性；肢体的压痛、腿围；患
● 心理指导 1多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓
励家属多探视。
2向病人解释其所患疾病的性质、预后、治疗方 案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的 信心。
健康教育பைடு நூலகம்
● 饮食指导 1指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、
急性脑梗塞护理查房讲课文档
第七页，共44页。
护理评价
心理正常，无 焦虑
无跌倒、坠 床发生
现患者肌 力5级，能
正常行走
现吐词发 音正常， 沟通正常
生活自理能 力完全恢复
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脑梗塞
临床表现
治疗
概念
病理
病因
辅助检查
诊断要点
护理
第九页，共44页。
概念
由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔 狭窄、闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局 部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的 神经系统症状。
健康教育
二、心理指导： 1、多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓 励家属多探视； 2、 向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗 方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜 疾病的信心。
第四十二页，共44页。
健康教育
三、饮食指导： 1、指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素 饮食。
2、控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分 饥饿、适量增加蛋白质，每天摄入 1克以上的钙、多食鱼
既往史 辅助检查
吸烟饮酒多 年，否认高 血压、糖尿 病、消化道 溃疡等病史
急诊头部CT：左 侧基底节区缺血 灶 头颅MRI:多发
腔隙性脑梗塞， 左侧半卵圆中心 、侧脑室旁及左 侧颞叶多发病灶 为急性期脑梗塞
抽血：10.6葡萄糖 高为 8.4mmol/l,10.8
葡萄糖高为 6.68mmol/l，甘油 三酯高为
改变生活习惯，控制高脂血症
减重
减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄 入 药物治疗：阿乐片、力平脂胶囊
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其他
糖尿病：低糖饮食、降糖药
高同型半胱氨酸血症：
教学查房(急性脑梗死)
神经内科教学查房病例教学层次：规培生专业：神经内科上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比值；Am：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(I级推荐，A级证据)和3～4．5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。
使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐，A级证据)。
(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。
使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)。
(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据)。
(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。
1)动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。
然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。
一项随机双盲对照试验显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表(mRS)评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。
2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验(395例患者)，结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组间差异无统计学意义。
目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。
脑梗死教学查房-剧本(教案)
(查房准备≤5min)今天我们查房的主要内容是脑梗死的诊断，同时我们要分清脑梗死的分期分型及如何治疗等临床问题。
待会查房的过程中注意：1、病人可能存在卒中后情绪变化如抑郁、焦虑等情况，不要跟病人提到预后不好、病情可能进展等问题；2、体格检查注意爱伤观念，床边手消毒等。
好，现在我们开始查房。
(病史采集≤20-30min)1、下面请XX医生汇报病史学员1（站患者左侧）：……病史汇报完毕。
2、刚刚XX医生详细汇报了病人入院的情况，请问大家还要哪些病史需要补充询问的？（可从发病时间、起病时状态、乏力程度描述，是否进展、伴随症状、外院诊治情况、阴性症状。
既往有无类似发作（是否完全缓解）、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤、血液系统疾病、偏头痛等）、家族史（如家族脑血管病情况）、个人史（如避孕药、药物滥用等）等方面补充。
学员2：询问病人学员3：询问病人带教老师：刚才我们两位医生补充了病史，再次询问病人。
修改病历。
下面请XX医生进行神经系统体格检查，重点是运动系统部分，注意边查体边汇报。
学员2（站患者右侧）：体格检查、汇报师：查体顺序不够流畅，动作不够规范，纠正查体。
（边检查边说明）需要注意的还有，脑干、小脑的体征是否存在，如？（眼震、眼球活动障碍、周围性面瘫、真性延髓麻痹、共济失调、交叉性感觉障碍等）。
有利于定位时准确鉴别前后循环系统3、修改病历体检部分。
4、请XX医生补充辅助检查的结果学员3：……(病例讨论≤30-40min)5、好，现在我们了解了患者的病史、体征和辅助检查结果，下面请XX医生总结患者的病例特点。
学员1：总结病例特点（如：患者老年男性，有高血压病史，静态起病；突发右侧肢体乏力12小时；病情逐渐进展，10小时达高峰。
查体见：右侧中枢性面舌瘫及右侧偏瘫、右侧Hoffman征、Babinski征阳性；头颅CT未见出血。
）。
6、刚刚XX医生对患者的病例特点进行了总结，总结的很到位。
那么大家觉得这位患者的定位、定性及初步诊断是什么？学员2：定位（如：右侧中枢性面舌瘫可定位于左侧皮质脑干束，右侧偏瘫、病理征阳性，可定位于左侧锥体束，可能为左侧大脑半球或脑干受累）学员3：定性（如：老年男性，有高血压病史，静态急性起病，病情在数小时后达高峰，急查CT未见脑出血，考虑缺血性脑血管病）学员4：需要补充的（如：患者此次发病前有类似发作，考虑已有TIA发作，为脑梗死的先兆）大家还有需要补充的吗？那我们的完整诊断是？众学员（异口同声）：脑梗死对，现在我们神经内科的诊断是脑梗死，即cerebra infarction，也可以称之为急性缺血性脑卒中，即Acute cerebral ischemic stroke.那么急性脑梗死的诊断标准是？学员1：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；学员2：(3)影像学出现责任病灶或症状体征持续24 h以上；学员3：(4)排除非血管性病因；学员4：(5)脑CT／MRI排除脑出血。
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入院给予治疗
• 抗血小板聚集： 阿司匹林肠溶片 100mg 1/日 • 抗动脉粥样硬化： 阿托伐他汀钙片 20mg 1/日 • 清除脑自由基、保护脑细胞： 0.9%氯化钠注射液100mL+依达拉奉注射液 30mg 静滴 2/日 • 活血化瘀
入院给予治疗
• 促使血管再生、微循环代偿。 丁苯肽软胶囊 0.2 3/日 • 左侧肢体康复、理疗、针灸治疗。 • 加强护理，预防坠床、跌倒等意外发生， 预防相关并发症。 • 监测生命体征，重点监测血压变化，避免 血压过低。
诊断
脑梗死 脑动脉硬化 颈动脉粥样硬化 右侧颈总动脉狭窄（中度） 右侧颈外动脉狭窄（中度） 冠心病
鉴别诊断
• 脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射性 呕吐等高颅压表现，结合颅脑MR检查结果，可排 除。 • 脑栓塞：患者既往无心脏瓣膜病、心房纤颤等栓 子来源性疾病史，心电图正常，心脏彩超未发现 心脏附壁血栓，目前考虑可排除。 • 颅内转移瘤：患者影像学提示右侧大脑多发病灶， 应与颅内转移瘤鉴别。因患者既往无肿瘤病史， 目前未发现原发性肿瘤病灶，影像学检查未见病 灶周围有水肿带，故考虑可排除。
• 血常规：正常 • 尿常规：正常 • 肝功、肾功、血脂系列、空腹血糖、心肌 酶、尿利钠肽前体：均正常 • 凝血系列：正常 • 同型半胱氨酸：29.3umol/L。
定位诊断与定性诊断
• 定位诊断：右侧额叶、顶叶、枕叶及侧脑室体旁 依据：构音欠清、左侧鼻唇沟浅、伸舌偏左， 左侧肢体肌张力增高，左侧上肢近端肌力3级，远 端肌力2级，左侧下肢肌力3级，左侧肢体腱反射 （+++），左侧病理反射（+）。 • 定性诊断：急性缺血性脑血管病 依据：79岁老年男性，急性起病，既往有冠 心病，主要表现讲话欠清、左侧上下肢无力。
• 颅脑MRI平扫+DWI+头颅MRA平扫： 1.右侧额叶、顶叶、枕叶交界区及侧脑室体旁 新鲜脑梗死； 2.双侧额顶叶、右侧枕叶、桥脑、双侧侧脑室 旁及基底节区多发缺血灶、腔隙性脑梗； 3.双侧侧脑室周围脑白质脱髓鞘改变； 4.脑萎缩 5.颅内动脉异常改变考虑弥漫性脑动脉粥样硬 化。
主治医师汇报病情——辅助检查（3）
主治医师汇报病情——辅助检查（1）
• 心电图：正常。 • 心脏彩超：左室舒张功能减低，彩色血流 示：主动脉瓣及三尖瓣少量反流。 • 颈动脉彩超：双侧颈总动脉及颈内动脉内 膜增厚并斑块（硬斑）形成；右侧锁骨下 动脉起始处斑块形成；右侧颈总动脉中度 狭窄（52%）；右侧颈外动脉中度狭窄 （59%）。
主治医师汇报病情——辅助检查（2）
主任查房——高危险因素
1.高龄 2.既往病史：冠心病 3.脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化并右侧颈总 动脉及右侧颈外动脉中度狭窄。
主任查房——发病机制
动脉粥样硬化 （右侧颈总动脉 及颈外动脉粥样硬化并中度狭 窄）——右侧大脑半球血流灌注不 足。
主任查房——TOAST分型
TOAST 分型
大动脉粥样 硬化
急性脑梗死教学查房
主治医师汇报病情——现病史
• 患者蔡XX，男，79岁，以“左侧肢体无力4天” 主诉于2017-07-06 11:44入院。 • 4天前患者突然出现左侧肢体无力，左侧上肢抬举 费力，左侧下肢站立发软，行走拖地，伴右讲话 不清、头晕、头闷胀不适，无发热、意识障碍、 饮水呛咳、恶心、呕吐、视物不清。 • 当地诊断“脑梗死”，给予抗血小板聚集、抗动 脉粥样硬化、活血化瘀等治疗，效果不佳，且左 侧肢体无力略加重。
治疗后病情变化
患者生命体征平稳，心脏 电活动及功能正常，讲话不 清及左侧肢体瘫痪程度无变 化。
主任查房——病史及体征 患者临床表现、既往病史、 临床体征与主治医师采集病史 及查体情况一致。
主任查房——定位诊断
1.临床定位： 右侧半卵圆区—— 依据：构音障碍，不完性左侧偏瘫（构音欠 清、左侧鼻唇沟浅、伸舌偏左，左侧肢体肌张力 增高，左侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级，左 侧下肢肌力3级，左侧肢体腱反射（+++），左侧 病理反射（+）。 ）。 2.影像学定位： 右侧额叶、顶叶、枕叶及侧脑室体旁—— 依据：颅脑MRI平扫+DWI：右侧额叶、顶 叶、枕叶交界区及侧脑室体旁新鲜脑梗死。
心源性栓塞
小血管闭塞
其他明确 原因
原因未明的
主任查房——CISS分型
CISS 分型
大动脉粥样 硬化
心源性 栓塞
穿支血管 疾病
其他明确 原因
原因未明
主任查房——治疗原则
1.超早期治疗：尽早选用最佳治疗方案。 2.个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中 类型、病情严重程度和基础疾病等采取适 当的治疗。 3.整体化治疗 ：采取针对性治疗同时，进行 支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对 卒中危险因素及时采取预防性干预。
主治医师汇报病情——既往病史
• 冠心病史1月 • 无高血压病、糖尿病、高脂血症、脑卒中 等病史。
主治医师汇报病情——个人史
• 无吸烟、饮酒嗜好。
主治医师汇报病情—家族及遗传史
• 否认脑卒中家属及其他遗传疾病病史
主治医师汇报病情——体征
Bp：120/80mmHg，心肺（-），腹 部（-）。神经系统查体：构音欠清、左侧 鼻唇沟变浅、软腭动度正常，咽反射灵敏， 伸舌偏左，左侧肢体肌张力略增高，左侧 上肢近端肌力3级，远端肌力2级，左侧下 肢肌力3级，左侧肢体腱反射（+++），左 侧偏身痛温觉正常，左侧病理反射（+）。
主任查房——定性诊断 定性诊断： 急性缺血性脑血管病 依据：79岁老年男性，急 性起病，既往有冠心病，主要 表现讲话欠清、左侧上下肢无 力。
主任查房——诊断
分水岭脑梗死（皮质下型） 脑动脉硬化 颈动脉粥样硬化 右侧颈总动脉狭窄（中度） 右侧颈外动脉狭窄（中度） 冠心病
主任查房——鉴别诊断
• 脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射性 呕吐等高颅压表现，结合颅脑MR检查结果，可排 除。 • 脑栓塞：既往患者无心脏瓣膜病、心房纤颤、骨 折等栓子来源性疾病史，心电图正常，心脏彩超 未发现心脏附壁血栓，脑栓塞考虑可排除。 • 颅内转移瘤：本例患者影像学提示右侧大脑多发 病灶，应与颅内转移瘤鉴别。因患者既往无肿瘤 病史，目前未发现原发性肿瘤病灶，影像学检查 未见病灶周围有水肿带，故考虑可排除。