血透室护理-质量控制检查标准
血透中心护理质量检查标准
3. 严格按操作规程进行上机操作
4
4
4
一处不符扣0.5
掌握不全酌情扣分
考核操作规程，酌情扣分
2. 透析中护理
1. 护士不可随意离开透析间，严密观察病情变化，定时测量生命体征，观察穿刺局部及机器运转情况，发现异常及时报告医生并处理、记录
5、对规范化培训护士、实习、进修生有带教计划及落实措施，有晨会提问、讲座、示教、出科考核等记录。
6、护理人员仪表符合规范。
7、定期征求透析病人满意度并有记录。
8、护理差错应及时上报、登记，有讨论和处理意见。
3
3
2
2
4
2
2
2
少1次扣1分
少1次扣1分
无计划不得分，少1次扣1分
少1人扣0.5
无计划不得分，少1次扣0.5
血透中心护理质量检查标准
项 目
质 量 标 准
分值
扣分标准
扣分
一、制度与护理常规
10
1.血液透析中心工作制度
2.血液透析中心消毒隔离制度
3.维持性血液透析病人护理常规
4.查对制度
5.交接班制度
6.病理书写规范与管理制度
7.危重病人抢救制度
1. 资料齐全
2. 定期组织学习、考核并有记录
3. 定期检查制度落实情况并记录
2. 加强与患者沟通，协助病人就餐，随时满足病人需要33一处 Nhomakorabea符扣0.5
一处不符扣0.5
项 目
质 量 标 准
分值
扣分说明
扣分
3. 透析结束时的护理
1. 严格按操作规程进行下机操作
血透室院感质控评价标准
血透室院感质控评价标准一、引言血透室是为患有肾脏疾病的患者提供血液透析治疗的专门场所。
由于血液透析患者的免疫力较弱，血透室的院感质量控制至关重要。
本文将详细介绍血透室院感质控评价标准，以确保血透室的安全和卫生。
二、血透室院感质控评价标准内容1. 空气质量血透室的空气质量是院感质量控制的重要指标之一。
应定期检测血透室内空气中的细菌和真菌等微生物的浓度，并确保其在合理范围内。
空气质量监测结果应记录并及时采取相应的控制措施。
2. 洁净度血透室的洁净度是院感质量控制的关键因素之一。
应定期对血透室进行彻底清洁，并确保各个区域的洁净度符合相关标准。
特别是对于血透机、透析椅、床单、被褥等器械和物品，应进行定期的清洁和消毒。
3. 消毒措施血透室的消毒措施是院感质量控制的重要环节之一。
应建立完善的消毒制度和操作规范，确保血透室内各个区域的消毒工作得到有效执行。
对于血透机、透析椅、透析器等器械，应按照相关要求进行消毒，并记录消毒操作的时间和人员。
4. 废物处理血透室的废物处理是院感质量控制的重要环节之一。
应建立规范的废物分类和处理制度，确保废物的正确处理和处置。
对于感染性废物，应按照相关要求进行专门处理，确保不对环境和人员造成污染和伤害。
5. 人员培训血透室的人员培训是院感质量控制的关键环节之一。
应对血透室的医护人员进行规范的培训，包括院感知识、操作规范、消毒要求等方面的培训。
培训内容应定期更新，并记录培训的时间、内容和参与人员。
6. 感染监测血透室的感染监测是院感质量控制的重要手段之一。
应建立完善的感染监测系统，对血透室内的感染情况进行定期监测和分析。
监测内容包括院内感染发生率、感染病原体种类、感染部位等。
监测结果应及时报告，并采取相应的控制措施。
7. 环境卫生血透室的环境卫生是院感质量控制的基础要求之一。
应定期对血透室进行环境卫生检查，包括地面、墙壁、天花板、门窗等方面的检查。
对于发现的问题，应及时整改，并记录整改的时间和内容。
血液透析室护理质量控制管理考核标准
是口否口
人力资源
3.每台血液透析机至少配备0.4名护士
2
实地查看或询问
是口否口
4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验
2
是口否口
5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
2
是口否口
设施设备
6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求
2
是口否口
7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求
2
地看土作实查护操
是口否口
16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标
2
是口否口
17.操作中严格执行无菌操作原则
2
是口否口
18.患者上机后立即进行自我查对，包括患者信息、体外循环连接及治疗参数，查对后在记录单上签名，自我查对后需进行二人查对，由另一名护士再次查对上述内容
2
是口否口
19.透析过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症，准确执行透析医嘱
护理质量评价标准
血液透析室护理质量管理考核标准
文件编号：
制定日期：
修订日期：
检查部门：检查日期：检查人员:
受检科室：受检人员签字:
项目
质量标准
一分值
被法一考立
考核结果
备注
结构
（19分）
制度职责
L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程
2
实地查看
是口否口
2.有血液透析室突发事件的应急处理预案
2
是口否口
28.对年度血液透析总例数有统计分析,对年度血透中严重并发症发生例次有统计分诉
血透室专科护理管理质量标准
3.及时执行临时医嘱并签名
4.住院患者透析医嘱当日必须签字，字迹清晰，无证护士或见习护士必须有带教老师共同签字
评估漏项、填错、未书写完整
项目字迹不清、涂改
透析单损毁、丢失
医嘱未及时签字、实习生/无证护士签字
1分/处
1分/处
5分/次
1分/份
健康教育（5分）
护士熟练掌握各类机型的HD/HDF的预冲、引血、回血步骤及处理机器报警；预冲前查对透析液浓度、透析器型号、透析模式，使用抗凝剂前认真核对药名、剂量，治疗开始前按医嘱设定参数，开始后再次查对机器设定参数与医嘱是否相符（10省略步骤
治疗开始后治疗参数与医嘱不符
1.诱导透析患者必须在三日内完成入院宣教，并安排固定责任护士进行宣教
2.维持性透析患者每月及时完成规定宣教内容
诱导透析期未做宣教
病历中没有健康宣教表格
宣教没有针对性、内容简单或错误
未及时安排宣教护士
5分/次
2分/份
1分/处
2分/人
合计100
得分
总计100分 达标95分
检查者： 护士长签名： 检查时间： 年 月 日
机器报警超过30s未进行处理
随意离开监护区，导致区域无人监护
监护时看与工作无关书籍、聊天
未按时完成监护项目、记录
2分/次
5分/次
2分/次
1分/项
上机半小时内必须完成双人二次查对，普通患者每小时记录生命体征1次，危重患者及特殊治疗模式患者需15~30分钟记录1次，监测血管通路状况，并记录（5分）
二次查对未在30分钟内执行
药品没有标识、混放
药品过期、变质
未按时交接、登记、未签字
血透室工作质量标准
2、熟练掌握透析急性并发症（如低血压、失衡综合症、心律失常、体外循环凝血等）的紧急处理预案。（8分）
3、每3月检查血iPTH水平。血钙维持在2.1~2.37mmol/L，血磷维持在1.13~1.78mmol/L，iPTH维持在150~300pg/ml。（5分）
4、Kt/V和URR每3月评估一次。要求Kt/V至少1.2，目标1.4；URR至少65%，目标70%（5分）
并发症处理
10
分
1、密切观察病人，及时发现并处理血液透析透析中的并发症，以确保透析的安全性。
2、吸引器各部件功能良好，表面清洁无积灰，管道用后清洁消毒。（3分）
抢救车有物品示意图，标记清楚，严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点放置、定量供应、定期消毒）。（4分）
消
毒
隔离
25
分
1、血透室应符合上海市血液透析室基本标准的设施要求，区域划分明确。（2分）
2、透析患者肝炎病毒血清学阳性，做到透析分区管理。（2分）
15、废物分类放置，处理规范。（1分）
血液透析充分性
20
分
1、每月检查患者的血常规、肾功能、电解质，发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。（5分）
2、每3月进行铁代谢指标的检查，血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20%，需补铁治疗；HB小于110g/L，应调整促红素用量，以维持HB于110~120g/l之间。（5分）
3、透析治疗过程符合消毒隔离规范基本要求，上下级、更换病人时及时更换手套。（2分）
4、严格血透用水及透析液的质量控制。每月一次对透析器入口的透析液行细菌学检测，合格率100%（2分）
5.严格滤器的质量控制：使用流程、标识、记录均符合要求。（2分）
血透室护理质量评价标准
盐城市 中医 院 血透室护理 质量评 价标准考 核 标 准 标准分1．仪表端庄，动作轻稳,举止沉着,做到不穿高跟硬底鞋，不戴 3戒指、耳环、手链、不浓妆艳抹，戴帽穿工作服符合要求 3 并佩带胸牌 4 2．坚守岗位，上班时不闲坐，不聊天，不干私活3．排班表人员班次与在岗情况相符，按计划休假1．透析室必须换鞋或者穿鞋套入内，戴好帽子 5 2．透析室清洁整齐、透析机、治疗车整洁无杂物 10 3．床铺整洁、清洁、平整、干燥 8 4．护士服务态度良好，合理安排，不与病人及家属争执 8 5．透析室护士严格无菌操作，普通人员不随意进出 96．各种穿刺配合良好,实习生、见习生必须戴帽、戴口罩 87．抢救车药品与基数相符，无过期药品 8 8．抢救车清洁，急救物品齐全(氧气、吸引器、简易呼吸器 10等)，性能良好 5 9．按时紫外线消毒、登记，有换管时偶尔累计时间 5 10．透析时必须执行一人一针一管制度 6 11．一次性物品及时毁形浸泡后送指定处 8 12．消毒物品在有效期内盐城市 中医 院血透室临床 工作质量评价标 准考 核 标 准不符合要求不得分 不符合要求扣 2 分 不符合要求扣 2 分 发生一次争执不得分发现一次未按无菌操作扣 5 分 未认真带教，发现一人不符合扣 2 分 一项不符合不得分一项不符合不得分无记录不得分,少一次扣 2 分,无积累或者换管 时间扣 2 分发现一次不符不得分 不符合要求扣 2 分 不符合要求扣 2 分一人一项不符合不得分 一人一项不符合不得分 一人一项不符合不得分护理质量 检查 (90 分)仪表及在岗情况 (10 分) 扣 分 标 准考核项目考核项目扣分标透析前护理透析中护理透析后护理内瘘护理复用透析器护理安全护理核心制度执行情况护理文件书写满意度评估病情，做好物品、环境、个人的准备，机器功能良好，严格“七核定"，遵医嘱设置治疗参数，管路连接正确，连接处密切，预冲充分，试纸检测合格。
血透室质控标准
精心整理血透室专科护理服务流程质量检查与评分标准感染监控25分1、布局合理，设有普通病人、隔离病人血液净化区，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。
??3分??布局不合理扣1分，普通、隔离区未分开扣2分。
2、建立健全消毒隔离制度，血液透析机一人一用一消毒，透析器、管路专人使用，按要求做好消毒复用。
??3分??不符每项扣1分。
3、护士进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手，病人穿病人服、换鞋。
??3分??不符每项扣1分。
4、血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查；传染病人安置隔离净化区透析，固定床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。
??3分??传染病人处理不当不得分，其余每项扣1分。
5、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养。
??2分??未执行不得分。
6、每月对入、出透析器的透析液进行监测，疑污染或有严重感染病例增加采样点（原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等），监测结果超过标准值有复查。
??3分??监测结果不达标扣1分，其余未按要求执行每项扣2分。
7、环境清洁卫生、无尘，病床单元每日消毒液擦拭，地面湿式清扫2次，清洁卫生工具明确标识、分开使用。
??3分??不符每项扣1分。
8、血液管路透析器、穿刺针使用后集中焚烧处理。
??2分??未执行不得分。
9、床单、被服、病人服一人一更换，清洁、污染被服分开放置，标识明确。
??3分??不符每项扣1分。
工作质量25分1、合理设定透析机参数，经常巡视，密切观察机器运转情况，及时处理一般故障，定时监测生命体症，发现病精心整理情变化，做到“三及时”（及时报告医生，及时配合处理、及时准确记录）。
??8分??现场检查，与护士交谈，查阅记录，病情变化未发现不得分，漏记录扣1分/次，对机器操作不熟悉扣2分。
其余酌情扣分。
2、护士熟悉血液透析护理常规，技术操作熟练、准确，掌握常见并发症的处理，严格执行护理常规和技术操作规程。
血液透析室护理质量检查标准
5
14 注射时做到一人一针一消毒
5
内瘘穿刺做到专针专包专用
15
5
床单元一人一用一更换，床单位终末消毒符合要求
16
5
17
无菌物品在有效期内使用，透析管道预冲后有效时间≤4小 时；开启后的无菌棉签、碘伏、纱布、注明日期、时间，在有
5
18
效按期要内求使做用好各室的清洁消毒，配合院感科定期做细菌学监测： 透析液监测/月；内毒素监测/3月；水质细菌学监测/月；环境
储存柜清洁干燥，无菌物品与非无菌分开放置
7
5
8 抹布用后浸泡、清洗、消毒，晾干后备用
5
9 拖把标记清楚，分区使用
5
10 生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置
5
护理人员手卫生落实规பைடு நூலகம்、正确掌握的洗手方法
11
5
工作人员进入透析室、治疗室、水处理间时，须换透析室着装
12 （上下衣、鞋），操作时带帽子、口罩
5
13 病人及家属进入透析治疗区需换鞋，防止交叉感染
亳州市人民医院2017年3月修订
检查日期 序号
血液透析室消毒隔离质量标准
科室 质量标准
检查者 分值 结果
1 执行无菌操作规程
6
2 操作前后规范洗手
5
3 快手消有开口日期，并在有效期内
5
4 止血带一人一用，止血带统一送供应室消毒
5
5 无菌物品专柜放置、标识清晰
5
6 灭菌包包外标识完整，有物品的名称、化学指示胶带及有效期 4
5
卫透生 析学 治监 疗测 区/环月境,清并洁记，录每。天空气消毒、通风两次
19
5
医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、
血液透析室护理质量控制考核标准
是口否□
结
果
（5分
）
55.对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录
2
检查结果
是口否□
56.仪器设备完疏100$
1
是口否□
57.物品与药品管理合格率100%
1
是□否□
58.透析液、透析用水合格率1（≡
1
是口否□
监测指标
血液透析室合格率295%
总分
（IOo分
）
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
注：
6僦符合标准，请在“是口”打“J”：不符合标准，请在“否□”打“《'：不涉及该项目称为无效项目，在备注栏内用“NA”表示。
2
是口否□
34.透析机每周清洗空气滤网、透析液吸杆及快速接头一次
2
是口否□
35.开封的透析机消毒剂标明开启日期，使用时限不超过
30天
2
是口否□
36.每次上机后对透析机高频接触外表进行擦拭消毒
2
是口否□
37.每次透析结束，应对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦拭消毒
2
是口否□
38.严格执行手卫生规范和要求
2
是口否□
39.各类医疗废物在确保包装安全，密封无泄露的情况下，由专职人员收集，双方签字。存放时间不能超过2天
2
是口否□
40.工作人员至少每半年进行一次感染筛查
1
是口否□
41.透析½疗区的工作人员实行基本防护42.患者更换鞋或带鞋套后再进入透析间
1
是口否□
2
是口否□
建筑布局
8.血透室建筑布局流程符合院感控制要求，分清洁区、半清洁区、污染区，有患者通道、工作人员通道和污物通道，按要求执行
血透护理质控标准
血透室护理质控标准一、血透室护理人员资格：（1）血液净化室应当配备具有中级以上职称的护士长，护士必须具有《护士执业证书》。
护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5—6台透析机的操作和观察。
( 2 )护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
二、护理人员卫生学要求；（1）从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。
（2）工作人员操作时都要戴好手套、口罩；有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩。
（3）工作人员有可能接触血液时须戴手套、勤洗手，尤其是在病人上、下机时工作人员须换手套。
（4）血透室工作人员应做到相对固定，工作人员上岗前及以后每六个月进行一次定期体检（乙型肝炎与丙型肝炎感染指标）。
对HBV阴性的人员应接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护。
（5）处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作；怀孕、哺乳期工作人员应暂时调离血透室工作。
三、消毒隔离制度（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。
（2）每日进行有效的空气消毒。
（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。
（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。
（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。
（6）医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。
护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。
（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。
( 8 )乙肝、丙肝患者必须分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器。
四、病历管理制度（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度（2）血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划（4）每次透析记录可采用规范性表格。
血透质控检查标准
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透
析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
（4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的 1.5 倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。 2．建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染 病例监测。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成 效。
二甲以上综合医院 二级以上综合医院
【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
所有血液透析室 所有血液透析室
评价标准
血液透析治疗质控中心 质控检查评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程 （2010 版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求。
1.1医、护、技岗 位设置满足医院功 【Ｃ】 能与任务要求。 1.至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任
【Ａ】符合“Ｂ”，并 登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
2.2有紧急意外情
况与并发症的紧急 【Ｃ】
处理预案。
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、
皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器
血透室护理工作质量考评标准
5、无菌物品在有效期内使用，按无过期物品，抽出的药液、配制的静脉输液等须注明时间,有效时间≤4小时；开启后的无菌棉签、碘伏、纱布、注明日期、时间，在有效期内使用。
３
检查治疗室内抽出的药
液、启封抽吸的溶媒等；
床边检查3位病人的输液
情况
药液、配制的静脉输液未注明时间一处扣２分，过期未废弃扣2分；发现一份过期无菌物品扣3分；无菌物品无开启日期扣２分/次,时间未具体到分钟扣2分/次
8、医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
2
现场检查
医疗废物管理不符合要求一次扣2分
5
现场检查记录本
一项不符合要求扣3分
2、物品、药品分类标识放置，
专人管理，无过期、变质药品及
物品;各标签字迹清晰,高危药
品有醒目标识．
5
现场检查及抽查5－１０种药品、物品
无专人管理扣１分;过期、变质药品一处扣2分;各标签字迹模糊一处扣１分；
高危药品无醒目标识扣１分
专
科
管
理
15
分
1、护士熟练掌握透析治疗操作
式、抗凝方法）⑤病情治疗情况:
(血流量、静脉压）⑥治疗目标
置换量、超滤量)⑦护理措施
（机器运转情况和相应的治疗
参数、凝血情况和相应的注意事
项）⑧潜在危险及护理措施。
10
现场提问责任护士对所管病人基本情况的知晓度
一项不掌握扣5分
安
全
管
理
15
分
1、结合岗位落实查对制度,护士
应用反问式查对方法。
2
现场检查护士工作情况
血液ห้องสมุดไป่ตู้析室护理工作质量考核评分标准（标准分100分）
血透室护理质量考核标准
隔离
管理
32分
严格执行血液透析室消毒隔离制度
4
3
2
1
各种消毒液按规定配置，在有效期内
4
3
2
1
每班透析结束后，透析机内外消毒处理
4
3
2
1
严格执行陪护探视制度，减少家属陪同，危重患者的家属要更衣、换鞋后方可进入透析室
2
1。5
1
0.5
感染病人和非感染病人分机、分区透析,专机透析
2
1.5
1
0。5
每个责任区设快速手消毒剂，规范手部消毒
2
1。5
1
0。5
按要求使用快速手消毒
2
1。5
1
0。5
公用物品清洁，且一用一消毒(如止血钳、止血带等)
2
1。5
1
0。5
各类物品定期消毒（如棉签缸等）
2
1。5
1
0。5
清洁、污染物品分开放置
2
1。5
10Leabharlann 5心肺复苏、简易呼吸器、中心静脉置管换药、测血压等操作按规范操作
4
3
2
1
药品
器械
管理
12分
严格执行药品查对制度
2
1。5
1
0。5
监测
护理
30分
透析前对机器性能、透析器、管路进行检查
2
1。5
1
0。5
了解患者透析前的一般情况(如姓名、性别、科室、诊断、体重、用药、病情等）
4
3
2
1
定时巡视、观察患者透析情况
4
3
2
1
按时登记患者透析次数、时间
2
血透护理质控标准
血透护理质控标准血透护理质控标准血透室护理质控标准一、血透室护理人员资格：（1）血液净化室应当配备具有中级以上职称的护士长，护士必须具有《护士执业证书》。
护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责56台透析机的操作和观察。
(2)护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
二、护理人员卫生学要求；（1）从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。
（2）工作人员操作时都要戴好手套、口罩；有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩。
（3）工作人员有可能接触血液时须戴手套、勤洗手，尤其是在病人上、下机时工作人员须换手套。
（4）血透室工作人员应做到相对固定，工作人员上岗前及以后每六个月进行一次定期体检（乙型肝炎与丙型肝炎感染指标）。
对HBV阴性的人员应接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护。
（5）处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作；怀孕、哺乳期工作人员应暂时调离血透室工作。
三、消毒隔离制度（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。
（2）每日进行有效的空气消毒。
（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。
（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。
（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。
（6）医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。
护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。
（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。
(8)乙肝、丙肝患者必须分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器。
四、病历管理制度（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度（2）血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划（4）每次透析记录可采用规范性表格。
血透室工作质量考核标准
5、药品、器材、急救用品专人保管，物品定点放置，呈备用状态
抢救物品管理
同临床护理单元抢救物品质量考核标准
血透室工作质量考核标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
服
务
质
量
10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分
1、着装整齐，仪表端庄，挂牌上岗。
2、态度热情，言语规范，站立式服务。
3、有方便病人的措施与服务，如买饭、打开水、提供便器
4、病人满意率>95%
护
士
长
管
理
20
分
1、有全院统一的各项规章制度，有本专科护理常规
2、每月质控检查有记录，对护士考核每月一次有记录
6、预冲管路符合无菌技术操作规范
7、床单位做到一人一用一更换
8、室内环境、物品表面、透析用水每月采样做细菌菌落数测定并记录
9、无菌物品专柜放置，按灭菌日期依次排列，柜内清洁，无积灰、标记明显，一次性无菌物品集中定点放置，无过期，无破损
物
品
管
理
10
分
1、电源接线板安全，完好
2、各类耗材定期清点
3、库房物品无霉变，积压变质
3、科内业务学习每季度一次（覆盖面>50%）
4、差错事故有登记，讨论及记录
5、每半年对每一位护士进行透析相关技术的考核
工
作
质
量
20
分
1、护士在岗在位，按时巡视，密切观察病情变化并准确记录
2、严密观察透析治疗中透析机的报警指标及病人生命体征等，及时发现各类透析并发症，并配合医生正确处理
3、血液净化治疗记录单记录及时、完整，无缺损、涂改
血液透析技术医疗质量控制指标
血液透析技术医疗质量控制指标一、 治疗室消毒合格率定义：血液透析中心治疗室消毒合格的月份数量在当年 所占的比例。
合格标准为：空气平均菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm 2。
计算公式：×治疗室消毒合格月份治疗室消毒合格率=100%12意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
二、 透析用水生物污染检验合格率定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在当年所占的比例，合格标准为：每月处理水菌落数≤100CFU/mL；每3个月检查内毒素≤0.25EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。
计算公式：×∑透析用水生物污染检验合格月份数量（或季度数量）透析用水生物污染=100% 检验合格率12（或4） 意义：反映血液透析中心的医疗质量管理情况。
三、 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率定义：新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测的比率。
乙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑ 新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者乙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析的中心感染控制管理情况。
四、 新入透析患者丙肝病毒标志物检测完成率 定义：新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测的比率。
丙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测患者数量 新入透析患者丙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
五、 新入透析患者梅毒螺旋体检测完成率 定义：新入透析患者完成梅毒螺旋体检测的比率。
计算公式：×∑∑新入透析患者完成梅毒螺旋体检测患者数量新入透析患者梅毒=100%螺旋体检测完成率同期新入血液透析患者数量意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。
血透中心护理工作质量标准
血透中心护理工作质量标准科室检查日期检查者得分项目评分质量标准分值扣分标准扣分原因护理管理20 分1.护士长工作有计划，月有重点，周有安排，落实有效。
11处不符合要求扣1分2.按要求弹性排班，人员安排合理，责任分工明确。
有紧急状况下人力调配预案。
13.建立健全各项工作制度、岗位职责、应急预案等资料。
按要求落实急诊科护理风险与安全管理。
24.每年制定分层培训考核计划，按计划完成并有考核记录。
15.完善质量控制标准，按要求进行质控活动，体现质量持续改进。
46.熟悉掌握血液透析中心各项规章制度。
47.每年有应急预案与处理流程的培训演练，记录规范。
38.落实护士职业安全与防护措施。
4环境管理20 分1.护士仪表行为符合要求，佩戴胸卡，不戴戒指、手镯，鞋有明显标志，定点放置，区分明显。
51处不符合要求扣1分2.布局和流程满足工作需要、合理，清洁区与污染区分开。
53.治疗室、透析治疗区、水处理区、库房等环境整洁、陈设规范、清洁、整齐、安全、有序。
54.走廊地面清洁。
拖把标识明显，分开清洗、悬挂。
25.科室体重秤、轮椅等保持清洁、功能良好、定点放置，有消毒措施。
3安全与质量管理3 2分药品管理6分1.药品分类定点放置，标签清晰。
消毒剂标示清楚，严格分类放置，无过期变质。
21处不符合要求扣1分2.高危药品按要求单独存放，有醒目标示。
13.毒、麻、精神类药品，有专人负责加锁管理，使用按要求登记。
14.抢救车药品按照《急救物品、药品使用制度》《急救车配备及要求》管理。
需冷藏药品放入冰箱，并按照《病房医用冰箱管理制度》管理。
2设备物品管理8分1.各类仪器、物品妥善保管，摆放整齐有序，仪器上应悬挂操作流程，注意事项。
22.落实设备维护制度，定期保养维护，记录规范。
23. 每台透析机均有信息档案，内容完整。
护理人员掌握相关设备的操作规范与流程。
24.治疗室物品、柜橱内物品摆放整齐，标识醒目；一次性无菌物品分类放置，标识清楚。
血液透析室临床护理质量考核标准
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、严格执行交接流程，责护对于进行特殊 处置或者发生病情变化的患者严格填写患 者交接班本；转运患者时携带并填写转运交 接班记录本，转运交接记录填写准确、及时 完整
2
查看记录
3、转运病人管理规范，转运前充分评估病 情及可能存在的风险，转运工具合适、安全，急救药械备用完好，危重患者转运时医护同 行，确保转运安全
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、随时观察病情；随时观察血流量的变化 和机器运转情况；定时测量血压；观察穿刺 局部的情况；患者穿刺点无渗血
5
导 管 护 理（15分）
1、护士熟悉管道专项护理制度，内瘘风险 评估，管道风险评估流程，管道脱出处理流 程
2
一项不符 合要求扣1分
询问护士
2、留置管道标识醒目，标识贴在敷料处，注明置管名称及换药时间。内瘘与留置管道 固定妥善、安全、通畅，无扭曲折叠，内瘘 拔针后无出血、无血肿、绑带松紧适宜
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿 刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防 血源性感染
4
4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运 患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观 察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病 房时做好管道的交接
2
一项不符 合要求扣1-2分
询问护士
5、做好健康教育：告知患者及陪护人员留 置管道的作用，管道脱出后的紧急处置，休 息、活动、饮食、功能锻炼的注意事项，意 外情况发生时的紧急应对方法
3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病 情变化，及时处理并发症，合理安排陪护
5
现场查看 询问患者
4、指导患者正确用药并告知用药反应，患 者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患 者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒 相关知识
血透室护理质量检查标准
1
一处不符扣0.5分
3.准确记录各项透析参数
1
无措施不得分
4.透析记录单记录项目全面，特殊护理观察有记录
2
一项不符扣1分
5.签全名，规范、清晰，无代签名
1
不符合不得分
6.无刮、粘、涂改、描记现象，出现错字时，修改方法正确
2
备注：优秀≥95分90≤合格＜95分不合格＜90分
项目
考核基本要求
分
值
扣分标准
存在问题
扣
分
1.护士职业礼仪、行为规范符合标准。
3
2.室内整洁、安静、安全、物品放置有序、空气清新。
2
一处不符扣1分
3.规章制度、工作流程、操作规范及护理常规健全（包括血透室特有的）。
2
护理管理20分
4.新上岗的血透护士培训有培训有记录，两年以上的透析室护士及时申请本院专科护士。
2
查看原始资料
缺漏一项扣0.5
5.对突发紧急事件有应急预案及处理（停电、停水及透析器破膜）
2
分
6.严格执行护理差错、不良事件、意外事件登记报告制度，无漏报。
2
7.责任区护士应坚守岗位，不能擅自离开本责任区，不能扎堆聊天，不打私人电话聊天、上班不干私活。如有特殊情况要告知护士并与其他护士交班，交班后方可离开。
4
不符合不得分
8.责任区护士严密观察患者病情，每小时记录各项透析参数及观察管路连接是否紧密。
3
药
1.药品标识醒目，在有效期内，每班清点高警示药品数量目准确，核查后有记录。
2
品
2.摆放在治疗柜内的所有药品及制剂类，每月检查有效期，有记录。
血透室护理质量控制检查标准
得分：项目 分值未确认患者身份扣 2 分，基本病情不了解扣 2 分，对内瘘观察不到位扣 2 分□观察内瘘血管走向， 穿刺部位有无红肿、渗血等,触摸内瘘有无明显震颤及搏动。
静脉置管患者观察其敷料情况及管口有无渗血情况。
□动静脉穿刺及静脉置管引血时严格执行查对及无菌操作制度 ,穿刺成功后妥善 固定穿刺针。
□检查透析管路各连接处是否连接密切，核对治疗参数。
查看透析机是否处于透析状态。
透析管路固定坚固，通畅。
□透析过程中每小时巡视病人监测记录其血压，如遇病情变化随时记录.□熟练透析过程中并发症的监测及处理。
□透析治疗结束，拨除穿刺针,正确按压止血。
静脉置管患者更换敷料,妥善固定。
□交待患者注意事项，无家属陪伴者护送其出病室。
□透析结束后，用含氯消毒剂的抹布擦拭透析机表面，透析机内部选用合适的消 毒方式进行消毒。
备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格检查时间： 检查人签字: 得分: 项目 分 检查标准值□透析设备及器材完好，自检完成处于上机前状态。
□确认患者身份(姓名、住院号)，必要时另加性别、年龄等相关信息. 了解患者 基本病情状态(病情、治疗、检查与化验、心理等)。
查对及无菌制度执行不到位扣 2 分，管 路连接不到位扣 2 分，治疗参数及状态 不相符扣 5 分，巡视病人不到位扣 2 分， 对透析并发症处理操作不熟练扣 5 分按压止血不到位扣 2 分，消毒不到位扣2 分被检查人签名:检查及扣分方法被检查人签名： 检查及扣分方法检查人签字:扣分及原因扣分及原因检查时间： 透前评估检查标准透析中透析后备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格检查时间：检查人: 得分：被检查人：检查标准值□抢救车管理办法、危重患者抢救制度、急救护理质量检查标准及清点10登记本健全，统一定位放置，工作人员熟知并严格执行。
□急救药品、物品、设备做到定量、定位放置，定人管理,定期清点、10 检查、维修，有签名记录，帐物相符，保证质量，能应急使用。
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血液透析室技术操作质量检查标准
备注：总分≥95分为优秀，≥90分为合格，＜90分为不合格
1 / 8
血液透析室消毒隔离检查标准
备注：总分≥95分为优秀，≥90分为合格，＜90分为不合格
2 / 8
血液透析室急救护理质量检查标准（100分）
3 / 8
备注：总体评价急救物品管理≥95分为合格，急救设备操作≥90分为合格。
透析室透析设备质量检查标准
4 / 8
备注：总分≥95分为优秀，≥90分为合格，＜90分为不合格
血液透析室消毒隔离检查标准
5 / 8
备注：总分≥95分为优秀，≥90分为合格，＜90分为不合格
血液透析室消毒隔离检查标准
检查时间: 检查人：得分：被检查人：
6 / 8
7 / 8
8 / 8。