颅内占位性病变的护理查房

颅内占位性病变的护理查房

时间：2012年8月 27 日查房科室：内科

参加人员：全院护理人员

主持人：XX

责任护士：XX

主持人：大家下午好，这次的全院性护理查房由我们内科组织，今天我们要跟大家一起学习的内容是颅内多发占位病变病人的护理查房。正常人颅腔内主要有脑组织、脑脊液、脑血管及其管腔内流动着的血液。在正常情况下，颅腔完全封闭，颅腔容积与其所包含内容物的体积是恒定的，颅内保持着一定的压力(大约0.69-1.96kPa，或70-200mmH2O)，颅内占位性病变是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称，临床上以颅内压增高（即成人颅压＞1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤，脑脓肿等为常见。脑组织脑脊液血液现在请责任护士XX介绍患者病情。

责任护士：患者黄明幸，男，20岁，因“失语1天，昏迷4小时”于2012年8月1日0时30分由急诊平车入院，神清，体形消瘦，不能言语，查体：T36.5℃，P80次／分，R22次／分，BP110／90㎜Hg.骶尾部可见2㎝×5㎝Ⅱ°压疮。带入胃管通畅，插入深度为50㎝，固定良好。入院诊断：1、颅内多发占位查因 2、重度贫血 3、糖尿病？入院后遵医嘱给予完善相关检查，心电监护、吸氧、降颅压、补液、插尿管等处理。

头颅CT检查提示：左顶叶见多发大片状低密度影，考虑脑水肿区？颅内多发占位。

实验室检查

1、血常规：WBC12.11×109 /L，RBC1.74×1012 /L，HGB50 g/L

2、电解质：K+4.97mmol/L,Na+136.4mmol/L,Cl+99.2mmol/L,Ca+2.48mmol/L 血糖10.31mmol/L

3、乙肝病毒三大阳，病毒性丙型肝炎。

患者反复高热，血涂片未检出疟原虫。尿常规示白细胞（5-8个Hp），红细胞（2-3个Hp），考虑中枢性发热和尿路感染，使用头孢三代（头孢曲松）对革兰阴性杆菌。报传染病卡，做好隔离工作。

根据以上分析，诊断： 1、颅内多发占位查因 2、重度贫血、低蛋白血症，建议使用人血白蛋白、输血纠正低蛋白血症、贫血症状，家属不同意。到2012-08-07患者能自行吞咽，遵医嘱予拔除胃管。2012-08-10 04：00家属要求出院，经劝说无效，遵医嘱予办理出院手续。

主持人：下面请XX介绍临床表现

XX：1、颅内压增高

（1）头痛。颅内压增高时其脑膜、重要的血管神经受牵拉引起。发病初起不典型，重时可逐渐呈持续性，甚至难以忍受。

（2）呕吐。是脑干移位和牵拉或肿瘤直接刺激延髓的呕吐中枢，呕吐呈喷射性，不伴有其他消化道症状，常在头痛剧烈时出现，呕吐后头痛稍缓解。儿童因肿瘤常发生在后颅凹，早期即可出现呕吐，易被误诊为消化道疾病。

（3）视乳头水肿。颅内压增高，眼静脉回流受阻，视乳头边界欠清、静脉充血、渗出或出血。早期视力正常，中晚期因继发性视神经萎缩而视力逐渐减退。

（4）意识障碍及生命体征变化。慢性颅内压增高的患者往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内压增高者常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。

（5）其他。复视、耳鸣、精神异常

（6）脑疝。脑疝是颅内压增高的严重后果。

2、占位性病变在顶叶的临床表现

（1）癫癎：对侧部分性感觉性癫癎。

（2）偏身感觉障碍：对侧偏身，上肢及肢体远端较重，主要损害实体觉、图形觉、位置觉、等，而浅感觉多不受影响。

（4）结构性失用症：不能描绘简单图形，或不能以积木搭成图形，可有半侧空间疏忽遗漏，多数为左侧空间，其特点为描绘图形的一半或描绘在纸的一侧(右侧)。

（5）其他：失写、失算、左右不分及手指失认症。失语、失读、视觉性空间定向障碍(体外空间或环境方位的失认)，如患者起床活动后找错床位。

主持人：下面请 XX护士介绍该病的诊断检查和主要治疗措施

XX护士：

诊断检查

1.神经检查

详细检查神经系统，并应结合病史而有所侧重。

2.精神检查一般常规检查。

3.辅助检查主要为CT、MRI（核磁共振）及血清内分泌激素的检测。

主要治疗

1.病因治疗

2.对症治疗如降低颅压、抗癫癎、控制精神症状等。

主持人：下面请责任护士讲讲该病人存在的主要护理问题及采取的护理措施XX：主要护理问题及相关因素：

1、躯体移动障碍：与偏瘫有关。

2、生活自理缺陷：与偏瘫、认知障碍、体力不支有关。

3、体温过高：与感染或中枢性发热有关。

4、语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关。

5、皮肤组织完整性受损：与机体局部组织长期受压有关

6、营养失调：与吞咽功能及摄入营养低于机体需要量有关。

7、知识缺乏：缺乏疾病相关知识和药物治疗知识。

8、恐惧

9、潜在并发症：脑疝、意识障碍、呼吸衰竭。

10、交叉感染的危险

护理措施：

1、躯体移动障碍：

1）由于患者年纪轻，20岁，右侧肢体瘫痪，患者心理负担重，护理人员给患者讲解早期活动的必要性及重要性，教会患者保持关节功能位置，防止关节变形而失去正常功能。教会患者及其家属锻炼和翻身技巧，训练患者的平衡和协调能力。

2）心理护理：安慰患者，向患者解释病情、治疗和护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3）安全护理：指导患者防止跌倒、摔伤，防冻伤、烫伤。

2、生活自理缺陷：

1）协助患者洗漱，进食，大小便及个人卫生等生活护理。

2）将患者经常使用的物品放在易取拿的地方，以便患者随时取用，指导患者使用呼叫器，听到呼叫立即给予答复。

3）鼓励患者从事部分生活自理活动和运动，以增加患者的自我价值感。

3、体温过高

1）注意监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时一次。该患者体温反复高热 T＞40℃，遵医嘱给予药物或物理降温降温，并观察降温的效果。该患者长期头部置冰帽，使用冰帽时注意定时更换冰块、保护好双侧耳郭避免冻伤；冰敷大动脉降温时注意避开禁忌部位：胸部、腹部、足底、后颈等。同时注意观察患者有无寒战等症状。

2）保持室内温、湿度适宜，空气新鲜，每日定时通风换气。

3）鼓励患者多饮水，给予高维生素、高蛋白、高热量营养丰富的流质或半流质饮食以增强机体抵抗力。

4）每天进行口腔护理1--2次，保持口腔清洁，预防口臭、口垢。

5）注意保持皮肤清洁干燥，出汗后及时更换衣服、被服，注意保暖。

4、语言沟通障碍

1）保持病室安静。

2）提问尽量使用一些简单的句子，让患者用“是”“否”或点头、摇头来回答，早期使用手势语言及书写语言，训练患者的语言功能。

3）借助卡片、笔、本子、手势等提供简单而满意的双向交流方式。

4）安排熟悉患者情况，能够与患者有效沟通的护士，提供连续性护理，以减少无效交流次数。

5、皮肤完整性受损

1）由于患者体质消瘦，且从院外带入压疮，每班做好压疮评估，保护皮肤，严格消毒，每日用烧伤膏换药1-2次，用无菌敷料包扎。

2）保持被褥平整、清洁、干燥。

3）避免局部组织长期受压，每2小时更换一次卧位，更换体位时避免推、拖、拉等动作避免皮肤擦伤。

6、营养失调

1）患者由于不能吞咽、从院外带入胃管留置，为了保证患者的营养，给予鼻饲流质饮食每日4次。鼻饲前要注意检查胃管插入深度、胃管是否通畅，鼻饲时要注意鼻饲温度、量、每次不超过200ML。

2）鼓励患者进食，8月7日病人能自行吞咽，给予低盐低脂、低糖、高热量、高蛋白丰富维生素无刺激性饮食，宜少量多餐，喂水喂饭时避免呛咳、误吸。

7、知识缺乏

1）告诉患者及家属本病的病因、发病机制、常见症状与并发症，以及治疗与预后的关系。

2）帮助患者及家属学会病情观察，掌握有关自我护理知识。

3）告诉患者所用药物的种类，主要作用和不良反应。

8、恐惧

给予心理支持与安慰，让患者战胜恐惧心理。

9、潜在并发症：脑疝、意识障碍、呼吸衰竭

1）脱水治疗和护理：快速静脉输入甘露醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。

2）维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，必要时吸痰，氧气吸入，以维持适当的血氧浓度。对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。

3）密切观察病情变化，尤其注意呼吸、心跳、瞳孔及意识变化。一旦发现异常，及时通知医生。

10、由于患者有乙肝三大阳，病毒性丙型肝炎、要注意消毒隔离工作，置病人于单人间病房、室内备有速干手消毒液，避免直接接触患者的血液、体液、分泌物、接触病人及其血液、体液、分泌物后要消毒双手，避免交叉感染。

主持人：下面请XX护士讲讲疾病健康指导

XX护士：

1、告知患者本病的病因，常见症状与并发症，治疗与护理。

2告知用药的种类、作用与用法。

3帮助患者及家属学会病情观察。

4保持情绪稳定，避免一切诱因。

5养成良好的生活习惯，戒烟酒。

主持人：今天我们结合病历通过对该病的病因、临床表现、主要治疗、护理问题及护理措施、健康指导做了详细的介绍，大家对该病的治疗和护理有了全面的了解，为今后的临床护理提供了很好的经验。谢谢各位的参与，希望大家提出宝贵的建议。