肛瘘的诊断与治疗

肛瘘的诊断与治疗北京中医药大学东直门医院张书信一、概论肛瘘是指直肠或肛管与周围皮肤相通的一种异常管道。

又称肛管直肠瘘，中医称之为肛漏。

一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有的仅具内口或外口者。

内口为原发的，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，有时不止一个。

我国肛瘘患者约占肛肠疾病发病人数的 1.67 ～ 3.6% ，国外约占 8% ～ 25% ，多见于 25 ～ 45 岁的中青年，男性多于女性，男女比例 5 ～ 6 ： 1 。

新生儿和老年人也可发病。

我国是认识“瘘”最早的国家，《山海经》就有记载“食者不痈，可以为瘘”。

《神农本草经》首次提出“痔瘘”，《疮疡经验全书》首称“漏疮”，《外科医案汇编》始名“肛漏”，《诸病源候论》提出“痔而不愈，变而为瘘”，《医学入门》对肛瘘的不同表现进行了分类，“瘘有穿肠、穿臀、穿阴”。

古代也有一些治疗瘘的有效方法，如《太平圣惠方》提出将砒霜溶于黄蜡中，捻为条，纳于痔瘘疮窍中治疗肛漏。

《医学入门》、《外科正宗》都有“药捻脱管法”治疗肛瘘。

《永类钤方》中首次提出用挂线法治疗肛瘘，肛瘘的挂线的方法现在还在沿用。

古代也有一些关于肛瘘诊治方面特有的诊治器械，《外科图说》就记载有弯刀、钩刀、柳叶刀、银丝、过肛针、探肛筒等，银丝相当于现在使用的探针，探肛筒相当于现在使用的肛门镜。

二、肛瘘的病因及病理机制（一）中医肛瘘的病因病机关于肛瘘的病因病机，中医认为肛瘘的形成主要有三个方面的原因：第一，脏毒痈肿破溃，湿热余毒未尽，即湿热下注。

所谓脏毒是指肛周的感染，相当于肛线炎和肛周的脓肿等，中医归为脏毒的范畴。

破溃以后湿热余毒留恋不去，下注而形成肛瘘。

第二，痔疮肛裂失治成瘘，即正虚邪恋。

痔疮肛裂失治治疗不当或者是没有治疗，日久可以形成肛瘘，中医认为属于正虚邪恋。

第三，肺脾肾三脏亏损，痨虫内侵，即阴液亏虚。

所谓痨虫就相当于现在结核性的瘘管，结核性肛瘘中医认为属于阴液亏虚形成的虚症肛瘘。

（二）肛瘘病因与发病机制的传统观点传统观点认为肛瘘绝大多数是肛管直肠周围脓肿破溃或切开后形成，少数由外伤和盆腔化脓性炎症引起。

肛管直肠下部有丰富的蜂窝组织，容易感染，一旦感染以后互相容易串通形成各种复杂的瘘管。

绝大部分肛瘘源于肛窦炎和肛腺炎，引起肛窦炎和肛腺炎的原因很多，如腹泻、服泻药、外伤、肛裂、嵌顿痔、 IBD 、肛管直肠手术等。

肛窦肛腺感染后在括约肌间形成脓肿，然后沿联合纵肌纤维向各方蔓延。

肛瘘不能愈合的原因包括感染病灶持续存在，管壁结缔组织增生，引流不畅。

（三）肛瘘病因和发病机制的近代理论关于肛瘘的病因和发病机制，近代也做了一些研究。

埃及开罗大学的Shafik教授提出中央间隙感染学说，以往人们认为肛瘘的感染主要是隐窝肛腺性，Shafik提出中央间隙感染是肛瘘的一个始发和关键环节。

还有一些学说对肛瘘和免疫学的关系进行了探讨，免疫的失调是引起肛瘘的一个原因。

还有对肛瘘与胚胎学的关系进行研究，发现在胚胎发育过程中有一个很重要的过程叫肛直套叠，在套叠的过程中有的人套叠过深，会有一些上皮的组织卷入，形成类似于死骨一样的东西，一旦感染以后日久不愈。

肛瘘的感染可以有很多种细菌引起，多数都是一些肠源性的细菌。

因为肛瘘多见于青壮年男性，所以有人就试图从性激素的角度来探讨肛瘘形成的原因，研究发现肛瘘的产生可能与雄激素分泌过量有关系，认为肛腺是男性激素的一个靶器官，所以在青壮年男性的性激素比较高的情况下肛腺很容易发生感染，形成肛瘘。

（四）相关研究1.中央间隙感染学说肛门-直肠周围有许多间隙，与肛瘘的形成有很大的关系，比如在肛提肌以上有直肠的后间隙，两侧有骨盆直肠间隙，在肛提肌以下两侧有坐骨直肠间隙也叫坐骨直肠窝，在肛管的后方有肛管后深间隙和肛管后浅间隙，在肛尾韧带深层的属于肛管后深间隙，肛管后深间隙与两侧坐骨直肠间隙是相通的。

近些年，人们认识到括约肌肌间间隙和中央间隙的重要性，所谓括约肌肌间间隙指的是内外括约肌之间和外括约肌不同层之间，以及外括约肌与肛提肌和联合纵肌之间，都会有一些间隙。

这些括约肌间间隙和中央间隙比较浅，一般来讲比较小，位于外括约肌皮下部的深部。

括约肌间间隙与肛周的其他间隙都是互相沟通的。

肛隐窝感染以后，首先导致肛腺的炎症，所以肛腺能够深入到内外括约肌之间，形成括约肌肌间感染，形成肌间性的脓肿破溃以后形成肛瘘。

肛腺感染以后引起的不同脓肿的位置，可以引起皮下的脓肿，也可以引起坐骨直肠间隙的脓肿，还有肛提肌以上的骨盆直肠间隙和直肠后间隙的脓肿，主要的中间的环节是括约肌间隙。

2. 肛周感染的播散方式肛周感染有不同的播散方式，首先有脓肿-感染的垂直的播散，由括约肌肌间间隙可以向各个间隙进行播散。

由括约肌间间隙脓肿形成以后，向上到骨盆直肠间隙的直肠后间隙，向下方可以到中央间隙和一些皮下间隙。

除了垂直播散以外，还有横向的播散。

横向播散是括约肌肌间间隙感染形成以后，穿过内括约肌到达肛管，或者穿过Minor三角到达肛管后前间隙和肛管后深间隙。

向外可以穿过外括约肌，形成坐骨直肠间隙的脓肿和瘘管。

往上可以穿过肛提肌，形成骨盆直肠间隙的脓肿和瘘管。

肛周的感染播散途径还有环状播散，环状播散是由括约肌肌间间隙穿过外括约肌，到达两侧坐骨直肠间隙然后可以到肛管后的间隙，所以形成一个环形的脓肿，破溃后会形成肛周环形的瘘管或者叫马蹄形的瘘管。

肛周感染播散的解剖途径有上行和下行的不同，上行途径是由括约肌肌间间隙到达骨盆直肠间隙左右和直肠后间隙，下行的途径可以到达左侧和右侧的皮下间隙和肛管前后的浅间隙。

在肛提肌以上形成骨盆直肠间隙和直肠后间隙互相串通，在下方肛提肌以下有两侧的坐骨直肠间隙和肛管后间隙的互相串通，形成环状播散。

另外，还有放射状播散，所谓放射状播散指由中央间隙播散到黏膜下间隙和皮下间隙，以及坐骨直肠间隙、括约肌肌间间隙，成为一个放射状。

一旦感染进到中央间隙以后，可以播散到肛周的几乎所有的间隙。

3. 肛瘘好发肛后中线的原因肛瘘多数发生在肛管的后正中线的部位，据英国St.Marks医院的统计，肛瘘的内口在肛门后部约占66.4%，也就是一半多患者的内口是在肛门的后方。

发生在肛管后方的主要原因：第一，解剖学方面的因素，肛管后部肛腺比较密集，而且大而恒定的隐窝常在肛后壁，所以肛瘘好发于后正中。

第二，胚胎学因素，肛直套叠在肛后壁比前壁的发育较佳，所以隐窝比较多，肛腺也比较多，前方相对较少，所以肛瘘一般发生在内口，多数在肛管后方。

第三，由于肛直角在排便过程中后方所受的冲击的力量比较大，容易形成各种外伤造成肛隐窝的炎症。

4. 新生儿好发肛瘘的原因新生儿也是肛瘘好发的一个年龄，尤其是男性新生儿肛瘘的发生并不少见，多数在出生后几个月内发病。

其中，人工喂养的比母乳喂养的婴儿更容易发生肛瘘，一般两三个月之内约占72%。

新生儿肛瘘和成人肛瘘不同，新生儿肛瘘多数能够自然痊愈或者经过一些保守治疗能够自行愈合，只有极少数的需要手术治疗。

婴儿的腹泻破坏黏膜屏障是导致肛瘘形成的主要原因。

5. 肛瘘与性激素关于肛瘘发病的性别差异，研究发现有一些因素使得男性的发病率远远高于女性。

从解剖学方面，女性肛腺导管比较平直，不如男性的弯曲，所以分泌物不容易滞留，形成肛瘘的机会比较少。

从免疫学方面，标志 T 淋巴细胞及补体系统功能的免疫学指标（ Ea 、总补体、 C2 ），男性均明显低于女性。

性激素因素方面，肛腺是男性激素的靶器官，雄性激素在促进肛腺活动中起着主导作用，而女性在10岁以前肛腺分泌活动比较低下，所以女性肛瘘发病比较少。

6. 肛瘘与脓肿肛瘘的发生多数是由于肛门直肠周围脓肿破溃以后形成，但研究表明并非所有的肛瘘全部继发于脓肿。

资料表明，导管直型腺源性脓肿致瘘率为 85.3% ，而导管弯曲型或混合型肛腺多半不致瘘。

肠源性细菌性脓肿致瘘率为 54.4% ，而皮肤源细菌性脓肿不会继发肛瘘。

肛瘘内细菌量和毒力均少于脓肿。

小儿肛瘘发病年龄：肛瘘在先（＜ 18 个月），而脓肿在后（＞ 2 岁）。

71.4% 的脓肿不在括约肌间间隙内，脓肿与肛隐窝相通者仅占 1/5 。

说明：脓肿与肛腺炎无关。

7.中央间隙感染学说与括约肌肌间间隙感染学说中央间隙感染学说与括约肌肌间间隙感染学说是两个不同的学说。

区别在于：第一，从感染的入侵门户来讲，隐窝肛腺学说认为由肛隐窝-肛腺-括约肌肌间，而中央间隙感染学说认为感染的门户是肛管上皮，是肛管上皮的破损继发感染到中央间隙。

第二，从原发脓肿的位置，肌间间隙感染学说认为括约肌之间形成的括约肌间脓肿是原始位置，而中央间隙感染学说认为在中央间隙前方的中央脓肿是原发位置。

第三，从细菌入侵的途径来讲也有不同，隐窝腺学说认为是细菌® 肛隐窝® 肛腺管® 肛腺® 括约肌间间隙，而中央间隙学说认为是细菌® 黏膜上皮® 残留上皮® 括约肌间隔® 中央间隙。

在临床上所见到肛周脓肿和瘘管有时候也很难再去追寻它的最初原发的病变部位。

三、肛瘘的分类肛瘘的分类有很多种方法，每个国家有每个国家的分类，我国对肛瘘的分类是在1975年全国肛肠会议上做的分类，首先分为高位和低位，另外分为单纯和复杂，所以有低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘四种。

所谓低位单纯性肛瘘指只有一个瘘漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近；低位复杂性的肛瘘是瘘管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位；高位单纯性肛瘘仅有一条管道，瘘管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位；高位复杂性肛瘘有两个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口者。

Shafik分类方法根据外括约肌分成外括约肌内侧和外侧两类，根据肛提肌又分为高位和低位两型，外括约肌内侧肛瘘又分为中央肛瘘、低位括约肌肌间肛瘘、高位括约肌肌间肛瘘；外括约肌外侧肛瘘分为低位括约肌外肛瘘和高位括约肌外肛瘘。

Parks分类方法是普遍接受的一种分类方法，按瘘管与括约肌的关系，将肛瘘的分类分为括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘四类。

括约肌间瘘（低位肛瘘）为最常见，约占 70% ，是肛管周围脓肿的后遗症。

瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，为 3 ～ 5 厘米。

经括约肌瘘（低位或高位肛瘘）约占 25% ，为坐骨直肠窝脓肿的后遗症。

瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有枝管互相沟通，外口距肛缘较远，约 5 厘米。

括约肌上瘘（高位肛瘘）占 5% 。

瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝而穿透皮肤。

由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难。

括约肌外瘘占 1% ，为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。