妇产科病历书写范例教程文件
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文文章一：产科病历书写模板范文产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。
下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。
病历编号（根据医院规定填写）： 20210001姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。
现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。
既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。
个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。
过敏史：无。
体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附件未触及异常。
辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、心电图未见异常。
初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。
治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等不适症状，必要时可使用药物。
注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。
下次随访时间： 3天后复诊。
本次看诊医生签名：XXX 。
总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。
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病历编号：202001姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女主诉：孕35周+5天，胎动不安。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期：2002，1，10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度：可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律，4/30天,量中等，无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长，周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸。
当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示:子宫多发肌瘤，最大者9。
2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院。
患者自发病以来精神，食欲，睡眠可,小便如前所述,大便如常，体重无明显变化。
既往史:糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治.否认肝炎,结核，心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾：头颅五官:无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血,牙痛，牙龈出血或声音嘶哑。
循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血,呼吸困难,发热,胸痛，盗汗。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛,下肢水肿，腹水,头晕，头痛，晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统：无嗳气，反酸,吞咽困难，腹痛，腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频,尿急,尿痛，腰痛，血尿，尿量异常,排尿困难，血压增高，颜面水肿。
内分泌系统：无怕热,多汗，乏力，头痛，视力障碍,烦渴,多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落，无色素沉着,性功能改变。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者姓名：张XX性别：女年龄：30岁主诉：阴道不规则出血1个月。
现病史：患者于1个月前开始出现阴道不规则出血，初次出现时量较少，色淡红，没有伴随明显的腹痛或其他不适感觉。
随后数天内，出血量逐渐增多并伴有阵发性腹痛，呈阵发性增减趋势。
患者虽有围产期史，但围产期出血并未有特殊情况。
患者出血不规则，不能预计其发作频率和时间。
既往史：患者于3年前卵巢囊肿切除手术，手术过程顺利，恢复良好，术后未复发。
患者无其他系统疾病史，没有其他妇科疾病史。
个人史：患者生活规律，饮食均衡。
未吸烟，饮酒社交场合偶尔饮用。
体育锻炼适中。
家族史：患者父母健康，无遗传性疾病。
患者无兄弟姐妹，家族无肿瘤疾病史。
婚育史：患者为已婚，无多个性伴侣。
围产史如上述。
体格检查：一般情况良好，面色红润，体温36.5℃，血压115/75mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟。
有规律，心音清，无呼吸音异常听闻。
腹部平坦，压痛及反跳痛阴性，查体无异常发现。
盆腔检查时，阴道无异常分泌物，宫颈上升，质地韧实，大小正常，表面光滑。
辅助检查：1. 妇科B超检查：宫腔大小正常，内膜厚度不均匀，双侧附件未见异常。
2. 妇科涂片：未见明显炎症或恶性细胞。
3. 甲功及凝血功能检查：未见明显异常。
诊断：1. 子宫内膜异位症2. 子宫切除术后引起的不规则出血治疗计划：1. 抗感染治疗：针对子宫内膜异位症，并预防感染。
2. 选择性内分泌治疗：采用黄体酮治疗，调整激素水平，减少出血。
3. 定期随访：观察出血情况是否改善，并针对患者症状进行调整治疗。
4. 进一步检查：如症状持续或加重，考虑子宫内膜刮片检查以排除其他病变。
讨论：患者的症状是阴道不规则出血1个月，考虑子宫内膜异位症或子宫切除术后引起的不规则出血。
通过妇科B超检查、妇科涂片以及甲功和凝血功能检查，可以进一步确诊或排除相关病变。
根据患者的治疗方案，预计可以缓解患者症状，并提高生活质量。
备注：此为一篇范文，具体妇产科病历书写请根据实际情况进行填写。
妇产科完整病历
妇产科完整病历姓名：××× 籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15婚姻：已婚记录日期：2007－10－16职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。
患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。
经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。
起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
产科病历的书写
产科病历的书写一、一般情况：1、姓名、年龄、婚姻状况等；2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。
二、主诉：停经……周，（症状描述）三、现病史：1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG，血HCG，B超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。
2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。
特别注意，有无血糖异常，血压异常。
有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？）3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？）4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。
要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。
四、月经生育史：1、月经史；2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况；3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？五、既往史：既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。
六、家族史、个人史：家族遗传病史，多胎、畸胎史。
七、查体：1、一般内科查体（同诊断学查体）2、专科查体：①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩；②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径；③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH试纸测试）。
八、辅助检查：1、血常规、凝血功能、小便常规等；2、B超；3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。
妇产科护理病历范文
妇产科护理病历范文患者编号：XXXX年龄：XX岁入院日期：XXXX年X月XX日主诉：患者主诉停经X月后出现不规律阴道流血和腹痛。
病史：患者既往月经规律，G1P0（即怀孕一次，未生育）。
停经后曾于家附近妇产科诊所进行检查，确认为妊娠。
近期出现阴道流血和腹痛后，来我院就诊。
查体：体温XX°C，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科检查发现宫颈口闭合，子宫大小与停经月份基本相符。
辅助检查：B超示子宫内妊娠，胚胎存活，可见胎心搏动。
血hCG水平升高。
诊断：先兆流产。
治疗计划：1. 卧床休息，避免剧烈运动。
2. 给予黄体酮治疗。
3. 密切观察阴道流血和腹痛情况，定期复查B超和血hCG。
4. 饮食营养丰富、均衡、含充足的维生素E和叶酸的饮食以辅助缓解妊娠的轻微不适症状和预防先兆早产等情况；还需禁烟戒酒以防治相关症状加重或是引起其他症状。
5. 心理护理：加强与患者的沟通，缓解其紧张情绪。
护理记录：执行治疗计划，密切监测患者生命体征，每日询问并记录阴道流血和腹痛情况。
保持病房整洁、安静，提供心理支持，帮助患者树立信心。
出院指导：1. 继续卧床休息，避免剧烈运动和性生活。
2. 定期复查B超和血hCG。
3. 如出现阴道流血增多或腹痛加剧，立即就诊。
4. 保持良好心态，积极面对治疗。
5. 注意饮食均衡，补充充足的营养。
6. 遵医嘱按时服药，不可自行停药或更改剂量。
7. 如有任何不适或疑问，及时与医护人员联系。
以上为妇产科护理病历范文，仅供参考。
在实际医疗过程中，应根据患者的具体情况进行个性化诊断和治疗。
妇产科病历书写重点及范例
妇产科病历书写重点及范例妇产科病历书写重点及范例一、妇科病历书写现病史详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。
主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常;异常。
阴道：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
妇产科病历范文
妇产科病历范文病历。
姓名，王小姐年龄，28岁性别，女。
住院号，2022001 科室，妇产科床号，302。
主诉，患者自述孕38周，今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，无头晕、恶心、呕吐等不适。
现病史，患者孕38周，既往体健，孕期一切正常。
今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，约每隔10分钟一次，每次持续约30秒，疼痛程度为6-7分，伴有阵发性腹痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适。
患者未有外伤史、手术史、输血史，无过敏史。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认过敏史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态良好，查体，心肺听诊无异常，腹部平坦，胎心率140次/分，宫底高度约38cm，宫缩每10分钟一次，持续约30秒，子宫收缩后宫底高度约36cm，无压痛，无反跳痛，无叩击痛，无包块，无明显出血。
阴道检查，宫颈口闭合，宫颈口无出血，宫颈口无明显肿胀。
初步诊断，孕妇产科急性腹痛、阴道流血。
处理措施，1. 予以静脉输液，保持水电解质平衡；2. 监测宫缩情况，观察子宫收缩情况；3. 监测胎心情况，观察胎心率；4.予以清宫术，排除宫内异物；5. 予以抗感染治疗，防止感染。
医嘱，1. 卧床休息，避免剧烈运动；2. 观察宫缩情况，如宫缩增多或加剧，应及时就诊；3. 观察阴道流血情况，如出血增多或伴有血块，应及时就诊；4. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；5. 定期复查产科检查，密切观察胎儿情况。
预后，预后良好，待产程顺利结束，母儿平安出院。
以上病历由本院妇产科医生王医生填写，如有不适或疑问，请及时就诊。
产科病历(入院记录+首次病程记录)
入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。
自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。
停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。
孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。
定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。
停经15周时始感胎动，活跃至今。
孕24周查75g糖OGTT：。
孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。
现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。
孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2。
已建北京市母子健康档案。
自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。
既往史平素身体健康。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。
无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。
无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。
无吸烟、饮酒史。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不洁性交史，无性病史。
月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。
家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。
体格检查体温：℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。
皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好. 既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm 不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签ming首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
妇科大病历范文
妇科大病历范文**医院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。
徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。
妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。
查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。
术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。
标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术中用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。
中医妇科病例模板范文
中医妇科病例模板范文# 中医妇科病例。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系方式：[电话号码]6. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这月经啊，乱得像一团麻。
有时候提前，有时候推后，量还时多时少的，可把我愁坏了。
而且最近这小肚子疼得啊，就像有个小爪子在里面挠似的，难受得很呢！”三、现病史。
患者月经初潮于[初潮年龄]岁，既往月经周期尚规律，经量、色质正常。
但近[X]个月以来，月经周期紊乱，提前或推后不定，最长周期达[具体天数]天，最短周期为[具体天数]天。
经量较以往减少，色黯红，夹有少量血块。
经期伴有小腹疼痛，疼痛呈阵发性，程度时轻时重，得热痛减，遇寒加重。
末次月经于[末次月经日期]，持续[具体天数]天，经量少。
平时白带量稍多，色白，质地黏稠，无明显异味。
患者自觉神疲乏力，腰膝酸软，畏寒怕冷，手脚冰凉，食欲一般，睡眠质量差，多梦易醒。
患者近期情绪波动较大，工作压力较大，时常焦虑、烦躁。
否认近期有重大疾病史、外伤史及手术史。
四、既往史。
患者既往体健，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认有传染病史。
否认药物过敏史。
五、婚育史。
已婚，[结婚年龄]岁结婚，配偶体健。
孕[X]产[X]，顺产[X]次，流产[X]次（具体说明流产情况，如自然流产或人工流产）。
六、家族史。
家族中无遗传性疾病史，母亲月经正常，父亲身体健康。
七、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神尚可，面色萎黄，形体适中，体态自如，步入诊室。
2. 生命体征。
体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏数]次/分，呼吸：[具体呼吸数]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。
3. 妇科检查。
外阴：发育正常，阴毛分布正常，无红肿、溃疡等异常。
阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量稍多，色白，质黏。
宫颈：光滑，大小正常，无举痛、摇摆痛。
子宫：前位，大小正常，质地中等，活动度可，有轻度压痛。
妇产科护理病案范文
妇产科护理病案范文一、患者基本信息。
姓名：李小花。
年龄：28岁。
职业：公司职员。
入院日期：[具体日期]二、现病史。
李小花，怀孕38周啦，那肚子就像个大西瓜似的。
她呀，这几天感觉肚子老是发紧，就像有人在偷偷给她的肚皮打气一样，一阵一阵的。
而且呢，下面偶尔还会有点水流出来，不多，但是可把她吓得不轻。
这才赶紧让老公陪着来咱们医院了。
三、既往史。
身体还算不错，就是有点小毛病。
小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
平时有点小感冒啥的，吃点药也就过去了。
也没有啥过敏的东西，用她自己的话说就是“皮实得很”。
四、入院检查。
1. 身体检查。
体温36.8℃，血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分。
这几个指标看着还挺正常的，就像一个小部队在身体里有条不紊地巡逻着。
腹部检查的时候，那肚子摸起来硬硬的，宫高32cm，腹围95cm。
宝宝在肚子里的胎位是头位，就像一个小潜水员已经头朝下准备好要出来啦。
2. 产科检查。
阴道检查发现宫颈管已经开始有点缩短了，就像一个小口袋的口子在慢慢松开，而且有一些清亮的液体，经过检测确定是胎膜早破了。
这胎膜就像宝宝在肚子里的小帐篷，破了可有点小麻烦呢。
胎心监护显示宝宝的心跳很有力，每分钟140次左右，就像小鼓在有节奏地敲打着，告诉我们他在里面还挺舒服的，就是有点迫不及待想出来看看这个世界了。
五、护理诊断。
1. 有感染的危险。
胎膜早破了呀，就像城门开了个小口子，细菌就可能偷偷溜进去，感染妈妈和宝宝呢。
2. 潜在并发症：早产。
虽然已经38周了，但是胎膜破了，宝宝可能就想提前出来，这时候就得小心早产的问题。
3. 焦虑。
李小花可紧张了，一直拉着护士的手问这问那的。
毕竟第一次当妈妈，又遇到这种情况，心里就像揣了只小兔子，七上八下的。
六、护理措施。
# （一）一般护理。
1. 让李小花躺在床上，把臀部垫高了一点，就像给她的屁股下面垫了个小枕头山。
这样做呢，是为了防止羊水继续流出来，尽量让宝宝在肚子里多待一会儿。
妇科门诊病历书写范文
妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。
三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。
月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。
此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。
没有其他明显不适症状。
四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。
–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。
–流产史: 无。
2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。
–月经初潮年龄: XX岁。
–年经期: 28天左右。
–末次月经: XX年XX月XX日。
3.病史:–过敏史: 无。
–高血压病史: 无。
–糖尿病史: 无。
–心脏病史: 无。
–性病史: 无。
–其他病史: 无。
五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。
六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。
2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。
3.甲状腺: 未触及异常肿大。
4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。
5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。
6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。
–观察阴道口: 见红色分泌物。
–其他腹部区域: 未触及明显异常。
七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。
妇科大病历模板范文
妇科大病历模板范文患者基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XXX岁婚姻状况：已婚主诉：XXX现病史：患者自XXXX年开始出现XXXXX的不适感，主要表现为XXXXX，经过自行缓解/就诊医院诊治/其他治疗措施后症状有/无明显改善。
既往史：1. 既往病史：（如高血压、糖尿病等）2. 手术史：（如剖宫产、子宫肌瘤切除等）3. 过敏史：（如对药物、食物等过敏）家族史：患者有无家族性疾病史，如病毒感染、子宫肌瘤等。
月经史：1. 初潮年龄：XXXX岁2. 月经周期：XXXX天3. 经期：XXX天4. 末次月经： XXXX年XX月XX日5. 流量：正常/多量/少量/少而不正常/伴有血块等婚育史：1. 婚龄：XXX年2. 生育史：孕X次，产X次，自然/剖宫产。
3. 有无不孕不育史。
个人习惯：1. 饮食习惯：XXXXX2. 生活习惯：XXX（如吸烟、饮酒等）体格检查：（根据病情，结合所述的主诉，进行相应的妇科体格检查）1. 外阴检查：（如局部红肿、异常分泌物等）2. 阴道检查：（如白带异常、宫颈出血等）3. 子宫大小和位置：（如增大/缩小，前位/后位等）4. 附件检查：（如肿块触及、压痛等）辅助检查：1. 实验室检查：如血常规、白带常规、血糖、血脂等。
2. 影像学检查：如B超、MRI等。
3. 病理检查：如切片检查。
诊断及治疗计划：（根据患者的病情，制定合理的诊断和治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. XXXX2. XXXX3. XXXX随访及预后：患者需要XXXX时间随访，并定期进行相关检查，以评估治疗效果和疾病进展。
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产科完整大病历范文
产科完整大病历范文1.产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发觉血压高，最高达18.7/12kPa，平常波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，马上收留入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消逝。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平常身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，能否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识妨碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动妨碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
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妇产科病历书写范例妇产科病历书写范例子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L,HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B 超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。