透析指征和透析剂量
血液透析指征及剂量
急性肾功能衰竭开始血液净化治 疗指征
此时应清醒地认识到：
①在ARF发病开始24小时内生理功能 紊乱程度最重，往往决定患者的预后；
②当对于一种治疗方法缺乏足够的证据 表明比其他方法好时，最重要的措施是 保持机体内环境稳定；
③防止并发症的产生与加重比等待或某 种不肯定的方法是更聪明的举措。
ICU中ARF进行肾脏替代治疗的具体标 准： ①少尿，尿量<200ml/12小时； ②无尿，尿量<50ml/12h； ③高血钾，钾>6.7mmol/L； ④严重酸中毒，PH<7.1； ⑤氮质血症，BUN>30mmol/L； ⑥肺水肿；
（1）患者自我感觉良好 （2）血压<140/90mmHg （3）无明显水负荷（<3%体重） （4）轻度酸中毒（CO2CP>22mmol/L） （5）营养状态良好（Alb>35g/L） （6）轻度贫血（Hb>100g/L,Hct>30%） （7）轻度肾性骨病（仅有血生化异常，但骨活检基本正常） （8）周围神经传导速度和脑电图正常 （9）Kt/V>1.3,URR>65%,nPCR>1.1g/(Kg.d)
HD充分性的评价指标
3、血生化指标：尿素、肌酐、血红蛋白、 电解质 水平以及酸碱状态。 4、主要指标：尿素动力学模型、计算尿素 下降率和Kt/V等。（由于HD通过弥散作用主 要清除尿素，且尿素在体内呈单室分布均匀， 血浆水平易于测定，故目前主要应用尿素的 清除效果评价透析是否充分，
HD充分性标准
慢性肾功能衰竭及中毒等透析指 征
2、 可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助 于缓 解急性期。
3、 肾移植前准备、肾移植后急性排异 性导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功 时均需透析维持。
透析指征与透析处方
紧急指征：1）K+≥7.2mmol/l或有严重心律失常
2）急性肺水肿，利尿无反应 3）严重代谢性酸中毒，pH＜7.2
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血液透析指征-慢性肾衰
慢性肾衰
–绝对指征：
尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎； 尿毒症神经 病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pH ＜7.3）保守治疗无效
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血液净化基本原理
溶质的清除——吸附
吸附剂
动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力； 应用：血液灌流
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血液净化目的
替代肾脏排泄功能：
–水 – 电解质 – 酸碱平衡 – 中小分子物质（毒素、药物）等
维持治疗的安全性、耐受性
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血液透析装置
生理 盐水
动脉压
肝素 血泵
静脉压
空气探测
超
滤
控
制流 量 控 制
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监测控制系统
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配比
浓 缩 液
透析废液
加 热 除 透析用水 气
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注
水处理系统 透析液 透析机 透析器
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透析模式
血液透析（HD、HFD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 持续性肾脏替代治疗（CRRT）
– 持续性血液滤过( CAVH/CVVH)
– 持续性血液滤过透析( CAVHDF/CVVHDF)
血液透析
一血液透析原理透析是指半透膜两侧的溶液通过弥散、渗透及超滤作用，即溶质由浓度高的一侧向浓度低的一侧流动，而水分子由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧流动的过程，最终达到动态平衡。
血液透析通过血液与透析液之间的溶液弥散和超滤来达到治疗目的。
因此透析过程也就是溶质进行弥散和滤过过程。
血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。
从而清除患者血液中的代谢废物和毒物；调整水和电解质平衡；调整酸碱平衡。
具有人体肾脏的部分功能(但不能替代肾脏的内分泌和新陈代谢功能)。
透析原理包括：1、扩散；2、超滤；3、对流；4、吸附。
1、扩散：溶质从高浓度侧向低浓度侧运动的过程。
影响扩散的因素：溶质的浓度梯度、溶质的分子量、半透膜的阻力。
2、超滤：利用压力差将溶质或溶剂从一侧向另一侧运动的过程就是超滤。
例如透析时脱水。
3、对流：在这里所说的对流是最近开展新透析技术所提出的。
血液滤过就是利用对流原理进行的。
4、吸附：主要是利用活性炭的吸附原理。
如血液灌流，就是用炭肾清除血液中的大分子及中分子物质。
透析的物理学原理-----------半透膜透析的物理学原理---------弥散透析的物理学原理--------超滤透析的物理学原理------------渗透渗透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度趋于平衡。
透析的物理学原理--------反渗透和超滤相类似，反渗透时也在膜的一侧加以压力。
反渗透技术常用于血液透析时净水的制作，后者用于配制透析液。
血液透析------------血液滤过流程图血液透析----------血管通路透析器的结构二、血液透析机结构及其工作原理血液透析机大致可以分为血液监护警报系统和透析液供给系统两部分。
血液监护警报系统包括血泵、肝素泵、动静脉压监测和空气监测等；透析液供给系统包括温度控制系统、配液系统、除气系统、电导率监测系统、超滤监测和漏血监测等部分组成。
各种透析指征总结
透析指征
一．紧急透析指征
1.ph＜7.2；
2.血K＞6.5mmol/L；
3.急性肺水肿，内科不能纠正；
4.尿毒症脑病、尿毒症心包炎等。
二．急性肾衰透析指征
1.高分解代谢型：每日血肌酐＞2mg/dL，尿毒氮＞8.9mmol/L，血K＞1mmol/L。
2.非高分解代谢型：少尿或无尿2天以上，血肌酐＞5mg/dL，尿毒氮＞21.4mmol/L，TCO2＜13mmol/L。
3.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。
三．急性AKI透析指征（参照Uptodate）
1.利尿剂难治性液体过剩；
2.药物治疗无效的高钾血症(血清钾浓度>6.5mEq/L)或血钾水平快速上升；
3.没有给予碳酸氢盐指征的代谢性酸中毒(pH值<7.1)患者，如容量超负荷的患者(不能耐受碳酸氢盐治疗时不可避免的钠负荷)，或者乳酸酸中毒或酮症酸中毒的患者(研究尚未显示出给予碳酸氢盐对其有效)；
4.尿毒症征象，如心包炎、神经病变或其他原因无法解释的精神状态下降。
5.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。
四．慢性肾衰竭透析指征
1.血尿素氮>28.6mmo1/L (80mg/dL)；
2.血肌酐>707.2μumol/L (8mg/dL)；
3.高钾血症；
4.有代谢性酸中毒；
5.有尿毒症症状；
6.有水钠猪留(浮肿、高血压、左心衰竭等症状)；
7.并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等；
8.若存在紧急透析指征则需要紧急透析。
肾功能衰竭与血液透析
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表现： 频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、 出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背 痛、抽搐、昏迷、也可能无症状
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注意：
有任何不适，首先测血压
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处理（一）：
1. 立即减慢血流 2. 降低负压，减少超滤 3. 去枕平卧，抬高下肢 4. 必要时吸氧 5. 50%G.S 40－250ml i.v/iv drip 6. 0.9%N.S 125－250ml iv drip或用
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透析并发症
透析远期并发症
无论HD还是PD均会出现,可以累 及全身各个器官系统！
较重要有：营养不良 肾性骨病 心血管并发症：高血压、冠心病 贫血、凝血功能异常 免疫缺陷和感染 慢性尿毒症性脑病等
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血液透析常见急性并发症的处理
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低血压
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原因：
容量不足、超滤过多过快 透前服用降压药、安定 失血 低钠 心肌缺血、心肌梗塞、心律失常
动静脉导管护理＋肝素钠针1支 ※临时医嘱：送病人到人工肾行首次血透治疗
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对肾内科一线医生几点要求
首次血透患者必须有透析前后生化急查检验单， 并注意追复结果，计算UUR值。 ※UUR是判断是否首次透析失衡综合征一个重要 指标。 ※若UUR小于40％，出现首次透析失衡综合征机 会明显减少。 送病人到血透室必须带病历，重病人必须与血透 室医生床边交班。 严密观察病人透析后病情，与血透室医生保持密 切联系，有情况变化及时与血透室医生沟通。 欢迎有空多进血透室参观学习。
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关于自体动静脉内瘘
是目前最理想的血管通路 但要求病人血管条件要好 需要近一个月的内瘘成熟时间
血液透析指征的选择
单击添加副标题
血液透析中心 杨善飞
一、肾脏的功能 人体有两个肾脏，正常成年人肾脏大小约12cm*6cm*3cm，肾脏的主要功能如下： 1、排泄功能 主要排除体内蛋白质代谢的终末产物。 2、调节体液平衡 肾小球每天滤过的原尿180L，其中99%在近曲小管和远曲小管被重吸收，而只有1%以终尿形式排出体外。从而保持机体体液的平衡。 3、调节电解质平衡 大量的电解质随尿液进入肾小管，而钠、钾、钙、镁、碳酸氢盐、氯和无机盐等大部分被重吸收。 4、调节酸碱平衡 人体的体液PH值为7.35~7.45，肾脏的调节起着重要的作用，主要通过：①回吸收NaHCO3,，排除氢离子，以维系体内缓冲体系；②排泄氢离子，酸化尿液中磷酸盐等缓冲碱；③生成氨，与强酸基结合成铵盐而排出。 5、分泌生物活性物质 近球旁细胞分泌肾素，对血压的调节起着重要的作用，分泌促红细胞生成素刺激骨髓加速红细胞生成。维生素D3在肾脏内活化为1，25-（OH）2D3，才具有调节钙磷代谢的作用。
2、尿毒症综合征
3、高钾血症
4、代谢性酸中毒
5、体液负荷过重
综上所述，透析指征可归纳为： （1）症状指标：即存在尿毒症综合征。 （2）临床检验指标：①尿毒症性贫血，Hb<60g/L；②血Cr≥530—884µmol/L(6—10mg/dl);③血尿素氮（BUN）≥30mmol/L(80mg/dl); ④血清K+≥6.5mmol/L;⑤CrCl<10ml/min;⑥HCO3-<6.8mmol/L。 （3）体征性指标：①体液负荷过重导致的肺水肿、脑水肿、高血压；②尿毒症所致的神经、精神系统病变；③尿毒症性心包炎。 急诊透析指征：①血清K+≥7.0mmol/L;②体液负荷过重（脑水肿、肺水肿、急性左心衰）；③尿毒症脑病；④严重的代谢性酸中毒，PH<7.2。
血液透析（2020年版血液净化标准操作规程）
五、血液透析操作
（一）血液透析操作的流程
血液透析操作流程见图11-1。
（二）操作步骤
3）钙浓度：常用透析液钙浓度为 1.25～1.75mmol/L。透析液钙浓度过高 易引起高钙血症，并导致机体发生严重异位钙化等并发症，建议应用钙浓度 1.25～1.5mmol/L透析液。当存在顽固性高血压、高钙血症、难以控制的继发性 甲状旁腺功能亢进时，选用钙浓度 1.25mmol/L透析液，并建议联合应用活性维 生素D及其类似物、磷结合剂及拟钙剂治疗；血 iPTH水平过低时也应选用钙浓 度 1.25mmol/L透析液；当透析中反复出现低钙抽搐、血钙较低、血管反应性差 导致反复透析中低血压时，可短期选用钙浓度 1.75mmol/L透析液，但此时应密 切监测血钙、血磷、血iPTH水平，并定期评估组织器官的钙化情况，防止出现 严重骨矿物质代谢异常。
3）局部枸橼酸抗凝：适用于活动性出血或高危出血风险的患者，枸橼酸浓 度为4%～46.7%，以临床常用的4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液或置换液时 4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～ 0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入 到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸钙25～30ml/h，控制患者体内游离 钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液透析治疗结束。也可采用枸橼酸透析液 实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需考虑患者实际血流量、并依 据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液）和钙剂的输入速度。 治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa） ＞2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止 治疗。
血液透析的概述及操作规程
（二）禁忌证 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 1.颅内出血或颅内压增高。 2.药物难以纠正的严重休克。 3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4.活动性出血。 5.精神障碍不能配合血液透析治疗
PART 03
透析处方确定及调整
透析处方确定及调整
（一）首次透析患者（诱导透析期）
1.透析前应进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学指标检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以决 定透析治疗分区及血液透析机安排。 2.确定抗凝方案 （1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择：参照“第10章 血液净化的抗凝治疗”。 （2）抗凝方案 1）普通肝素：适用于无活动性出血或无出血风险、血液高凝状态的患者，一般首剂量37.5～62.5U/kg（0.3～ 0.5mg/kg），追加剂量625～1250U/h（5～10mg/h），间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液 透析结束前30～60min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2）低分子量肝素：适用于无活动性出血或具有潜在出血风险的患者，一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前 20～30min静脉注射，无需追加剂量。
图 -1 血液透析操作流程
血液透析操作
4.密闭式预冲 （1）普通单人用血液透析机 1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜 内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析 液室（膜外）气体。 3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝 素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋置于机器液体架上，不 得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 5）预冲完毕后根据医嘱设置治疗参数。 （2）集中供透析液自动透析系统：透析液在线预冲量≥4000ml，透析监视装置（血 液透析机）自动采用逆超滤，膜外、膜内、动脉端、静脉端分别预冲。
透析病人健康宣教手册
血液透析患者血液透析是治疗急、慢性肾衰竭的有效方法。
近年来，绝大多数患者在接受血液透析治疗时因缺乏专业知识，易产生焦虑、恐惧、悲观等心理，为了尽量提高透析患者的长期生存率，改善透析患者的生活质量，患者的健康教育已成为护理工作的主要内容之一。
透析前宣教一）血透指征1、不能纠正的电解质及酸碱平衡异常2、有中枢或末梢神经损害和精神障碍者3、有全身水肿、肺水肿者4、血肌酐≥707.2umol/L或者BUN≥28mmol/L或内生肌酐清除率≤10~15ml/min5、血钾>6.5mmol/L凡符合上述两项以上者均可考虑血透。
二）透析病友按时进入透析室，在患者更衣室更换鞋子，称体重，医生接诊，测量血压，确定治疗方案，携透析治疗记录单，至指定透析单元，铺个人专用透析床单，准备透析治疗。
三）做好患者及家属的思想工作。
尿毒症患者由于长期血透，经济上的负担重，所以随着血透时间延长，并发症较多，易产生紧张情绪。
因此，透析前应做好患者的心理疏导，讲解相关血透知识，认真倾听患者的心理感受，评估身体上不舒适的原因、位置、程度及心理上负面的问题，鼓励家属关心体贴患者，予生理、心理支持，使患者在身心和谐的状态下以轻松愉悦的心情以及更积极的心态接受血透治疗，使其树立治疗疾病的信心。
四）保护一侧上肢的静脉，避免静脉注射，为保证建立一个良好的血管通路作准备。
维持透析病友注意提醒医生和护士不要在内瘘肢体上测血压、抽血、注射和输液。
内瘘肢体避免压迫，如戴手套、手表，不要穿紧袖衣服，不要枕在头下，不要挎重物。
透析中宣教1、透析中卧床休息，内瘘病人患侧肢体平放，不要乱动，避免针头滑出血管，局部有疼痛、出血、肿胀或其他不适及时汇报医护人员。
2、临时置管病人避免患侧受压，股静脉双腔插管避免患侧肢体屈曲，保持局部皮肤清洁干燥。
3、注意有无头痛、恶心呕吐，呕吐时头偏向一侧，防止窒息，注意有无出血。
4、透析中如出现出汗、头晕、乏力、腹痛、胸部不适、心悸胸闷、发热寒战、肌肉痉挛等不适及时向医护人员汇报。
透析指征和透析剂量
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(4)溶质清除指数（SRI）
（7）误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白大于 12.4mmol/L。
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6
急性肾功能衰竭
▪ 急性肾衰伴有心血管功能衰竭 ▪ 急性肾衰伴有脑水肿 ▪ 急性肾衰伴有高分解代谢 ▪ 急性肾衰伴其它并发症（如心肌梗塞、败血症、心
脏外科手术后等）
必须行CBP治疗
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7
药物或毒物中毒
▪ 分子量 ▪ 蛋白结合率 ▪ 体内分布容积 ▪ 脂溶性或水溶性
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(4)溶质清除指数（SRI）
尿素生成量 尿素净清除量 体内尿素量
透析前
透析后
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(4)溶质清除指数（SRI）
▪ SRI（%）=
溶质净清除量 x 100%
透析前溶质体内含量
▪ SRI（%）= R－G x td V1 x C1
x 100%
R(溶质清除量)－留取部分废透析液，测定溶质清除量
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通过HD可以清除的药物
▪ (1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副 醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮
▪ (2)醇类：甲醇、乙醇、异丙醇
▪ (3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚
▪ (4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、 磺胺类、万古霉素、先锋霉素II等
血液透析的适应症及禁忌症
血液透析的原理（3）
血液透析所使用的半透膜厚度为10－20微米， 膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量 为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过， 而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。 因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血 细胞等都是不可透出的；
血液透析的原理（4）
尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代 肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工 肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多 的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液 透析装置都具备上述这些功能，从而对血液 的质和量进行调节，使之近于生理状态。
感染是透析病人常见并发症，腹膜炎除引起 腹透病人发热、腹痛外，还可导致透析效能 低，甚至透析失败。实际上，随透析时间延 长，腹膜透析效能会降低，甚至失败，这是 腹膜透析的最大缺点，相当部分病人因此需 要转为血液透析。
谢谢
血液透析只有相对禁忌症
1.颅内出血和颅压增高 2.严重休克 3.严重贫血，血色素低于3ｇ/ｄｌ 4.严重心律失常、心功能不全或冠心病 5.严重感染，如败血症 6.晚期癌瘤 7.老年高危患者不合作的婴幼儿
新增知识点
腹透
腹透定义及原理（1）
腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重 力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的 腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度 梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移 动（弥散作用）；
血液透析分为慢性维持性和急诊透析 （2）
急诊透析指征：①药物不能控制的高血钾(超 过6.5mmol/l)；②药物不能治疗的少尿、无尿、 高度浮肿；③慢性肾衰合并急性心功能衰竭、 肺水肿、脑水肿；④药物不能控制的高血压； ⑤药物不能纠正的代谢性酸中毒；⑥并发心 包炎、消化道出血和中枢神经系统症状。
血液透析患者健康宣教
血液透析患者——健康宣教血液透析就是治疗急、慢性肾衰竭得有效方法。
近年来，绝大多数患者在接受血液透析治疗时因缺乏专业知识，易产生焦虑、恐惧、悲观等心理，为了尽量提高透析患者得长期生存率，改善透析患者得生活质量，患者得健康教育已成为护理工作得主要内容之一。
1、透析前宣教•一）血透指征• 1、不能纠正得电解质及酸碱平衡异常• 2、有中枢或末梢神经损害与精神障碍者• 3、有全身水肿、肺水肿者• 4、血肌酐≥707、2umol/L或者BUN≥28mmol/L或内生肌酐清除率≤10~15ml/min• 5、血钾>6、5mmol/L•凡符合上述两项以上者均可考虑血透。
•二）病人进入透析室前，更换鞋子，称体重，测量血压并作好记录。
•三）做好患者及家属得思想工作。
尿毒症患者由于长期血透，经济上得负担重，所以随着血透时间延长，并发症较多，易产生紧张情绪。
因此，透析前应做好患者得心理疏导，讲解相关血透知识，认真倾听患者得心理感受，评估身体上不舒适得原因、位置、程度及心理上负面得问题，鼓励家属关心体贴患者，予生理、心理支持，使患者在身心与谐得状态下以轻松愉悦得心情以及更积极得心态接受血透治疗，使其树立治疗疾病得信心。
•四）保护一侧上肢得静脉，避免静脉注射，为保证建立一个良好得血管通路作准备。
2、透析中宣教• 1、嘱患者卧床休息，内瘘病人患侧肢体平放，不要乱动，避免针头滑出血管，局部有疼痛、出血、肿胀或其她不适及时汇报。
• 2、临时置管病人避免患侧受压，股静脉双腔插管避免患侧肢体屈曲，保持局部皮肤清洁干燥。
• 3、注意有无头痛、恶心呕吐，呕吐时头偏向一侧，防止窒息，注意有无出血。
• 4、透析中如出现出汗、头晕、乏力、腹痛、胸部不适、心悸胸闷、发热寒战、肌肉痉挛等不适及时向医护人员汇报。
• 5、合理饮食，进食易消化、足够蛋白质与热量得食物，禁食含钾高得食物、水果等，控制水分得摄入，限制钠盐，透析中进食量及时向医护人员汇报，以供超滤量得设置，配合治疗。
急诊透析标准
急诊透析标准一、肾功能衰竭肾功能衰竭是一种常见的急危重症，患者需要进行及时的肾脏替代治疗，以清除体内的代谢废物和多余水分，维持内环境的稳定。
当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. 血肌酐水平急剧升高，超过正常值上限的3倍以上；2. 血尿素氮水平持续升高，超过正常值上限的10倍以上；3. 严重的水电解质紊乱，如高钾血症、低钙血症等；4. 严重酸中毒，pH值小于7.2；5. 严重水肿或充血性心力衰竭，无法用药物治疗控制。
二、高钾血症高钾血症是一种紧急状况，可能导致心脏骤停。
当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. 血钾水平大于6.5mmol/L；2. 严重心律失常，如室性早搏、室性心动过速等；3. 心脏骤停或心肺复苏术后。
三、严重酸中毒严重酸中毒可能导致多器官功能衰竭，当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. pH值小于7.2；2. 伴有严重的高钾血症或心律失常；3. 呼吸困难、意识障碍等症状严重。
四、水中毒水中毒是指机体摄入或输入水过多，导致水在体内潴留，引起血浆渗透压下降、循环血量增多和稀释性低钠血症等一系列症状。
当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. 血浆渗透压小于240mOsm/L；2. 伴有严重的水肿、充血性心力衰竭等症状；3. 药物治疗无效或病情恶化。
五、急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于各种原因导致心脏在短时间内发生心肌收缩力明显降低、心脏负荷过重等情况，引起心输出量急剧减少，组织器官灌注不足和急性淤血综合征。
当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. 呼吸困难、端坐呼吸等症状严重；2. 伴有严重的水电解质紊乱或酸碱平衡失调；3. 药物治疗无效或病情恶化。
六、严重脑水肿严重脑水肿是指由于各种原因导致颅内压增高、脑组织受压、脑代谢异常等情况，引起头痛、呕吐、意识障碍等症状。
当患者出现以下情况时，应考虑进行急诊透析：1. 伴有严重的神经系统症状，如昏迷、癫痫发作等；2. 药物治疗无效或病情恶化；3. 头颅影像学检查显示颅内压明显增高。
【学习】第八章血液透析指
ARF治疗---血液透析
3.抗凝剂 :急性肾功能衰竭患者使用抗凝剂
时，出血并发症发生率可达5%一26 %,因此有 出血倾向的高危患者应尽量采用低分子肝素 抗凝或无肝素透析。
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ARF治疗---血液透析
4.透析膜：
➢ 纤维素膜、铜仿膜等低通透性非生物相容性膜对 水的超滤系数< 10ml／h×mmHg/m2，可活化补体和白 细胞，特别是中性粒细胞和单核细胞，可加重肾脏缺 血和中毒性损伤，延长急性肾功能衰竭病程。
升高，甚至出现肾盂积水。 因肾实质受压，致使肾脏功能急骤下降，
故又称为急性梗阻性肾病。
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ARF临床表现
尿量减少 氮质血症 液体平衡紊乱 电解质紊乱 代谢性酸中毒 消化、循环、呼吸、血液神经等系统的
症状
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ARF诊断－－一般检查
1.血液检查 2.尿常规 3.肾衰指数（RFI） ：
RFI=尿钠×SCr／尿肌酐
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前言
慢性肾功能衰竭发病率有逐年增加的趋势， 并且随着我国老年人口比例的升高，糖尿病、 高血压等代谢性疾病发病率的升高，我国透 析人口将有个更大比例的增加。
2008年 11,252 2007年 8,569
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血液透析充分性是目前 讨论的比较 多的问题之一
透析到底要达到多大的剂量？ 适时透析、常规透析、递增透析、足量透析? 透析“过量”？ 如何评价？干体重、继发的并发症等和目前 还没有意识到得问题
mmol/L ，但伴有高钾血症的心电图表现；
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ARF治疗---透析疗法
5.代谢性酸中毒，PH < 7.0，CO2结合力<13.4 mmo1/L；
6.有明显水肿.肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动 或意识障碍；
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合征等
慢性肾功能衰竭
▪ 慢性肾衰患者存在可逆性急性加重因素时 ▪ 肾移植术前准备、肾移植后急性排异导致急性肾衰
或慢性排异移植肾失功时
急性肾功能衰竭
▪ 高分解代谢者（每日：BUN上升≥ 40mg/dL， Scr上升≥2mg/dL，血钾上升1-2mmol/L， HCO3-下降≥ 2mmol/L）应立即进行透析
(4)溶质清除指数（SRI）
▪ SRI排除了溶质反跳的因素影响 ▪ SRI不受透析方式和透析效率等多种因素的影响 ▪ SRI适合对标准透析与高效透析以及不同净化方
式（如HD、HDF、HF等）之间透析效率进行比 较 ▪ 据报道SRI达70%表明透析充分
（5）时间平均尿素浓度（TACurea）
▪
TACurea=
▪ R2：透析后30分钟、透析前BUN比值 t：透析时间(h) UF：透析超滤量(L) W：透析后干体重(kg)
(4)溶质清除指数（SRI）
透析前
透析后
尿素生成量 尿素净清除量 体内尿素量
(4)溶质清除指数（SRI）
▪ SRI（%）=
溶质净清除量 x 100%
透析前溶质体内含量
▪ SRI（%）= R－G x td V1 x C1
透析指征和透析剂量
南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所
内容
▪透析指征 ▪透析剂量
慢性肾功能衰竭
▪ BUN>80mg/dl，Scr>8mg/dl ▪ Ccr<10ml/min ▪ 血尿酸增高伴有痛风者 ▪ 高钾血症 ▪ 严重代谢性酸中毒 ▪ 口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等 ▪ 慢性充血性心力衰竭，水钠潴留性高血压或尿毒症
非肾脏疾病
▪ 全身炎症反应综合征 ▪ 脓毒血症 ▪ 多器官功能障碍综合征 ▪ 急性坏死性胰腺炎 ▪ 急性呼吸窘迫综合征 ▪ 肝性脑病
必须行CVVH治疗
内容
▪透析指征 ▪透析剂量
透析充分性
▪ 定义：慢性肾功能衰竭患者在较高蛋白质摄 入的前提下，于较短的时间内有效地清除患 者体内的尿毒症毒素和足够的水分，充分纠 正酸碱和电解质失衡状态，透析后使患者感 到舒服和满意。
急性肾功能衰竭
▪ 非高分解代谢者，符合下述第一项并有其它任何一项者，
即可进行透析： (1)无尿或少尿48小时以上； (2) BUN≥ 60mg/dl； (3)Scr ≥ 5mg/dl； (4)血钾≥ 6.5mmol/L； (5)HCO3-<15mmol/L，CO2结合力＜13.4mmol/L (6)有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障 碍； （7）误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白大于 12.4mmol/L。
急性肾功能衰竭
▪ 急性肾衰伴有心血管功能衰竭 ▪ 急性肾衰伴有脑水肿 ▪ 急性肾衰伴有高分解代谢 ▪ 急性肾衰伴其它并发症（如心肌梗塞、败血症、心
脏外科手术后等）
必须行CBP治疗
药物或毒物中毒
▪ 分子量 ▪ 蛋白结合率 ▪ 体内分布容积 ▪ 脂溶性或水溶性
通过HD可以清除的药物
▪ (1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副 醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮
（2）一室尿素清除指数（Kt/V）
Gotch公式 ▪ Kt/V＝－In(Ct/CO)
▪ Ct：透析后BUN值 CO：透析前BUN值
（2）一室尿素清除指数（Kt/V）
Daugirdas公式
▪ Kt/V＝ －In(R－0.008t)+(4－3.5R) X UF/W
▪ R：透析后、前BUN比值 t：透析时间(h) UF：透析超滤量(L) W：透析后干体重(kg)
（2）一室尿素清除指数（Kt/V）
▪ 根据NKF－DOQI推荐值，一室Kt/V至少大于1.2 ▪ 一室模型的缺点
忽视了尿素在机体内分布的不均性 忽视了透析后溶质的反跳 由于以上缺点，使Kt/V计算结果过高地估计了实际 清除量
(3)二室尿素清除指数Kt/Vdp
▪ Kt/Vdp= －In(R2－0.008t)+(4－ 3.5R2) X UF/W
▪ (2)醇类：甲醇、乙醇、异丙醇 ▪ (3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚 ▪ (4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、
磺胺类、万古霉素、先锋霉素II等 ▪ (5)内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素 ▪ (6)金属类：铜、钙、铁、钴、镁、汞、钾、锂、铋 ▪ (7)卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 ▪ (8)兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、异恶唑酰
x 100%
R(溶质清除量)－留取部分废透析液，测定溶质清除量
G（溶质生成率）－周中R/2880 C1－透析前血浆溶质浓度/mol/L td－透析时间/min V1（透析前尿素分布容积）＝（R－G x td－Vuf x C2e）/(C1－C2e) C2e－透析后1小时血浆溶质平衡浓度/mmol/L， Vuf－透析中超滤量/ml
(C1+C2) x td + (C2+C3) x Id 2(td+ Id)
▪ C1、C2、C3分别代表透析前、后和下一次透析前的 BUN浓度， td、 Id表示透析时间和透析间期时间
▪ 评价：TACurea反应透析尿素清除量与患者蛋白质 代谢的综合情况，但不能说明是透析剂量不足或是 蛋白质摄入过多，不能据此指导修改透析方案
▪ URR＝1－（Ct/CO） Ct：透析后BUN值 CO：透析前BUN值
▪ NKF－DOQI推荐值URR>70%
一室尿素动力学模型
▪ 视机体为溶质(尿素)均匀分布的单一池，同时 还忽略了透析中尿素产生量及溶质室间转运 系数等变量因素
（2）一室尿素清除指数（Kt/V）
直观计算法
▪ Kt/V K：透析器BUN清除率 t：透析时间 V：体重(Kg)乘以0.58
肼 ▪ (9)其它：砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、利血平、地高辛、麦角胺、
樟脑、四氯化碳、环磷酰胺、５－氟尿嘧啶、一氧化碳、奎宁、氯磺丙 脲
严重水潴留
▪ 肾病综合征 ▪ 急慢性心功能不全 ▪ 肝肾综合征、肝硬化顽固腹水
电解质、酸碱紊乱
▪ 高钾血症 ▪ 高钠或低钠血症 ▪ 高钙或低钙血症 ▪ 严重代谢性酸中毒或碱中毒
（三）β 2微球蛋白下降率
▪ β 2－MG下降率＝1－（ Ct/Co）
Ct：透析后β 2－MG值 CO：透析前β 2－MG值
▪ β 2－MG下降率反映透析器对大分子物质(小 分子蛋白)的清除效率
(一)临床综合评估指标
▪ 临床指标：是否存在水潴留性高血压，患者的活动能力如何 ▪ 血液生化指标：BUN、Scr、电解质、酸碱状态、血浆蛋白 ▪ 血液学指标：血红蛋白、血小板、凝血时间 ▪ X线 ▪ 心电图、超声心动图 ▪ B超 ▪ 肌电图 ▪ 脑电图 ▪ 骨密度
(二)尿素动力学模型
(1)尿素下降率（URR）