ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

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ICU常用评估工具(疼痛、镇静、谵妄)(徐智会)

ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013年指南)：
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。
不再推荐采用NRS（数字评分法）评估
不再根据生理指标评估疼痛
2013指南疼痛和镇痛
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。
2013指南躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一
重庆医科大学附属第一医院綦江医院重庆市綦江区人民医院
ICU常用评估量表（疼痛、镇静、谵妄）
2
应用评估量表的意义
• 为临床提供量化，公平的指证
• 评价疾病严重程度
• 预测疾病风险及预后 • 查找病人风险因素，有针对性给予预防 • 护理措施的有效性评价 • 进行质量控制，资源分配
ICU常用评估量表
• 免除疼痛，是患者的基本权利。 • 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为 “全球征服疼痛日”。
疼痛评估
疼痛是患者的主观感受
病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉
采用有效评估方法
疼痛级别评估法

ICU病人意识评分及镇静镇痛评分

371
Brussels镇静评分
评分
1
2
3
4
5
38
临床特点
不能被唤醒
对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应
对声音刺激有反应
清醒且平静
激动
8/30/2024
客观评分

39
生命体征：心率、血压
客观判断工具：心率变量、食道下端收缩性，
最常用的是脑电图（如BIS）
8/30/2024
镇静过深的后果
40

血流动力学不稳定
43
8/30/2024
吗啡、芬太尼哌替啶静脉用药比较
吗啡
负荷量
5-15mg
维持量
1-6mg/h
起效时间 10-20分
维持时间 4小时
44
芬太尼
50-150g
30-100g/h
1-2分
1小时
8/30/2024
哌替啶
25-100mg
15-25mg/h
10分
2-4小时
二、非阿片类中枢性镇痛药
代表药物：曲马多

机械通气支持

自控镇痛镇静、抗焦虑

脑外伤病人-预防颅内压升高
8/30/2024
理想镇静剂的特点

16
镇静作用强-病人安静，舒适，合作
对呼吸、循环影响小。
治疗剂量范围宽，药效易调节控制。
作用时间短。
代谢途径不依赖肝肾功能，重复用药无药物蓄
积作用。
8/30/2024
常用的镇静剂

7 力月西+芬太尼合用

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表在重症监护病房（ICU）中，对患者进行准确的镇静镇痛评估以及谵妄评估至关重要。

这不仅有助于医护人员为患者提供适宜的治疗，还能提高患者的舒适度和治疗效果，减少并发症的发生。

接下来，让我们详细了解一下 ICU 中常用的镇静镇痛评分及谵妄评估量表。

一、镇静评分量表1、 Ramsay 镇静评分Ramsay 镇静评分是临床上使用较为广泛的镇静评估工具之一。

它将镇静程度分为六级：1 级：患者焦虑、躁动不安；2 级：患者配合，有定向力、安静；3 级：患者对指令有反应；4 级：患者入睡，轻叩眉间反应敏捷；5 级：患者入睡，轻叩眉间反应迟钝；6 级：患者对刺激无任何反应。

Ramsay 镇静评分简单易行，但对于深度镇静的评估可能不够敏感。

2、 Richmond 躁动镇静评分（RASS）RASS 评分从－5 到＋4 共 10 个等级。

－5 分：昏迷；－4 分：对疼痛刺激有反应，但无法交流；－3 分：处于深度镇静状态；－2 分：处于中度镇静状态；－1 分：处于轻度镇静状态；0 分：清醒平静；＋1 分：焦虑不安；＋2 分：躁动焦虑；＋3 分：非常躁动；＋4 分：有攻击性。

RASS 评分能够更细致地评估患者的镇静程度，尤其是在轻中度镇静方面。

二、镇痛评分量表1、数字评分法（NRS）NRS 让患者用 0 到 10 的数字来描述疼痛程度，0 表示无痛，10 表示最剧烈的疼痛。

这种方法简单直观，患者容易理解和表达。

2、视觉模拟评分法（VAS）VAS 通常是一条长约 10 厘米的直线，一端标记为“无痛”，另一端标记为“最痛”。

患者在直线上标记出自己感受到的疼痛程度。

VAS 评分能较为准确地反映患者的疼痛感受，但对于某些认知功能障碍的患者可能不太适用。

3、面部表情疼痛评分法（FPS）FPS 通过观察患者的面部表情来评估疼痛程度，适用于儿童、老年人以及无法用语言表达的患者。

三、谵妄评估量表1、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）ICDSC 包括意识状态改变、注意力不集中、定向障碍、幻觉幻想性精神病状态、精神运动性激越或者迟缓、不恰当的言语和情绪、睡眠觉醒周期紊乱、症状波动 8 个方面。

谵妄评估量表（CAM-ICU）

谵妄评估量表（CAM-ICU）
四、谵妄评估量表（CAM-ICU)
第一步，评估镇静状态（Richmond躁动镇静量表，RASS）
得分术语描述
+4 攻击行为明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险+3 非常躁动不安抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性
+2 躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗
+1 烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
0 清醒且平静
-1 昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼，眼睛接触≥10秒）
-2 轻度镇静状态声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒）-3 中度镇静状态声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触）
-4 深度镇静状态对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼-5 不可唤醒对身体刺激无反应
如RASS得分-3 -- +4；进行下一步评估。

ICU常用的评估工具(疼痛、镇静、谵妄)

镇静评估工具
镇静水平评估
评估患者镇静水平，可以帮助医护人员更好地了解患者的意识状态，并根据情况调整镇静剂的用量。
时间敏感性
镇静评估工具应该快速、简单易用，以便医护人员能够及时了解患者的镇静水平，并做出相应的调整。
客观评估
镇静评估工具应该能够客观地评估患者的镇静水平，减少主观判断的影响。
镇静评估的目标
1 1. 定义
2 2. 分类
谵妄是一种急性的、全球性的脑功能障碍，表现为意识水平下降、认知障碍和精神活动改变。
谵妄可分为高活动性和低活动性，前者表现为躁动不安、兴奋，后者表现为嗜睡、迟钝。
3 3. 病因
4 4. 危害
谵妄的病因多种多样，包括感染、药物、电解质紊乱等。
谵妄可导致患者认知功能下降、跌倒、感染风险增加等，严重影响患者预后。
镇静评估的目标是评估患者镇静程度，确保患者镇静的程度恰到好处，既能达到治疗目的，又能避免过度镇静带来的风险。过度镇静会增加患者的并发症风险，例如呼吸抑制、感染和延迟康复。
镇静评估可以帮助医护人员及时调整镇静药物的剂量和类型，保证患者在治疗过程中处于安全的镇静状态。
里士满镇静-兴奋量表 (RASS)
更简便的评估流程
nu-DESC 简化了评估流程，使临床医生更容易快速识别和评估谵妄。
更有效的信息记录
nu-DESC 标准化的信息记录格式，有助于临床医生及时追踪患者谵妄的变化趋势。
评估工具的选择与应用
患者状况
评估工具的选择应基于患者的具体情况，例如意识水平、年龄、病程等。对于意识清醒的患者，可以使用VAS或NRS等自我评估量表。对于昏迷或无法表达的患者，则需要使用行为评估量表，如CPOT或疼痛行为量表。

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

病人是否有保持或转移注意力的能力下降？
病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）
3、思维无序
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
-1
昏昏欲睡
没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
-2
轻度镇静
无法维持清醒超过十秒
-3
中度镇静
对声音有反应
-4重度镇静对身体激有反应-5昏迷
对声音及身体刺激都无反应
镇静目标–白天RASS?0?to?-2，夜间-1?to?-3
谵妄评估(CAM-ICU)
谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。
昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。
SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分
谵妄评估流程简图
CPOT疼痛评分
CPOT：0-8，>=3就有意义
RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)
+4
有攻击性
有暴力行为
+3

ICU常用评估量表课件

A组
B组
1．石头是否浮在水面上？ 1．叶子是否浮在水面上？
2．海里是否有鱼？
2．海里是否有大象？
3．1斤是否比2斤重？
3．2斤是否比1斤重？
相加总分
4．你是否能用榔头钉钉子？ 4．你是否能用榔头切割木头？（3A+3B）
得分：（总共4分，病人每答对1题得1分）
（共5分）
3B：指令跟病人说:1．伸出这几个手指（检查者在病人面前伸出 2 根手指） 2．现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）
ICU常用评估量表
5
2．描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。
ICU常用评估量表
23
监护室患者意识模糊评估法
(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)
ICU常用评估量表
24
ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）
有研究显示：敏感性95%，特异性98%
1．精神状态突然改变或起伏不定
2．注意力散漫 3．思维无序 4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）
没法继续使用呼吸机
ICU常用评估量表
8
BPS评分
总分：3—12分 • 3分代表没有疼痛相关行为反应 • 12分代表最强的疼痛行为反应
ICU常用评估量表
9
5、重症监护疼痛观察工具
(Critical-Care Pain Observation

ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

CPOT痛痛评分之阳早格格创做
CPOT：0-8，>=3便蓄意思
RASS镇定程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)
+4
有攻打性
有暴力止为
+3
非常躁动
试着拔出呼吸管,胃管大概静脉面滴
+2
躁动焦急
身体猛烈移动，无法协共呼吸机
+1
担心焦急
焦急紧弛但是身体惟有沉微的移动
表五. ICU谵妄诊疗的意识状态评估法(CAM-ICU)
临床特性
评介指标
1、粗神状态突然改变
大概起伏大概
病人是可出现粗神状态的突然改变？
往日24小时是可有反常止为.如：时偶尔无大概者时而加沉时而减少？
往日24小时镇定评分（SAS大概MAAS）大概昏迷评分（GCS）是可有动摇？
2、注意力集漫
病人是可有注意力集结艰易？
0
醉悟仄静
醉悟自然状态
-1
昏昏欲睡
不实足醉悟，但是可脆持醉悟超出十秒
-2
沉度镇定
无法保护醉悟超出十秒
-3
中度镇定
对于声音有反应
-4
沉度镇定
对于身体刺激有反应
-5
昏迷
对于声音及身体刺激皆无反应
镇定目标–黑日RASS 0 to -2，夜间-1 to -3
谵妄评估(CAM-ICU)
谵妄的诊疗主要依据临床查看及病史.暂时推荐使用“ICU谵妄诊疗的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”.CAM—ICU[39]主要包罗以下几个圆里：病人出现突然的意识状态改变大概动摇；注意力不集结；思维混治战意识浑晰度下落（表五）.

谵妄评估量表(CAM-ICU)

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精选范本
四、谵妄评估量表（CAM-ICU)
第一步，评估镇静状态（Richmond 躁动镇静量表，RASS ）
得分术语描述
+4 攻击行为明显的好战暴力行为，对工作人员构成直接危险
+3 非常躁动不安抓或拔除各种引流或导管，具有攻击性 +2 躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击
0 清醒且平静
-1 昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁
眼，眼睛接触≥10秒）
-2 轻度镇静状态声音能够叫醒并有短暂眼睛接触（≤10秒） -3 中度镇静状态声音刺激后有反应或睁眼（无眼睛接触） -4 深度镇静状态对声音刺激无反应，但对身体刺激有反应或睁眼
-5
不可唤醒
对身体刺激无反应
如RASS 得分-3 -- +4；进行下一步评估。

重症护理评估量表

营养摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极佳
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
15-16=低危 13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮
可伴植物神经紊乱或被动体位。
3.面部表情疼痛量表
分值（分） 0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快，无疼痛
有一点疼痛
有轻微的疼痛，能忍受
患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受
疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠
剧烈疼痛，哭泣
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
病人镇静程度的判断
Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.
四、 ICU患者谵妄
烦躁型谵妄仅1%
冷漠型谵妄 34%
谵妄类型
临床表现:意识,认知,感知,情感和行为障碍;意识清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障碍,出现错觉和幻觉,情感淡漠等
移动能力
1．完全受限
改变/控制躯体位没有帮助的情况下不能完成轻微的
65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态＜ 40：大脑皮层处于抑制状态
镇静评分应用注意事项
无评估，勿镇静镇静评分是手段不是目的个体化选择评分方法镇静评分的选择远比应用重要主客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于

完整word版)ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表

完整word版)ICU常用镇静镇痛评分及谵
妄评估量表
CPOT疼痛评分是一种常用的疼痛评估工具，评分范围是
0-8分，当分数大于等于3分时，说明病人存在疼痛感受。

为
了更准确地评估患者的镇静程度，可以使用RASS镇静程度评估表，分数范围从-5到+4，其中+4表示有攻击性，-5表示昏迷。

这个评估表可以帮助医护人员更好地了解患者的镇静状态，并采取相应的措施。

谵妄是一种常见的精神状态改变，其诊断主要依据临床检查及病史。

现在推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法”（CAM-ICU），该评估工具包含病人出现突然的意识状态改
变或波动、注意力不集中、思维紊乱和意识清晰度下降等方面的评估指标。

通过使用CAM-ICU，可以更准确地诊断患者是
否存在谵妄症状，从而采取相应的治疗措施。

在进行镇静目标的设定时，可以根据白天和夜间的不同情况，将RASS评分目标设定在-2到-1和-1到-3之间。

此外，
在进行谵妄评估时，可以通过评估患者过去24小时是否有反
常行为、注意力集中困难、保持或转移注意力的能力下降等指标来判断患者是否存在谵妄症状。

同时，还可以通过对患者进行注意力筛查和回答问题的能力测试来评估患者的认知功能。

最终，通过综合评估患者的病情，医护人员可以制定出更有效的治疗方案，帮助患者尽快恢复健康。

谵妄评估量表(CAM-ICU)

最新谵妄评估量表(CAM-ICU)

四、谵妄评估量表（CAM-ICU)
第一步，评估镇静状态（Richmond躁动镇静量表，RASS）
如RASS得分-3 -- +4；进行下一步评估
习作课案例分析
习作课上，老师将一篇优秀作文当范文进行评议。

“这篇文章是抄来的！”老师刚说完，一个学生就举起手来大声地说。

他的话音刚落，全班哗然，大家议论纷纷，目光齐刷刷地扫向那个抄袭的同学，他满脸通红地低下头去。

假如我们上课时遇到这样的情况：
首先，在面对学生提出质疑时，我们不能因为面子问题批评学生，而是应该鼓励学生说出原因，核实事情的真实性。

古人云：“疑是思之始，学之端。

”“于不疑处有疑，方是进矣。

”可见，在读书学习中敢于质疑至关重要，学习如果不质疑，就像没有水和氧的生命一样，不可能有勃勃生机，而且迟早会枯竭死亡的。

因此，教师在教学中应鼓励学生大胆质疑。

但是，我们同时也要注重引导学生“学会”质疑，不能纵容学生无缘无故扰乱课堂秩序，影响其他学生的学习。

我们要先问问该学生，他这样说的根据是什么？是不是在别的地方看到过这篇文章，现在还能找得到原版吗？要是有的话让他下次带来，或让他告诉大家是在哪里看到的，鼓励同学们大家一起找找。

这样就可以鼓励学生自己动手发现问题的能力。

安抚好学生后，我们要告诉学生，不管这篇文章到底是谁写的，这不重要，重要的是这是一篇好文章，这是最值得我们学习的地方，孔子说“择其善者而从之，其不善者而改之。

”。