每月防火检查记录表(每月一次)

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210325+消防安全每月防火检查记录表

210325+消防安全每月防火检查记录表
消防安全每月防火检查记录表
检查部位:某检查日期:年月日
检查内容
检查情况
整改措施
1、火灾隐患的整改情况以及防范措施的落实情况
2、安全通道、疏散标志、应急照明和安全出口情况
3、消防通道(喷淋泵、消火栓泵)运转情况
4、灭火器材配置有效情况
5、用火、用电有无违章
□无□有
6、人员防知识的掌握情况
7、重点部位的管理情况
8、易燃易爆危险物品和防火防爆措施的落实情况
9、店铺值班情况和设施运行情况
10、防火巡查情况;
11、消防安全标志的设置情况和完好、有效情况
备注:
防火检查应当填写检查记录。检查人员和被检查部门负责人应当在检查记录上签名
检查员(签名):被检查部位(签名):

【消防】每月防火检查情况记录表

【消防】每月防火检查情况记录表

每月防火检查情况记录表检查时间:月日检查情况记录发现问题处置情况检查内容项目□开关安装在可燃材料上□插座安装在可燃材料上□配电箱安装在可燃材料、壳体未采用 A 级材料电气线路设备□照明、电热器备的高温部未采取不燃材料隔热措施状况□采取铜线、铝线代替保险丝一□电气线路敷设未采取防火保护措施电气□防爆、防潮、防尘场所电气设备不符合安全要求防火□存在其它问题:措施落实情况□电器设备安装、维修人员不具备电工资格□私接电气线路、增加用电负荷未办理审核、审批手续电气防火管理□在工作期间违章进行设备检修和电气焊作业情况□违章使用具有火灾危险性的电热器具□存在其它问题:□违章经营、储存甲、乙类商品,违章使用液化石油气及闪点< 60 °的液体燃料□违章使用甲、乙类可燃液体、气体做燃料的明火取暖炉具□违章使用、乙类清洗剂二□工作区存放易燃物资超过两日消耗用量可燃□盛装可燃液体、气体的密闭容器未采取避免日光照射物、可燃物、火源的措施火源管理情况□存在违章吸烟现象,工作期间违章进行明火维修和油管理漆粉刷作业情况□配电设备等电气设备周围堆放可燃物□装修施工现场动用电气设备等明火不符合有关安全要求□工作结束后未清除遗留火种、可燃杂物,关闭非工作用电源□存在其它问题:检查检查内容情况记录发现问题处置情况项目□防火门损坏或缺少、常闭式防火门无闭装置、关闭不严、未开向疏散方向□防火卷帘损坏或缺少、未采取防火保护措施、升、降、停功□能不完备、无机械手动装置□防火卷帘下方 0.5m 范围内堆放物品□疏散指示标志损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、布线未采取保护措施、无备用电源三□火灾应急照明损坏或缺少、指示方向错误、无保护罩、防火分隔、安全防火布线未采取保护措施、无备用电源疏散设施状况分隔、□火灾应急广播扬声器损坏、缺少、声压不够安全□非工作期间未将共享空间里防火卷帘降至距地 1.8m疏散□仓库防火分隔不符合要求管理□设施位置改动影响安全疏散措施□餐厅食品加工区分隔及加热设施不符合要求落实□防火、防爆、防雷措施不落实情况□楼板、防火墙和竖井孔等重点防火分隔部位封堵□存在其它问题:□疏散指示标志等安全疏散设施被遮挡□安全疏散图示缺少、常闭防火门无保持关闭状态的提示安全疏散设施□疏散通道被占用、封堵管理情况□安全出口上锁□在安全出口、疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物□公共区域的外窗上安装金属护栏□物品摆放妨碍人员安全疏散□在疏散走道、楼梯间悬挂、摆放可燃物品□消防车道堵塞□存在其它问题:□无水或水量不足□无水位指示装置□合用水池未采取保持消防用水量的措施消防水源四□冬季未采用防冻措施 消防□管道阀门关闭不当 水源□存在其它问题: 和消□系统处于正常工作状态 防设□消防水泵故障施、□消火栓被遮挡、挤占、埋压 器材□消火栓箱内水枪、水带等不齐全管理 消火栓系统□消火栓无明显标示 情况□消火栓箱上锁□水带与消火栓接口连接不严密、漏水□消火栓压力显示不正常□存在其它问题:检查 检查内容 况记 备注项目情录(按场所确定)(有关情况说明)□系统处于正常工作状态□喷淋水泵故障□洒水喷头被遮挡、改动位置或拆除□报警阀、末端试水装置没有明显标识自动喷水□末端试水装置压力显示不正常灭火系统□自动控制功能异常□消防电源不能保证四□系统被违章关闭消防□存在其它问题:水源□系统处于正常工作状态和消□控制器或联动控制装置故障防设□探测器被遮、改动位置或拆除施、□手动报警按钮损坏、遮挡、无标志火灾自动器材□火灾警报装置损坏、遮挡报警系统管理□控制中心联动控制设备功能异常情况□消防电源不能保证□系统被违章关闭□存在其它问题:□系统处于正常工作状态□防、排烟风机故障机械防烟□送风口、排烟口被遮挡、改动位置或损坏排烟系统□自动控制功能异常□消防电源不能保证□系统被违章关闭□存在其它问题:□灭火器选型不当□灭火器被挪作他用、埋压□灭火器箱上锁□未按指定位置摆放□灭火器失效灭火器□存在其它问题检查情况记备注检查内容录项目(有关情况说明)五□自动消防系统操作人员无岗位资格证消防消防控制中心□值班人员脱岗值班值班情况□值班人员违反消防值班制度情况□未填写值班记录□存在其它问题:□值班人员脱岗其它重点部位□值班人员违反消防值班制度值班情况□未填写值班记录□存在其它问题:□巡查频次不够□巡查部位、内容不全□未填写巡查记录防火巡查□发现问题未及时报告六□发现问题未采取相应防范措施防火□存在其它问题:巡查和□火灾隐患底数不清、责任不明、超过时限火灾□应立即整改的火灾隐患没有立即整改隐患□限期改正的火灾隐患,未按时间向公安消防部门报送整改情况整改复函情况火灾隐患整改□对危险部位未落实停业整改要求□未及时报告隐患整改进展情况□未落实整改期间的防范措施□存在其它问题:□已进行岗前消防安全培训,熟练掌握消防知识重点部位人员□未进行岗前消防安全培训七□无培训记录消防□已进行(或参加)消防安全培训熟练掌握消防知识安全其他人员□未进行(或参加)消防安全培训培训□无培训记录教育□按计划开展情况消防宣传□未按计划开展教育活动□未记录消防宣传、教育活动情况其它检查人员签字:填表说明:检查时发现问题在对应的□内画“√”,并在备注栏中注明处置情况。

每月防火检查记录表范本重点单位

每月防火检查记录表范本重点单位

每月防火检查记录表范本重点单位
一、单位名称:XXX公司
二、检查时间:2022年3月
三、检查人员:张三、李四
四、被检查单位:XXX公司大楼
1. 电气设施安全
•检查结果:电气线路无老化、短路,所有插座正常。

•处理情况:无需更改,电气设施正常运行。

2. 消防通道及安全出口
•检查结果:消防通道被杂物堵塞,安全出口标识不明显。

•处理情况:立即清理消防通道,标明安全出口标识。

3. 灭火器及消防栓
•检查结果:灭火器压力正常,有效期内;消防栓完好。

•处理情况:无需更改,继续保持。

4. 防火门、防火墙
•检查结果:防火门无损坏,防火墙完好。

•处理情况:继续维护,保持防火门、防火墙正常。

5. 用电安全
•检查结果:用电安全意识普遍,无私拉乱接现象。

•处理情况:加强用电安全教育,提高员工用电安全意识。

本月防火检查记录表整体情况
•本次检查发现消防通道杂物堵塞和安全出口标识问题较为突出,已立即整改完善;
•电气设施、灭火器等方面检查情况良好,单位整体防火安全状况良好;
•要求全体员工加强用电安全教育,提高用电安全意识。

检查人员签名:_____________
此为XXX公司2022年3月份的防火检查记录表,相关问题已得到及时处理,希望全员继续注意防火安全工作。

消防安全月度防火检查记录2024年度

消防安全月度防火检查记录2024年度

部位、位置
整改情况
备注
1
2
3
4
说明:1、没有发现问题打“√”,发现问题打“×”。发现问题应当及时纠正违章行为,妥善处置火灾危险,无法当初处置的,应当立即报告相关部门、人员; 2、本表填写一律用文字表述,要求字迹清楚,书写端正,并妥善保管,存档备查。
月度防火检查记录表
序号
检查内容/标准
检查月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
1 厂区内消防通道、车间安全疏散通道是否畅通。
2 应急照明灯,安全出口灯是否完好有效。
3 消防、灭火器材配备及完好情ห้องสมุดไป่ตู้。
4 工作期间安全出口是否阻塞,或封闭上锁。
5 消防安全标志的设置情况。
6 是否使用易燃、易爆物品情况。
7 日常防火巡查落实情况和记录。
8 火灾隐患整改以及防范措施的落实情况。
9 用火用电有否违规违章情况。
10 车间是否有明显的消防安全警示标志。
11 电线是否有乱拉乱接现象。
12 消防重点部位人员以及其他员工消防知识的掌握情况。
检查人/检查日期:
消防巡查隐患记录
序号
存在问题

每月防火检查记录表(精品课件)

每月防火检查记录表(精品课件)










单位名称:
年月日至年月日
年(月/季)防火检查记录表
检查日期检查人员(签名)
检查内容检查及当场处理情况被查责任部门领导签

消防车通道、消防水源情况
安全疏散通道、楼梯,安全出口及其疏散指示标志、应急照明
消防安全标志的设置情况
灭火器材配置及其完好情况建筑消防设施运行情况
消防控制室值班情况、消防控制设备运行情况及相关记录用火、用电有无违章情况
消防安全
重点部位的管理情况
防火巡查落实情况及其记录火灾隐患的整改以及防范措施的落实情况
易燃易爆危险物品场所防火、防爆和防雷措施的落实情况楼板、防火墙和竖井孔洞等重点防火分隔部位的封堵情况消防安全重点部位人员及其他员工消防知识的掌握情况
对当场未能解决的问题是否填报《火灾隐患整改登记表》(本表填写人签名):
消防安全归口部门负责人签字确认:单位带队检查的最高领导签字确认:
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消防防火检查表(月查)

消防防火检查表(月查)




检查时间: 存在问题的部位或人员 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
用火用 是否存在乱拉乱接用电线路、电气线路是否破损、老化、连接松动 ( ) 电安全 是否存在长时间不关闭闲置的用电设备 ( ) 是否存在违章抽烟 消防安全巡查人员巡查记录是否详实 消防安 员工班前班后消防检查记录是否详实 全管理 员工是否有故意制造或不积极消除火灾隐患的行为 单位员工是否严格按照灭火应急和疏散预案要求履行各自职责 员工是否懂灭火器使用方法 员工消 员工是否知道最近的疏散路线 防 知 员工是否知道岗位火灾危险性 识提问 员工是否知道扑救火灾的基本方法 员工是否知道疏散人员的基本方法 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
其他问 题
说明
1、对检查中的问题在后面的条框中填写是否。 2、对于条目中没有的问题,在“其他问题”一看中写清。
消防防火检查表(月查)
单位名称(签章) 检查人: 天津北方花卉有限公司 检查地点:花 卉 北 一 厅 发现具体问题 安全出 是否封闭、封堵或占用疏散走道,影响安全疏散 口、疏 是否封堵或占用疏散楼梯,影响安全疏散 散通道 是否封闭、封堵或占用安全出口,影响安全疏散 疏散指示标志是否缺少、损坏、被遮挡 安全出口标志是否缺少、损坏、被遮挡 消防应急照明灯是否缺少、损坏、被遮挡 消防 设施 自动灭火系统是否运行正常 火灾自动报警系统是否运行正常 防排烟系统是否运行正常 室内消防栓系统是否运行正常 是否按期维修、检测、保养灭火器 是否存在违章用电设备 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (




检查时间: 存在问题的部位或人员 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( (

每月防火检查登记表

每月防火检查登记表
主、备电源
消火栓系统
消火栓
启泵按钮
屋顶试验消火栓
消防栓接合器
自动
喷水
灭火
系统
报警阀组
末端试水装置
水流指示器
水喷淋接合器
喷头
火灾
报警
系统
警报装置
报警控制器
手动报警按钮
消防联动控制器
消防
供水
设施
消防水泵
水泵控制柜
屋项消防水箱
稳压泵
消防水池
其他
设施
设备
泡沫灭火系统
防排烟设施
灭火器
应急照明
消防标志
应急广播
消防知识掌握情况
每月防火检查登记表检查时间受检部门部门负责人检查人员检查内容检查情况备注合格不合格不合格原因消防通道安全出口消防车通道疏散通道防火间距安全出口防火门用火用电管理用火用电情况燃气用具管路电器产品线路消防控制值班值班操作人员自动消防设备运行情况消防联动控制设施运行情况消防电话对讲机主备电源消火栓启泵按钮屋顶试验消火栓消防栓接合器自动喷水灭火系统报警阀组末端试水装置水流指示器水喷淋接合器喷头火灾报警系统警报装置报警控制器手动报警按钮消防联动控制器消防供水设施消防水泵水泵控制柜屋项消防水箱稳压泵消防水池其他设施设备泡沫灭火系统防排烟设施灭火器应急照明消防标志应急广播消防知识掌握情况重点工种部位操作人员员工其他情况消防安全标志设置管理重点部位管理易燃易爆危险品管理防火巡查情况隐患整改情况其他备注1主要写明对不合格情况的处理整改情况
每月防火检查登记表
检查时间
受检部门
部门负责人
检查人员
监督检查内容和情况
检查内容
检查情况
备注
合格
不合格
不合格原因

施工现场每月防火检查记录表

施工现场每月防火检查记录表
灭火器设置数量、位置、压力值是否正常(指针是否处于绿色区域)
“四个能力”建设消防
安全标识使用情况
其他消防安全情况
巡查人(签名)
年 月 日
消防安全责任人或消防安全管理人(签名)
年 月 日
备注
续表
巡查内容
巡查情况
处置情况
气体灭火系统
气体瓶组或储罐外观、选择阀、驱动装置等组件是否完好、标识是否明确
紧急启、停按钮、放气指示灯及警报器、喷嘴等组件是否完好、标识是否明确,防护区状况
储瓶间环境
泡沫灭火系统
泡沫喷头、泡沫消火栓、泡沫炮、泡沫产生器等组件是否完好、标识是否明确
泡沫液贮罐间环境
泡沫液贮罐、比例混合器等组状态
防烟排烟系统
挡烟垂壁、送风阀、排烟防火阀、电动排烟窗、自然排烟窗等组件是否完好、标识是否明确
送风机、排烟机是否处于待工作状态
送风、排烟机房环境
防火分隔设施
防火门等组件是否完好、标识是否明确和启闭状况
防火卷帘等组件是否完好、标识是否明确、是否处于待工作状态
卷帘下是否堆放物品影响使用
细水雾灭火系统
灭火控制器工作状态,储气瓶和储水瓶外观
紧急启/停按钮、指示灯、报警器是否完好
干粉灭火系统
设备储存间环境、驱动气瓶和灭火剂储存装置外观,选择阀、驱动装置等组件是否完好
紧急启/停按钮、指示灯、报警器是否完好
消防
电梯
紧急按钮、轿厢内电话等组件是否完好、标识是否明确、消防电梯是否处于工作状态
灭火器
施工现场每月防火检查记录表
年月日时
巡查内容
巡查情况
(是否符合要求)
处置情况
用火、用电有无违章情况
工作结束有无遗留火种,是否切断非必要电源

每月防火检查记录表范本

每月防火检查记录表范本

每月防火检查记录表范本一、检查日期:2022年11月1. 检查人员:XXX2. 防火设施检查情况:•灭火器:检查灭火器是否齐全,保质期是否有效。

•灭火器位置:确认灭火器放置位置是否合适,易于取用。

•消防栓:检查消防栓是否正常,防尘罩是否完好。

•防火门:检查防火门是否完好,关闭是否灵活。

•疏散通道:检查疏散通道是否畅通,标识是否清晰。

3. 电气设施检查情况:•插座:检查插座是否有损坏,有无电线外露。

•电路配线:检查电路配线是否整齐,有无老化断裂。

•电源线路:检查电源线路负荷是否合理,是否有过载现象。

4. 其他安全设施检查情况:•烟感报警器:检查烟感报警器是否正常,是否需要更换电池。

•污染源管理:检查办公室内是否有明火、易燃物品存在。

二、检查日期:2022年12月1. 检查人员:YYY2. 防火设施检查情况:•灭火器:检查灭火器是否齐全,保质期是否有效。

•灭火器位置:确认灭火器放置位置是否合适,易于取用。

•消防栓:检查消防栓是否正常,防尘罩是否完好。

•防火门:检查防火门是否完好,关闭是否灵活。

•疏散通道:检查疏散通道是否畅通,标识是否清晰。

3. 电气设施检查情况:•插座:检查插座是否有损坏,有无电线外露。

•电路配线:检查电路配线是否整齐,有无老化断裂。

•电源线路:检查电源线路负荷是否合理,是否有过载现象。

4. 其他安全设施检查情况:•烟感报警器:检查烟感报警器是否正常,是否需要更换电池。

•污染源管理:检查办公室内是否有明火、易燃物品存在。

结语定期进行防火检查,是保障工作和生活安全的一项必要举措。

希望各部门员工都能重视每月防火检查记录,确保办公场所的安全防范工作得到有效执行。

每月防火检查记录表填写样本

每月防火检查记录表填写样本

每月防火检查记录表填写样本
日期:2022年10月
基本信息
•单位名称: XXX公司
•检查人员:张三
•上次检查日期: 2022年9月1日
检查内容及结果
检查项目检查结果备注
消防器材完好是无异常情况
疏散通道畅通是无堵塞情况
防火门关闭情况是未发现异常
电气设备安全是无电气设备隐患
用火安全是未发现违章用火行为
下次检查计划
下次检查计划将于2022年11月1日进行,继续对上述内容进行检查,并做
好记录。

以上为本月防火检查记录表填写内容,经审核确认无误,如有问题请及时处理。

审核人:李四
日期:2022年10月31日。

每月防火检查记录表

每月防火检查记录表

每月防火检查记录表
一、检查日期:2022年9月
1. 检查内容:
•灭火器是否过期
•灭火器是否易于使用
•安全出口是否畅通
•电气设备是否安全使用
•应急疏散计划是否完善
2. 检查结果:
•灭火器检查:未发现过期情况,各区域灭火器正常使用;
•安全出口检查:所有安全出口畅通无阻;
•电气设备检查:暂未发现安全隐患;
•应急疏散计划:已完善并进行员工培训。

二、检查日期:2022年10月
1. 检查内容:
•灭火器是否过期
•灭火器是否易于使用
•安全出口是否畅通
•电气设备是否安全使用
•应急疏散计划是否完善
2. 检查结果:
•灭火器检查:未发现过期情况,各区域灭火器正常使用;
•安全出口检查:所有安全出口畅通无阻;
•电气设备检查:发现某一区域插座使用老化,已及时更换;
•应急疏散计划:进一步完善并进行员工演练。

三、检查日期:2022年11月
1. 检查内容:
•灭火器是否过期
•灭火器是否易于使用
•安全出口是否畅通
•电气设备是否安全使用
•应急疏散计划是否完善
2. 检查结果:
•灭火器检查:暂未发现过期情况,各区域灭火器正常使用;
•安全出口检查:所有安全出口畅通无阻;
•电气设备检查:正常使用;
•应急疏散计划:继续优化并安排全员参与演练。

以上为每月防火检查记录表,持续保障工作场所安全,确保员工生命财产安全。

每月防火检查记录表范本最新

每月防火检查记录表范本最新

每月防火检查记录表范本最新
月份:________
检查日期:________
1. 消防通道和安全出口
•确保所有消防通道畅通无阻。

•紧急通道和安全出口是否明显标识。

•有无堆放杂物、易燃易爆材料等影响通道畅通的情况。

2. 消防器材
•检查灭火器是否过期,阀门是否正常,压力是否在正常范围。

•检查灭火器放置位置,是否易于取用。

•检查消火栓、喷淋系统等消防器材是否完好。

3. 电气设备
•检查电线电缆有无老化、裸露等情况。

•检查插座、开关等电气设备是否正常使用。

•确保电器设备合理用电,避免过载情况发生。

4. 防火隔离
•检查防火门是否正常关闭,密封性是否良好。

•检查防火墙、防火楼梯等防火隔离设施是否完好。

•确保防火分区内未发现易燃易爆物品。

5. 防火安全宣传
•确保员工人员熟悉、掌握火灾逃生知识。

•定期进行消防演习,增强员工的火灾应急反应能力。

以上为本次每月防火检查记录表,如有问题或异常情况,请及时整改。

感谢您对消防安全工作的支持与合作。

消防安全重点单位每月防火检查记录表

消防安全重点单位每月防火检查记录表

检查员(签字):主管人员(签字):附件12:巡查员(签字):主管人员(签字)消防重点单位消防管理档案基本内容一、消防安全检查档案:每日巡查、每月检查、重大节日检查;二、消防安全职责档案:消防组织、义务消防队、各级消防安全责任人,岗位职责、消防安全责任书;消防奖惩情况记录;三、火灾隐患整改档案:消防部门下发的法律文书、重点单位内部整改通知单和复查意见。

火灾隐患及其整改情况记录;四、消防安全教育档案:参加消防部门的培训复印件、内部培训资料;与消防安全有关的重点工种人员情况;五、消防管理制度档案:各项消防管理制度;六、消防设施维护档案:消防设施、灭火器材情况,包括消防产品,消防设施定期检查记录,自动消防设施全面检查测试的报告以及维修保养的记录、消防维护合同;七、消防疏散演练档案:照片、方案等;八、消控中心值班档案:每日值班记录;九、消防管理文件档案:建筑物或者场所施工、使用或者开业前的消防设计审核、消防验收以及消防安全检查的文件、资料,以及主管部门的各类文件;九、消防安全基本档案:单位基本概况和消防安全重点部位情况等;十、消防会议记录档案:每月消防工作总结及下月工作部署及主管部门文件贯彻落实情况;十一、年度消防总结档案:消防重点单位消防工作计划年度工作总结、各部门消防安全总结等。

消防设施、器材维护管理制度1、消防设施日常使用管理由专职管理员负责,专职管理员每日检查消防设施的使用状况,保持设施整洁、卫生、完好。

2、消防设施及消防设备的技术性能的维修保养和定期技术检测由消防工作归口管理部门负责,设专职管理员每日按时检查了解消防设备的运行情况。

查看运行记录,听取值班人员意见,发现异常及时安排维修,使设备保持完好的技术状态。

3、消防设施和消防设备定期测试:(1)烟、温感报警系统的测试由消防工作归口管理部门负责组织实施,保安部参加,每个烟、温感探头至少每年轮测一次.(2)消防水泵、喷淋水泵、水幕水泵每月试开泵一次,检查其是否完整好用.(3)正压送风、防排烟系统每半年检测一次。

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防火门是否处于常闭状态,闭门器是否完好。 是( )否( )
车间易燃危险物品是否归仓存放。 是( )否( )
易燃危险物品仓库防爆电器装置是否完好。 是( )否( )
有否占用逃生天面,厂区内是否有违章建筑(搭建)。 是( )否( )
库存物品是按照消防“五距”摆放。 是( )否( )
用火用电有否违反用电安全管理规定。 是( )否( )
每月防火检查记录表
被检查部门
检查部门
检查日期
检查人员
职 务
序号
检查内容
检查情况
1
厂区内消防通道、生产车间安全疏散通道是否畅通。 是( )否( )
疏散指示标志、应急照明灯,安全出口灯是否完好有效。 是( )否( )
消防栓、灭火器材是否完好有效。 是( )否( )
工作期间安全出口是否阻塞,或封闭上锁。 是( )否( )
车间是否有明显的消防安全警示标志。 是( )否( )
电线是否有套难燃胶管保护。 是( )否( )
员工集体宿舍的电线是否有乱拉乱接现象。 是( )否( )
企业员工,义务消防员有否进行定期的消防疏散演练。 是( )否( )
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12Leabharlann 1314其它存在的安全隐患
检查人员(签名):
处理意见
签名
日期
处理结果
签名
日期
企业名称
二○一六年 月
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