医院病历管理规定

医院病历管理规定(试行)

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

1、建立、健全病案质量管理体系

医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务处门诊部病案室病案质量评审专家组

科室质控小组

医师、护士

2、建立病案质量评审专家组、质控小组（QC小组）

（1）、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，

（2）、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

3、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。

二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务处、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历质量评审、奖惩细则

1、评审标准

①严格执行《江苏省病历书写规范》(第四版)及其评分标准。

②实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历，另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一) 。

2、门诊病历检查及奖惩规定

①门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查（药剂科协助检查处方）。

②在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。

③门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发现不合格处方，每天由中西药房班长审核统计，月底报送门诊部，门诊部审核后对每张不合格处方扣相关医师10元。

④门诊部每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查，如再查出不合格处方，每张处方扣药房核查者、医师各10元。

⑤其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正的给予奖励100元，扣相关责任者每人100元。

⑥门诊病历检查标准(见附件二)

3、门诊病历质量要求

①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。

②初诊病历

(1)主诉：主要症状+（部位）+时间；

(2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；

(3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；

(4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；

(5)诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；

(6)处理：应正确及时。

③复诊病历

(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；

(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；

(3)补充的实验室检查和特殊检查；

(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

④医师签名：应签全名，字迹清楚。

注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

4、处方质量检查要求

①一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自费、医保等）。

②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中英文书写，实行两行全量书写法。

③无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。

④抗菌药物临床应用及开具权限符合《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》的要求。

⑤需进行皮试的处方应有注明。

⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。

⑦字迹清楚，易辨认，修改处有医生签章。

⑧开具处方后的空白处划斜线。

⑨医生签全名，盖医生专用章。

⑩药房有审核、调配、核对、发药的签名或盖章。

注：凡达不到上述要求者属不合格处方。

5、现病历检查及奖惩规定

医务处及专家督导组每月到各病区抽查现病历10-12份，将评审结果反馈给科主任或QC小组。12项核心制度不落实的病历，每份扣100元。

住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

现病历质量评审表(见附件三)、12项核心制度（见附件四）。

6、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为15～20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率必须≥90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3％。经专家评审

发现的丙级病历经病案室审核后上报医务处，由医院病案管理委员会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室1000元。

7、优秀病案评展规定

每年进行二次全院优秀病案展评。

①评选程序：每月病案质量评审专家组评出前10名优秀病案，半年累计60份经院病案管理委员会最终评定全院展览、奖励。

②优秀病案评审标准（见附件五）。

③奖励：展评优秀病历20份，分一、二、三等奖分别给予奖励100～500元。

8、病案质量奖

每年院病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、奖励（奖金数额依据当年院单项奖标准）。

三、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求保存住院病案30年。急诊死亡患者门诊病历保存5年。

2、病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历(延期病历除外)，与病区护士长进行病历交接，详细检查核对，对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。科室应及时修改并于次日送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。

3、根据本院实际情况出院病历3个工作日，死亡病历7个工作日，返回病案室。每份病历超过期限1日扣科室绩效10元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。

4、月末出院所有病历必须于次月3号之前返回病案室，超过期限每份病历扣科室50元绩效，逾期每日每份加扣10元。

5、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按上述第

三条规定对当事人进行相应处罚。