危重症患者皮肤问题分析及管理
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医疗器械相关性压力性损伤：
• 由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤 • 损伤部位形状通常与医疗器械形状一致 • 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期
粘膜压力性损伤：
• 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤 • 由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期
NPUAP皮肤压力性损伤分期
• 三级监控
科护士长
病区护士长/联络员
• 制定相关制度及流程
压疮风险评估与报告制度/流程 压疮上报制度/流程 失禁性皮炎上报制度 /流程
压疮风险评估与报告制度/流程
• 评估时间：病人入院时（转入）
• 评估工具：Braden量表
• 低于16分，每周评估 • 低于12分报告护士长，加强评估观察 • 评分≤9分，高危人群，向病区护士长、科护士长、护理部 报告，48小时内填写“压疮预警上报表”交科护士长
• NPUAP/EPUAP——压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部
损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致 • 外科真诠——席疮记载：“席疮乃久病着床之人，挨擦磨 破而成，上而背脊，下而尾闾。”
美国/欧洲国家压疮咨询委员会
NPUAP最新专家共识（2016.4.13）
• 术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力 性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统
在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余 分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡” 的范畴，这导致了一些混淆
• 新的分期系统中，阿拉伯数字（1、2、3）替代了罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ）
• “可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字
NPUAP更新的定义
压疮跟踪反馈
• 伤口组每月统计、总结各科室压疮情况 • 每周到各科室检查、跟踪压疮情况
• 护理部不定期对各科室压疮情况进行检查
目前压疮管理存在的不足及难点
• 对评估不够重视，评估不正确，记录不规范 • 漏报或不上报 • 对医疗器械相关性压力损伤及粘膜压力性损伤上报率低
• 预防和治疗方法及手段掌握不全
最常见的相关风险因素
• 患者年龄 • ICU住院时间
• 糖尿病
• MBP < 60~70毫米汞柱 • 机械通气
• 静脉对静脉持续性血液滤过或间歇性的透析
• 使用血管活性药物 • 使用镇静剂
• 所有压力溃疡都可以预防的前提是有争议的
• 2008年，美国联邦医疗保险和医疗补助中心停止支付治疗医院获得 的3期和4期的压力溃疡的费用，这一决定是基于压力溃疡是可以预防
等级医院评审质量指标
评审标准 评审要点 2.实施预防压疮的有效护理措施 1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 1.1 有压疮风 【 C】 2.1 落实 【C 】 险评估与报 1.有压疮风险评估与报告制度,工作流程 预防压疮 1.有预防压疮的护理规范及措施 告制度，有 的护理措 2.护理人员掌握操作规范 2.有压疮诊疗与护理规范 压疮诊疗及 施 3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% 护理规范 【B 】符合“C” ，并 【B】符合“C” ，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施 2.对发生压疮案例有分析及改进措施 【A 】 符合“B”，并
危重病人皮肤问题分析及管理
主要内容
• 压力性皮肤损伤的概念及危险因素
• 危重症患者发生皮肤问题的风险及原因分析 • 护理中存在的不足及难点
概
念
• 三基——压疮(pressure ulcer ，PU)是指身体局部组织 长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去 正常功能而引起的组织破损和坏死
发生率及危害
• 在美国,据估计,在急症医院的发生率为0.4%~38% • 在长期医疗护理设施及家庭护理中发生率2%~24%,0%到17% • 估计治疗每一种压力性损伤的费用从3700万美元到7万美元不等，在 美国每年用于治疗压力性损伤的费用最高可达110亿美元 • 在英国，压力性损伤的总治疗费用是每年1.4到21亿英镑，这是2004 年全国卫生服务支出的4% • 90%的成本与护理服务时间有关，因为随着损伤等级的增加，治疗的 时间越来越长 • 在澳大利亚，与此相关的费用估计每年16.5亿美元
• Risk Assessment and Prevention of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. 2015 American College of Physicians • Reusability of EMR Data for Applying Cubbin and Jackson Pressure Ulcer Risk Assessment Scale in Critical Care Patients.Healthc Inform Res. 2013 December;19(4):261-270. • The international clinical practice guideline for prevention and treatment of pressure ulcers/ injuries. 2015 John Wiley & Sons Ltd
Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers(Review). Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
• 压力性损伤发生率标志着护理质量的优劣 • 国外因发生压力性损伤提出起诉并要求赔偿的案例增加
• 住院病人压力性损伤的发生是一个重要的患者安全指标和 护理质量敏感指标
中国医院协会患者安全目标(2017版)
目标一 目标二 目标三 目标四 目标五 目标六 目标七 目标八 目标九 目标十 正确识别患者身份 强化手术安全核查 确保用药安全 • 评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压 减少医院相关性感染 疮）等风险的高危患者，采取有效措施 防止意外伤害的发生 落实临床“危急值”管理制度 • 落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外 加强医务人员有效沟通 防范与减少意外伤害 事件报告制度、处理预案与工作流程 • 加强对患者及家属关于跌倒、坠床、 鼓励患者参与患者安全 压力性损伤等的健康教育 主动报告患者安全事件 加强医学装备及信息系统安全管理
JCI国际2016医院患者安全目标
目标1：正确识别患者身份 目标2：提高团队间的有效沟通 目标3：安全用药 目标4：医疗设备报警安全 目标5：预防感染 目标6：评估患者安全风险 目标7：预防手术部位错误 医院患者护理安全目除包含以上1、3、5、6患者安全目标外，还包括 • 安全目标：预防跌倒和跌倒损伤 • 安全目标：预防压疮 评估识别压疮风险人群，采取预防压疮护理措施。持续评估压疮风险
• 手术中:压力性损伤发生率高达4.7％ ～66.0％
ICU皮肤问题
ICU皮肤问题
• 俯卧位通气时，皮肤保护措施不到位，导致胸
部、髂部等处压疮
• • • • •
指脉氧夹
心肺复苏患者，尾骶部出现压疮
脊柱骨折患者颅骨牵引，枕部压疮 患者腹泻，肛周皮肤出现失禁性皮炎 ……
ICU压力性损伤
• 重症监护病房(ICU)的病人发生PU的风险比一般病人更高 • 相关文献表明PU在ICU的发生率4~49% • 2009年国际压力溃疡患病率调查表明MICU设备相关PU发生率高达 12.1% • 最近的国际研究显示，ICU压力性损伤发病率分别为14.3%和18.7% • 在巴西的研究中，发病率为23.1%和59.5%；患者在入ICU第一天就 存在很高风险，主要是由于无法活动和身体活动的限制 • 研究报告了PU发生率的增加发病和死亡率之间的联系
失禁性皮炎上报制度 /流程
• 中度以上失禁性皮炎，48小时上报
• 院内失禁性皮炎应积极寻找原因，制定相应措施并落实、记录
• 中、重度失禁性皮炎必要时请皮肤护理小组会诊
压疮的会诊制度
• 如病人情况特殊，预防措施难以有效，或者护理难度较大的压疮及 压疮高危病人应及时申请皮肤管理小组进行会诊 • 皮肤管理小组24小时之内到场会诊，并给出指导意见，每周检查措 施落实情况 • 认真落实各项预防和护理措施
压力性损伤：
• 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织 的局部损伤 • 可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感 • 损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致 • 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合 并症以及软组织情况的影响
附加的压力性损伤定义
• 认知障碍，身体损伤
• 以及其他影响软组织完整性的合并症（如尿失禁或大便失禁， 糖尿病，水肿、微循环障碍,低白蛋白血症, 和营养不良）
发生率及危害
压力性损伤导致 • 患者：疼痛和不适以及其他生理、心理和财务问题，如手术的 必然性、感染、败血症、残疾和依赖性等，从而增加了医疗费 用和死亡率 • 护士：工作量增加，心理负担加重 • 医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损
病房核实并记录
压疮的监管
• 评分低于9分的极高危病人，需填写压疮预警表，并上报护士长，护 士长上报科护士长 • 填写压疮监管记录单
• 科护士长24小时之内到场查看病人，及检查措施落实情况
• 护士长每天对高危压疮患者进行重点查房 • 科室压疮管理组每周进行质控并有记录 • 科护士长监管护理措施落实情况，每周1次记录监控情况 • 护理部及护理压疮管理组及时跟踪指导
• 伤口、造口、失禁皮肤管理小组由伤口、造口专科 护士、科护士长、护理部主任等组成核心成员
难免压疮的申报及鉴定
• 难免压疮：是指因患者的某些自身条件（如严重水肿、恶液质、强 迫体位等）采用现有的护理手段难以预防的压疮 • 难免压疮申报条件 • 申报程序：符合难免压疮危险申报条件的，病区护士长填写难免压 疮申报表，提交皮肤伤口组，专科小组收到报告后2个工作日内至
• 纳入监管对象，科室每班认真落实预防措施并记录
• 科护士长每周监管措施落实情况并记录
压疮上报制度/流程
• 院外：护士长24小时内上报科护士长，48小时内填写“院外压疮 发生报告表”交护理部，48小时内填写“压疮防治监管记录表” 交科护士长 • 院内：病区护士长及时上报科护士长和皮肤伤口组，24小时内填 写“院内压疮发生报告表”交护理部及“压疮防治监管记录表”交 科护士长，并组织科内人员分析讨论压疮发生原因，制定相应措施 并落实、记录 • 科护士长每周监管措施落实情况并记录
• 然而，从那时起，国家压力溃疡咨询小组已经提出，并非所有的压力
溃疡都是可以避免的
AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2016, Volume 25, No. 2
• 重症监护室压力、氧合、灌注及 合并症对压疮风险因素的影响
管理模式
护理部/皮肤小组
【 A 】 符合“B”，并 落实预防压疮措施，无源自文库预防期压疮事件发生 1.持续改进有成效 2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%
压力性损伤高发科室
• 神经内科、脑外科、骨科、急诊、ICU
• 根据患者疾病的不同，发生率也有所不同
脊髓损伤患者25.0％～85.5％；住院老年人10％～25％ 昏迷、截瘫患者24～48％
• 如何平衡与医疗之间的关系
皮肤压力性损伤风险评估
• 尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压疮风 险患者 • 根据患者的病情特点及需要尽可能重复进行风险评估 • 若患者情况有显著变化，则进行再次评估
1期：指压不变白红斑，皮肤完整 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期：全层皮肤缺失 4期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色
压力性损伤的三力作用
皮肤压力性损伤的风险因素
• 年龄较大
• 黑人种族或西班牙裔 • 极度消瘦
• 由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤 • 损伤部位形状通常与医疗器械形状一致 • 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期
粘膜压力性损伤：
• 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤 • 由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期
NPUAP皮肤压力性损伤分期
• 三级监控
科护士长
病区护士长/联络员
• 制定相关制度及流程
压疮风险评估与报告制度/流程 压疮上报制度/流程 失禁性皮炎上报制度 /流程
压疮风险评估与报告制度/流程
• 评估时间：病人入院时（转入）
• 评估工具：Braden量表
• 低于16分，每周评估 • 低于12分报告护士长，加强评估观察 • 评分≤9分，高危人群，向病区护士长、科护士长、护理部 报告，48小时内填写“压疮预警上报表”交科护士长
• NPUAP/EPUAP——压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部
损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致 • 外科真诠——席疮记载：“席疮乃久病着床之人，挨擦磨 破而成，上而背脊，下而尾闾。”
美国/欧洲国家压疮咨询委员会
NPUAP最新专家共识（2016.4.13）
• 术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力 性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统
在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余 分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡” 的范畴，这导致了一些混淆
• 新的分期系统中，阿拉伯数字（1、2、3）替代了罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ）
• “可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字
NPUAP更新的定义
压疮跟踪反馈
• 伤口组每月统计、总结各科室压疮情况 • 每周到各科室检查、跟踪压疮情况
• 护理部不定期对各科室压疮情况进行检查
目前压疮管理存在的不足及难点
• 对评估不够重视，评估不正确，记录不规范 • 漏报或不上报 • 对医疗器械相关性压力损伤及粘膜压力性损伤上报率低
• 预防和治疗方法及手段掌握不全
最常见的相关风险因素
• 患者年龄 • ICU住院时间
• 糖尿病
• MBP < 60~70毫米汞柱 • 机械通气
• 静脉对静脉持续性血液滤过或间歇性的透析
• 使用血管活性药物 • 使用镇静剂
• 所有压力溃疡都可以预防的前提是有争议的
• 2008年，美国联邦医疗保险和医疗补助中心停止支付治疗医院获得 的3期和4期的压力溃疡的费用，这一决定是基于压力溃疡是可以预防
等级医院评审质量指标
评审标准 评审要点 2.实施预防压疮的有效护理措施 1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 1.1 有压疮风 【 C】 2.1 落实 【C 】 险评估与报 1.有压疮风险评估与报告制度,工作流程 预防压疮 1.有预防压疮的护理规范及措施 告制度，有 的护理措 2.护理人员掌握操作规范 2.有压疮诊疗与护理规范 压疮诊疗及 施 3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% 护理规范 【B 】符合“C” ，并 【B】符合“C” ，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施 2.对发生压疮案例有分析及改进措施 【A 】 符合“B”，并
危重病人皮肤问题分析及管理
主要内容
• 压力性皮肤损伤的概念及危险因素
• 危重症患者发生皮肤问题的风险及原因分析 • 护理中存在的不足及难点
概
念
• 三基——压疮(pressure ulcer ，PU)是指身体局部组织 长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去 正常功能而引起的组织破损和坏死
发生率及危害
• 在美国,据估计,在急症医院的发生率为0.4%~38% • 在长期医疗护理设施及家庭护理中发生率2%~24%,0%到17% • 估计治疗每一种压力性损伤的费用从3700万美元到7万美元不等，在 美国每年用于治疗压力性损伤的费用最高可达110亿美元 • 在英国，压力性损伤的总治疗费用是每年1.4到21亿英镑，这是2004 年全国卫生服务支出的4% • 90%的成本与护理服务时间有关，因为随着损伤等级的增加，治疗的 时间越来越长 • 在澳大利亚，与此相关的费用估计每年16.5亿美元
• Risk Assessment and Prevention of Pressure Ulcers: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. 2015 American College of Physicians • Reusability of EMR Data for Applying Cubbin and Jackson Pressure Ulcer Risk Assessment Scale in Critical Care Patients.Healthc Inform Res. 2013 December;19(4):261-270. • The international clinical practice guideline for prevention and treatment of pressure ulcers/ injuries. 2015 John Wiley & Sons Ltd
Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers(Review). Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
• 压力性损伤发生率标志着护理质量的优劣 • 国外因发生压力性损伤提出起诉并要求赔偿的案例增加
• 住院病人压力性损伤的发生是一个重要的患者安全指标和 护理质量敏感指标
中国医院协会患者安全目标(2017版)
目标一 目标二 目标三 目标四 目标五 目标六 目标七 目标八 目标九 目标十 正确识别患者身份 强化手术安全核查 确保用药安全 • 评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压 减少医院相关性感染 疮）等风险的高危患者，采取有效措施 防止意外伤害的发生 落实临床“危急值”管理制度 • 落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外 加强医务人员有效沟通 防范与减少意外伤害 事件报告制度、处理预案与工作流程 • 加强对患者及家属关于跌倒、坠床、 鼓励患者参与患者安全 压力性损伤等的健康教育 主动报告患者安全事件 加强医学装备及信息系统安全管理
JCI国际2016医院患者安全目标
目标1：正确识别患者身份 目标2：提高团队间的有效沟通 目标3：安全用药 目标4：医疗设备报警安全 目标5：预防感染 目标6：评估患者安全风险 目标7：预防手术部位错误 医院患者护理安全目除包含以上1、3、5、6患者安全目标外，还包括 • 安全目标：预防跌倒和跌倒损伤 • 安全目标：预防压疮 评估识别压疮风险人群，采取预防压疮护理措施。持续评估压疮风险
• 手术中:压力性损伤发生率高达4.7％ ～66.0％
ICU皮肤问题
ICU皮肤问题
• 俯卧位通气时，皮肤保护措施不到位，导致胸
部、髂部等处压疮
• • • • •
指脉氧夹
心肺复苏患者，尾骶部出现压疮
脊柱骨折患者颅骨牵引，枕部压疮 患者腹泻，肛周皮肤出现失禁性皮炎 ……
ICU压力性损伤
• 重症监护病房(ICU)的病人发生PU的风险比一般病人更高 • 相关文献表明PU在ICU的发生率4~49% • 2009年国际压力溃疡患病率调查表明MICU设备相关PU发生率高达 12.1% • 最近的国际研究显示，ICU压力性损伤发病率分别为14.3%和18.7% • 在巴西的研究中，发病率为23.1%和59.5%；患者在入ICU第一天就 存在很高风险，主要是由于无法活动和身体活动的限制 • 研究报告了PU发生率的增加发病和死亡率之间的联系
失禁性皮炎上报制度 /流程
• 中度以上失禁性皮炎，48小时上报
• 院内失禁性皮炎应积极寻找原因，制定相应措施并落实、记录
• 中、重度失禁性皮炎必要时请皮肤护理小组会诊
压疮的会诊制度
• 如病人情况特殊，预防措施难以有效，或者护理难度较大的压疮及 压疮高危病人应及时申请皮肤管理小组进行会诊 • 皮肤管理小组24小时之内到场会诊，并给出指导意见，每周检查措 施落实情况 • 认真落实各项预防和护理措施
压力性损伤：
• 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织 的局部损伤 • 可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感 • 损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致 • 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合 并症以及软组织情况的影响
附加的压力性损伤定义
• 认知障碍，身体损伤
• 以及其他影响软组织完整性的合并症（如尿失禁或大便失禁， 糖尿病，水肿、微循环障碍,低白蛋白血症, 和营养不良）
发生率及危害
压力性损伤导致 • 患者：疼痛和不适以及其他生理、心理和财务问题，如手术的 必然性、感染、败血症、残疾和依赖性等，从而增加了医疗费 用和死亡率 • 护士：工作量增加，心理负担加重 • 医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损
病房核实并记录
压疮的监管
• 评分低于9分的极高危病人，需填写压疮预警表，并上报护士长，护 士长上报科护士长 • 填写压疮监管记录单
• 科护士长24小时之内到场查看病人，及检查措施落实情况
• 护士长每天对高危压疮患者进行重点查房 • 科室压疮管理组每周进行质控并有记录 • 科护士长监管护理措施落实情况，每周1次记录监控情况 • 护理部及护理压疮管理组及时跟踪指导
• 伤口、造口、失禁皮肤管理小组由伤口、造口专科 护士、科护士长、护理部主任等组成核心成员
难免压疮的申报及鉴定
• 难免压疮：是指因患者的某些自身条件（如严重水肿、恶液质、强 迫体位等）采用现有的护理手段难以预防的压疮 • 难免压疮申报条件 • 申报程序：符合难免压疮危险申报条件的，病区护士长填写难免压 疮申报表，提交皮肤伤口组，专科小组收到报告后2个工作日内至
• 纳入监管对象，科室每班认真落实预防措施并记录
• 科护士长每周监管措施落实情况并记录
压疮上报制度/流程
• 院外：护士长24小时内上报科护士长，48小时内填写“院外压疮 发生报告表”交护理部，48小时内填写“压疮防治监管记录表” 交科护士长 • 院内：病区护士长及时上报科护士长和皮肤伤口组，24小时内填 写“院内压疮发生报告表”交护理部及“压疮防治监管记录表”交 科护士长，并组织科内人员分析讨论压疮发生原因，制定相应措施 并落实、记录 • 科护士长每周监管措施落实情况并记录
• 然而，从那时起，国家压力溃疡咨询小组已经提出，并非所有的压力
溃疡都是可以避免的
AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, March 2016, Volume 25, No. 2
• 重症监护室压力、氧合、灌注及 合并症对压疮风险因素的影响
管理模式
护理部/皮肤小组
【 A 】 符合“B”，并 落实预防压疮措施，无源自文库预防期压疮事件发生 1.持续改进有成效 2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%
压力性损伤高发科室
• 神经内科、脑外科、骨科、急诊、ICU
• 根据患者疾病的不同，发生率也有所不同
脊髓损伤患者25.0％～85.5％；住院老年人10％～25％ 昏迷、截瘫患者24～48％
• 如何平衡与医疗之间的关系
皮肤压力性损伤风险评估
• 尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压疮风 险患者 • 根据患者的病情特点及需要尽可能重复进行风险评估 • 若患者情况有显著变化，则进行再次评估
1期：指压不变白红斑，皮肤完整 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期：全层皮肤缺失 4期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色
压力性损伤的三力作用
皮肤压力性损伤的风险因素
• 年龄较大
• 黑人种族或西班牙裔 • 极度消瘦