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肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定

肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定4张表格告诉你！我们知道，肾脏在药物代谢、排泄方面起着不可或缺的作用，但随着病程的变化，药物的给药次数增加、用药剂量加大、用药时间过长等会加重肾脏的负担，产生“肾毒性”。

对于老人和肾功能不全患者，用药更应谨慎。

但肾功能不全时就不能使用抗生素了吗？或者该怎么使用抗生素较为合理？通过4个案例和4张表格，我们来总结常用抗菌药（青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药）的剂量调整。

青霉素类抗菌药怎么调？案例1：患者，男，86岁，身高168cm、体重62.8kg，血肌酐155μmol/L↑（正常值59-104μmo l/L，不同检测方法参考范围略有出入）。

临床医师给予替卡西林克拉维酸钾3.2g，静脉滴注，每8h给药一次。

这个用药剂量是否合理？需要调整吗？▎用药分析首先我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算：肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)] 可以和小编简单计算一下，肌酐清除率约为26.7ml/min。

要知道当患者的肌酐清除率为10-30ml/min时，应该减少替卡西林克拉维酸钾的剂量。

因此，将替卡西林克拉维酸钾的剂量可调整为1.6g ，给药间隔时间不变。

若患者的肌酐清除率为＞30ml/min时，可以考虑上面案例中提到的剂量。

▎给药建议对于肾功能不全的患者，给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量：对轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。

这些需要调整剂量的药物详见表1。

（点击查看大图）头孢菌素类抗菌药怎么调？案例2：患者，女，85岁，身高156cm，体重56kg，血肌酐236μmol/L↑（正常值45-84μmol/L，不同检测方法参考范围略有出入）。

临床医师给予头孢哌酮-舒巴坦（1.0g:0.5g）3.0g，静脉滴注，每12h给药一次。

肾功能不全者忌用哪些抗生素

被查出患有糖尿病肾病，肾功能只剩下原来的三分之二。最近一年多来，我经常患上
呼吸道感染、尿道炎和毛囊炎等感染性疾病。医
霉素、阿莫西林、甲硝唑、强力霉素和利福平等。需要注意的是，肾功能不全者无论选用何种抗生素，都应有医生的指导，而且在用药期间应密
２．四环素类抗生素
四环素类抗生素在进入人体后，百分之百地由肾脏进行代谢，因此会加重肾脏的负担，引起
肾功能受损。常用的四环素类抗生素主要包括：四环素、土霉素、金霉素等。
３．喹诺酮类抗生素
你使用胰岛素的量若过大，或在病情好转后
疗后会感到体力有所增加，精神状态好转。但是，
有些糖尿病患者在使用胰岛素后，也可能感觉体力变差。根据你的描述，你头晕乏力的症状可能
是由以下两种原因之一引起的：
１．使用胰岛素的方法不正确
孢替安、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松等。
疾病防治就诊咨询
肾功能不全者忌用哪些抗生素
编辑同志：
也都是由肾脏来代谢的，因此，肾功能不全者在使用上述药物时，应在医生的指导下减少药物的
用量。
我惠糖尿病已经８年了。３年生素主要有：红
糖尿病患者在使用胰岛素治疗一段时间后，会因为从饮食中摄入的钾不足或是因为胰岛素促进了钾离子在细胞内外的转移，导致身体缺钾

肾功能不全抗菌药物的合理应用

关键词肾功能不全
用药
啶酸可在体内明显积聚，引起神经系统不
良反应，故肾功能不全忌用。
给药方案的调整患者的肾功能损害程度为调整抗菌药物剂量的重要指标。肾功能试验中以
抗茵药物合理
其对肾脏和其他重要脏器毒性的大小，在
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７ —６１４ｘ．２０１３
Ｏ１．０１１
许多抗菌药物主要经肾排泄，某些药物有肾毒性，肾功能不全用该类药物时易发生不良反应，因此治疗肾功能不全患者
肾功能不全时不宜应用的药物：毒性
内生肌酐清除率最具参考价值。而ｍ尿素氮、肌酐等指标易受年龄因素。外因素等干扰，因而影响了其准确性。有条件的可作血药浓度监测，实行个体化给药。肾功能损害药物剂量可以减量应用或延长给药时间和二者结合３种方式调
整给药方案。前者为给药时间不变，每次
量的调整
属此种情况。氟喹诺酮类中的多数品种以及其他主要经肾排泄者亦属此类。
①肾功能损害的程度； ②抗菌药物对肾毒性的大小； ③ 药物的体内过程和特点； ④
’ ｔＮＥ，ｑ．Ｅｅｔ）凇敞ｔｌＮｉ
（３ｃ０鞋８
肾功能不全抗菌药物的合理应用
金尚英
均避免选用，即使肾功能轻度损害也需严抗菌药物的应用

肾功能不全如何选择抗生素

肾功能不全如何选择抗生素肾功能不全病友常有多种合并症或伴发疾病，如身体局部供血不足、高血压、心功能不全、营养不良，病友常必须长期应用多种药物治。

此外，肾功能不全本身及各种并发症常可引起抵抗力下降，使病友极易感染病原微生物，最常见的是细菌感染，包括普通细菌和结核菌感染。

因此肾功能不全病友使用抗生素的频率非常高。

如果不重视这些病友用药剂量的调整，往往会造成药物蓄积中毒而给病友带来严重不良反应。

常用抗生素中青霉素及头孢类药物中毒易导致神经精神症状，抗结核药物异烟肼及胃肠动力药物如胃复安、马叮啉中毒易发生锥体外系症状。

因此医师在对肾功能不全病友进行药物治前，应首先了解该药物的药代动力学特点，尤其是药物的主要代谢途径。

对于主要经肾脏排泄或代谢的药物，应根据病友的肾脏功能受到损伤程度相应减少剂量。

1例中年男性肾衰竭晚期、尿毒症病友，该病友已规律进行血液透析(简称血透)/血液净化1年半。

因为发生心功能衰竭并发肺部感染，某医院在治心功能衰竭的同时，给予常规剂量的青霉素，每日静脉用药640万U。

治第3天，病友肺部感染症状明显好转，但是出现精神症状，表现为神志模糊、出现幻觉、语无伦次、肥秤藐与淡漠交替发作，根据病友的透析/血液净化情况、心肺功能状态，排除了因透析/血液净化不充分而引起的肾衰竭晚期、尿毒症脑病及缺氧等病因造成的脑病，考虑病友因肾功能衰竭不能排泄出常规剂量的青霉素，引起药物蓄积而导致中枢神经系统症状。

经停药并增加透析/血液净化次数以加速药物排除，病友精神症状逐渐消失。

另一位肾衰竭晚期、尿毒症透析/血液净化病友，因低热、盗汗、咳血痰，拟诊结核感染，某医院用常规剂量的异烟肼、利福平和乙胺丁醇治。

治2周后病友出现幻视幻听、言语不清、四肢不自主震颤。

在排除其他可能因素后，考虑为利福平蓄积中毒，停药1周后症状逐渐消失。

肾功能不全病友易出现药物中毒的机制，除了肌酐(CRE)清除率下降引起药物原型排泄减慢外，药物在肝脏的代谢产物从肾脏排泄减少也可引起代谢产物蓄积中毒。

肝肾功能不全患者抗菌药物的选择

肝功能减退时抗菌药物的应用分为以下几种情况：1）药物主要经肝脏清除：包括大环内酯类药物（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿奇霉素等药，主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高、相当量药物可能在肝脏内代谢灭活，少量随尿排出。

肝功能减退时，药物排泄较慢，但无明显肝毒性发生，因此可谨慎应用，按原治疗量或减量。

克林霉素与林可霉素在肝内代谢，随胆汁及粪便排出，肝功能减退时其清除半衰期明显延长，血药浓度升高，可引起血清转氨酶升高，但转氨酶的升高和高胆红素血症可能由药物干扰比色测定所致，并非肝毒性反应，故应慎用，并需减量给药。

2）主要经肝或相当量经肝清除的抗生素：包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑等，肝功能减退时药物清除及代谢减少，可导致毒性反应发生，应避免使用。

3）药物经肝、肾两途径清除：肝功能减退时血药浓度略升高，如同时有肾功能损害时，则血药浓度升高尤为明显。

严重肝病时应减量应用，属此类的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。

此外头孢哌酮、头孢曲松、头孢孟多在肝病时易引起凝血功能障碍，主要抑制维生素K合成，从而使凝血因子合成不足及血小板减少，应予注意。

4）药物主要经肾排泄：肝功能减退时不需要调整剂量，包括青霉素、头孢唑林、头孢他啶、亚胺培南等药物，氨曲南、磷霉素、万古霉素、多粘菌素及喹诺酮类药物（不包括培氟沙星），肝功能减退时，选用这类药物最安全。

对氨基糖甙类药物，尽管主要经肾脏排泄，但肝病患者肾毒性发生率明显增高，因此肝功能减退患者应注意慎用。

肝功能减退者细菌感染，一般根据感染部位及病原菌类型，选用适宜抗菌药物，避免应用肝毒性药物，除败血症外，一般不采用两种抗菌药物联合应用。

其疗程根据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染的有效抗菌素疗程应不短于3周。

肾功能不全抗菌药物的剂量调整

慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。

(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。

肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。

（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。

主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。

但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。

2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。

(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。

(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。

(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。

肾功不全抗生素

肾功能不全患者抗生素用量
万古霉素肌酐清除率
常规用量＞80ml/min
每1～3日1000mg 50～80
每3～7日1000mg 10～50
每7～14日1000mg ＜10
美罗培南
每12小时1g 26～50
每12小时0.5g 10～25
每24小时0.5g ＜10
泰能
常规用量＞70ml/min
每6～8小时0.5g 30～70 ml/min
每8～12小时0.25～0.5g 20～30 ml/min
每12小时0.25g ＜20 ml/min
舒巴坦
最大量每12小时1g 15～30 ml/min
每12小时0.5g ＜15 ml/min
氟康唑
常规剂量每24小时1次＞40 ml/min
常规剂量的1/2或每48小时1次21～40 ml/min
常规剂量的1/3或72小时1次10～20 ml/min
头孢他啶
每12小时1g 31～50 ml/min
每24小时1g 16～30 ml/min
每24小时0.5g 6～15 ml/min
每48小时0.5g ＜6 ml/min
每12小时0.2g ＞30 ml/min
每18～24小时0.2g 5～29 ml/min
左氧氟沙星
重症细菌感染、慢支、社区获得性肺炎：
首剂500mg，每24小时250mg维持20～49 ml/min 首剂500mg，每48小时250mg维持10～19 ml/min 院内获得性肺炎：
首剂750mg，每48小时750mg维持20～49 ml/min 首剂750mg，每48小时500mg维持10～19 ml/min 莫西沙星不用调整剂量。

肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！

肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！许多抗菌药物在人体内主要经肾脏排出，由于某些抗菌药物具有肾毒性，因此肾功能不全患者用药与肾功能正常者相比，需兼顾保证疗效和防止副作用两个方面。

在治疗感染导致的肾盂肾炎时，应用抗菌药更需要慎重。

那么临床上肾功能不全患者到底该如何使用抗生素呢？我们一起来复习一下吧！对于肾功能不全患者选用抗菌药物的原则是什么？抗菌药物的选择原则1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。

2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。

3.根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的1/3-1/2，1/2-1/5和1/5-1/10。

4.使用主要经肾排泄的药物，必须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径，调整给药剂量及方法[1]。

如何选用抗菌药物？肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，须调整给药方案。

根据感染的严重程度，病原菌种类及药敏试验结果等，选用肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度，及抗菌药物在人体内代谢途径调整给药剂量及强度。

1青霉素类抗菌药物绝大部分青霉素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，仅少量经胆汁排泄。

其中，肝功能正常者应用哌拉西林后，约10%~20%经胆汁排泄，而氯唑西林和苯唑西林约有10%经胆汁排泄，以上药物的胆汁排泄量均高于其他青霉素类抗菌药物。

总之，绝大部分青霉素类抗菌药物应用于轻、中度肾功能不全患者时，无需调整剂量，重度肾功能不全者需减少剂量和（或）延长给药时间间隔，见表1。

表1：青霉素类抗菌药剂量调整分类及具体药品2头孢菌素类抗菌药物绝大部分头孢菌素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，少量经胆汁排泄。

其中，头孢哌酮几乎不在体内代谢，主要经胆汁排泄（胆汁中药物回收量≥40%），约25%经尿液排泄，严重肝功能不全或胆道梗阻者，尿液中排泄量可达90%。

肾功能不全抗生素选择

泄
肾功能不全时抗菌药物的选择

剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无
肾毒性
大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛

西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢
西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等

氟喹诺酮类：氧氟沙星等
肾功能不全时抗菌药物的选择

剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄
肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能选择适当的抗菌药物确定起始剂量计算维持剂量减少每次剂量监测调整剂量增加用药间隔
肾功能不全药物使用原则
1 2
尽量避免使用肾毒性药物
原型或代谢产物主要由肾脏排泄的药物需调整剂量
肾功能不全时抗菌药物的选择

维持原剂量或略减
剂量需适当调整
剂量需显著减少
肾功能损害者忌用
肾功能不全时抗菌药物的选择

维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主
要自肝胆系统排泄的药物。
大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林
ຫໍສະໝຸດ 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排
肌酐清除率估算公式：
Cockcroft公式（体重公式）：
非肥胖患者： Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L) （女性×0.85）此处体重为实际体重
肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）： Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1× 身高2（m））］/51×Scr（mg/dl） Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74× 身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl

肾功能受损的成人患者的抗感染药物剂量调整

阿莫西林／克拉维酸
1.3（AM)／1 5～20／4 1.5／？ 1(AM)／1(SB) 9(AM)10（SB) 2／6～8
500／125㎎ q8h（见说明）
D＆I
500／125㎎ q8h
阿莫西林缓释片
775㎎ qd qd
250～500㎎AM 成分q12h CrCl<30ml／min, 无资料，避免使用
乙胺丁醇
4/7~15
15-25mg/kg qd
I
CrCl30-50ml/min 15mg/kg q24-36h 15-25mg/kg CRRD剂量相同 qd CrCl 1020ml/min: 1525mg/kg q24-48 500mg bid 500mg bid 100% CRRD剂量相同
乙硫异烟碱
替比夫定
40-49/无资料
60mg po qd
I
600mg qd
替诺福韦，po
17/？
300mg qd
300mg qd
伐昔洛韦更昔洛韦扎西他滨
2.5-3.3/14 0 2.0/0.8
1g q8h 900mg po bid 0.75mg q8h
D&I D&I D&I
1g q8h 900mg po bid 0.75mg q8h
拉米夫定
300mg po qd
奥司他韦
6-10/＞20
治疗：75 mg po bid NhomakorabeaI
75mg q12h
帕拉米韦（Peramivir)
600mg/d
D&I
600mg qd
CrCl 3149ml/min：150mg qd CrCl 1030ml/min:100mg qd

肾衰患者常用抗生素注意事项

肾功能不全患者抗生素使用注意事项一、左氧氟沙星注射液1、如果存在肾功能不全,慎用左氧氟沙星。

2、对于肌酐清除率大于等于5０mｌ／min患者没有必要进行剂量调整.3、肾功能正常:250ｍg或500毫克缓慢静滴,时间大于60分钟,24小时一次。

或７５0mg缓慢静滴,时间大于9０分钟，２4小时一次。

4、肌酐清除率20~4０mｌ/min：每48小时７50mｇ或首剂500mg，此后每24小时250ｍg。

或者250mg每24小时一次缓慢静滴.5、肌酐清除率10~19ml/min:第一次给予７5０ｍg，此后每4８小时500mｇ;或第一次给予500mg,此后每48小时25０ｍg；或每４８小时给予２50mg.6、血液透析或腹膜透析患者:第一次给予750ｍg，此后每48小时500mｇ;或第一次给予5０0mg，此后每48小时２５0mg.7、分子量:４15。

85 蛋白结合率24％~38% ８７%由肾脏排出。

8、血液透析和腹膜透析均不能有效清除体内的左氧氟沙星,故透析后不用补充。

二、注射用阿奇霉素1、分子量:1４65。

５9 蛋白结合率为7％～１5%。

2、肾功能不全者慎用。

3、主要经过胆汁排泄。

三、头孢曲松钠1、分子量661.59 蛋白结合率95％60%经尿排出.2、肾功能不全患者肌酐清除率大于5ｍｌ/min，每日剂量应少于2g。

3、血液透析对本品清除率不高,透析后不需要补充剂量．四、头孢西丁1、分子量449．４３蛋白结合率80.7% 85％经肾排泄。

2、肌酐清除率50-3０mｌ/min:１~2g，8-１2小时一次。

肌酐清除率2９-30ｍl/min：１—2g,12—24小时一次。

肌酐清除率９—5ml/min:0.５—1ｇ１2-24小时一次。

肌酐清除率小于５ml/ｍｉn:0.5-1.0g24—48小时一次五、头孢哌酮舒巴坦1、头孢哌酮约２５％经过肾脏排泄。

舒巴坦84%经肾脏排泄2、肌酐清除率１５—30ml/ｍiｎ时：舒巴坦每日最高2g，分１2小时一次。

ICU常用抗生素的用法及注意事项

ICU常用抗生素用法用量及注意事项ICU常用抗生素用法用量及注意事项（续1）ICU常用抗生素用法用量及注意事项（续2）1.米卡芬净(米开民50mg) 用法用量曲霉病：成人一般每日单次剂量为50-100mg米卡芬净钠，每日一次静脉滴注。

对于严重或者难治性曲霉病患者，根据情况可增加至150mg/天。

念珠菌病：成人一般每日单次剂量为50mg米卡芬净钠，每日一次静脉输注。

对于严重或者难治性念珠菌病患者，根据情况可增加至150mg/天。

静脉输注本品时，应将其溶于生理盐水，葡萄糖注射液或者补充液，剂量为75mg以下时输注时间不少于30分钟，剂量为75mg以上时输注时间不少于1小时。

切勿使用注射用水溶解本品（该溶液为非等渗性）。

注意：体重为50kg或以下的患者，剂量不应该超过每日每公斤体重6mg。

不良反应临床可能出现的不良反应血液学异常：可能出现中性粒细胞减少症（发生率 1.5/100）血小板减少或溶血性贫血。

应通过定期检查等密切监测患者，如果观察到类似异常必须采取适当措施如停止治疗。

休克，过敏样反应：可能发生休克或过敏样反应。

必须密切观察患者，一旦发生异常如血压异常，口腔不适，呼吸困难，弥漫性潮红，血管性神经水肿或荨麻疹，应停止治疗必要时必须采取适当措施如保持呼吸道通畅，或者使用肾上腺素，类固醇激素或抗组胺药等。

肝功能异常或黄疸：可能出现AST(GOT)上升，ALT(GPT)上升等肝功能异常或黄疸。

急性肾衰：严重肾功能不全如急性肾衰可能会发生。

禁忌禁用于对本品任何成分有过敏史者。

下列患者应慎用米卡芬净：有药物过敏史的患者；肝功能不全的患者。

配伍禁忌：当本品与其他药物一起溶解时可能产生沉淀。

而且，本品在碱性溶液中不稳定，效价会降低。

下列药物与本药混合后会立即产生沉淀：盐酸万古霉素，硫酸阿贝卡星，硫酸庆大霉素，妥布霉素，硫酸地贝卡星，盐酸米诺环素，环丙卡星，甲磺酸帕珠沙星，西咪替丁，盐酸多巴酚丁胺，盐酸多沙普仑，喷他佐辛，甲磺酸加贝酯，硫胺素（维生素B1)盐酸吡哆醇（维生素B6），盐酸羟钴胺，四烯甲萘醌（维生素K2)，冻干胃蛋白酶处理的正常人免疫球蛋白，盐酸阿霉素。

肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题

肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题患者肾功能有轻度减退时，磺胺药、氨基糖苷类抗生素、四环素、土霉素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在血中的半衰期有明显延长；中度或高度减退时则青霉素类、头孢菌素类的血半衰期也延长；而氯霉素、红霉素、利福平、两性霉素B等的半衰期在肾功能减退时，其延长并不显著。

青霉素类和头孢菌素类(头孢噻啶除外)由于毒性低微，因此在肾功能减退时可以不减量或不将给药间期延长(也可稍减量及延长给药间期)，但因临床所用时大多系钠盐或钾盐，故要密切注意电解质平衡。

氨苄西林在血中浓度增高时，其皮疹发生率将增多。

磺胺药在肾功能减退时不仅其半衰期有明显延长，且易导致血尿、结晶尿，并可使肾脏损害加重，故在肾功能中度或重度损害时不宜采用，而在肾功能轻度减退时，其应用也要特别审慎，应与碳酸氢钠合用，同时多喝水以利药物的排出。

氨基糖苷抗生素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在应用普通剂量时即可对肾脏产生损害，且其半衰期在肾功能减退时均有明显延长，自2～6小时延长至2～10天不等。

由于药物在体内吸收和分布的个体差异很大，而多次测定血清中的药物浓度不仅不易做到，也不易做得正确，因此当肾功能有中度或高度减退时，最好不用这些抗生素。

必须采用氨基糖苷类抗生素如卡那霉素、庆大霉素等，则须按肾功能情况延长给药间隔时间，内生肌酐清除率和血尿素氮均有重要参考价值。

肾功能轻度减退时，卡那霉素和庆大霉素的给药间期宜白8小时延长为12～24小时，中度减退时延长为24～48小时，重度减退时延长至48～72小时。

首次冲击量可给原量或倍量，卡那霉素为0.5～1.0 g，庆大霉素为80～160 mg。

以后每次卡那霉素为0.5g，庆大霉素为80 mg(均系成人量，肌注或静滴)。

也可将每日用量减少，肾功能轻度、中度和重度减退时各给正常量的1/2～2/3、1/2～1/5和1/10～1/5，均2次/d。

万古霉素几乎全部由肾脏排出，正常半衰期为2～10小时，肾功能高度减退时可延长为6～10天。

常见肝肾损伤抗生素

一.肾功能不全患者抗生素使用抗菌药物导致肾损害的类型及机制药物导致的肾损害大多损害肾小管和肾间质。

抗菌素导致肾损害的主要机制包括两个方面，一是抗菌素的直接毒性，二是药物诱发的免疫损伤。

此外，抗菌素和肾脏的关系还表现在，肾功能下降后，某些抗菌素通过肾脏的排泄障碍而在体内蓄积，引发其他问题。

1. 氨基糖苷类常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素等，可导致急性肾小管坏死。

2. 多肽类包括多粘菌素B，多粘菌素E，万古霉素，去甲万古霉素等。

多粘菌素B和多粘菌素E主要从肾脏排泄，在肾功能下降时，两药的消除半衰期明显延长。

全身给药剂量过大或时间过长可出现肾脏毒性，尤其是原已有肾脏疾患则更易产生。

主要表现蛋白尿、管型尿、血尿及尿素氮上升，及时停药一般可恢复。

万古霉素80%-90%以原形从肾脏排泄。

清除半衰期成人为5-11小时，当肾功能衰竭时，半衰期将延至7天以上，故肾功能衰竭患者用药需增大间隔时间，并进行血药浓度监测。

3. β-内酰胺类青霉素类：包括青霉素G，双氯青霉素，阿莫西林，哌拉西林，阿洛西林、美洛西林等。

青霉素在体内存留的时间短，通过肾脏后随尿液排泄出去，一般不会在身体蓄积而产生直接肾毒性。

青霉素类导致的肾损伤类似于过敏反应，绝大部分患者发生在用药后2~3周，也可在1~2 月不等，容易误诊。

头孢菌素类：第一代头孢菌素类（头孢噻吩，头孢氨苄，头孢唑林，头孢拉定等）肾毒性最大，其中头孢拉定因为经常引起血尿而被国家药品不良反应监测中心通报多次。

第二代（头孢他啶除外）及以上头孢菌素肾毒性明显减少。

4. 磺胺类磺胺类药物的乙酰化代谢产物容易在肾小管形成结晶而堵塞肾小管，导致肾小管坏死。

多发生在血容量不足、原有肾脏病变、药物过量或特定的尿pH值情况下。

5.喹诺酮类左氧氟沙星主要是以原形经肾脏排出，可在肾小管产生结晶，尤其在碱性尿中更易发生，肾功能不全患者慎用或减量使用。

二.肾功能不全患者抗生素使用尽量避免使用经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时清除减少，有毒性反应发生。

抗生素与肝肾功能不全肝肾功能不全患者的抗生素选择与剂量调整

抗生素与肝肾功能不全肝肾功能不全患者的抗生素选择与剂量调整抗生素在医学上扮演着重要的角色，可用于治疗感染性疾病，但在肝肾功能不全的患者中，抗生素的选择和剂量调整需谨慎进行。

本文将就此话题进行探讨，以指导临床实践。

一、影响抗生素处理的肝肾功能不全肝肾功能不全可能导致药物的代谢和排泄发生异常，从而影响抗生素在体内的药动学。

因此，在确定抗生素的选择和剂量时，必须充分考虑患者的肝肾功能状态。

肝功能不全会导致药物的代谢能力下降，进而延长抗生素的半衰期，增加患者暴露在药物的时间上。

而肾功能不全则会影响药物的排泄，导致药物的蓄积。

二、抗生素的选择与剂量调整2.1 抗生素的选择- 肝肾功能不全患者的抗生素选择首先要遵循病原学指导原则。

即明确病原体后，根据病原体的药物敏感性测定选择敏感的抗生素进行治疗。

- 同时，应尽可能选择具有较低肝肾毒性的抗生素。

例如，万古霉素和四环素类抗生素对肝肾的损伤较小，可优先考虑使用。

2.2 抗生素的剂量调整- 对于肝功能不全患者，需要降低需要通过肝脏代谢的抗生素的剂量。

一般来说，肝功能受损的患者，抗生素的剂量要进行相应减少。

可以根据患者的肝功能状态，调整剂量，并密切监测药物血药浓度。

- 对于肾功能不全患者，抗生素的剂量调整常取决于肾小球滤过率（GFR）。

通常，抗生素经肾脏排泄的剂量需要根据GFR的降低程度进行调整。

医生可以根据肾功能不全的严重程度调整剂量，并适时监测药物浓度与疗效。

三、常用抗生素的肝肾功能不全剂量调整策略举例3.1 青霉素类抗生素- 氨苄青霉素：肝肾功能不全剂量需减半。

- 青霉素G：肝肾功能不全需减少剂量和延长给药间隔。

3.2 大环内酯类抗生素- 红霉素：肝功能不全明显时需减少剂量和增加给药间隔。

- 克拉霉素：剂量仅需参考肾功能不全情况进行调整。

3.3 链霉素类抗生素- 阿奇霉素：肾功能不全时剂量需减半。

- 克林霉素：肝肾功能不全时剂量需减半。

以上仅为举例，具体剂量调整应根据患者具体情况而定。

肾功能不全患者抗菌药物的选择

儿科用药是一个值得研究和探讨的领域，要做到安全、合理用药必须努力钻研专业技术，在深入认识和研究儿科用药复杂性的基础上，结合儿童生理和药物体内过程特点确定用药方案，同时考虑药物经济学因素，尽量选择质优价廉的药品。
参考文献
１张雷，王永民，陈斌燕．儿童药物不良反应研究［Ｊ］．中国临床药理
的及药物本身性质决定，正确的给药途径对保证药物的吸收和发挥作用至关重要。通常来讲：（１）口服或鼻饲给药较为安全，部分药物如地高辛口服较肌内注射吸收快，应引起注意；
（２）皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生ＪＬ；（３）地西泮直肠灌注比肌内注射吸收快，因而更适于迅速控制ｄ，ＪＬ惊厥；（４）因儿童皮肤结构异于成人，皮肤粘膜用药易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。
磺胺类药物等能与胆红素竞争结合蛋白，使游离型胆红素浓度升高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸。此外，新生儿血一脑屏障不完善，多种药物均能通过，可使毒性增高。
１．３药物代谢新生儿肝药酶系统不成熟，直到出生后８周，此酶系统活性才达到正常人水平，新生儿在出生８周内对靠微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力很低，对靠这些结合反应灭活的药物也特别敏感。
量计算方法包括折算法、体质量法和体表面积法等，各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。可影响剂量选择的因素包括：（１）经肝代谢或肾排泄的药物，有严重肝，肾疾病

肾功能不全患者抗菌药物治疗

肾功减退患者可用常用治疗量或略减量
可选用，但剂量需减少
注射用美罗培南每8h 一次
肺炎、尿路感染、妇科感染、皮肤软组织感染：0.5g, 院内获得性肺炎、腹膜炎等:
ig，
脑膜炎：2g
碳青霉烯类
注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g
日1-2g,分3-4次
中度感染：1g/次，日2次不敏
感病原菌：最多日4g
儿童体重》40kg,按成
人量
体重<40kg，按
15mg/kg，每6h 一
次，总剂量w 2g
单环B- 内酰胺类注射用氨曲南 1.0g
尿路感染：0.5或1g,每8或
12h 一次。

中重度感染：1或2g,每8或
12h 一次。

危及生命或铜绿严重感染：2g, 每6
或8h 一次
Ccr: 26-50ml/min，原剂量，每12h 一次
Ccr: 10-25ml/min , 1/2 原剂量，每12h 一次
Ccr<10ml/min , 1/2 原剂量，每24h 一次
2
体重<70kg , Ccr:6-20,用0.5g,弓I起癫痫可能性增加
Ccr：w 5,除非病人在48h内透析，否则不给于本品
Ccr<10-30ml/(min*1.73m 2)首次1g 或2g,以后减半；
Ccr<10ml/(min*1.73m 2),首次0.5、1或2g维持持量为首次1/4，间隔6、8
或12h;
对严重或危及生命的感染者，每次血透后，在维持量上增加首次
1/8
避免应用，根据血药浓度减量或延长给药间隔。