血脂异常的治疗管理

贝特类
概述： 亦称苯氧芳酸类药物 ，此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体α(PPARα) ，刺激 脂蛋白脂酶 (LPL ) 、 apo A Ⅰ和 apo A Ⅱ基因的表达 ，以及抑制 apo C Ⅲ基因的表达 ，增强LPL 的脂解活性 ，有利于去除血液循 环中富含 TG 的脂蛋 白，降低血浆 TG 和提高 HDL-C 水平 ，促进胆固醇的逆向转运 ，并使 LD L 亚型由小而 密颗粒向大而疏松颗粒转变 。
1000
10 /1000
50
死年 亡冠 数 心 40
病
死 亡
30
率
20
10
多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=12866)
150
每
125
人 100
中
冠 心
75
病
发 50
病
数 25
0
Framingham 研究 (n=5209)
150
200
250
300
血清胆固醇 (mg/dl)
总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%
慢性内皮损伤为动 脉粥样硬化的根本
基础原因
Lipid
Hypothesis
机体血脂水平增高， 动脉粥样硬化增加， 降低胆固醇水平， 减轻动脉粥样硬化
Atherosclerosis
Formation
慢性过程，发生血 管重塑，临床分为 脂质斑点、条纹、 斑块、破裂、修复
6
血清胆固醇升高
是冠心病独立危险因素之一
低危:（10年危险性<5%）
中危:（10年危险性5%-10%） 高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15%
极高危: 1) 急性冠状动脉综合征 2) 缺血性心血管疾病+糖尿病
治疗目标值 mg/dl(mmol/L)
LDL-C<160 (4.14) LDL-C<130 (3.37)
LDL-C<100 (2.59)
低危 （<15%）
中危 （15-24%）
中高危 （25-40%）
高危 （>40%)
治疗推荐
公共健康指南（生 活方式干预）
MLT
+ CLD（必要时）
MLT
+ CLD（可考虑）
MLT
+ CLD（同时）
MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预； CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物
低强度他汀治疗
LDL-C降幅＜30%的日剂量
辛伐他汀 10 mg 普伐他汀 10–20 mg 洛伐他汀 20 mg 氟伐他汀 20–40 mg 匹伐他汀 1 mg
Stone NJ,et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934.
胆固醇吸收抑制剂：依折麦布
≥2个其他主要ASCVD风险因素； 伴有终末靶器官损伤证据
<100（<70）
≥100（≥70）
注：对于患有ASCVD或糖尿病的患者，无论其致动脉粥样硬化性胆固醇的基线水平如何，均应给予中等强度或高强度他汀类药物治疗。
Terry A,et al. Journal of Clinical Lipidology (2014) 8, 473–488.
● 1型或2型糖尿病*
伴0-1个其他ASCVD主要风险因素；
同时无终末靶器官损伤证据
● 3期或4期慢性肾病
● LDL-C≥190 mg/dL ● 10年内发生CHD事件的风险≥10%
≥190（≥160） ≥160（≥130）
≥130（≥100）
极高风险
● 确诊ASCVD ● 1型或2型糖尿病*
高强度他汀治疗
LDL-C降幅≥50%的日剂量 阿托伐他汀 (40)–80 mg 瑞舒伐他汀 20 (40) mg
中等强度他汀治疗
LDL-C降幅30-＜50%的日剂量
阿托伐他汀10 (20) mg 瑞舒伐他汀(5) 10 mg 辛伐他汀20–40 mg 普伐他汀 40 (80) mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 氟伐他汀 40 mg BID 匹伐他汀 2–4 mg
• 疗效及适应症 平均可使 TC降低 6％ -15％ ， LDL -C 降 低 5％-20％ ， TG 降 低 20％ -50％ ， HDL- C 升高 10％ -20％ 。 其适 应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症 和低高密度脂蛋白血症
药物治疗开始 mg/dl(mmol/L)
LL-C≥190(4.92) LL-C≥160(4.14）
LL-C≥100(2.59)
LDL-C<80 (2.07)
LL-C≥80(2.07)
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(5):319-419.
2014年NLA指南对ASCVD的危险分层方法
药物 分类
他汀类 胆固醇吸收抑制剂
贝特类 烟酸类 鱼油制剂
CTT荟萃分析：主要血管事件减少与 LDL-C降幅成正比1
30
心血管事件发生率成比例降低 (95% CI), %
25
更多 vs 更少
20
(5项试验)
15
10
他汀 vs 对照 (21项试验)
每1 mmol/L (39 mg/dL) 风险降低22% P<0.0001
2014年IAS立场报告： 管理血脂异常全球建议，血脂干预的理想目标
• 一级预防的理想目标：
– LDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L） – Non-HDL-C< 130mg/dL(3.4mmol/L）
• 二级预防的理想目标：
– LDL-C< 70mg/dL(1.8mmol/L） – Non-HDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L）
J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.
人类生活饮食的基本法则
You are what you eat.
• 天竟物择，适者生存法则 • 顺应自然法则 • 狩猎（山洞）生存法则-
（人类生存生活基础方式）
• 一方水土养一方人法则 • 需什么吃什么，吃什么补什
么法则！？！危ຫໍສະໝຸດ 分层 低风险中等风险高风险
标准
治疗目标
考虑药物治疗
非HDL-C（LDL-C）mg/dL
● 0-1个ASCVD主要风险因素 ● 考虑已知的其他风险指标
<130（<100）
● 2个ASCVD主要风险因素 ● 建议定量风险评分 ● 考虑其他风险指标
<130（<100）
● ≥3个ASCVD主要风险因素
<130（<100）
血脂异常的治疗
目录
• 血脂异常与心血管疾病的流行病学 • 血脂异常的生活方式治疗 • 血脂异常的药物治疗
目录
• 血脂异常与心血管疾病的流行病学 • 血脂异常的生活方式治疗 • 血脂异常的药物治疗
脂类及血脂异常的定义
脂类
脂肪 类脂
1 分子甘油 + 3 分子脂肪酸
甘油三酯
胆固醇
外源性 血脂
内源性 血脂
J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.
高危人群治疗策略
1.确诊的ASCVD：
识别
治疗
急性冠状动脉综合征 心肌梗死病史 稳定/不稳定性心绞痛 冠状动脉或其它血管重建手术 缺血性卒中/TIA 动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)
2.糖尿病：
识别
中-高强度他汀 LDL-C目标值<70mg/dL
健康生活方式的基本内容
合理 • 一日三餐
膳食
• 少盐、少油、 少糖。
适量 •每日30分钟 运动 •行走3公里
戒烟 • 吸烟有害 限酒 • 适量有益
心理 • 乐观开朗
平衡
• 参加社会活 动
欧美/中国指南均 强调
健康的生活方式 是防治动脉粥样 硬化性心血管疾 病的重要措施
健康的生活方式 是始终如一生活 习惯
2014 年NLA血脂异常管理建议：强调生活方式治疗是 降低ASCVD风险的基石，无论是否进行药物治疗
https:///patient-centered
2014年国际动脉粥样硬化协会（IAS）建议： 不同风险水平的人群的干预对策
ASCVD长期 风险水平
生活方式干预为首要策略
5
0
0
20
40
治疗组之间的平均LDL-C差异, mg/dL
CTT = 胆固醇治疗研究员; CI = 可信区间.
1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet. 2010;376:1670–1681.
ACC/AHA指南指出他汀的剂量和强度的关系
≤204 205-234 235-264 265-294 ≥295
血清胆固醇 (mg/dl)
总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%
Circulation.1990;81:1721-1733.Am J Med.1984;76:4-12.
7
目录
• 血脂异常与心血管疾病的流行病学 • 血脂异常的生活方式治疗 • 血脂异常的药物治疗
每日坚持30-60min的中等强度有氧运动，每周至少5d。需减 重者还应继续增加每周运动时间。
通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将体质指数维持 在<25 kg/m2。超重或肥胖者减重的初步目标为体质量较基线 降低10％。