外科学(第9版)第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤 案例分析-肾盂癌
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外科学(第9版)第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤 案例分析-前列腺癌
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4
03 辅助检查
（1）实验室检查 tPSA 15.6ng/ml，fPSA 2.3ng/ml，睾酮 2.35μg/L； 穿刺病理：前列腺癌，5/12针阳性，Gleason评分 4+3=7分。
（2）多普勒超声检查 前列腺大小约为4.5cm×3.5cm×3cm，左侧叶多发异常低回声区，建议进一步检查。
盆腔磁共振横断面DWI
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604 思考题ຫໍສະໝຸດ （1）简述前列腺系统穿刺指征。 （2）简述前列腺癌临床分期。 （3）简述前列腺癌根治手术指征。
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7
05 解题思路
1.前列腺穿刺指征
直肠指诊发现前列腺结节； 影像学发现前列腺结节； PSA>10ng/ml； PSA在4-10ng/ml，f/t<0.16。
（2）前列腺癌临床分期
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8
05 解题思路
（3）前列腺癌手术指征
（3）MR检查 前列腺大小为4.5cm×3.5cm×3cm，左侧叶异常信号，考虑前列腺癌，未见包膜及精囊侵犯，盆
腔淋巴结无肿大。 （4）全身骨ECT
全身骨未见明显转移。
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03 辅助检查
磁共振冠状面
磁共振矢状面
盆腔磁共振横断面T2相
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外科学-第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤-含案例分析
开放手术向微创手术转变
二维手术向三维手术转变
外科学（第9版）
综合治疗： 肾癌对放疗、化疗不敏感，免疫治疗仅对10%～20%人有效 晚期治疗以靶向药物治疗为主。
①络氨酸激酶抑制剂；②单克隆抗体；③mTOR抑制剂
一线治疗
舒尼替尼 帕唑帕尼 贝伐珠单抗+IFN-α 西罗莫司
二线治疗
尼鲁单抗 卡博替尼 阿西替尼 索拉非尼 依维莫斯
4.临床表现 1 肾癌三联征：①血尿；②疼痛；③腹部肿块 由于B超、CT技术的普及，早期肾癌检出率提高，典型的“三联征”现在已经少见。多数病 人仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者占10%左右 2副瘤综合征：①发热；②高血压；③血沉增快；④高钙血症；⑤高血糖；⑥红细胞增 多 症；⑦肝功能异常；⑧消瘦贫血；⑨体重减轻恶病质 3 转移症状：①骨痛；②持续性咳嗽；③咯血；④神经麻痹 约有30%的病人因转移症状，如疼痛等初次就诊，40％～50％的病人在初次诊断后出现远 处转移
第一节
肾肿瘤
外科学（第9版）
一、肾细胞癌
肾细胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC），起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又 称肾腺癌，简称肾癌
1.流行病学 男女比例约为3∶2，占成人恶性肿瘤2%～ 3%，肾恶性肿瘤的80%～90% 2.病因学 （1）遗传 （2）吸烟 （3）肥胖 （4）高血压 （5）饮食 （6）职业接触
肾母细胞瘤常常有假包膜，切面均匀呈灰白色，常有出血与梗死 典型组织学特征为由胚芽、上皮和间质三种成分组成的恶性混合瘤
分子病理：肾母细胞瘤主要有WT1基因突变、WTX基因缺失以及染
色体11p15位点基因变异等
典型组织学特征（Campell 11edit）
《外科学》第9版课件—泌尿、男生殖系统感染概述
《外科学》第9版课件—泌尿、男生殖系统感染概述
主讲人：XXX
泌尿、男生殖系统感染是致病微生物侵入泌尿、男性生殖系统而引起的炎症反应，一般 指普通致病菌引起的非特异感染，是泌尿外科最常见疾病之一 泌尿系统感染通常称尿路感染，根据感染的部位分为： • 上尿路感染：累及肾、肾盂及输尿管 • 下尿路感染：累及膀胱和尿道
药敏试验结果，有针对性地用药，这是治疗的关键
六、治疗原则
1.明确感染性质：依据尿细菌培养和药敏试验结果，有针对性的用药，尚无尿培养结果是， 可根据尿沉渣涂片革兰染色初步估计致病菌，选择恰当的药物 2.鉴别上尿路感染还是下尿路感染 3.明确血性感染还是上行感染 4.查明泌尿系有无梗阻因素 5.检查有无泌尿系感染的诱发因素 6.测定尿液pH 7.正确使用抗菌药物：抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，尿细菌培养转阴后2 周
一、 病原体
非特异性致病菌以G-杆菌为主，最常见的为大肠埃希菌，约占60%～80%。其他为肠杆菌 属变形菌、克雷白菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。G+菌引起的感染约15%，包括葡萄球菌 （金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）、链球菌、粪链球菌等
特异性致病菌 ：主要为结核杆菌和淋球菌等
二、发病机制
1.正常机体的尿道外口皮肤和黏膜正常菌群对病原菌起到抑制及平衡作用，使机体对感染具有 一定的防御功能 2.机体的防御机制还包括正常的尿液环境，正常尿路上皮细胞能分泌物质等 3.细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。一般认为尿内细菌浓度超过105CFU/ml时 即可导致尿路感染，常见的大肠埃希菌。其中表达特殊K抗原的大肠杆菌菌株毒力强，易引起 尿路感染 4.最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型抗免疫功能下降、抗感染能力减弱 2.梗阻因素 3.医源性因素 4.女性尿道较短，容易招致上行感染
主讲人：XXX
泌尿、男生殖系统感染是致病微生物侵入泌尿、男性生殖系统而引起的炎症反应，一般 指普通致病菌引起的非特异感染，是泌尿外科最常见疾病之一 泌尿系统感染通常称尿路感染，根据感染的部位分为： • 上尿路感染：累及肾、肾盂及输尿管 • 下尿路感染：累及膀胱和尿道
药敏试验结果，有针对性地用药，这是治疗的关键
六、治疗原则
1.明确感染性质：依据尿细菌培养和药敏试验结果，有针对性的用药，尚无尿培养结果是， 可根据尿沉渣涂片革兰染色初步估计致病菌，选择恰当的药物 2.鉴别上尿路感染还是下尿路感染 3.明确血性感染还是上行感染 4.查明泌尿系有无梗阻因素 5.检查有无泌尿系感染的诱发因素 6.测定尿液pH 7.正确使用抗菌药物：抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，尿细菌培养转阴后2 周
一、 病原体
非特异性致病菌以G-杆菌为主，最常见的为大肠埃希菌，约占60%～80%。其他为肠杆菌 属变形菌、克雷白菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。G+菌引起的感染约15%，包括葡萄球菌 （金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）、链球菌、粪链球菌等
特异性致病菌 ：主要为结核杆菌和淋球菌等
二、发病机制
1.正常机体的尿道外口皮肤和黏膜正常菌群对病原菌起到抑制及平衡作用，使机体对感染具有 一定的防御功能 2.机体的防御机制还包括正常的尿液环境，正常尿路上皮细胞能分泌物质等 3.细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。一般认为尿内细菌浓度超过105CFU/ml时 即可导致尿路感染，常见的大肠埃希菌。其中表达特殊K抗原的大肠杆菌菌株毒力强，易引起 尿路感染 4.最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型抗免疫功能下降、抗感染能力减弱 2.梗阻因素 3.医源性因素 4.女性尿道较短，容易招致上行感染
泌尿男性生殖系统肿瘤详解演示文稿
图：肉眼观
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图：镜下观
１．透明细胞 ２．颗粒细胞 ３．梭形细胞
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1.6 肾癌转移部位及途径
➢ １．直接侵润：穿透假包膜直接侵润周围脏器。
➢ ２．经血液转移：肿瘤可直接扩展至肾静脉、 腔静脉形成癌栓。
➢ ３．经淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。
适应症：局部瘤床复发 区域或远处淋巴结转移
骨骼或肺转移患者
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1.12 肾癌预后
现在是44页\一共有129页\编辑于星期六
➢ 根治术后5年生存率： 早期局限在肾内：60~90% 未侵犯肾周筋膜：40~80% 超出肾周筋膜：2~20% 早期诊断可达到长期存活
➢ 不能手术切除者：
2.2 肾母细胞瘤诊断
１．临床表现 ２．X线检查 ３．CT、MRI检查 ４．超声检查 ５．其它检查：肾动脉造影 、同位素扫 描等
现在是49页\一共有129页\编辑于星期六
2.2 肾母细胞瘤诊断 １．临床表现
婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤，首先 应想到肾母细胞瘤的可能性！
一般无肉眼血尿和腹痛
现在是50页\一共有129页\编辑于星期六
肿瘤已穿入肾盏、肾盂。 ２．肿块：肿瘤较大时可出现。 ３．疼痛：为腰部钝痛或隐痛，原因为包膜张力
增加；当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛。
现在是20页\一共有129页\编辑于星期六
1.8 肾癌的临床表现
肾外表现(副瘤综合征) ：低热、血沉快、红细胞 增多症、高血压、 高血钙、同侧精索静脉曲张 等，恶病质（消瘦、贫血、虚弱）等是晚期症 状。 20%的患者可出现肾外表现。
第一节
第九版外科学课件泌尿、男生殖系统肿瘤
治疗无效者 • 内照射：适合于T2以内，植入125I粒子 化疗 物理治疗
包括冷冻、高强度聚焦超声、射频消融
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
第4节 睾丸肿瘤
• 睾丸肿瘤几乎都是恶性 • 占全身恶性肿瘤的1% • 青壮年常见的实体恶性肿瘤
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
病因 确切病因不清楚，但与隐睾有关，患病
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
临床表现
• 发病年龄大多数为50~70岁 • 男:女约为2:1 • 间歇无痛性肉眼血尿 （多数、早期症状） • 无症状 （少数）
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
诊断要点
• 尿细胞学检查 • 静脉尿路造影 • 超声造影 • CTU或MRU
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
机会是正常睾丸的3-14倍
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
病理
原发性 睾丸肿瘤
精原细胞瘤
胚胎癌
生殖细胞
畸胎瘤
（占90%-95%） 绒毛膜癌
卵黄囊瘤
间质细胞
非生殖细胞 （占5%-10%） 支持细胞
淋巴转移 （后腹膜） 血行转移 （肺、骨、肝）
继发性睾丸肿瘤——主要来自淋巴瘤及白血病等转移
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
图1
图2
图3
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
4、MR • 对肾癌诊断的准确性与CT相仿 • T1加权像表现为不均质的低信号或等信号 • T2加权像表现为稍高信号或高信号 • 恶性肾肿瘤在MR均有不同程度的强化
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
治疗原则 手术治疗： 根治性肾切除术（radical nephrectomy） 部分肾切除术（partial nephrectomy）
包括冷冻、高强度聚焦超声、射频消融
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
第4节 睾丸肿瘤
• 睾丸肿瘤几乎都是恶性 • 占全身恶性肿瘤的1% • 青壮年常见的实体恶性肿瘤
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
病因 确切病因不清楚，但与隐睾有关，患病
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
临床表现
• 发病年龄大多数为50~70岁 • 男:女约为2:1 • 间歇无痛性肉眼血尿 （多数、早期症状） • 无症状 （少数）
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
诊断要点
• 尿细胞学检查 • 静脉尿路造影 • 超声造影 • CTU或MRU
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
机会是正常睾丸的3-14倍
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
病理
原发性 睾丸肿瘤
精原细胞瘤
胚胎癌
生殖细胞
畸胎瘤
（占90%-95%） 绒毛膜癌
卵黄囊瘤
间质细胞
非生殖细胞 （占5%-10%） 支持细胞
淋巴转移 （后腹膜） 血行转移 （肺、骨、肝）
继发性睾丸肿瘤——主要来自淋巴瘤及白血病等转移
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
图1
图2
图3
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
4、MR • 对肾癌诊断的准确性与CT相仿 • T1加权像表现为不均质的低信号或等信号 • T2加权像表现为稍高信号或高信号 • 恶性肾肿瘤在MR均有不同程度的强化
第41章 泌尿、男生殖系统肿瘤
治疗原则 手术治疗： 根治性肾切除术（radical nephrectomy） 部分肾切除术（partial nephrectomy）
外科学(泌尿、男生殖系统肿瘤)
泌尿、男生殖系统肿瘤第一节肾肿瘤（一）肾癌：肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85％左右。
（二）病理肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。
淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。
（三）★★临床表现典型三大症状：血尿、疼痛、肿块三大症状，出现上述症状如何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。
1、血尿：标明肿瘤已侵入肾盏、肾盂2、疼痛：多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致。
3、肿块：肿瘤较大时可在腹部或腰部被触及。
★肾外表现：发热、高血压、血沉快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、同侧阴囊内精索静脉曲张其他晚期并发症状：消瘦；贫血；体重下降（四）诊断1．B超：是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。
2．CT：对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。
五、治疗根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。
二、肾母细胞瘤1、★肾母细胞瘤：是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。
是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。
2、临床表现：腹部肿块是最常见也是最主要的症状。
3、诊断：小儿发现上腹部肿块，应想到肾母细胞瘤的可能，B超、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。
4、治疗：肾母细胞瘤时应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性肿瘤。
三、肾盂肿瘤肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5％，其中90％以上为移行上皮肿瘤。
1、临床表现发病年龄大多数为40～70岁。
男：女约2：l。
早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。
2、诊断膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。
3、治疗肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。
第二节膀胱肿瘤膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为移行上皮肿瘤。
外科学(第9版)第五十三章 泌尿、男生殖系统肿瘤 第三、四、五、六节
第六节
阴囊Paget病
（一）定义
即Paget‘s disease，是一种皮肤恶性肿瘤，多发生于老年患者，又称阴囊湿疹样癌、阴囊 炎性癌。 1874年，Paget首次描述了乳腺Paget病。乳腺外Paget病（EMPD）则多见于体 内大汗腺分布区，如腋下、肛周、外阴、眼睑、腘窝等处。1889年Crocker首次报道发生于 阴囊的Paget病
（二）治疗手段
1.首选治疗方法— 手术切除病灶，也是最有效的办法。手术切除范围应距皮损边缘2 cm， 深度达深筋膜 2.有腹股沟淋巴结转移者行腹股沟淋巴结清扫术 3.本病对放疗、化疗均不敏感，仅作为姑息性治疗
本章小结
➢ 睾丸肿瘤青壮年男性最常见的实体肿瘤，几乎都属于恶性 ➢ 隐睾发生睾丸肿瘤的机会是正常睾丸的3～14倍 ➢ 睾丸肿瘤分为原发性肿瘤及继发性肿瘤 ➢ 原发性肿瘤分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤，分别占90%～95%及5%～10% ➢ 继发性肿瘤多为淋巴瘤和白血病 ➢ 诊断通过查体、肿瘤标志物（AFP、 β-HCG 、 LDH ）及影像学（B超、CT、MRI、 胸片） ➢ 治疗上采取睾丸根治性切除后行辅助放疗或化疗，并且密切随访
谢谢观看
➢ 根治性睾丸切除术 ➢ 腹膜后淋巴结清扫术（非精原细胞瘤）
严密监测
辅助性放疗（精原细胞瘤）
辅助性化疗
外科学（第9版）
男性生殖系统
第五节
阴茎癌
外科学（第9版）
1.病因：阴茎癌绝大多数发生于有包茎或包皮过长的病人 2.病理：绝大多数是鳞状细胞癌，基底细胞癌和腺癌少见 3.临床表现：典型的菜花样，质较硬,表面坏死形成溃疡，渗出物恶臭。常可触 及双侧腹股沟质地较硬、肿大的淋巴结。晚期肿瘤病人除腹股沟和盆腔淋巴结转 移外，远处转移可达肺、肝和骨 4.治疗方式：手术：阴茎部分切除术。术后放疗。术后化疗 5.预防：应及早行包皮环切术。包皮过长易上翻暴露阴茎头者，应经常清洗，保 持局部清洁
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1.该病例诊断是什么？
诊断肾盂癌，诊断依据：老年男性，血尿病史，尿细胞学检查为可疑肿瘤细胞，B超、CTU可 见肾盂占位性病变，并且CT增强后强化，延迟和三维成像可见肾盂明显充盈缺损。
2.还需要做哪些检查？
还需行膀胱镜检，因一部分肾盂癌病人同时伴有膀胱癌。
3.需要和哪些疾病进行鉴别诊断
肾癌:一般呈圆形包块，并且有明显的肾实质占位性效应，出现肾轮廓局部隆起性改变，增强 期皮髓质交接早期强化明显，实质期强化下降，表现为“快进快退”表象。
肾盂内的结石、血块以及坏死组织：平扫容易与肾盂癌混淆，动态扫描缺乏强化。
肾盂旁蔓状血管瘤：平扫境界清楚，增强扫描强化显著。
4.治疗措施是什么？
行根治性手术切除：包括患肾、输尿管全长和部分膀胱壁，术后根据病理，需行全身辅助化疗
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03 辅助检查(CTU)
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肾CT
图1，CT平扫可见肾窦部肾盂内可见类圆形团块影，密度稍低于肾实质；图2，增强扫描后，肿块轻度增
强，并侵犯肾盂壁，肾蒂及肾周未见肿大淋巴结；图3、4，延迟扫描和三维成像后可见肾盂内充盈缺损
（2）多普勒超声检查
右肾盂弱回声，不除外占位性病变，未见肾积水，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈可，壁光滑， 未见明显新生物，前列腺增生伴钙化，大小约4.0cm×4.0cm，残余尿30ml。
（3）CTU（尿路CT水成像）
位于肾窦内的不规则肿块，密度稍低于肾实质，增强后呈轻度强化，侵犯肾盂壁，延迟扫描后 三维成像可见肾盂明内明显充盈缺损，肾蒂和肾周未见明显肿大淋巴结。
（3）既往史 平素健康状况良好，高血压病史，最高血压160/100mmHg，服用卡托普利，效果良好，否认
肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术病史，否认输血、食物过敏史，预防接种随当地进行。
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02 体格检查
专科体检： 双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪
融合教材
案例分析 肾盂癌
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1
案例分析
目录 01
02 03 04 05
病例特点 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
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2
01 病例特点
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04 思考题
（1）该病例诊断是什么？ （2）还需要做哪些检查？ （3）需要和哪些疾病进行鉴别诊断 （4）治疗措施是什么？
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05 解题思路
（1）主诉 男，70岁，因“无痛性肉眼血尿2天”入院。
（2）现病史 病人于2天前无诱因出现血尿，为全程、无痛、鲜红色，偶伴有条形血块，无发热、腰痛，无恶
心呕吐，无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，服用云南白药后效果症状改善不明显，逐来我院就 诊，发病期间病人精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常。
及肿块。耻骨上膀胱不充盈，无压痛。生殖系统检查未见 异常。直肠指诊：前列腺大小约 4.0cm×4.5cm，中央沟消失，表面光滑，质地韧，无压痛，退出指套后未见血渍和脓性分泌物。
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4
辅助检查
（1）实验室检查
尿常规：蛋白+，红细胞30～45/HP，白细胞2 ～ 3/HP。 尿脱落细胞学检查：可疑肿瘤细胞。
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