慢性胰腺炎诊疗指南

慢性胰腺炎

【定义】

胰腺实质节段性或弥漫性渐进性炎症与纤维化病变，常伴有胰管狭窄及扩张，胰管结石、胰腺钙化，其病理特征为胰腺纤维化，伴有程度不同的胰腺外分泌与内分泌功能减退，表现为反复发作的上腹部疼痛，主要病因是胆道疾病和慢性酒精中毒，有一部分病人是急性胰腺炎的后遗症。

【诊断】

一、临床表现

1、腹痛为最主要症状之一，平时为隐痛，发作时疼痛剧烈，呈持续性，但无阵发性加剧，疼痛位于剑突下或稍偏左，向腰背部放射，呈束腰带状，随着发作次数增加，间歇期逐渐缩短，以致疼痛持续不止，常有特殊体位，称为“胰腺体位”。

2、腹胀、恶心、呕吐

3、消瘦

4、不耐油腻和脂肪泻

5、糖尿病

6、黄疸：约20％病人出现该症状。

二、专科体检：中上腹轻压痛，并发巨大假性囊肿时可扪及包块，当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段，可出现黄疸。

三、辅助检查

1、实验室检查：

（1）血尿淀粉酶：早期病例在急性发作期可以增高，后期病例，可不增高或增高不明显。

（2）粪便脂肪球检查：可在显微镜下找到脂肪球，也可定量分析测定粪便中脂肪的含量。

（3）胰泌素试验：呈现胰液分泌减少，碳酸氢盐浓度下降，淀粉酶值低于正常。

（4）糖耐量试验：约70%的病人糖耐量试验异常，其中50％呈糖尿病曲线。

2、影像学检查：

（1）B超：胰腺外形有局限性肿大或缩小，纤维组织增

生呈线状强回声，胰腺内钙化点和结石则有强光团后伴声影。

（2）CT：能显示胰腺形态的改变，有无钙化，胰管有无扩张、狭窄、结石，胰腺假性囊肿改变。

（3）MRI：能更清楚地显示胰腺内囊肿和胆胰管的形态和结构。

（4）ERCP：可以看到胰管有无阻塞、狭窄或囊性扩张，最典型的表现为胰管呈不规则的串珠样扩张

四、诊断标准

参考日本胰腺学会制订的慢性胰腺炎的临床诊断标准

（1）B超：胰腺实质内有强反射回声，其后伴声影，胰石形成。

（2）CT：胰腺实质钙化，胰石形成。

（3）ERCP：分支胰管不规则扩张，程度不一。主胰管和近端胰管不规则扩张，完全或不完全梗阻。管腔内蛋白栓或胰石

（4）分泌试验：碳酸氢盐浓度和量、胰酶的量降低。

（5）组织学检查：胰腺实质破坏、消失、小叶内、小叶间不规则纤维化

（6）其他：胰管扩张，腔内可有蛋白栓、胰石；导管上皮增生、化生、囊肿形成。

五、鉴别诊断

需与胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾患及胰腺癌鉴别

【治疗】

一、治疗原则：控制症状，改善胰腺功能，治疗并发症。

二、非手术治疗：

1、戒酒：永久性和完全性的戒酒。

2、控制饮食：避免暴饮暴食，饮食要低脂肪，充足蛋白质，高维生素，糖则根据糖尿病治疗的要求进行限制。

3、治疗糖尿病：糖尿病饮食，胰岛素替代治疗

4、胰酶治疗：应用外源性胰酶制剂替代治疗，可以治疗因消化不良引起的营养障碍，对脂肪泻患者特别有益，还有一定的疼痛缓解作用，应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶

胶囊，在服用胰酶同时可给予PPI、H2RA等抑酸剂，以增强胰酶制剂的疗效，并加强止痛效果。

5、缓解疼痛：可应用长效抗胆碱能药物，一般止痛药物也可使用，禁用吗啡和可待因。

6、营养支持：越是营养不良，疼痛越是加重，形成恶性循环，可以短期间歇有计划地等用场外或肠内营养支持。

三、急性发作期的治疗：临床表现与急性胰腺炎类似，治疗与急性胰腺炎治疗相似。

四、内镜治疗：主要有胰管括约肌切开术（EPS）探条或气囊扩张术及胰管支架置放术，内镜下胰管结石取石术，用于胰管减压，缓解胰性疼痛。

五、手术治疗：不可能从根本上治愈本病，仅能解除或缓解疼痛症状

外科治疗的原则是纠正原发疾病：解除胰管梗阻，解除或缓解疼痛。

1、手术适应症：①顽固性疼痛经内科治疗无效者②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石③伴有胆道疾病如结石、

胆管狭窄、梗阻④Oddi括约肌狭窄⑤十二指肠梗阻⑥不能排除胰腺癌者⑦胰性胸水、腹水⑧胰源性门脉高压。

2、手术方法：

（1）有胆道结石或Oddi括约肌狭窄者，行胆总管切开取石，胆总管空肠Roux－Y吻合术或Oddi括约肌成形术。

（2）胰尾切除胰腺空肠吻合术（Duval法）适用于胰体尾胰管扩张者

（3）胰尾切除胰腺空肠内植入吻合术（Puestow－Gillesby法）：适用于胰腺炎性纤维化、胰体萎缩者。

（4）胰管空肠侧侧吻合术（Partington手术）适用于胰管有多处狭窄的病例，方法是将扩大的胰管全程纵行切开，取出胰石，再与空肠作侧侧全口吻合

（5）胰管胃侧侧吻合术（Warre法）

（6）胰腺切除术：可作胰腺左半切除、胰腺次全切除或全胰切除术

（7）内脏神经破坏手术，可考虑行腰胸交感神经切除、胰腺周围神经切断术等