护理病历书写要求

体温单绘制
口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温 度用蓝线相连。
体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓” 占2～3小格。
患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、 脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。
为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重
6 复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病 情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情 变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施， 谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容 要求清晰可辨。
护理病历书写要求
湖南省临武中医医院护理部 周华梅
前前言言
2010年《中医医 院中医护理工作 指南（试行）》
2012年中医院等 级医院评审
卫生部三个文件： 卫生部国家中医药管理 局关于印发《中医病历 书写基本规范》的通知
《卫生部办公厅关于在 医疗机构推行表格式护 理文件的通知》 卫生部办公厅关于印发
护理质量评价内容 （一）涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、
终末质量。 （二）护理工作核心制度的落实。 （三）中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮
食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情 况。 （四）中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作 情况。 （五）护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病 程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记 录。
体温单绘制
如因病情或特殊原 因不能测量时，在 体重内可填写“平 车”或“卧床”。在身 高栏内填写“平车”。
体重：记录频次：新入院患者当日应当测量 体重并记录，以后每周测量一次或根据 患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：
身高：记录频次：新入院患者当日应当测量 身高并记录。单位：厘米（cm）。
血压：入院患者当日应测量并记录血压，以 后根据医嘱或护理常规测量并记录，每 周至少1次。如为下肢血压应当标注。
一般情况下，护
士不得执行口头医 嘱。因抢救危急病 人需要执行口头医 嘱时，护士应当复 诵一遍，经医生核 实后执行。抢救结 束后，医师应当即 刻据实补记医嘱， 护士应当据实补记 执行时间并签名。
长临期 时医嘱单
四、医嘱单
医嘱单
长期医嘱单
临时医嘱单
医嘱单书写要求
医嘱单
手写式医嘱单 长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医
3
记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期 顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。 突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。
卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理 服务示范工程”活动方案》的通知
卫办医政发〔2010〕13号
1.取消不必要的护理文件书写，简化 护理文书。
2.鼓励医院结合实际，采用表格式护 理文书。
3.临床护士每天书写护理文书时间原 则上不超过半小时。
目前形势
一、卫生部文件
《中医医院中医护理工作指南（试行）》
药物过敏用红笔记录
体温单绘制
体温、脉搏、呼吸应同步 测量并记录
医嘱单书写的基本要求
四、医嘱单
医医嘱嘱单单
医嘱是医生在医疗 活动中下达的医学 指令。医嘱内容及 起始、停止时间应 当由执业医师书写。 医嘱内容应当准确、 清楚，每项医嘱只 包含一个内容，下 达时间具体到分钟。
护士须及时、
准确地执行医 嘱。对有疑问 的医嘱，护士 应与主管医师 联系，确认无 误后方可执行。
输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执 行人”栏内进行双签名。
“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执 行时间为通知患者的时间。
要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。 临时备用的“SOS”医嘱，仅12小时内有效。若在12小时内未执行，则由 护士用红墨水笔在执行时间栏写明“未执行”，并在签名栏内签名。
及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印 不清的现象。其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。
临时医嘱单
临时医嘱是医生根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时之内、一 般仅执行1次 的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行时间， 如手术、检查，X线摄片等。
医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该 医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
体温单
●体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明 ，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为眉栏、一般项目、生命 体征绘制栏、特特殊项目栏。填写内容及要求如下：
● 1.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字 除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
嘱单上。医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。 开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停
止。 需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行
单内增设“核对者签名”栏。 每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，
由执行护士签名，不归入病历。
电子医嘱单 每班应进行电子医嘱的核对工作。电子医嘱应每班
因故（如缺药等）未执行医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未 执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录在签名栏内签名，其原因应在护理 记录单中注明。
各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱 的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为 “（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为 “（－）”，其执行时间栏内写明做皮试时间。
按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记
录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、 页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不 得漏写。
2
3 使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期 用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的 计量单位一律采用法定计量单位。
《2010年“优质护理服 务示范工程”活动方案》 的通知
一、卫生部文件
卫生部国家中医药管理局关于印发 《中医病历书写基本规范》的通知
国中医药医政发〔2010〕29号
1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。
2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医 嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录。
体温单绘制
出、入量： 应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24
小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录： 如“（18小时）1600”，并自医嘱开立日开始记录。
药物过敏史： 患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水
笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院 后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应的日期栏内填写药名。 高敏者（具体药名）/高敏体质（药名不详）
体温单绘制
体 温 与 脉 搏 相 遇
脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“○”表示，在肛温 “○”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏， 两者之间用红色直线填满。
呼吸的填写
13
“呼吸”栏 1. 呼吸用红笔记录在呼吸空格内，相邻两次呼吸次 数应 上下错开，先上后下填写。 2. 应用机械通气的患者，记录时用“ R ”表示，记 录在相 应时间栏内。
护理记录单书写
护理记录单书写基本要求
1
记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记 录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化 或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。
2
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化 、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术 名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。
基本要求
4
因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应
在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救 完成时间和补记时间)。
各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情
5 动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情
况及效果、健康教育、情志护理、特殊治：特殊情况： 患者无大便，以“0”表示；灌肠 后大便以“E”表示，分子记录大便次数。例：1/E 表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1， 1/E表示自行排便1次、灌肠后又排便1次；※表 示大便失禁，“※/E”表示清洁灌肠后大便多次； “☆”表示人工肛门。
小便：小便已解用“+”，小便未解用“0”，小便失禁 用“※” 。若需记录小便量时，用数字表示，计量 单位为“ml”。肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出 尿液也应用“+”表示，若需记录小便量时，用数 字记录，计量单位为“ml”。
体温单绘制
填写眉栏项目
40℃∽42℃之间的内容记录：使用专用章或红笔40℃∽42℃之间纵向填
1
写“入院”“转入”“手术”“分娩”“出院”“死亡”等；除手术不写 时间外，其余均应用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入
时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于x时x分”的方式表述。
2
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内 进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。若有第3次手术，则将第2次手术天数作为分母， 第3次手术天数作为分子填写。依次类推。
7
体温单书写的基本要求
体温单
体温单为表 格式，