肾病综合征病例
小儿肾病综合征病例模板
小儿肾病综合征病例模板小儿肾病综合征是一种常见的儿童肾脏疾病，其特征为肾炎症状和蛋白尿。
下面是一个关于小儿肾病综合征的病例模板：案例患者：小明，男，8岁。
主诉：尿液发黄，水肿。
病史：小明在一个月前开始尿液发黄，同时伴有水肿现象。
父母带他到当地医院就诊，医生检查发现他的尿液中有大量的蛋白质，并进行了肾脏B超检查，结果显示肾脏正常。
当地医生初步诊断他患有小儿肾病综合征，并建议他转诊到专业的肾脏病医院进行进一步的检查和治疗。
现状：小明除了尿液发黄和水肿外，没有其他明显不适。
他的食欲、睡眠和精神状态都良好，没有明显的发热现象。
他的父母都没有类似疾病的家族史。
体格检查：小明的体温、呼吸和心率都正常。
他的血压稍高，为120/80 mmHg。
他的脸部、眼睑和下肢等部位有明显的水肿现象。
肚子略微鼓胀，但没有明显的压痛。
心肺听诊没有异常。
实验室检查：小明进行了一系列实验室检查，结果如下：尿液检查：-尿液颜色：黄色-尿比重：1.020-尿蛋白：3+（+，++，+++)-尿红细胞：正常-尿白细胞：正常-尿沉渣检查：无结晶，无管型血液检查：-血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均正常。
-尿素氮：7.6 mmol/L-肌酐：78 μmol/L-血尿酸：290 μmol/L-血清白蛋白：28 g/L-血清总蛋白：50 g/L肾功能评估：-血清白蛋白/尿蛋白比值：9.33-血清IgG：18.3 g/L-血清C3：1.28 g/L肾活检：小明被建议进行肾脏活检以进一步明确诊断和评估病情。
辅助检查：小明进行了肾脏B超检查，结果显示其肾脏大小、形态和位置均正常，未见明显异常。
诊断：根据小明的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为小儿肾病综合征。
治疗方案：小明被建议入院进行进一步的治疗。
治疗方案包括以下措施：1.控制病情：低盐饮食、适量休息以减轻水肿。
2.药物治疗：使用激素来减轻肾炎症状和蛋白尿。
3.监测和评估：进行定期的尿液检查、血常规、肾功能评估等检查，以了解病情的变化。
环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享模板
01
完善相关检查
02
水肿的治疗（呋塞米、安体舒通）
03
低蛋白血症治疗/蛋白尿治疗（他汀）
05
抗凝治疗（双嘧达莫）
06
激素+免疫抑制剂（强的松+环孢素）
CsA治疗NS具有双重作用机制
CsA
T细胞
足细胞
免疫机制
非免疫机制
B细胞
循环因子
● 对T淋巴细胞亚群有特异性抑制作用1,2,3 辅助性T细胞（Th）和细胞毒性T细胞（Tc）为其主要靶细胞，作用于淋巴细胞激活的早期阶段抑制T淋巴细胞合成和释放白介素-2（IL-2）抑制IL-2受体（ IL-2R）的合成● 非免疫抑制作用4,5,6 恢复基底膜的电荷屏障 恢复基底膜的机械屏障
Ccr降低50%的患者比例 (%)
(周)
p<0.05
52%
25%
肾功能进行性恶化危险降低70%
95% CI: 9-93
0
10
20
30
40
50
60
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
安慰剂
环孢素
对本病例的思考与总结
CsA联合激素显著降低激素抵抗性FSGS患者
肾功能恶化危险达70%
安慰剂 (部分缓解)
CsA (部分缓解)
CsA (完全缓解)
49例激素抵抗性FSGS患者的随机对照研究
p<0.001
p<0.05
12 26 52 78 104 (周)
CsA不同于其他免疫抑制剂
● 未导致骨髓抑制(动物模型和人体研究证实)1● 显著降低严重感染2-5● 显著降低排斥反应发生率3-6
病例讨论(肾病综合征)【37页】
病史
2月前回老家后自行停药，服用中药治疗 后再服用强的松60mg*20d，后又自行停药 1周前双下肢浮肿较前加重，伴有颜面浮肿、腹胀
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病， 否认肝炎、结核病史
体格检查
T36.6℃， P64次/分， R18次/分 ，BP 138/90mmHg 颜面轻度浮肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
腺苷脱氨酶、细菌、真菌：阴性
病例特点
病史 体格检查 辅助检查
大量蛋白尿：16.44g/24h 低蛋白血症：白蛋白16.6g/L 高脂血症：总胆固醇7.55mmol/L 肾功能损害：CRE 170μmol/L，GFR 31.13ml/min 低钾、低钙血症：K+ 2.9mmol/L，Ca 1.67mmol/L 腹水常规：浑浊，李凡它试验(+)，WBC 763×10^6/L B超：双肾慢性肾损害图像。大量腹水形成。胆囊壁水肿。
复发原因
既往治疗效果评价？ 为什么会复发？
复发原因
疗效差：难治性肾病综合征 依从性差：
治疗不规范 多次自行停药 单纯中药治疗
感染
规范治疗
治疗目标？ 如何规范治疗？
治疗目标
完全缓解
临床治愈，预防复发
部分缓解 不能缓解
保护肾功能，延缓肾脏病进展 终止CKD进展
一般治疗
体格检查
辅助检查
病例特点
病史 体格检查
中下腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性 浮肿
辅助检查
辅助检查
尿蛋白3+；尿蛋白：16.44g/24h 总胆固醇7.55mmol/L↑ 白蛋白16.6g/L↓ 尿肾功能：ALB 2690.0mg/L↑，Kapu 315.0mg/L↑，
肾病综合征病历
肾病综合征病历
患者信息
•姓名：李某某
•年龄：42岁
•性别：女
•病史：2个月
主诉
•全身水肿，两侧下肢明显
现病史
李某某于2个月前无明显诱因出现全身水肿，并伴随腹部不适、气短等症状，到当地医院就诊。
经过检查发现尿蛋白为+，肾功能损害，诊断为肾病综合征。
治疗后症状有所缓解，但肾功能未恢复正常。
既往史
•高血压：5年
•结核病：8年
•甲状腺功能减退：2年
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：无
家族史
•母亲患糖尿病：15年
•父亲健康：无
体格检查
•体重：75kg
•血压：140/90mmHg
•心率：80次/分
•肺部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音
•腹部：压痛，无包块，肝脾未及
辅助检查
•尿常规：蛋白为+++，红细胞++，白细胞++
•肾功能检查：血肌酐133.5umol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸421μmol/L，血清白蛋白36.5g/L
•肾血管造影：显示双侧肾小球滤过率下降，双侧肾动静脉血管扩张，双侧肾脉管阻力上升
诊断
•肾病综合征
治疗方案
1.对症治疗：使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物控制症状。
2.营养支持：提高蛋白质摄入量，增加肝脏合成白蛋白的机会，有利于
肾脏修复。
3.病因治疗：根据患者的具体情况确定病因，如感染、药物等诱因治疗。
随访与预后
患者定期回诊复查肾功能，以及尿常规等指标。
一般情况下，肾病综合征患者
预后较好，但若未得到治疗，肾功能持续受损，最终会发展成肾病。
肾病综合征病历
肾病综合征病历患儿XX，4岁，男童，因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院。
1.患儿系学龄前期儿童；2.起病隐匿，无明显诱因；3.主要表现：患儿于入院前7+天无明显诱因解小便时发现尿中有大量泡沫，持续很久不能散去，伴颜面水肿，呈凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、腰痛等症状；无肉眼血尿，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绀等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“肾病综合征”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。
入院查体：T 38.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 16kg，BP110/70mmHg；慢性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹与出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻与明显湿罗音。
心界稍大，心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻与明显杂音。
腹平软，肝、脾肋下未扪与，双肾区叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
辅助检查：（1）大量蛋白尿：尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，持续2周尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），2周内3次测定。
（2）低白蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L。
（3）高胆固醇血症：血浆总胆固醇＞5.7mmol/L。
初步诊断与依据：单纯性肾病综合征依据：患儿系学龄前期儿童，起病隐匿，无明显诱因；因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断与依据：肾炎性肾病综合征依据：同单纯型肾病＋以下一项或多项①2周内3次以上离心尿检为肾小球源性血尿，RBC≥10个/HPF；②反复或持续高血压，除外激素影响；③肾功能不全，并除外由于血容量不足等所致者；④血补体（C3）反复或持续降低者。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予防治感染、利尿、抗凝和促纤溶、对症等治疗。
肾病综合征病历模板
肾病综合征病历模板简介肾病综合征（nephrotic syndrome）是一种以原发性肾小球疾病为主、临床表现为尿蛋白大量丢失和低蛋白血症的疾病。
该病在全球范围内都有一定的发病率，尤以儿童为主。
肾病综合征的病历模板是临床医师记录患者病史和诊疗过程的重要工具。
本文将探讨肾病综合征病历模板的编写与应用。
重要信息基本信息•患者姓名：[患者姓名]•性别：[性别]•年龄：[年龄]•就诊日期：[就诊日期]诊断信息•临床诊断：肾病综合征•病理诊断：[病理诊断]•分型：[分型]临床表现•水肿•尿蛋白大量丢失•低蛋白血症•高脂血症•高凝状态•高血压病史采集主诉患者主诉出现水肿、尿蛋白大量丢失等症状。
现病史患者水肿出现时间和程度，尿蛋白量的变化，是否伴有其他症状，如高血压等。
既往史了解患者是否有其他系统疾病史、家族史，以及是否有过类似症状的发作。
个人史了解患者的饮食、生活方式等是否与病情相关。
体格检查•血压测量：了解患者的血压是否升高。
•皮肤观察：观察是否有水肿、瘀斑等。
•心脏听诊：观察是否有心脏杂音等。
•肝脾触诊：观察肝脾是否肿大等。
辅助检查尿常规了解尿液中蛋白含量、红细胞、白细胞等指标的变化。
血常规观察患者的红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标是否异常。
肾功能检查•尿蛋白定量：了解患者尿蛋白的量。
•血清白蛋白：观察患者血清白蛋白水平是否降低。
•血清肌酐：了解患者肾功能是否受损。
免疫学检查•抗核抗体：观察是否有自身免疫疾病的相关标志物。
•免疫球蛋白：了解患者免疫球蛋白的水平。
治疗方案控制病情•利尿剂的使用：利用利尿剂可以减轻水肿症状。
•针对病因的治疗：根据病因选择相应的治疗方法。
防止并发症•抗凝治疗：采用抗凝药物预防血栓形成。
•血脂调控：采取降低血脂的药物治疗措施。
营养支持•补充蛋白质：患者血清白蛋白水平降低，需要补充蛋白质。
随访及预后根据患者病情，制定随访计划，观察病情的演变，评估预后情况。
结论肾病综合征病历模板是记录患者病史和诊疗过程的重要工具，能够帮助医生进行全面的评估和治疗。
小儿肾病综合征病例模板
小儿肾病综合征病例模板什么是小儿肾病综合征？小儿肾病综合征是一组病理改变引起的肾小球疾病，表现为蛋白尿、水肿和低蛋白血症。
这种疾病最常见于儿童，尤其是3岁到10岁的年龄段。
小儿肾病综合征常见的类型有原发性继发性免疫复杂性和家族性特发性免疫复杂性。
病例模板：孩子姓名：小明性别：男年龄：7岁主诉：水肿病史：孩子近期出现了腹部水肿和面部浮肿，体重增加明显，小便量减少。
父母带孩子到医院就诊。
孩子平时身体健康，无药物过敏史，无其他相关疾病病史。
家族中无肾脏相关疾病。
体格检查：孩子表情正常，精神状态较好。
体温正常。
心率和呼吸正常。
血压为110/70mmHg。
面部浮肿，手部肿胀。
腹部轻度膨胀，有压痛感。
肺部听诊无异常。
实验室检查：尿常规检查：蛋白尿（3+），红细胞（+），白细胞（+），尿比重1.020。
血常规检查：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
血生化检查：总蛋白低（50g/L），白蛋白低（20g/L），尿素氮正常，肌酐正常，总胆红素正常，ALT和AST正常。
血清免疫球蛋白检查：IgA、IgG、IgM水平正常。
C3激活产物：降低。
初步诊断：小儿肾病综合征为了进一步确认诊断和寻找病因，医生安排了进一步的检查。
尿蛋白定量：孩子尿中蛋白丢失明显增加，每24小时尿蛋白量为3.5g。
肾穿刺活检：通过肾穿刺活检，确定肾小球的病理类型。
结果显示孩子为原发性免疫复杂性小儿肾病综合征。
治疗方案：根据孩子的病情和病理类型，医生制定了治疗方案：1. 药物治疗：使用糖皮质激素，如泼尼松龙，以减少炎症反应和蛋白尿，抑制免疫系统活性。
2. 营养支持：增加蛋白质的摄入量，以补充低蛋白血症。
3. 对症治疗：使用利尿剂控制水肿症状。
预后：小儿肾病综合征的预后因多种因素而异。
对于原发性免疫复杂性小儿肾病综合征，大部分病例对糖皮质激素治疗反应良好，蛋白尿和水肿可得到缓解。
然而，一些病例可能会进展为慢性肾脏病，需要长期随访和治疗。
肾病综合征病历书
1、基本信息：主要记录个人的基本情况，例如，荀小某，男，20岁，无肾病病史，家族无肾病综合症等信息。
2、病情小结：医生通过询问病人的相关情况例如是否会时常感到肾痛体虚，以及拍片等情形来确认病患的患病程度和患病表现，再下一个病症总结，例如是都确诊为肾丙综合症。
举个例子，荀某与XX年因四肢无力进院治疗，起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。
无血尿及尿路感染刺激征。
检测报告为糖分XX、蛋白质XX、血压XX等。
3、最终诊断：若医生对病人的病情有疑异的，可先观察病人服药之后的表现再做一次最终诊断。
例如，初次诊断为肾病综合征，最终诊断为系膜增殖性肾小球肾炎和乙型肝炎病毒携带状态。
4、诊断讨论：医生们会对病人的症状进行研讨，先总结病例相关症状，通过病例的个人情况进行讨论分析，分析该病状形成的原因。
例如，肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。
前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。
慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。
本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。
5、诊疗计划：诊断讨论结束后，根据病例的病症结果和导致肾病的原因分析之后，确认诊断的方式和诊疗计划。
例如，病历需进行肾活检、预防感染、血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白检查、糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定以及中医中药等。
肾病综合症病历
肾病综合症病历
患者信息：
姓名：张先生
性别：男
年龄：45岁
主诉：尿量减少，水肿，血压升高
现病史：
患者于半年前开始出现尿量减少、水肿、血压升高等症状，但一直未引起重视。
近期因头晕、乏力等症状加重，前往医院就诊。
体格检查发现双下肢水肿，血压为160/100mmHg，尿量减少，尿蛋白2+，血肌酐升高。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：
患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
诊断：
根据患者的症状和检查结果，初步诊断为肾病综合症。
治疗：
1. 控制血压：给予降压药物，如ACEI、ARB等。
2. 控制水肿：给予利尿剂，如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等。
3. 控制蛋白尿：给予ACEI、ARB等药物，同时限制蛋白质摄入。
4. 营养支持：给予高热量、高蛋白、低盐饮食，补充维生素和微量元素。
5. 监测肾功能：定期检查血肌酐、尿常规等指标，及时调整治疗方案。
预后：
肾病综合症是一种慢性疾病，治疗需要长期坚持，预后取决于病情的严重程度和治疗的效果。
如果及时发现、早期治疗，可以延缓病情进展，提高生活质量。
但如果治疗不当或病情过于严重，可能会导致肾功能衰竭，甚至需要进行肾移植或透析治疗。
结语：
肾病综合症是一种常见的肾脏疾病，患者需要定期检查肾功能，控
制血压、水肿和蛋白尿等症状，同时注意饮食和营养支持。
如果发现肾病综合症的症状，应及时就医，接受规范的治疗，以延缓病情进展，提高生活质量。
肾内科病历--肾病综合征.
姓名:陈某某性别:男年龄:58 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西南宁出生地:广西南宁户籍所在地:广西南宁职业:工人单位:南宁市自来水厂电话:未知身份证号码:未知住址:未知入院时间:2013年 9月 21日 10时 10分病史陈述者:患者本人主诉 :反复四肢水肿 10月余现病史 :2012年 12月,无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿,伴尿黄,有泡沫尿,夜尿增多(一夜解小便 3-4次,具体量不详。
无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。
无腹胀、黑便、呕血。
无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。
无消瘦。
午后水肿明显减轻, 未予重视。
数日后自觉四肢水肿加重,前往熟人处诊治,熟人予草药煎服治疗(具体药物、用量不详。
服用草药的 2个多月间,水肿时轻时重。
2013年 3月 1日晨起,发现颜面水肿,四肢水肿明显加重,无发热、腹胀、呼吸困难。
遂入南宁市第一人民医院门诊治疗,予测血压、血常规、尿常规等相关检查,提示血压值偏高(具体不详 ,尿常规结果为“尿蛋白 3+,潜血+” ,收入住院治疗,后诊断为“肾病综合征,高血压” ,医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗(具体用量不详 ,住院治疗一星期后,因工作原因,主动要求出院,此后近 3个月间,照常上班,未规律服药。
后为进一步治疗, 2013年 6月起, 多次在我科门诊就诊, 2013年 7月 24日查尿常规:潜血 +, 尿蛋白 3+, 颗粒管型 2+,镜下红细胞 +,镜下白细胞 +;血常规:血红蛋白 116.1g/L;肝功能:总蛋白: 43.3g/L,白蛋白:15.5g/L;血脂:总胆固醇 12.37mmol/L,甘油三酯 3.16mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L, 甲功:甲状腺素 66.34nmol/L; 抗核抗体谱 3项及抗双链 DNA 抗体未见异常,门诊拟诊为“肾病综合征查因” ,今日应患者要求,遂收入院。
起病以来,精神睡眠可,食欲可,大便基本正常,小便同前述,体重变化不明显。
(附属无锡人民医院(肾内科肾病综合征)——病例
肾内科病例2肾病综合征姓名：宋海朝性别：男年龄：22岁职业：无婚姻状况：未婚家庭地址：无锡竹园小区12—302单位及地址：无病史陈述者：患者本人诞生地：陕西入院日期：2021-08-24 14:30:45民族：汉族记录时刻：2021-08-24 16:39:45主诉：浮肿、泡沫尿一月现病史：一月前显现解泡沫尿，渐起双下肢浮肿，晨轻暮重，无肉眼血尿，无腰痛及发烧，无明显眼睑浮肿，未予重视。
四天前浮肿加重，尿量减少，至本地医院查“尿常规：蛋白++”，未用药。
后转我科门诊复查尿常规：蛋白+++，血浆白蛋白L，血肌酐 umol/L，考虑诊断为肾病综合征，收住病房进一步诊治。
这次病科中患者无皮疹，无关节痛，无骨痛，近期无发烧咳嗽，无恶心呕吐，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无头昏头痛，无尿频尿急尿痛，胃纳夜眠可，大便正常。
既往史：平素体质一样。
按国家打算免疫预防接种。
否定“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否定“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回忆：头颅五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音沙哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咽痛、咳痰、咯血、呼吸困难及胸痛。
循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥及血压增高史。
消化系统：无食欲消退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿生殖系统：有泡沫尿、浮肿，无腹痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、夜尿增多、阴部瘙痒及阴部溃烂。
造血系统：无乏力、发晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血及骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进、食欲消退、烦热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手寒战、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着及性功能改变。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛及肌肉萎缩。
肾病综合征病历模板
主诉:全身浮肿2年余，加重伴腹胀、胸闷1月余。
现病史:患者2年前无明显诱因下肢水肿，继之全身水肿。
无发热寒颤、咳嗽咳痰、心慌气短、腹痛腹泻，在新乡医学院第一附属医院确诊“肾病综合征I期膜性肾病”。
1月前无明显诱因出现腹胀，进食后明显，伴有胸闷，夜间显著，无明显加重及缓解因素，全身浮肿逐渐加重，无发热寒颤、恶心呕吐、腹痛腹泻、呼吸困难、呕血黑便，现来诊，门诊拟“肾病综合征”收入。
发病来，神志清，精神差，饮食差，睡眠可，尿频，尿量少，大便正常，体重较前明显增加。
既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、心脏病、糖尿病史，否认手术外伤史，否认输血、献血史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史:生于原籍，无长期外地居住史，无疫水、疫区及放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
有吸烟史30余年，平均15支/日，现戒烟，无饮酒习惯。
婚育史:20岁结婚，配偶患“高血压病、2型糖尿病”，夫妻和睦，育有2子1女均体健。
家族史:父母故因不详，1哥1姐均体健；无家族遗传性疾病史记载。
体格检查T36.5℃ P80次/分 R19次/分 Bp150/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。
头颅大小如常，无包块、压痛及畸形；毛发分布均匀；五官端正，额纹、鼻唇沟对称。
双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻及双耳外观无畸形，无异常分泌物排出；口角无偏斜，口唇无紫绀，口腔黏膜红润，无肿块、溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、无结节，胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽、变窄，两肺呼吸运动一致，触觉语颤无增强、减弱，双肺部叩呈清音、肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，听两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触无震颤，叩心浊音界向左扩大，听心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
小儿肾病综合征病例模板
小儿肾病综合征病例模板一、病例介绍患儿，男性，5岁。
二、主诉与现病史患儿的主要症状为进行性全身性水肿，持续数周，伴有蛋白尿。
父母发现孩子的尿液变得浑浊，咨询医生后被诊断为肾病综合征。
患儿的食欲和精神状态良好，但傍晚开始出现颜面水肿，逐渐发展为全身水肿。
无发热、无关节痛、无腹痛、无血尿、无血压升高及呕吐等症状。
三、个人史与家族史患儿生活在农村环境下，父母非近亲结婚，无药物过敏史。
家族史中无肾病、高血压、糖尿病等疾病。
四、体格检查与辅助检查体格检查：儿童正常生长发育，神志清晰，面色轻度苍白，可见全身单纯性水肿，压迫无麻痹感。
心、肺听诊未见明显异常。
腹部平坦，无压痛。
肝脾未触及。
辅助检查：1.尿液检查：尿常规显示蛋白尿（2+），尿蛋白定性试纸呈阳性。
2.血常规：白细胞计数9.5×10^9/L，红细胞计数 4.5×10^12/L，血小板计数215×10^9/L。
3.肾功能测试：血清肌酐85μmol/L，尿素氮3.5mmol/L。
4.血清蛋白电泳：血清白蛋白正常，球蛋白明显增高。
五、诊断与诊断依据根据上述症状、体格检查和辅助检查，初步诊断患儿为小儿肾病综合征。
进一步的诊断依据包括：1.水肿：患儿表现为全身性水肿，排除其他原因所致的水肿。
2.蛋白尿：尿蛋白定性试验阳性，尿常规蛋白尿（2+）。
深静脉血栓、前腹膜腔肿瘤、结缔组织病和梗阻性肾病的可能性较小。
3.血清蛋白电泳：球蛋白明显增高，排除其他血浆蛋白病的可能性。
综上所述，患儿确诊为小儿肾病综合征。
六、处理方法1.对症治疗：选择低盐饮食，限制水分摄入。
尽量减轻水肿症状，改善患儿的生活质量。
2.药物治疗：常用的治疗药物包括皮质激素和免疫抑制剂。
对于患儿来说，泼尼松是常用的一线药物，一般从大剂量逐渐减至小剂量维持治疗。
如患儿对皮质激素不敏感或存在耐受副作用，可以考虑使用其他免疫抑制剂或生物制剂。
3.随访治疗：密切监测患儿的尿蛋白、血压、肾功能和电解质水平等指标。
肾病综合征住院病历
住院病历姓名：XXX 性别：男民族：汉族年龄：48岁婚姻：已婚籍贯：广东省阳江市职业：个体户住址：阳江市入院日期：2011年5月23日记录日期：2011年5月27日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。
现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。
尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。
尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。
自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。
无气促、胸闷、心悸等。
在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。
2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。
因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。
查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。
肝炎相关检查阴性，血糖值正常。
给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg （11天）。
出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38.8℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。
患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。
精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。
既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。
否认“肝炎、结核病”等传染病史。
否认糖尿病史。
无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。
系统回顾：头颈五官：视物模糊，视力下降，右口角溃疡。
无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。
肾病综合征大病历
住院病历姓名:XXX性别:男年龄:42婚姻:已婚职业:个体户单位或住址:XXXX 籍贯:内蒙古民族: 汉族入院日期:2017年9月10日记录日期:2017年9月10日病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:乏力4月,双下肢浮肿1月现病史:患者于2017年5月劳累后出现乏力,仅能步行上3层楼。
无喘憋、心悸,无肢体麻木、肌痛。
服用中药汤剂后症状略有减轻(具体不详)。
8月中旬发现双下肢可凹性浮肿,伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多,尿色及尿量如常,无夜尿增多,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀。
9月1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白2840mg/L,尿沉渣RBC 3/ul。
肝肾功:Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂:TG3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L;泌尿系超声未见明显异常;考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。
患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。
无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。
发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。
既往史:1992年患结核性胸膜炎,规律抗痨1.5年后好转(具体不详)。
2001年因阑尾炎行阑尾切除术。
2012年始出现间断双膝关节疼痛,约1月发生一次,每次持续数小时,VAS 6分,受寒易诱发,未规律诊疗。
2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛,VAS 3分,但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。
2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”,未诊治(具体不详)。
无高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎史。
否认食物及药物过敏史。
否认外伤、中毒及输血史。
系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血。
循环系统:无气短、发绀、心前区疼痛。
消化系统:无吞咽困难、呕血,无慢性腹泻,无黑便、便血、黄疸。
泌尿生殖系统:详见现病史。
血液系统:无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。
内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无皮肤、毛发和第二性征改变。
肾病综合征病例讨论
启示
肾病综合征的诊疗需综合考虑患者的具 体情况，制定个体化的治疗方案。同时 ，应加强患者的健康教育和生活方式指 导，提高患者的自我管理能力。
VS
建议
加强多学科协作，针对复杂病例进行深入 研究和探讨，提高诊疗水平。同时，开展 临床研究，探索新的治疗方法和药物，为 患者提供更加有效的治疗方案。
05
参考文献
参考文献
总结词
该文献报道了一例肾病综合征的病例，患者表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症 和水肿。
详细描述
该文献详细描述了患者的临床表现、实验室检查和病理诊断过程，并探讨了肾病综合征的 发病机制和治疗方法。该文献还提到了肾病综合征的预后和预防措施，为临床医生提供了 有益的参考。
总结词
该文献综述了肾病综合征的流行病学、病因、病理生理、临床表现和治疗方法等方面的研 究进展。
04
病例讨论与总结
病例特点与难点分析
病例特点
患者年龄较大，男性，长期患有高血 压、糖尿病等基础疾病，临床表现以 大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症 和明显水肿为主。
难点分析
由于患者基础疾病较多，治疗过程中 需综合考虑多种因素，如控制血压、 血糖、调节血脂等，同时需避免药物 间的相互作用和不良反应。
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肾病综合征病例讨论
目录
• 病例介绍 • 肾病综合征相关知识 • 肾病综合征相关知识 • 病例诊疗过程 • 病例讨论与总结 • 参考文献
01
病例介绍
患者基本信息
01
患者姓名：张三02年源自：35岁03性别：男
04
籍贯：中国
病情概述
患者于2022年1月出 现下肢水肿、尿量减 少等症状，并逐渐加 重。
肾病综合征病历模板
肾病综合征病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 身份证号码：
6. 电话号码：
二、主要症状
1. 尿量减少或增多
2. 尿蛋白阳性
3. 水肿
4. 高血压
5. 血尿
6. 腹胀、腹泻等消化道症状
三、既往史
1. 糖尿病、高血压等慢性疾病史
2. 感染史，如上呼吸道感染、皮肤感染等
3. 药物过敏史或用药史，如NSAIDs类药物、ACEI类药物等
四、家族史
1. 是否有肾脏疾病家族史
五、体格检查
1. 血压测量结果
2. 心肺听诊结果
3. 肝脾触诊结果
4. 水肿部位及程度
六、实验室检查结果
1. 血常规：白细胞计数，红细胞计数，血小板计数等
2. 生化检查：尿素氮（BUN）、肌酐、血钾、血钠等
3. 尿常规：尿蛋白、尿白细胞计数等
4. 免疫学检查：补体、抗核抗体等
七、影像学检查结果
1. 腹部B超结果
2. 肾脏CT或MRI结果
八、诊断
1. 肾病综合征
2. 糖尿病肾病合并肾病综合征
3. 高血压肾损害合并肾病综合征
九、治疗方案
1. 对症治疗，如利尿剂、降压药等
2. 糖尿病或高血压患者需控制血糖和血压
3. 饮食调理，限制盐分和蛋白质摄入量
4. 积极治疗原发性疾病，如感染等
十、随访计划
1. 每周复查一次尿常规和生化指标
2. 每月复查一次影像学检查结果
3. 根据患者情况调整治疗方案，及时处理并发症。
十一、备注
1. 其他需要注意的问题
2. 医生对患者病情的评估和建议。
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病例特点：
1.男性患儿，7 岁，平素体质一般。
2.患儿于2016-08-04 无明显诱因出现眼睑浮肿，病初不伴发热，尿量无明显减少，无尿频、尿急，无腰痛，无头痛及头晕，于8月8日出现发热，体温379C，伴咳嗽，呈阵发性
非犬吠样，干咳无痰，不伴气喘，呕吐 2 次，非喷射状，无腹痛及腹泻，就诊于本社区诊所查尿蛋白+-3+，口服药物（具体药物不详）治疗 3 天，效差，眼睑浮肿未见减轻，仍咳嗽，尿量减少，今日为求进一步治疗来我院，门诊以“肾病综合征”收住我科。
3•查体：T 38.2 C，精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，口唇无紫绀，咽部充血明显，双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。
双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率98次/分，律齐，心音有力。
腹部平软，肝脾肋下未及，尿道口稍红，未见异常分泌物，双下肢水肿，压之凹陷。
颈软，双侧巴氏征、克氏征阴性，布氏征阴性。
4•尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上
皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。
诊断：
1.肾病综合征
2.急性支气管炎
3.泌尿系感染
诊断依据：
1.肾病综合征
①男性患儿，眼睑浮肿7天，伴尿少3天
②查体：精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，双下肢水肿，压之凹陷。
③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul , 上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。
根据临床症状、体征考虑肾病综合征，待进一步抽血查血脂、肝功及行尿蛋白定量检查明确。
2.急性支气管炎
①男性患儿，发热伴咳嗽3天。
②查体：双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。
双肺呼吸音粗，未闻及罗音。
3.泌尿系感染
①男性患儿，发热3天。
②查体：尿道口稍红，未见异常分泌物
③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul ,
上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。
鉴别诊断：
急性肾小球肾炎患儿眼睑浮肿，伴尿少，未见肉眼血尿，急性肾小球肾炎可能性小，仍需进一步抽血查肾功、免疫功能及监测血压等明确。
辅助检查：2016 年8 月12 日
血常规：白细胞 4.50X 10A9/L、中性粒细胞百分比64.3%、淋巴细胞百分比19.6% J、
C反应蛋白62.3mg/L f、超敏C反应蛋白＞5mg/L。
肝功：总胆红素4卩mol/L J、谷草转氨酶18U/L、直接胆红素0.4卩mol/L、白蛋白12g/L
J、谷丙转氨酶9U/L。
血脂：总胆固醇13.08mmol/L f、甘油三脂 2.02mmol/L f、总蛋白35g/L葡萄糖
4.3mmol/L 。
类风湿因子5IU/mL 。
抗"O"试验2IU/mL。
心肌酶：肌酸激酶同功酶13U/L 、肌酸激酶39U/L 。
肾功：钾 3.7mmol/L、钠137mmol/L、氯100mmol/L、尿素7.6mmol/L f、钙 1.61mmol/L。
降钙素原： 1.93ng/ml 。
肺炎支原体IgM 抗体阳性。
肺炎支原体抗体 1 ：80。
EBV IgM 抗体检测阴性。
尿常规：黄色微混，隐血2+,尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮
细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。