陕西铜川陈家山煤矿发生瓦斯爆炸事故案例
案例分析——陕西陈家山矿难-北大未名BBS
中国的CSR现状
• 公民意识
– 大致可分为：法律意识、道德意识、信 仰意识
– 现状：
• 法律意识不足：不维护权利，不履行义务 • 道德意识滑坡：不讲道德、漠视道德 • 信仰意识缺失：无信仰、无信念、迷信
中国的CSR现状
中国目前正处于经济快速发展的阶 段，相关法律、法规以及公民意识 与发达国家相比较还有差距
– 目的论 – 动机论
GBE回顾
• 案例分析方法：
– – – – – Problem definition Key questions Options and Hypothesis Date requirement Date collection and analysis
GBE回顾
• CSR：
– 企业社会责任 – Stakeholder – 集中在劳工、人权、和环境保护等方面
中国的CSR现状
企业对于商业道德、企业社会责 任等问题的认识，与整个社会 的价值取向是密切相关的
中国的CSR现状
• 中国企业对CSR的认识：
– – – – – – 总的说来——“被动”的接受过程 中国企业界对CSR的关注，始于入世； 国际劳工标准、SA8000等新的贸易壁垒； 东南沿海外贸型企业先行（劳动密集型）； 2005中欧CSR北京国际论坛（CSR北京宣言） 06.2.22“中国.CSR国际论坛”
中国的CSR现状
• 企业家价值取向调查：
– 2004年中国企业家调查系统
• 《2004年中国企业经营者成长与发展调查报告》 • 发出1万份问卷，共3000多公司法人参与调查；
– 一般价值取向：大多数人看重品格，强调精神追求、良 心、助人和维护公共利益，不看重金钱和权力； – 职业和生活目标的价值取向：大多数人看重事业成功和 身体健康，希望自己的企业拥有好的技术、产品和营销 能力； – 自身角色的价值取向：大多数人认同守信、守法、善于 创新、尊重员工和汇报社会。
中国十年矿难汇总
中国十年矿难汇总2000年2000年1月11日，江苏省徐州市大黄山煤矿透水事故。
至1月21日，63名被困矿工41人生还，20人死亡，2人失踪。
2000年2月9日，吉林省九台市桐安煤矿发生瓦斯爆炸，造成5人死亡，11人失踪（11名失踪者一年后仍无找到尸体）。
2000年3月4日，吉林省白山市江源县一个体煤矿发生特大瓦斯爆炸事故。
已查明有21人死亡。
2000年3月8日，峨眉山市龙池镇小沟煤矿矿发生瓦斯爆炸，井下13名矿工仅1人生还。
2000年3月15日，江西省乐平市涌山镇又发生数起小煤窑瓦斯爆炸事故，死亡80人。
2000年3月27日，广西来宾县平阳镇凤凰煤窑发生特大瓦斯爆炸事故，窑下作业矿工10人当场身亡，1人失踪。
2000年4月13日，湖南省郴州市正源煤矿发生瓦斯爆炸，正在井下作业的12名矿工都未能逃生。
2000年4月15日，山西省古县永乐乡永乐煤矿井下发生爆炸，44名正在采煤的矿工被困井下。
至4月17日下午，43人死亡，1人生还。
2000年5月31日，贵州省六盘水市钟山区兴华煤矿发生瓦斯爆炸，死亡21人。
2000年6月14日，宜宾市兴文县的煤矿瓦斯中毒事件造成8人死亡，3人失踪。
2000年6月16日，四川绵竹市遵道镇境内的太平煤矿再次发生瓦斯爆炸事故，截至18日下午5时，12人不幸遇难。
2000年7月2日，云南省曲靖市田坝煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成12人遇难，13人受伤。
2000年7月9日，甘肃省金川有色公司发生井下火灾事故，死亡17人伤1人。
2000年7月12日，云南省富源县合乐武煤矿发生瓦斯爆炸事故，其中7人死亡，1人重伤，11人埋在井下，被困者生还可能性不大。
2000年7月29日，重庆永川市`金龙镇金龙煤矿发生瓦斯爆炸，当场造成8人死亡，2人重伤。
2000年9月1日，黑龙江双鸭山矿务局东保卫煤矿发生瓦斯爆炸事故，1４人遇难。
2000年9月5日，山西省大同矿业集团公司永定庄煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡31人。
煤矿事故案例分析
煤矿典型事故案例分析典型事故分析_、陈家山煤矿“11.28”瓦斯爆炸事故二、焦作煤业（集团）有限责任公司九里山矿“10.27”煤与瓦斯突出重大事故三、山西洪洞新窑煤矿"12. 6-瓦斯爆炸事故四、枣庄滕州市木石煤矿“7.26”特大溃水事故五、章丘市琅沟煤矿“11.17”突水事故陈家山煤矿“1L28”瓦斯爆炸事故事故基本情况2004年11月28日陕西铜川市耀县北部 瓦斯爆炸事故死亡166人重特大责任事故 瓦斯突涌爆炸事故直接原因位于415工作面顶部的I 号联络巷与高位巷连接 事故时间 事故地点 事故类型 事故伤亡 事故等级 事故原因处，2004年11月24日8点班封闭后，造成1号联络巷为盲巷，并形成瓦斯积聚。
积聚的瓦斯通过1号联络巷与运输顺槽连接的交叉口及周围裂隙不断涌入工作面下隅角液压支架尾粱后侧区域，由于1号支架处冒顶增大了该处顶部裂隙，进一步增加了瓦斯涌出量，使该区域瓦斯积聚并达到爆炸界限。
在下隅角靠采空区侧进行强制放顶时，违章放炮产生明火引爆瓦斯。
事故间接原因1.采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。
陈家山煤矿为髙瓦斯矿井，易自然煤层。
综放工作面布置高位巷作为专用排瓦斯巷，违反《煤矿安全规程》第137条第七款的规定; 四采区二水平大巷存在同一条巷道一段为进风，一段为回风的严重安全隐患。
事故间接原因1 .采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。
管理混乱，违反作业规程的规定在下隅角靠采空区侧进行强制放顶放炮；瓦斯治理’十二字方针（即先抽后采、以风定产、监测监控）”不落实，特别是在2004年11月22日发生火灾后，没有加强瓦斯抽放的措施，抽放浓度一直维持在15%〜20%,高位巷里段瓦斯浓度一直处于爆炸范围内。
事故间接原因2.矿井安全技术措施不到位。
2004年11月23日、24日，415工作面相继发生瓦斯爆燃，虽然采取了一系列灭火措施，但在实施中管理不严密，特别是当工作面推进到接近于1号联络巷附近时，采取的措施不当。
陈家山煤矿瓦斯爆炸事故分析
陈家山煤矿瓦斯爆炸事故分析摘要：通过以陈家山煤矿瓦斯爆炸事故案例分析，为以后在应对矿难上提供宝贵经验。
本文叙述了救援过程和方案确定以及一定的经验教训。
关键词：事故分析救援煤矿教训Analysis of gas explosion accident in chenjiashan coal mineQiLinFei(safety engineering, liaoning university of engineering and technology, xingchengliaoning 125100, China)Abstract:through the case analysis of gas explosion accident in chenjiashan coal mine, this paper provides valuable experience for dealing with mine accidents in the future. This paper describes the rescue process and program determination as well as some experience and lessons.Key words:accident analysis; rescue; coal mine; lesson0引言2004年11月28日，陕西铜川矿务局陈家山煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，死亡166人。
"11•28"事故是我国自1960年11月28日平顶山龙山庙煤矿的瓦斯煤尘爆炸事故之后，44年来我国煤炭行业最大的一起安全事故，损失惨重，教训沉重。
1陈家山煤矿情况介绍图 1 514面爆源点FIG. 1 514 surface detonation source point图 2 415下隅角局部剖面图FIG. 2 local section of the lower corner of 415陈家山煤矿位于陕西省耀县北部，为焦坪矿区西部边缘井田。
陈家山煤矿
一、陕西省铜川矿务局陈家山煤矿"11.28"特别重大瓦斯爆炸事故2004年11月28日7时06分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成166人死亡，45人受伤，直接经济损失4165.9万元。
（一）矿井概况陈家山煤矿隶属于陕西省铜川矿务局，为原国有有重点煤矿，核定矿井生产能力150万吨/年。
该矿为高瓦斯矿井。
（二）事故原因这起事故是一起责任事故。
事故的直接原因是：位于415工作面顶部的1号联络巷与高位巷连接处封闭后，造成1号联络巷瓦斯积聚，积聚的瓦斯通过1号联络巷与运输顺槽连接的交叉口及周围裂隙涌入工作面下隅角液压支架尾梁后侧区域；使该区域瓦斯积聚并达到爆炸界限；在进行强制放顶时，违章放炮产生明火引爆瓦斯。
事故的主要原因是：陈家山煤矿工作面巷道布置不合理；超能力生产，采掘接替严重失调；在没有彻底消除隐患前，铜川矿务局驻矿督导组与矿领导共同研究决定恢复生产作业；陕西煤业集团对所属企业违章生产问题未能及时制止；陕西省煤炭工业局未认真研究和解决本省国有煤矿存在的超能力生产问题。
（三）对事故责任人员的处理情况公安机关已采取措施人员2人，移交司法机关处理人员1人，给予行政撤职处分6人，给予其他15名责任人员相应的党纪、政纪处分。
其中给予铜川矿务局陈家山煤矿矿长刘双明移交司法机关处理，并吊销其矿长资格证和矿长安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长；给予铜川矿务局局长安继栓行政撤职、撤销党内职务处分；给予陕西煤业集团有限责任公司董事长、党委书记沈浩行政记大过、党内警告处分；给予陕西省原副省长巩德顺行政记过处分。
责成陕西省人民政府向国务院作出深刻检查。
二、山西省朔州市平鲁区细水煤矿"3.19"特别重大瓦斯爆炸事故基本情况2005年3月19日12时13分,山西省朔州市平鲁区白堂乡细水煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，爆炸波及相邻的康家窑煤矿，造成72人死亡，直接经济损失2021.5万元。
铜川陈家山煤矿瓦斯爆炸事故
铜川陈家山煤矿瓦斯爆炸事故集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-铜川陈家山煤矿“4.6”瓦斯爆炸事故2001年4月6日21时14分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿(以下简称陈家山煤矿)四石门皮带下山延伸段发生一起特大瓦斯爆炸事故，事故波及四石门轨道下山、采区总回风下山及412综采放顶煤工作面等区域,造成38人死亡，16人受伤，其中重伤7人，直接经济损失136万元。
根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）和《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号），成立由国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局党组成员濮洪九同志为组长的国务院事故调查组。
事故调查组按照法定程序进行事故调查，并提交了事故调查报告，国务院批准了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。
涉及犯罪的移交司法机关处理。
（一）矿井概况铜川矿务局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万吨/年。
陈家山煤矿1982年12月15日建成投产，设计能力150万吨/年。
该矿井田走向长5.5km，倾斜宽3.7km，面积约20.4km2。
井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3个延伸下山掘进工作面。
矿井主采煤层为侏罗系延安群4-2#煤层，井田内煤、油、气共生，水、火、瓦斯等自然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为3-6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42%。
四采区皮带下山2月16•日由综掘三队开始掘进，掘至180米后，改掘415准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进42.5米，工作面掘进至74米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达8M3／Min。
随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到4台，总回风量为720M3／Min。
4月1日开始进行边掘边抽。
矿井通风方式为多风井分区抽出式通风，（二）事故发生及抢救经过2001年4月6日四点班，在四石门采区生产区域有4•个单位，分别是综采二队在412•综采放顶煤工作面出煤、综掘一队在施工总回风下山延伸、掘三队采用炮掘施工轨道下山延伸；综掘三队施工延伸皮带下山，事故前，由于瓦斯浓度大，瓦斯浓度比较高，部分职工在横川附近清理溜子、皮带。
2004年中国矿难一览表
2004年1月6日，湖南省郴州市宜章县罗卜远煤矿发生特大事故，10人遇难。
2004年2月5日，山西省灵石县王禹乡煤矿爆炸，造成23名外矿工、6名当地村民死亡。
2004年2月11日，贵州省六盘水市钟山区汪家寨尹家地煤矿发生瓦斯爆炸事故。
24人遇难，2人下落不明。
2004年2月23日，黑龙江省鸡西矿业集团下属的百兴煤矿发生瓦斯爆炸，37人遇难。
2004年3月1日，山西省介休市金山坡煤矿发生瓦斯爆炸事故，事故发生时井下共有32人作业，4人成功脱险，28人遇难。
2004年3月12日，贵州毕节地区毕节县杨家湾镇华祥煤矿发生瓦斯爆炸，死亡14人。
2004年3月29日，湖南涟源市斗笠山煤矿香花台井突然发生瓦斯爆炸，爆炸造成2人受伤，被困井中的12人全部遇难。
2004年4月14日，福建省龙岩市新罗区雁石镇大吉村林坑煤矿发生火灾事故，11人遇难。
2004年4月30日，内蒙古乌海市海南区鑫源煤矿发生透水事故，15名矿工被困井下，其中13人死亡、2人下落不明。
2004年4月30日，山西省隰县梁家河煤矿瓦斯爆炸，遇难矿工35人。
2004年5月14日，黑龙江省七台河市精煤集团有限公司新兴煤矿二采区发生一起瓦斯爆炸事故,共有12名矿工遇难。
2004年5月18日，山西省朔州市平鲁区潘家窑煤矿井下发生变压器燃烧事故，造成4人死亡，10人下落不明。
2004年5月18日，山西省交口县蔡家沟煤矿发生瓦斯爆炸事故，据当地上报的情况，井下有33人遇难。
2004年5月23日，甘肃省山丹县吴涛煤矿发生透水事故，井下作业的29名矿工中，12人脱险，17人遇难。
2004年6月2日，荥阳市贾峪镇的宏兴煤矿发生透水事故，造成8名矿工遇难。
2004年6月3日，河北省邯郸县鸿达煤矿物资三矿发生瓦斯爆炸事故，12人遇难。
2004年6月7日，荥阳市贾峪镇的宏兴煤矿再次发生瓦斯爆炸事故，造成井下作业矿工4人死亡、4人受伤。
2004年6月16日，湖北阳新县白沙镇鹏凌矿业一铜矿发生特大透水事故，11人遇难。
煤矿安全生产事故案例分析
煤矿安全生产事故案例分析
2、事故处理** 按“4不放过”原则： (1)原因分析不清不放过； (2)责任者和全体职工干部没有受到教育不放过； (3)没有防范措施不放过。 (4)责任者不追究责任不放过。
煤矿安全生产事故案例分析
3、事故的预防
预防过程 危险源掌握分析
选择对策
评价结果
实施对策
事故对策 预防对策 事故 伤害 紧急对策
预备或准备
是在应急发生前进行的工作，主要是为了建立应急管理能力。
响应又称反应
是在事故发生之前以及事故期间和事故后立即采取的行动。
恢复工作
是在事故发生后立即进行。首先使事故影响地区恢复最起 码的服务，然后继续努力，使社区恢复到正常状态。
事故应急救援系统
紧急运作中心
整个系统的重心，负责协调事故应急期间各大中心的运作 ，统筹安排整个应急行动，保证行动紧张、有效、有序的 进行，避免因行动紊乱而造成不必要的事故损失。
信息管理中心
负责系统所需一切信息的管理，提供各种信息服务，在计 算机和网络技术的支持下，实现信息利用的快捷性和资源 共享，为应急工作服务。
煤矿安全生产事故案例分析
重大事故应急救援系统**
1
应急救援系统 的组织机构
4
应急救援行动
2
应急救援预案
5
事故现场的 清理
3
应急训练 和演习
6
事故后的恢复
图应 急 救 援 行 动 流 程
意 外 事 件
伤 害
为
安全管理涉及到：全员、全面、全过程（手指口述）。
煤矿安全生产事故案例分析
构成事故的原因分析
人的不安全行为
事故发生→直接原因｛ 环境的不安全状态
2001年陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“4.6”瓦斯爆炸事故
2001年陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“4.6”瓦斯爆炸事故2001年4月6日21时14分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿(以下简称陈家山煤矿)四石门皮带下山延伸段发生一起特大瓦斯爆炸事故，事故波及四石门轨道下山、采区总回风下山及412综采放顶煤工作面等区域,造成38人死亡，16人受伤，其中重伤7人，直接经济损失136万元。
根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）和《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号），成立由国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局党组成员濮洪九同志为组长的国务院事故调查组。
事故调查组按照法定程序进行事故调查，并提交了事故调查报告，国务院批准了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。
涉及犯罪的移交司法机关处理。
（一）矿井概况铜川矿务局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万吨/年。
陈家山煤矿1982年12月15日建成投产，设计能力150万吨/年。
该矿井田走向长5.5km，倾斜宽3.7km，面积约20.4km2。
井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3个延伸下山掘进工作面。
矿井主采煤层为侏罗系延安群4-2#煤层，井田内煤、油、气共生，水、火、瓦斯等自然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为3-6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42%。
四采区皮带下山2月16•日由综掘三队开始掘进，掘至180米后，改掘415准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进42.5米，工作面掘进至74米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达8 M3／Min 。
随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到4台，总回风量为720 M3／Min。
4月1日开始进行边掘边抽。
矿井通风方式为多风井分区抽出式通风，（二）事故发生及抢救经过2001年4月6日四点班，在四石门采区生产区域有4•个单位，分别是综采二队在412•综采放顶煤工作面出煤、综掘一队在施工总回风下山延伸、掘三队采用炮掘施工轨道下山延伸；综掘三队施工延伸皮带下山，事故前，由于瓦斯浓度大，瓦斯浓度比较高，部分职工在横川附近清理溜子、皮带。
陕西省铜川矿务局陈家山煤矿瓦斯爆炸事故
陕西省铜川矿务局陈家山煤矿瓦斯爆炸事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“4.6”瓦斯爆炸事故2001年4月6日21时14分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿(以下简称陈家山煤矿)四石门皮带下山延伸段发生一起特大瓦斯爆炸事故，事故波及四石门轨道下山、采区总回风下山及412综采放顶煤工作面等区域,造成38人死亡，16人受伤，其中重伤7人，直接经济损失136万元。
根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）和《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号），成立由国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局党组成员濮洪九同志为组长的国务院事故调查组。
事故调查组按照法定程序进行事故调查，并提交了事故调查报告，国务院批准了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。
涉及犯罪的移交司法机关处理。
一、矿井概况铜川矿务局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万吨/年。
陈家山煤矿1982年12月15日建成投产，设计能力150万吨/年。
该矿井田走向长5.5km，倾斜宽3.7km，面积约20.4km2。
井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3个延伸下山掘进工作面。
矿井主采煤层为侏罗系延安群4-2#煤层，井田内煤、油、气共生，水、火、瓦斯等自然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为3-6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42%。
四采区皮带下山2月16日由综掘三队开始掘进，掘至180米后，改掘415准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进42.5米，工作面掘进至74米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达8M3／Min。
随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到4台，总回风量为720M3／Min。
4月1日开始进行边掘边抽。
陈家山煤矿事故
从12月2日凌晨开始，正在抢险救灾中的陕 西铜川矿务局陈家山煤矿井下连续发生四次爆炸， 井下搜救全面停止。当日傍晚，遇难矿工家属陆 续来到警戒森严的矿井口追悼亡人。
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陕西省煤炭工业 局局长霍世昌，12月2 日上午在铜川市新区 举行的新闻发布会上 证实，从当日凌晨始 陈家山煤矿井下连续 发生三起瓦斯爆炸， 井下61名救护人员全 部安全升井，井下搜 救工作全面停止。
2408m3/min 13 2065m3/min
爆炸时井下人员分布图
救护队 综掘二队 18人 死18人 综掘三队
8 人 死6 人 19人 死18人
综采队
42人 死41人
综掘一队 18人 死18人 掘一队
14人 死14人
灭火队
22人 死17人 维修二队 10人 死0人 维修一队 11人 死1人 掘二队 9 人 死0 人
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现场进行抢救工作
11月29日工作人员在 现场进行抢救工作
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王显政指导矿难抢险
11月29日深夜至30日凌晨，国家安全生产监督 管理局局长王显政在铜川陈家山矿难抢险指挥中心， 听取抢救下落不明井下矿工的进展情况。
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矿难发生地示意图
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12.2在紧张抢险57小时之后，抢险指挥人员 基本确定了下一步抢险方案，决定封闭瓦斯浓度 已达爆炸极限的415工作面，为416工作面的抢险 创造安全环境。 26
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陈家山煤矿为何连续发生爆炸
陈家山矿难事故抢险专家组组长、中国工程院院 士、平顶山矿务局总工程师张铁岗：瓦斯爆炸的三要 素是足够的瓦斯浓度、氧含量和火源。瓦斯爆炸及随 之而来的燃烧大量消耗氧气、瓦斯等气体，形成空气 负压区。此时，外界的空气、煤层中的瓦斯大量向负 压区补充，只要井下有火源，到一定浓度就会再次爆 炸。越爆炸，新鲜空气、瓦斯的补充速度越快；气体 补充速度越快，越容易形成新的爆炸条件。理论上说， 只要陈家山煤矿井下火源不灭，就存在连续发生５０ 次、１００次爆炸的可能。淮南一家煤矿就曾经连续 爆炸１０８４次。
铜川陈家山煤矿“.6”瓦斯爆炸事故
铜川陈家山煤矿“4.6”瓦斯爆炸事故2001年4月6日21时14分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿(以下简称陈家山煤矿)四石门皮带下山延伸段发生一起特大瓦斯爆炸事故，事故波及四石门轨道下山、采区总回风下山及412综采放顶煤工作面等区域,造成38人死亡，16人受伤，其中重伤7人，直接经济损失136万元。
根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）和《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号），成立由国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局党组成员濮洪九同志为组长的国务院事故调查组。
事故调查组按照法定程序进行事故调查，并提交了事故调查报告，国务院批准了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。
涉及犯罪的移交司法机关处理。
（一）矿井概况铜川矿务局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万吨/年。
陈家山煤矿1982年12月15日建成投产，设计能力150万吨/年。
该矿井田走向长5.5km，倾斜宽3.7km，面积约20.4km2。
井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3个延伸下山掘进工作面。
矿井主采煤层为侏罗系延安群4-2#煤层，井田内煤、油、气共生，水、火、瓦斯等自然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为3-6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42%。
四采区皮带下山2月16•日由综掘三队开始掘进，掘至180米后，改掘415准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进42.5米，工作面掘进至74米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达8M3／Min。
随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到4台，总回风量为720M3／Min。
4月1日开始进行边掘边抽。
矿井通风方式为多风井分区抽出式通风，（二）事故发生及抢救经过2001年4月6日四点班，在四石门采区生产区域有4•个单位，分别是综采二队在412•综采放顶煤工作面出煤、综掘一队在施工总回风下山延伸、掘三队采用炮掘施工轨道下山延伸；综掘三队施工延伸皮带下山，事故前，由于瓦斯浓度大，瓦斯浓度比较高，部分职工在横川附近清理溜子、皮带。
陕西省铜川矿务局煤矿“”瓦斯爆炸事故
陕西省铜川矿务局某煤矿“4·6”瓦斯爆炸事故 2001年4月6日21时14分，陕西省铜川矿务局某煤矿(以下简称某煤矿)四采区皮带下山延伸段发生瓦斯爆炸事故，事故波及四采区轨道下山、四采区总回风下山及412综采放顶煤工作面等区域,造成38人死亡，16人受伤，其中重伤7人，直接经济损失136万元。
事故发生后，铜川矿务局和某煤矿全力进行抢救，由于抢救方案正确，措施得当，抢救工作进展顺利，到4月7日13时，找到全部遇难人员。
目前善后工作已基本结束，矿区社会秩序稳定。
事故发生后，国务院领导同志极为重视，作了重要批示。
国家经贸委副主任石万鹏、国务院副秘书长崔占福、监察部副部长陈昌智，中纪委驻国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局纪检组组长濮洪九，陕西省省长程安东、副省长巩得顺及陕西省、铜川市政府等有关部门的领导先后赶到现场，了解事故情况，协助抢险救灾及善后处理工作，并慰问了受伤职工和医护人员。
事故调查组勘察了事故现场，并先后到铜川矿务局、铜川市人民政府、省煤炭工业局和省企业工委调查了解情况。
经过调查取证、查阅相关资料，通过分析、认证，基本查明了事故发生的经过、性质、原因和事故责任者的责任。
现将调查结果报告如下：一、矿井概况铜川矿务局于1955年建局，为国有大型煤炭企业，现辖铜川、焦坪两个自然矿区，井田面积387.2km2，地质储量1194亿t，可采储量79.8亿t，剩余服务年限约80年。
全局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万t/年，现有职工41283人，下岗职工8502人，离退休人员24841人，抚恤人员4518人，资产总额29.3亿元。
某煤矿是铜川矿务局的重点矿井之一。
1979年6月投产，井田面积约20.4km2，矿井为高瓦斯矿井。
核定能力150万t/年，服务年限77年。
矿井固定资产2.04亿元，现有职工3774人，其中原煤人员2041人，多种经营人员170人，生活、服务系统1563人。
陈家山煤矿“11.28”事故案例
第三阶段：2005年9月13日至9月16日
– 于2005年9月13日再次到铜川，分组听取各类人 员反映意见进一步核定事故直接原因
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1）基本概况
矿井概况
– 陈家山矿隶属于陕西省铜川矿务局，属国有企业。 –走 向：5.5km –倾 斜：3.7km –面 积：20.4km2 – 可采储量：150Mt – 设计能力：1.50Mt – 服务年限：约70年 – 1997年核定生产能力：1.5Mt – 2004年申报生产能力：2.41Mt
416运顺回风流在11月27日00:00～28日7:07瓦斯浓度 变化曲线图
417回顺回风流在11月27日00:00～28日7：07
0.7 0.6
5:40:00 5:43:24 5:45:43 5:47:14 5:48:39 5:49:27 5:51:34 5:54:06 6:01:15 6:02:40 6:04:35 6:07:30 6:11:14 6:19:08 6:23:08 6:30:41 6:35:07 6:42:59 6:48:26 6:51:46 6:54:41 6:56:24
图6 下隅角后部溜子有大煤块
图5 1至3架有明显过火痕迹 图7 1#架至3#架间有雷管脚线 415工作面 图4 3架发现有过火痕迹的编织 袋 图8 4#架处有放炮母线等 图3 8架间发现雷管、炮泥 综采支架立柱 图2 10架间发现雷管等 图1 13、14架间发现放炮器
415回顺
现场勘查主要证据图
下页
2.据勘察和技术资料分析，爆源不在 415回顺、运顺、 高位巷掺新段和一号联络巷，理由如下：
– （1）据监控系统资料记录，28日1时15分以后415面、 回顺和掺新风后高位巷内瓦斯浓度均未超过2.5%的管 理浓度界限，不具备发生爆炸的瓦斯条件 。 – （2）415高位巷未掺新风段与采空区连通，1号联络巷 与高位巷未掺新风段相联；据救护队 28日0：20～6： 10，415高位巷未掺新风段测量数据，瓦斯12％～20％、 氧气9％～15％，处于爆炸限内（见图）；据证言，1 号联络巷于 2004年24日 8点班打上密闭，至事故当班 有积聚高浓度瓦斯的条件，故 1 号联络巷、高位巷未 掺新风段和采空区瓦斯浓度具备引起瓦斯爆炸的条件 但是，上述区域无人工作，也无设备，无引爆火源 （采空区火源的排出参见火源论证部分）故排出其为 爆源 。
陈家山煤矿瓦斯爆炸事故
1
44年来最大的安全事故
"11•２8"事故是我国自1960年11月28
日平顶山龙山庙煤矿死亡187人的瓦斯煤尘
爆炸事故之后，44年来我国煤炭行业最大 的一起安全事故，损失惨重，教训沉痛。
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主要内容
一、陈家三煤矿概况 二、事故的发生发展 三、抢险救灾 四、事故后果与影响
维修三队
13人 死4人
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爆炸传播演示
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爆炸破坏的通风设施
说明：圆圈内为被破坏的通风设施, 共有20处
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灾后通风系统示意图
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415工作面监测系统传感器布置
分站 风速 传感器
瓦斯 传感器
瓦斯 传感器
CO 传感器
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415工作面救护队测量与取样位置
瓦斯 CO 瓦斯
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三、抢险救灾
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国务院工作组抵现场指挥抢救
29日上午，国务院 工作组在现场指导 和协调人员进行抢 救并开展事故调查 工作。
书国 长务 尤院 权副 秘
局国 长家 赵安 铁监 锤局 副
陈陕 德西 铭省 代 省 长
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多支抢险队抵陈家山煤矿
多支抢险队11月29 日抵达陕西铜川矿务 局陈家山煤矿，准备 搜救井下矿工。 29日全部停产，由 于井下情况不明，瓦 斯浓度高等原因，搜 救下落不明矿工的工 作极为艰难。
事故处理难在哪里
陈家山煤矿瓦斯爆炸事故是目前处理的煤矿 灾害中最为复杂的之一，井下瓦斯浓度高，又有 火。若是加大风量，可以降低瓦斯浓度，但火会 起来；若是减少风量，火会变小，但瓦斯浓度又 会上升。如何处理风、瓦斯、火的平衡关系，非 常关键。根据救护队员在距发生瓦斯爆炸的415工 作面800米处探查，这里的瓦斯浓度高达9％，处 于爆炸极限，据专家介绍，随时有二次爆炸的可 能；一氧化碳浓度为0.1％，吸一口就足以致命。
鳄鱼的眼泪作文
对于铜川陈家山煤矿的166名矿工的家庭来说，11月28日绝对是一个悲惨到了痛不欲生的日子。
只因井下瓦斯爆炸，这166名矿工的生命瞬间即逝。
据说，这166名矿工本来是可以不死的。
因为在22号的时候，该矿井下部分工作面就发生火灾，虽经灭火队及时扑救，至事发前一日，井下仍有残存明火。
事发当日，有经验丰富的工人曾以此为由拒绝下井，可最终还是慑于矿领导的胁迫，导致166名矿工纷纷奔向了不归路。
一时间，铜川陈家山煤矿的上空就弥漫起了男女老幼呼天抢地的悲泣，且这悲泣还像长了翅膀似的通过各种媒体飞往世界的各个角落，啄食人们的心脏。
于是，菩萨心肠的人捶胸顿足一起悲泣的同时稀里糊涂地捐款捐物；正气凛然的人则怒发冲冠犀利之语直指有关领导，说此次灾难纯属人祸，狗日的矿领导不亚于道貌岸然的食人兽，166名矿工的生命就是被他们吞食掉的。
并强烈反对神秘人物趁机发起的所谓向罹难者捐款捐物的爱心倡议。
更有义愤填膺者振振有词，说既然是人祸，那就应该冤有头，债有主，不看到那事故直接责任人倾家荡产、锒铛入狱，这世间喧嚣的民愤就永无平息之日。
然而，不管你是哪一种人，也不管你都做了些什么，一个无法改变的事实是铜川陈家山煤矿在11月28日这天发生了瓦斯爆炸，有166名矿工因此离开了这个世界。
还有一个事实也是无法改变的，那就是11月28日离我们已越来越远，166名矿工家人心头的悲痛也在越来越淡。
的确是过去了。
一切都会过去的。
我这样告诉自己，却不知为何那166名矿工的身影在眼前反而越发清晰起来。
我仿佛看到他们雄纠纠气昂昂很英雄的样子，就在死亡降临的一刹那，他们纷纷振臂高呼：为人民利益而死，死得光荣，死得伟大。
中国共产党万岁。
若真如此，这166名矿工似应被追认为中共党员及烈士的。
而事实上，他们终结的生命已神秘地化作了家人手中用于乞讨的脏兮兮的破碗。
也许这才是他们生命的本质意义所在。
我的心一直静如止水，只是有各种异样的感觉纷至沓来，使繁乱的思绪里积聚起几分挥之不去的沉重。
萨德煤矿事故历史的瞬间 触目惊心的数字
历史的瞬间触目惊心的数字——2004年11月份以来全国煤矿特大事故1、2004年11月28日7时10分, 陕西铜川矿务局陈家山煤矿发生瓦斯爆炸事故，当时井下有293人作业，有127人升井，其中41人受伤（5人重伤），166人死亡。
2、2004年12月12日12时30分左右，贵州省铜仁地区思南县天池煤矿（乡镇有证矿）井下发生透水事故，当班井下81人，事故发生后45人逃生，36人被困井下。
经过紧张救援，截止2005年1月12日17时30分，已发现23名遇难者。
3、2005年3月19日12时20分, 山西朔州市平鲁区白堂镇细水煤矿（乡镇矿、四证齐全）井下发生瓦斯爆炸事故，并波及相邻的康家窑煤矿。
截止到3月27日10时,瓦斯爆炸事故中的最后一名被困矿工被搜救人员在井下找到，事故共造成72人遇难。
4、2005年4月24日5时30分,吉林省吉林市蛟河市吉安煤矿发生透水，水流经吉安煤矿与腾达煤矿连通的溜煤眼泄入腾达煤矿，造成腾达煤矿30名矿工死亡，直接经济损失783万元。
5、2005年7月2日14时30分, 山西忻州地区宁武县阳方口镇贾家堡煤矿（乡镇有证）井下发生瓦斯爆炸事故，造成36人死亡，11人受伤。
6、2005年7月11日2时40分, 新疆昌吉州阜康市神龙煤矿（乡镇有证，B类）井下发生一起瓦斯爆炸事故，当时井下87人作业，其中4人获救，此次事故共造成83人死亡，4人受伤。
7、2005年8月7日13时30分，广东省梅州市兴宁市王槐镇大兴煤矿-420掘进工作面发生透水事故，井下有121名工人被困。
8、、2005年10月3日4时36分，河南省鹤壁煤业有限责任公司二矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成34人死亡，19人受伤（其中重伤1人），直接经济损失801万元。
9、、2005年11月27日21时22分，黑龙江龙煤矿业集团有限责任公司七台河分公司东风煤矿发生一起特别重大煤尘爆炸事故，造成171人死亡，48人受伤，直接经济损失4293万元。
最新大平陈家山矿瓦斯事故分析与反思
大平陈家山矿瓦斯事故分析与反思两起煤矿瓦斯事故分析与反思煤矿瓦斯灾害，是我省煤矿安全管理的一个重点，从我省情况看，有煤与瓦斯突出矿井、高瓦斯矿井，低瓦斯矿井中有高瓦斯区、瓦斯异常区，有的出现过[瓦斯动力]现象。
尤其是在济宁,枣庄新投产的部分矿井中煤层由于受火成岩侵入产生[高瓦斯包]，在瓦斯抽放和火与瓦斯并存治理技术方面我省刚起步，这些对矿井安全生产形成潜在的威胁。
下面通过分析两起煤矿瓦斯爆炸、突出事故，并结合我省实际，进行认真分析和反思，希望能引起大家的共鸣和思考。
一、河南大平煤矿2004年“10.20”特别重大瓦斯爆炸事故（一）矿井及事故概况大平煤矿隶属于郑州煤业（集团）有限责任公司，是省属国有企业。
矿井位于河南省登封市与新密市交界处（郑州市西南60 km）。
井田东西走向长5 km，南北倾斜宽2 km，面积10 km2。
1982年开始建井，1986年建成投产，原矿井设计生产能力60万吨/年。
2000年、2001年分别进行了矿井通风系统、提升系统改造，2003年矿井核定生产能力130万吨/年。
矿井采用立井单水平上下山开拓方式。
矿井开采煤层为二1煤，煤层厚度变化较大，厚度1.1～30 m，多为5～7 m，煤层倾角浅部大、深部小，一般7～19°。
煤层直接顶为砂质泥岩，老顶为砂质泥岩或泥岩。
2003年瓦斯等级鉴定结果：绝对瓦斯涌出量为26.16 m3/min，相对瓦斯涌出量为11.47 m3/t，瓦斯等级为高瓦斯矿井。
煤尘具有爆炸性，爆炸指数为16.2%。
煤层不易自燃（自燃等级为Ⅲ）。
矿井采用抽出式混合通风方式；有两个回风井，其中西风井担负13，15，11采区和21下山的回风，风量为5536立方米/分。
井下建立了局部瓦斯抽放系统，对13、16两个采区进行瓦斯抽放；矿井安装有KJ90安全监控系统。
2004年10月20日22时09分，21岩石下山发生了煤与瓦斯突出事故，突出瓦斯逆流进入西大巷主要进风流中，导致13、15采区巷道和工作面的瓦斯浓度突然上升，并造成西大巷局部地段和13采区瓦斯浓度达到爆炸浓度。
事故案例汇总_矿井通风方面
第四部分瓦斯、火灾事故案例1 陈家山煤矿“11.28”瓦斯事故一、基本情况1、2004年11月28日7时06分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成166人死亡，45人受伤，直接经济损失4165．9万元。
2、陈家山煤矿位于铜川市耀州区北部约40公里处，为焦坪矿区西部边缘井田，走向长5．5公里，倾斜宽3．7公里，面积20．4平方公里，可采储量1．5亿吨，矿井设计能力为150万吨／年，服务年限约70年。
1970年2月建矿，1979年6月一期工程投产，1982年12月二期工程投产，1997年核定矿井生产能力150万吨／年。
至事故前2004年已生产原煤214．4万吨。
该矿采矿许可证、煤炭生产许可证、营业执照、矿长资格证齐全。
现有职工3504人。
3、该矿属高瓦斯矿井，井田内煤，油、气共生。
矿井主要开采侏罗系4--2#煤层，煤层平均厚度12米，煤种为不粘结长焰煤，煤层坚硬。
煤层有自燃发火危险，发火期一般为3--6个月，最短24天，属容易自燃煤层。
煤尘爆炸指数为35．42％，有爆炸危险。
矿井设有3套独立的瓦斯抽放系统。
矿井采用灌浆、汽雾阻化、堵漏风、注氮气、注凝胶等综合防灭火措施，建有灌浆系统、阻化剂系统、注氮系统和凝胶防灭火工艺系统。
矿井安装有监控系统和束管监测系统。
4、矿井采用平硐与斜井开拓方式，走向长壁综合机械化低位放顶煤采煤方法，全部垮落法管理顶板。
掘进采用综合机械化掘进和炮掘。
采用多井筒进风、边界抽出式通风方式。
采掘生产集中在四采区，采区内布臵有1个回采工作面、3个综掘工作面、1个炮掘工作面和1个回撤工作面。
事故当班，在四采区共有293人作业。
二、事故经过1、2004年11月23日l0时30分左右，回顺老塘侧放顶放炮后不久，在上隅角采空区发生瓦斯爆燃，83～89号液压支架后溜槽处发现明火，井伴随大量青烟。
经矿救护队员采用干粉灭火器将明火扑灭。
随后，工作面采取了洒水等措施降温。
24日12时10分上隅角再次发生瓦斯爆燃，且工作面烟雾很大，随后发现53号液压支架的尾梁下部着火，经采用泡沫灭火器和洒水等措施将明火扑灭。
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陕西铜川陈家山煤矿发生瓦斯爆炸事故案例
2004年11月28日，铜川矿务局陈家山煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，共造成166人死亡，45人受伤，直接经济损失4165.91万元。
矿难引起了党中央、国务院高度重视，在社会上造成了极大影响。
2005年1月27日，铜川矿务局决定免去刘双明陈家山煤矿矿长职务、郑富民副矿长职务、王有军副矿长兼总工程师职务。
-庭审现场
两被告向法庭递交悔过书
“不管法院如何宣判，忏悔将伴我度过下半生。
”昨日，铜川矿务局陈家山煤矿原矿长刘双明、原副矿长兼总工程师王有军在“11·28”特大矿难中涉嫌重大责任事故罪一案，在耀州区人民法院公开审理。
刘双明、王有军在法庭上均表示忏悔，并向法庭递交了“悔过”书。
尽管耀州区法院在该院大门口提前公告了公开审理王有军、刘双明涉嫌重大责任事故罪一案，但由于获知消息的人很少，昨天的庭审现场除了几位被告家属外，几乎没有遇难矿工家属及群众旁听。
在法庭上，第一被告王有军、第二被告刘双明情绪一直比较稳定。
上午的庭审结束时，在被带出法庭的一刹那，二人扭头看望旁听席上的家属时，眼神充满了忧郁。
在谈到“11·28”事故时，两人都表示“心里很悲痛，愿意承担自己应负的责任”。
庭审结束时，刘双明、王有军宣读了他们的“悔过”书。
刘双明称：“11·28矿难让上百家庭阴阳两隔，我对不起组织，对不起166位矿工兄弟，对不起他们的家属。
如果时间可以倒流，我愿用自己的一切阻止这次事故的发生。
不管法院如何宣判，忏悔将伴我度过下半生。
”
今年38岁、研究生学历的王有军也表示，愿意承担自己应负的责任，请求法院公正判决。
昨日的庭审未当庭宣判，审判长称，经合议庭合议后将择日宣判。
-被告辩解
超能力生产是因上面定任务
法庭上，公诉方列举了刘双明、王有军等人的口供、有关人员的笔录及国务院事故调查组“11·28”瓦斯爆炸事故技术鉴定报告、国家监察部“对有关责任人员的处理意见”等证据。
刘双明、王有军对绝大部分证据没有异议。
据悉，2001年，陈家山煤矿核定的年生产能力为150万吨，但“11·28”事故发生时，该矿已经完成220多万吨生产任务。
对于公诉方指控的“陈家山煤矿长期超能力生产”，刘双明辩称，陈家山矿之所以超能力生产，是上面定的任务，他个人无法决定。
他的辩护人进一步辩称，超能力生产不是导致“11·28”矿难的直接原因，而且经过长期改造，到2004年，陈家山煤矿实际年生产能力已经达到260万吨左右，请求法院公正判决。
王有军辩称，2004年11月23日、24日陈家山发生两次火情后，作为总工程师，他及时制定了灭火措施。
恢复生产是矿上灭火后开会研究作出的决定，不是他一人所能决定的，不是冒险生产。
他的辩护人进一步辩称，“11·28”事故的直接原因是工人违章放炮引起，与2004年11月23日、24日的起火没有直接关系，请求法院公正判决。
-检方指控
两被告涉嫌重大责任事故罪
耀州区检察院指控，2004年11月23日，陈家山煤矿415工作面上隅角因工人放炮作业引起瓦斯爆燃，矿上组织直接灭火后于11月24日中午415工作面又发生明火，同样采取措施直接灭火并制定了有关措施。
11月28日上午7时许，井下工人在415工作面下隅角靠采空区侧进行强制放顶，
违章放炮引起瓦斯爆炸，致使井下当班工人166人死亡，直接经济损失4165.91万元。
被告人王有军身为副矿长、总工程师，负责全矿技术管理，作为防灭火指挥部副总指挥，对2004年11月23日、24日415工作面灭火后，在隐患没有彻底消除的情况下，参与研究决定恢复生产，冒险生产作业，造成事故扩大、死亡人数增多。
对415工作面通过1号联络巷时没有安排制定专门的安全技术措施，工作严重失职。
在11月23日发生火灾后，没有组织认真研究进一步加强瓦斯抽放的措施，致使抽放量和抽出率都没有明显提高，对事故的发生负有主要领导责任。
被告人刘双明，身为陈家山矿矿长，负责该矿全矿工作，安全生产第一责任人，对矿井长期严重超能力生产的问题负有直接责任。
作为防灭火指挥部总指挥，在2004年11月23日、24日415工作面灭火后，虽然研究制定了防灭火安全技术措施，但在措施没有落实到位、隐患没有彻底消除的情况下，组织研究决定恢复生产，冒险生产作业，导致事故的扩大，死亡人数增多，工作严重失职。
对415工作面通过1号联络巷时没有安排相关部门制定专门的安全技术措施，对28日综采队在下隅角违章放炮强制放顶引发事故的问题负有领导责任，对事故的发生负有主要领导责任。
耀州区检察院依据刑法有关规定，对二人提起公诉。
-新闻链接
“11·28”矿难处理情况
国务院公布的“11·28”矿难处理结果为：公安机关已采取措施人员2人，移交司法机关处理人员1人，给予行政撤职处分6人，给予其他15名责任人员相应的党纪、政纪处分。
给予铜川矿务局陈家山煤矿矿长刘双明移交司法机关处理，并吊销其矿长资格证和矿长安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长；给予铜川矿务局局长安继栓行政撤职、撤销党内职务处分；给予陕西煤业集团有限责任公司董事长、党委书记沈浩行政记大过、党内警告处分；给予陕西省原副省长巩德顺行政记过处分。