脱贫攻坚行政村普查表
2023年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接问题排查表(户表)
乡村治 理方面
40 是否存在积分制、清单制推广不到位的问题 41 是否存在“高价彩礼”“人情攀比”等现象
排查人签字（两人以上）：
排查方式（入户或电话）：
家中无慢病或住院 人员，填不涉及 未进行危房改造 的填不涉及
未享受易地搬迁 政策的，填不涉
及ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
未享受改厕政策 的，填不涉及
农户签字：
20 是否存在没有开展脱贫人口家庭医生签约服务工作的问题
21
是否存在脱贫户、监测对象家庭成员没有全部参加城乡居 民基本医疗保险的问题
医疗保障 政策
22
是否存在符合慢性病保障条件的农户没有全部纳入保障范 围的问题
23
是否存在农村脱贫人口、监测对象没有享受城乡居民基本 医疗保险、大病保险、医疗救助等保障的问题
住房保 障政策
24 是否进行过危房改造
25
是否存在改而不住的问题（比如危改户建了新房仍住旧 房）
26 是否存在连续一个月以上的缺水问题
27 饮用水是否有明显杂质、异色异味 饮水安全
政策 28 是否存在季节性缺水问题
29 是否存在不缴纳水费问题
兜底保障 政策
30
是否存在没有及时发放低保、特困救助金的问题
9 驻村人员是否定期入户走访 驻村帮扶
方面 10 驻村人员是否宣传各项政策
无工作队的村填不 涉及
11 是否存在义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学问题
12 是否入学特殊教育学校
教育保 障方面
13
是否存在学籍在校、学生一定时间实际不在校的阶段性失 学辍学现象
14 是否存在送教上门政策落实不规范的问题
家中无义务教育 阶段学生的填不
2023年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接问题排查表（户表）
界首市脱贫攻坚工作大排查表(户表)
3.三保障情况：家庭是□否□有安全住房，家庭是□否□有义务阶段因贫辍学的学生，家庭成员是□否□全部参加新农合；是□否□知晓“1579”.
2.健康脱贫政策是否落实落细：贫困患者住院是□否□缴纳押金，是□否□实施一站式即时结算，是□否□知晓健康脱贫政策
3.贫困人口医疗水平是否进一步提高：是□否□实行贫困人口家庭医生签约服务，签约医生履行职责是□否□到位，家庭医生签约服务手册记录是□否□真实规范，家庭签约医生是否每月服务都有记录是□否□。
存在问题
1.“应纳尽纳、返贫即入”是否落实到位（包括非建档立卡户）：是□否□存在漏评，是□否□存在错评，是□否□存在户内多人，是□否□户内漏人等未整户识别现象，脱贫户是□否□存在返贫如为一般农户，是□否□符合重点户条件
2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，是□否□知晓贫困户评议结果已公示。
七、帮扶不落一方，全面聚力
1.双包制度是否落实：是□否□安排了帮扶联系人（重点排查2018年新识别贫困户），帮扶联系人是□否□至少一月一次走访贫困户，查看帮扶走访记录卡记录情况，帮扶联系人帮助该户落实了哪些帮扶措施：①帮助发展特色产业；②帮助务工就业；③帮助申请办理小额信贷；④帮助申请危房改造或房屋维修；⑤帮助落实健康扶贫政策；⑥帮助落实教育扶贫政策；⑦参加劳动力技能培训或获得岗位；⑧社保兜底政策：低保、五保、残补、护补、临时救助等；⑨参与村庄基础设施建设从而获得相关收入（如水利、道路建设等）；⑩其他帮扶措施：__________________________；□没有给予帮扶。贫困户对帮扶联系人和帮扶成效是□否□满意。
界首市脱贫攻坚工作大排查表
.扶贫小额信贷管理是否规范：贫困户是□否□知晓扶贫小额信贷政策，是□否□存在有需求但贷不到款的问题，已贷款户是□否□将资金用于发是扶贫小额信贷：该户是□否□获得扶贫小额信贷，是□否□履行了申请程序，家中是□否□有贷款合同和帮扶协议；小额信贷是哪种发展模式①□户贷户用自我发展模式②□户贷户用合伙发展模式③□户贷社管合作发展模式④□户贷社管合营发展模式；是□否□存在需抵押和担保现象，是□否□了解扶贫小额信贷政策，年月日后是□否□存在户贷企用。
五是社会扶贫：是□否□百企帮百村的帮扶，是□否□获得社会捐赠等公益资助，是□否□注册中国社会扶贫网（安徽省）
.政策宣传是否全面覆盖（包括非建档立卡户）：是□否□知晓“”、“”、“”健康脱贫政策，是□否□知晓危房改造政策，是□否□知晓扶贫小额贷款政策，是□否□知晓教育扶贫政策，其中贫困户对自己受益情况是□否□说的清楚.
.健康脱贫政策是否落实落细：贫困患者住院是□否□缴纳押金，是□否□实施一站式即时结算，是□否□知晓健康脱贫政策
四、产业扶贫不落一户，全面对接
.产业扶贫：（）有劳动能力、有发展愿望的贫困户享受了产业发展项目是，共计补助资金元，产生的收益元,发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：①能；②不能。若不能，原因是：，①该户不具备发展家庭生产经营条件；②贫困户实施的项目后续帮扶措施不能到位（如种养殖培训、防疫、专业技术指导帮助）；③该户产业项目未实施到位；④其他（进行描述）：。（）经营主体带动：①□用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营，②□政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益，③□政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工，入股的股金为元，分红的金额每年为：元，分红占入股股金的比重：，分红有没有落实？①有；②没有。如“没有”，原因是什么？，是□否□存在一股了之。
第三次全国农业普查行政村普查表填写说明
第三次全国农业普查 行政村普查表表 号： 604表公民应依法履行如实申报调查项目的义务，调查的原始资料不向任何单位和个人提供。
制表机关：国家统计局国务院农业普查办公室 文 号： 国统字〔2016〕108号 有效期至：2017年12月____________省（区、市）_______________市（地、州、盟）________________县（市、区、旗）_________________乡（镇、街道）__________________村（居委会） 地址代码 □□□□□□— □□□ — □□□C001 行政村类型 □ 1.村委会 2.居委会 3.具有村级行政管理职能的机构 C002 地形地貌 □ 1.平原 2.丘陵 3.山区C003 是否2014年建档立卡贫困村 □ 1.否 2.国定 3.省定 4.市定（如果选1，跳填C006） C004 是否脱贫摘帽村 □ 1.是 2.否 C005 确定建档立卡贫困村的农民人均纯收入标准______________元 C006 是否少数民族聚居村 □ 1.是 2.否 C007 是否中国传统村落 □ 1.是 2.否 C008 是否全国特色景观旅游名村 □ 1.是 2.否C009 进村主要道路路面状况 □ 1.水泥 2.柏油 3.沙石 4.砖、石板 5.其他 C010 村内主要道路路面状况 □ 1.水泥 2.柏油 3.沙石 4.砖、石板 5.其他 C011 村内主要道路修建主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C012 村内主要道路是否有路灯 □ 1.是 2.否C013 生活垃圾是否集中处理 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C015） C014 生活垃圾集中处理主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C015 生活污水是否经过集中处理 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C017） C016 生活污水排污设施主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C017 是否有畜禽集中养殖区 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C019） C018 集中养殖区是否有畜禽粪便无害化处理设施 □ 1.是 2.否 C019 是否通公共交通 □ 1.是 2.否 C020 是否有电子商务配送站点 □ 1.是 2.否普查员（签字）：_________________ 普查指导员（签字）：_____________联系电话：______________________ 联系电话：______________________日期：_______年_____月_____日日期：_______年_____月_____日。
第三次全国农业普查行政村普查表填写说明
第三次全国农业普查 行政村普查表表 号： 604表公民应依法履行如实申报调查项目的义务，调查的原始资料不向任何单位和个人提供。
制表机关：国家统计局国务院农业普查办公室 文 号： 国统字〔2016〕108号 有效期至：2017年12月____________省（区、市）_______________市（地、州、盟）________________县（市、区、旗）_________________乡（镇、街道）__________________村（居委会） 地址代码 □□□□□□— □□□ — □□□C001 行政村类型 □ 1.村委会 2.居委会 3.具有村级行政管理职能的机构 C002 地形地貌 □ 1.平原 2.丘陵 3.山区C003 是否2014年建档立卡贫困村 □ 1.否 2.国定 3.省定 4.市定（如果选1，跳填C006） C004 是否脱贫摘帽村 □ 1.是 2.否 C005 确定建档立卡贫困村的农民人均纯收入标准______________元 C006 是否少数民族聚居村 □ 1.是 2.否 C007 是否中国传统村落 □ 1.是 2.否 C008 是否全国特色景观旅游名村 □ 1.是 2.否C009 进村主要道路路面状况 □ 1.水泥 2.柏油 3.沙石 4.砖、石板 5.其他 C010 村内主要道路路面状况 □ 1.水泥 2.柏油 3.沙石 4.砖、石板 5.其他 C011 村内主要道路修建主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C012 村内主要道路是否有路灯 □ 1.是 2.否C013 生活垃圾是否集中处理 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C015） C014 生活垃圾集中处理主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C015 生活污水是否经过集中处理 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C017） C016 生活污水排污设施主要资金来源 □ 1.政府 2.村集体 3.村民自筹 4.其他 C017 是否有畜禽集中养殖区 □ 1.是 2.否 （如果选2，跳填C019） C018 集中养殖区是否有畜禽粪便无害化处理设施 □ 1.是 2.否 C019 是否通公共交通 □ 1.是 2.否 C020 是否有电子商务配送站点 □ 1.是 2.否普查员（签字）：_________________ 普查指导员（签字）：_____________联系电话：______________________ 联系电话：______________________日期：_______年_____月_____日日期：_______年_____月_____日。
2020年脱贫攻坚贫困村基础信息调查表
县
乡
一、基本信息
村民小组
个
总户数
户
其中：贫困户
户
总人口
人
其中：贫困人口
人
2019 年减贫户数、人数
户 人
2019 年全县农民人均纯收入 元
其中：本村农民人均纯收入
元
村总劳力
个
其中：外出务工人数
个
耕地面积
亩
其中：粮食作物耕地面积
亩
经济作物耕地面积
亩
二、基础设施
（一）道路情况
村委会
人
平均年龄
岁
村主任年龄
岁
村主任文化程度
群众对村两委满意度
满意
基本 满意
日
不满 意
备注：
注：将贫困村发展制约因素和工作建议填入备注栏。
1.通村路
有
无
是否硬化
2.通社路
有
社
无
社
是否硬化
社
3.入户路
有
户
无
户
是否硬化
户
村
（二）水利情况 生产用水困难的耕地面积 占总耕地面积的比例 安全饮水 占总户数的比例 （三）电力情况 通电户数 占总户数的比例 （四）住房情况 需住房改造的户数 占总户数的比例 三、产业发展 1.种植业品种及面积
…… 2.养殖业品种及数量
…… 3.其他产业（第三产业）
亩 % 户 %
户 %
户 %
亩 亩 亩 亩
头、只
头、只 头、只 头、只
……
专合组织个数
个
4.集体经济收入
元
2020 年 月
四、公共服务
脱贫摘帽核查表格和问卷(共6个)
附件2县2018年贫困退出市级核查基本数据和“三率一度”情况汇总表附件3县（市区）贫困退出市级核查发现的问题清单填报人：联系电话：时间：组长签字：附件4县（市区）贫困退出市级核查贫困户入户调查表附件5县（市区）贫困退出市级核查非贫困户入户调查表附件62018年度贫困村出列市级核查表________县市区乡镇村附件7贫困户入户调查问卷调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：户主姓名：1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下未成年人人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人。
2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度。
3、您家收入主要来源是家庭经营费用支出元，家庭人均纯收入是元。
4、家里吃的粮食够吗？，家里缺不缺衣服？，饮水是否困难（安全）？5、您家有没有自己的房子？如“有”，住房是否安全？。
如没有，现居住的房子是谁的（子女的、亲戚朋友的、租房住）。
6、家中有义务教育阶段的学生享受了哪些扶持政策，是否有辍学或厌学在家的学生？。
原因是。
7、家庭成员是否都参加了新农合？。
新农合保险费是怎么交的（自己全额负担、政府全额补贴、自己交一部分和政府补贴一部分）。
你家有没有大病或严重慢性病病人，如有，今年有没有人住院治疗过？，出院时报账在县域内是不是一站式结算。
住院治疗共花费元，实际报销元，自费部分承担元，在县域内报销比例。
8、如获得易地扶贫或危房改造项目支持，安置（改造）房面积，政府补贴元，家里负担（自筹部分）元，家里负担的资金从哪来。
是否住进安置（改造）房，如没有入住，原因是。
9、您家在产业和就业上获得哪些帮扶措施。
10、您家帮扶责任人是谁？到您家的次数。
是否有联系电话？。
给了您什么帮助。
对帮扶(扶贫)工作是否认可。
11、脱贫验收人员是否上门验收。
是否进行了公示，本人是否认可脱贫。
12、您认为您组里还有谁符合条件没有纳入扶贫对象？如有实地核实。
调查人员作出判断：受访户脱贫退出程序是否规范，是否是错退？非建档立卡户调查问卷调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：户主姓名：1、您家户籍人口人，收入主要来源人均纯收入元2、您家吃的粮食够吗？，吃水是否困难，家里缺不缺衣服，3、住房是否安全。
扶贫统计监测调查表指标解释
扶贫统计监测调查表指标解释调查对象：该行政村的村长、书记、文书或者其他对村庄情况非常了解的村干部。
(1) 请调查员仔细填写封面上被调查村所属省、县、乡镇的名称及相应代码，以及调查日期等。
(2) 被访问者姓名及代码,填写被访问者的姓名及其职务代码。
本部分主要是了解行政村的地势、民族、人口等一些基本情况。
A01 地势（单选项）指调查村的地势，分为山区、丘陵、平原。
A02 革命老区（单选项，不选视为否）指在第二次国内革命战争时期和解放战争时期，在中国共产党领导下，成立的革命根据地。
根据调查户村的历史情况划分。
A03 少数民族聚居村（单选项，不选视为否）指由县人民政府认定的少数民族村。
A04 是否列入整村推进的贫困村（单选项，选否请跳答A09，不选视为否）指调查村是否被列入2001-2020年整村推进贫困村名单。
A05 实施整村推进情况（单选项）划分为依据实施、正在实施和尚未实施三种情况。
A06 有多少个自然村实施了整村推进（只有整村推进项目是以自然村为单位开展的地区需要填本指标。
A07、A08与此要求相同。
大于等于0，整数）指已经实施了整村推进的自然村个数。
A07 有多少个自然村正在实施了整村推进（大于等于0，整数）指正在实施整村推进的自然村个数。
A08 有多少个自然村实施了整村推进（大于等于0，整数）指尚未实施整村推进的自然村个数。
A09 是否遭遇严重自然灾害（选否请跳答A11）严重自然灾害指当年造成全村农业生产减产到达正常年景的3成以上或有大规模生命、财产损失的灾害。
A10 遭受哪种自然灾害（必选项，多选项）包括“1旱灾 2水灾 3病虫害 4冷冻灾害 5干热风灾 6动物疫情 7泥石流 8地震”八类，以及其他类型的灾害（注明）。
A11 全村有几个自然村或村民小组（必填项，大于等于1，整数）A12 全村总户数（必填项，大于1，整数）指行政村农村居民的总户数。
包括户口不在本地而在本地居住一年及以上的住户；不包括虽有本地户口，但举家外出谋生一年以上的住户。
2023年巩固脱贫成果后评估调查表(村表)
问卷编码:___________ 2023年巩固脱贫成果后评估调查表
（村表）
有选项的问题，只填序号，不填序号后的文字内容，答案为多个选项或多项文字内容的，中间请用顿号分隔，需说明的请文字说明。
A1. 调查地点：_______省_______县（区）________乡（镇）________行政村
A2. 行政村代码：____________
A3. 行政村属性：[1]脱贫村[2]其他村（若不为[1]，跳过A4）
A4. 出列年份：年（填写4位数）
A5. 地形地貌（单选）：[1]山区[2]丘陵[3]平原[4]其它（请文字说明）
A6. 调查员1姓名：___________；联系电话:____________
调查员2姓名:____________；联系电话:____________
A7. 访谈开始时间：月日时分
访谈结束时间：月日时分
B.行政村基本情况（请村支书回答）
B.被调查人姓名：；职务：；联系电话：
C.防返贫监测（请第一书记或村支书回答）
C.被调查人姓名：；职务：；联系电话：
D.住房保障情况（请村支书或第一书记回答）
E.饮水安全保障情况（请村支书或第一书记回答）
F.产业情况（请村支书或第一书记回答）
G.就业情况（请村支书或第一书记回答）
H.义务教育（请校长或老师回答，如果本村没有小学，请村支书回答）
I.基本医疗（请村医回答，如没有村医请村支书回答）
J.驻村帮扶情况（请村支书单独回答，第一书记和驻村干部回避）
K.驻村工作队情况（请驻村第一书记单独回答，村支书回避,如无第一书记，请驻村工作队长回答）
L.扶贫项目资产后续管理（请村支书或第一书记回答）。
中卫市脱贫攻坚问题大普查入户核查表
核查情况
16
干部帮扶 17
18
19 群众知晓率 20 社会救助 其他 21 23
1、您对国家扶贫工作还有哪些意见或者建议？ 2、你所了解的镇、村干部是否存在优亲厚友、吃拿卡要、虚报冒领、截留挪用、贪污私分惠民资金的 情况。
建档立卡贫困户核查表
镇 村 组 家庭人口： 人，其中：常年外出务工 低保户□ 五保户□ 低保贫困户□ 人，务农 人，低保 人，五保 脱贫年度： 年 人。 核查情况 时间：2019年 月 日 户主姓名： 贫困户属性：一般贫困户□ 指标名称 序号 扶贫手册 收入达标 两 不愁吃 不 愁 不愁穿 教育保 障 1 2 3 4
附件
中卫பைடு நூலகம்脱贫攻坚问题大普查入户核查表
核查时间： 核查地点： 核查人：
指标名称
序号
入户内容
建档立卡户：是□ 否□ 户主姓名： 识别年度： 年 脱贫年度： 年 家庭人口： 人，其中：常年外出务工 人，务农 人，低保 人，五保 人。 贫困户属性：一般贫困户□ 低保户□ 五保户□ 低保贫困户□ 耕地面积： 亩， 水浇地： 亩、林地： 亩， 退耕还林面积： 亩，旱地 亩 贫困原因：因病□ 因残□ 因学□ 因灾□ 缺技术□ 缺资金□ 自身发展不足□ 其他 家庭人均可支配收入是□ 否□ 当年脱贫标准（2016年 是□ 否□ 有稳定的收入来源，如有，是 元、2017年2952元、2018年3400元以上），
核查情况
安全 住房
12
元 无增收致富产业□
产业 方面
13
种植业□ 养殖业□ 乡村旅游业□ 服务业□ 外出务工□ 加工业□ 其他： 品种： 规模： 产业奖补政策（是□ 否□）兑现， 兑现 元，
政 策 落 实 情 况
技能 培训
脱贫攻坚蹲点督导贫困村调查表
脱贫攻坚蹲点督导贫困村调查表乡镇村时间：2016年月日脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷开江县乡（镇）村被调查者姓名一、家庭基本情况1.您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人以上2.您家有生产就业一批人，易地扶贫搬迁一批人，政策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人，教育资助解困一批人。
3.您家属于哪一类建档立卡贫困户？□五保贫困户□低保贫困户□一般贫困户。
4.您家劳动力是什么文化程度？（可多选）□未上学□小学□初中□高中及以上。
5.您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。
6.您家有人参加了养老保险。
7.您家有几人在外打工？□无□1人□2人□3人□4人以上8.如有人在外打工，每年大约多长时间？□临时性□半年左右□大半年□全年在外二、家庭收入、“两不愁、三保障”等情况9.您家2015年总收入大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
您家2016年预计生产经营性支出元。
10. 您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。
主要品种是。
11.您家四季是否有衣穿？□有□没有。
12. 您家房子是什么结构的？□钢筋水泥房□砖瓦房□木板房□茅草房□危房□其他：。
住房是否安全？□是□不是。
是否有修建或改造计划？□是□否。
补助资金有万元。
13. 您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险。
14.您家义务教育阶段的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是。
15. 您家吃的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□蓄水水□地表水□其他：。
一般情况下，您家全年有多长时间缺少饮用水？□不缺□1个月以下□2个月左右□3个月以上。
如果到远处打水，步行往返需要多少时间？□30分钟左右□1个小时左右□2个小时以上16.您家是否通电？□通□不通。
不通原因是。
17.您家有电话吗？□有□无。
信号是否稳定？□稳定□不稳定。
18.您家是否安装宽带？□有□无19.您家能收看到电视吗？□能□不能。
界首市脱贫攻坚工作大排查表户表
2.你了解村里的驻村工作队是否住在村里？______①住在村里；②不住在村里。你认识驻村工作队长吗？______①认识；②不认识。你是否经常看到驻村工作队员开展工作落实帮扶措施？______①看到过；②没看到过。你对驻村工作队的工作情况是否满意？_______①满意；②不满意。若不满意，请简要说明原因：________________________________________________。
2.扶贫资金使用是□否□精准，是□否□有效益
3.扶贫项目安排是否精准：贫困户的到户项目是□否□征求了户中意见，项目安排是□否□做到因户施策
4.扶贫小额信贷管理是否规范：贫困户是□否□知晓扶贫小额信贷政策，是□否□存在有需求但贷不到款的问题，已贷款户是□否□将资金用于发展生产
三、政策不落一项，全面落实
三．就业扶贫：16—59周岁有劳动能力且有就业意愿的是□否□参加过培训；是□否□享受培训补贴；是□否□申报公益岗位；家中是□否□存放公益岗位协议；公益岗协议是□否□规范。
四是社会兜底保障：符合低保、五保条件的是□否□全部享受低保、五保政策，如存在应享未享的为________________________(名单），贫困人口中是□否□有残疾但未办理残疾证的，有残疾证的贫困人口的残疾补贴是□否□按标准落实到位。
八、“双基”建设加快推进，不少一村（包括非建档立卡户）
是□否□开展农户室内外环境整治；是□否□改水；是□否□改厕
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V53
2013年以来累计派驻该村的扶贫工作队批次
批次
V54
2013年以来累计派驻该村的扶贫工作队人数
人
V55
当前扶贫工作队总人数
人
V56
现任扶贫工作队长来自①中央②省级③市级④县级⑤乡镇⑥其他
—
V57
现任扶贫工作队长是否为第一书记①是②否③无第一书记
【选①③，结束调查】
—
V58
现任第一书记来自①中央②省级③市级④县级⑤乡镇⑥其他
个
V46_6
休闲农业与乡村旅游扶贫基地数量
个
V46_7
其他扶贫基地数量
个
2016年以来享受以下帮扶措施的户数
—
V47_1
厕所改造
户
V47_2
饮水安全工程项目
户
V47_3
入户路建设
户
V47_4
退耕还林（草）
户
四、村组织建设
V48
村干部人数
人
党支部书记情况
—
V49_1
年龄
岁
V49_2
受教育程度 未上过学 小学 初中 高中或中专 大专及以上
—
V49_3
是否兼任村委会主任①是②否【选①跳至V51】
—
村主任情况
—
V50_1
年龄【无村主任填0，跳至V51】
岁
V50_2
受教育程度 未上过学 小学 初中 高中或中专 大专及以上
—
五、驻村帮扶
V51
本村是否有驻村扶贫工作队①是②否【选②，结束调查】
—
V52
扶贫工作队首次派驻起始时间（按六位阿拉伯数字填写）
代码
问题
计量
单位
选项/
数值
一、行政村基本情况
V1
地形地貌①平原②丘陵③山区
—
V2
是否为贫困村①是②否
—
V3
是否为深度贫困村①是②否
—
V4
是否已退出①是②否【选②跳至V6】
—
V5
退出年份（按四位阿拉伯数字填写）
年
V6
上年末常住户数
户
V7
上年末常住人口
人
V8
上年末户籍户数
户
V9
上年末户籍人口
人
V9_1
其中：6-15周岁户籍人口
个
V35
本村所在乡镇拥有寄宿制学校个数
个
V36
本村所在乡镇是否有卫生院【选③跳至V37】
①有②无，但为县级政府所在乡镇③无
—
V36_1
本村所在乡镇卫生院服务能力是否达标
①达标②视为达标 不达标
—
V37
本村所在乡镇是否有合格执业（助理）医师或全科医师
①是（包括派驻等）②否
—
三、经济及扶贫参与
V38
本村集体经济组织上年可分配收益（保留1位小数）
—
V23
是否有幼儿园①是②否
—
V24
是否有小学（教学点）①是②否
—
V25
是否通客车①是②否
—
V26
是否通硬化路①是②否
—
V27
是否有村级综合服务设施①是②否
—
V28
是否有电子商务配送站点①是②否
—
V29
是否供水入户①全部②部分 否
—
V30
是否集中供水①全部②部分 否
—
V31
垃圾是否集中处理或清运①全部②部分③否
—
V32
是否有金融服务基础设施【可多选】
①ATM机②助农金融服务点③金融流动服务站④以上均无
—ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
V33
使用卫生厕所的户数
户
V34
本村自然村个数
个
V34_1
其中：通硬化路的自然村个数
个
V34_2
通动力电的自然村个数
个
V34_3
通信信号覆盖的自然村个数
个
V34_4
通宽带互联网的自然村个数
个
V34_5
广播电视信号覆盖的自然村个数
人
V44
当前参加农业保险户数
户
V44_1
其中：参加农业保险的建档立卡户数
户
V45
本村是否开展休闲农业和乡村旅游接待①是②否
—
产业扶贫基地建设情况
—
V46_1
种植业扶贫基地数量
个
V46_2
养殖业扶贫基地数量
个
V46_3
林草业扶贫基地数量
个
V46_4
农产品加工业扶贫基地数量
个
V46_5
特色手工业扶贫基地数量
人
V9_2
60周岁及以上户籍人口
人
V9_3
80周岁及以上户籍人口
人
V10
上年末建档立卡户数
户
V11
上年末建档立卡人数
人
V12
上年末基本医疗保险参保人数
人
V13
上年末基本养老保险参保人数
人
V14
上年末纳入最低生活保障户数
户
V15
上年末纳入最低生活保障人数
人
V16
上年末特困供养人数
人
V17
上年末孤儿人数
附件
表号：
表
制定机关：
国家统计局
国家脱贫攻坚普查领导小组办公室
文号：
国统字〔2020〕号
有效期至：
年月
层级
县/市/区
乡/镇/街道
村/居委会
名称
编码
VV1.填报者姓名
VV2.填报者职务
VV3.填报者联系电话
村委会（公章）
乡镇人民政府（公章）
盖章时间：
盖章时间：
VV4.审核录入员姓名
VV5.审核录入员联系电话
万元
V39
本村农民合作社个数
个
V40
当前参加农民合作社的建档立卡户数
户
V41
本村扶贫车间（也称就业驿站、卫星工厂、社区工厂）个数
【填0跳至V43】
个
V42
当前本村扶贫车间吸纳就业人数
人
V42_1
其中：参加扶贫车间的建档立卡人数
人
V43
当前本村参加公益岗位人数
人
V43_1
其中：参加公益岗位的建档立卡人数
人
V18
上年末事实无人抚养儿童人数
人
V19
上年末持有残疾人证的人数
人
二、基本公共服务
V20
是否有卫生室
1有②联合设置或卫生院所在地 无【选③跳至V21】
—
V20_1
卫生室服务能力是否达标①达标②视为达标 不达标
—
V21
是否有合格乡村医生或执业（助理）医师
①是（包括派驻和巡诊）②否
—
V22
是否有图书室或文化站①是②否
—