糖尿病酮症酸中毒诊治2018
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
查体：体温 36.4℃，脉搏 142次/分，呼吸 30次/分，体重：卧床未测，血压 108/41mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，精神差，呼吸急促，无特殊面容，皮 肤弹性差，口唇红润，口腔粘膜干燥，咽部充血，颈无抵抗。两肺呼吸音清晰，两肺 未及干湿啰音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平，无包块，有压痛，有反跳痛， 肝脾无肿大，肠鸣音正常。神经系统查体阴性。
• 详细询问病史、家族史，仔细全面地做好体格检查
• 完善必要的医技检查，及时行尿常规、血生化检查，未 确诊前尽量避免予大量葡萄糖液及糖皮质激素治疗，以 防病情进一步恶化
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例1
辅助检查：当地CT提示空腔脏器穿孔
入院诊断：空腔脏器穿孔、轻度脱水
处理：入普外科后复查腹部CT提示空腔脏器穿孔和肠系膜扭转可能， 入院3小时后患儿出现呼吸急促、面色苍白、四肢末梢冷，考虑空腔 脏器穿孔并肠系膜扭转、中毒性休克，经家属同意后急行剖腹探查+ 肠粘连松解术，术中查血气分析提示酸中毒，PH6.88，术后转PICU， 查PH6.981，血糖37mmol/L，尿糖3+、尿酮2+，追问病史患儿近10天 喜饮水、尿多、消瘦，考虑糖尿病酮症酸中毒转入内分泌科治疗。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
三、DKA严重程度分度
根据静脉血气、酸中毒的程度分度 1．轻度：pH<7．3，或HC03-<15mmoL／L； 2．中度：pH<7．2，或HCO3-<10 mmoL／L； 3．重度：pH<7．1，或HCO3-<5 mmol／L
DKA定义
+ 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是以 高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中 毒为特征的一组症候群。
+ DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏／胰岛索抵抗， 反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结 果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
一、临床表现
• DKA的高危因素包括：
(1)糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者； (2)围青春期女孩； (3)精神异常或患有进食紊乱症； (4)问题家庭的患儿； (5)遗漏胰岛素注射； (6)无钱就医者； (7)胰岛素泵使用不当者
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例3
• 患儿，女，1岁1月，江西南昌人
• 主诉：发热10余天，腹泻1天，气促半天
• 现病史:患儿10余天前无明显诱因出现发热，体温波动于38℃之间，无 畏寒、寒战，无抽搐，无咳嗽流涕，无恶心呕吐，无腹痛，在门诊予以 “美洛西林舒巴坦钠”抗感染治疗，患儿仍有发热，就诊当天出现腹泻， 解水样便6-7次，无粘液及血丝，无呕吐，有气促呼吸困难，遂门诊拟 “支气管炎、腹泻”收入院。患儿起病来精神极差，食欲减退，睡眠正 常，尿量减少，色淡黄。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例2
患儿，男，10月15天，江西南昌人
主诉：气促3天，加重1天
现病史:患儿3天前出现气促，偶有呛咳，无发绀，无流涕，无腹泻， 无呕吐，有低热，体温波动于37.6℃之间，曾在当地医院治疗（具体 用药叙述不清），患儿出现气促加重，面色苍白，精神差，口唇发绀， 在我院门诊予以“可必特、普米克令舒”雾化治疗，不能缓解，携氧 包送入病房。患儿起病来精神差，食欲减退，睡眠差，大小便可。 查体：体温 37.3℃，脉搏 183次/分，呼吸 53次/分，体重：7kg， 血压未测，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，呼吸急促，病 危面容，皮肤弹性差，前囟凹陷，鼻翼煽动，口唇苍白，口腔粘膜干 燥，咽部充血。颈软，呼吸困难，有吸气三凹征。两肺呼吸音粗糙， 可及痰鸣音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平软，肝脾无肿大， 肠鸣音正常。神经系统查体阴性。
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
一、临床表现
DKA通常表现为：
(1)脱水； (2)深大或叹气样呼吸(Kussmaul respiration)； (3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症； (4)进行性意识障碍或丧失； (5)WBC增多或核左移； (6)血清淀粉酶非特异性增高； (7)合并感染时伴发热。
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例3
• 入院诊断：幼儿腹泻并重度脱水、支气管炎、败血症？
• 处理：入消化科后血气分析提示患儿酸中毒，予以扩容、 补液、纠酸治疗患儿气促无好转，遂转PICU进一步治疗， 入PICU后完善血气分析仍提示酸中毒，同时发现血糖高 （血糖53mmol/L），追问病史患儿起病后有喜饮水、尿 多、体重不增病史，考虑糖尿病酮症酸中毒转入内分泌 科进一步治疗。
• 因为儿童糖尿病临床表现初期表现不典型，往往不易被 及时发现，发生酮症酸中毒时因表现为不规则深长呼吸， 有酮体味，突然发生恶心、呕吐、厌食或腹痛、腿痛等 症状，严重者出现神志改变，常易误诊为肺炎、败血症、 急腹症或脑膜炎等而贻误治疗。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
三、DKA严重程度分度
* DKA和高糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmoalar state。HHS)的并存；2型糖尿病患儿可以出现HHS，
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
DKA流行病学
• 新发l型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况 及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。
DKA流行病学
• DKA的诊断和处理在各地也存在较大差异。
为规范儿童DKA的诊断治疗，降低DKA的死亡风险和严重不良事件发牛率， 儿科学分会内分泌遗传代谢学组根据国内外儿童糖尿病DKA诊治研究进展 制定
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
儿童糖尿病酮症酸中毒 （DKA）诊治
江西省儿童医院 杨玉
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
前言
• 儿童糖尿病在儿科疾病中相对少见，随着社会经济发展 和生活方式改变，儿童糖尿病发病率和成人一样呈逐年 增高趋势。
DKA的诊断
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
一、临床表现
• DKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现， 呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状，甚至出现昏迷。
• 各国报道不一，约15％一70％。国内尚缺乏多中心流行 病学调查的结果，北京地区报道约为20％，浙江为43％。
• 国外报道儿童1型糖尿病患者诊断时DKA的发生率可高达 25％
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例1
患儿，男，10岁7月，江西樟树人
主诉：腹痛伴呕吐1天
现病史:患儿于1天前无明显诱因下出现腹痛，为上腹部及脐周疼痛，持续性，未向他 处放射，无发热，伴呕吐，呕吐胃内容物2次，非喷射性，混有黄绿色液体，曾在当地 医院治疗，具体不详，症状无缓解，遂来我院就诊，门诊拟“空腔脏器穿孔”收入住 院。患儿病后精神稍差，饮食少，睡眠一般，大便未解，小便正常。
• 但急重症，特别是爆发型l型糖尿病患儿以上表现可不典型 • 以DKA发病的儿童，当伴有呼吸道感染、消化道症状，或表现为急腹
症时，也不易首先考虑到DBaidu NhomakorabeaA而延误诊断
• 因此对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的 病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
如何避免漏诊误诊？
• 应充分了解儿童糖尿病酮症酸中毒的表现形式，提高对 糖尿病及酮症酸中毒的认识，提高临床综合分析能力， 拓宽诊断思维。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
二、DKA诊断的生化标准
• 血糖>11．1 mmol／L， • 静脉血pH<7．3，或血HC03-<15mmoL／L • 酮血症和酮尿症 • 儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例2
• 入院诊断：重症肺炎
• 处理：门诊收入普通病房后通过吸痰、给氧、雾化等对 症处理呼吸困难没有改善，遂转入PICU，血气分析提示 酸中毒，血糖高（血糖45mmol/L），追问病史患儿近半 月喜饮水、尿多、体重不增，考虑糖尿病酮症酸中毒转 内分泌科进一步治疗。
• 查体：体温 37.8℃，脉搏 110次/分，呼吸 25次/分，体重：9kg • 发育正常，营养中等，神志清,眼窝凹陷，口唇红润，口腔粘膜干燥，
咽部充血。颈软，呼吸困难，有吸气三凹征。两肺呼吸音粗糙，未及干 湿啰音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音 正常。四肢循环差，可见花纹。神经系江统西查省儿体童阴医性院内。分泌遗传代谢科
• 详细询问病史、家族史，仔细全面地做好体格检查
• 完善必要的医技检查，及时行尿常规、血生化检查，未 确诊前尽量避免予大量葡萄糖液及糖皮质激素治疗，以 防病情进一步恶化
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例1
辅助检查：当地CT提示空腔脏器穿孔
入院诊断：空腔脏器穿孔、轻度脱水
处理：入普外科后复查腹部CT提示空腔脏器穿孔和肠系膜扭转可能， 入院3小时后患儿出现呼吸急促、面色苍白、四肢末梢冷，考虑空腔 脏器穿孔并肠系膜扭转、中毒性休克，经家属同意后急行剖腹探查+ 肠粘连松解术，术中查血气分析提示酸中毒，PH6.88，术后转PICU， 查PH6.981，血糖37mmol/L，尿糖3+、尿酮2+，追问病史患儿近10天 喜饮水、尿多、消瘦，考虑糖尿病酮症酸中毒转入内分泌科治疗。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
三、DKA严重程度分度
根据静脉血气、酸中毒的程度分度 1．轻度：pH<7．3，或HC03-<15mmoL／L； 2．中度：pH<7．2，或HCO3-<10 mmoL／L； 3．重度：pH<7．1，或HCO3-<5 mmol／L
DKA定义
+ 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是以 高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中 毒为特征的一组症候群。
+ DKA是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏／胰岛索抵抗， 反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结 果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
一、临床表现
• DKA的高危因素包括：
(1)糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者； (2)围青春期女孩； (3)精神异常或患有进食紊乱症； (4)问题家庭的患儿； (5)遗漏胰岛素注射； (6)无钱就医者； (7)胰岛素泵使用不当者
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例3
• 患儿，女，1岁1月，江西南昌人
• 主诉：发热10余天，腹泻1天，气促半天
• 现病史:患儿10余天前无明显诱因出现发热，体温波动于38℃之间，无 畏寒、寒战，无抽搐，无咳嗽流涕，无恶心呕吐，无腹痛，在门诊予以 “美洛西林舒巴坦钠”抗感染治疗，患儿仍有发热，就诊当天出现腹泻， 解水样便6-7次，无粘液及血丝，无呕吐，有气促呼吸困难，遂门诊拟 “支气管炎、腹泻”收入院。患儿起病来精神极差，食欲减退，睡眠正 常，尿量减少，色淡黄。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例2
患儿，男，10月15天，江西南昌人
主诉：气促3天，加重1天
现病史:患儿3天前出现气促，偶有呛咳，无发绀，无流涕，无腹泻， 无呕吐，有低热，体温波动于37.6℃之间，曾在当地医院治疗（具体 用药叙述不清），患儿出现气促加重，面色苍白，精神差，口唇发绀， 在我院门诊予以“可必特、普米克令舒”雾化治疗，不能缓解，携氧 包送入病房。患儿起病来精神差，食欲减退，睡眠差，大小便可。 查体：体温 37.3℃，脉搏 183次/分，呼吸 53次/分，体重：7kg， 血压未测，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，呼吸急促，病 危面容，皮肤弹性差，前囟凹陷，鼻翼煽动，口唇苍白，口腔粘膜干 燥，咽部充血。颈软，呼吸困难，有吸气三凹征。两肺呼吸音粗糙， 可及痰鸣音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平软，肝脾无肿大， 肠鸣音正常。神经系统查体阴性。
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
一、临床表现
DKA通常表现为：
(1)脱水； (2)深大或叹气样呼吸(Kussmaul respiration)； (3)恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症； (4)进行性意识障碍或丧失； (5)WBC增多或核左移； (6)血清淀粉酶非特异性增高； (7)合并感染时伴发热。
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例3
• 入院诊断：幼儿腹泻并重度脱水、支气管炎、败血症？
• 处理：入消化科后血气分析提示患儿酸中毒，予以扩容、 补液、纠酸治疗患儿气促无好转，遂转PICU进一步治疗， 入PICU后完善血气分析仍提示酸中毒，同时发现血糖高 （血糖53mmol/L），追问病史患儿起病后有喜饮水、尿 多、体重不增病史，考虑糖尿病酮症酸中毒转入内分泌 科进一步治疗。
• 因为儿童糖尿病临床表现初期表现不典型，往往不易被 及时发现，发生酮症酸中毒时因表现为不规则深长呼吸， 有酮体味，突然发生恶心、呕吐、厌食或腹痛、腿痛等 症状，严重者出现神志改变，常易误诊为肺炎、败血症、 急腹症或脑膜炎等而贻误治疗。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
三、DKA严重程度分度
* DKA和高糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmoalar state。HHS)的并存；2型糖尿病患儿可以出现HHS，
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
DKA流行病学
• 新发l型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况 及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。
DKA流行病学
• DKA的诊断和处理在各地也存在较大差异。
为规范儿童DKA的诊断治疗，降低DKA的死亡风险和严重不良事件发牛率， 儿科学分会内分泌遗传代谢学组根据国内外儿童糖尿病DKA诊治研究进展 制定
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
儿童糖尿病酮症酸中毒 （DKA）诊治
江西省儿童医院 杨玉
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
前言
• 儿童糖尿病在儿科疾病中相对少见，随着社会经济发展 和生活方式改变，儿童糖尿病发病率和成人一样呈逐年 增高趋势。
DKA的诊断
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
一、临床表现
• DKA患儿大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现， 呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状，甚至出现昏迷。
• 各国报道不一，约15％一70％。国内尚缺乏多中心流行 病学调查的结果，北京地区报道约为20％，浙江为43％。
• 国外报道儿童1型糖尿病患者诊断时DKA的发生率可高达 25％
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例1
患儿，男，10岁7月，江西樟树人
主诉：腹痛伴呕吐1天
现病史:患儿于1天前无明显诱因下出现腹痛，为上腹部及脐周疼痛，持续性，未向他 处放射，无发热，伴呕吐，呕吐胃内容物2次，非喷射性，混有黄绿色液体，曾在当地 医院治疗，具体不详，症状无缓解，遂来我院就诊，门诊拟“空腔脏器穿孔”收入住 院。患儿病后精神稍差，饮食少，睡眠一般，大便未解，小便正常。
• 但急重症，特别是爆发型l型糖尿病患儿以上表现可不典型 • 以DKA发病的儿童，当伴有呼吸道感染、消化道症状，或表现为急腹
症时，也不易首先考虑到DBaidu NhomakorabeaA而延误诊断
• 因此对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的 病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无DKA。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
如何避免漏诊误诊？
• 应充分了解儿童糖尿病酮症酸中毒的表现形式，提高对 糖尿病及酮症酸中毒的认识，提高临床综合分析能力， 拓宽诊断思维。
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
二、DKA诊断的生化标准
• 血糖>11．1 mmol／L， • 静脉血pH<7．3，或血HC03-<15mmoL／L • 酮血症和酮尿症 • 儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA
江西省儿童医院内分泌遗传代谢科
Department of Genetic Metabolic and Endocrinology, Children’s Hospital of JiangXi Province
病例2
• 入院诊断：重症肺炎
• 处理：门诊收入普通病房后通过吸痰、给氧、雾化等对 症处理呼吸困难没有改善，遂转入PICU，血气分析提示 酸中毒，血糖高（血糖45mmol/L），追问病史患儿近半 月喜饮水、尿多、体重不增，考虑糖尿病酮症酸中毒转 内分泌科进一步治疗。
• 查体：体温 37.8℃，脉搏 110次/分，呼吸 25次/分，体重：9kg • 发育正常，营养中等，神志清,眼窝凹陷，口唇红润，口腔粘膜干燥，
咽部充血。颈软，呼吸困难，有吸气三凹征。两肺呼吸音粗糙，未及干 湿啰音。心律齐，心音低钝，未及杂音。腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音 正常。四肢循环差，可见花纹。神经系江统西查省儿体童阴医性院内。分泌遗传代谢科