肩袖损伤康复

肩关节解剖功能及损伤原因
肩袖
肩袖是指由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的腱性止点部分融合而成。4 块肌肉以 4 个扁 腱附着于肱骨的大、小结节、结节嵴及结节间沟，包绕在肱骨颈的周围，形似袖口状。
上面观
肩 胛 下 肌.
前面观
冈 上 肌
冈下肌
小圆肌
后面观
肩袖在肩关节的运动中起着多重的作用
辅助盂肱关节的外展、外旋和内旋 ； 在肩关节运动中起着加强关节囊、预防过度的前后运动、稳定肩关节的作用； 对肩关节具有减压作用； 在肩关节运动中对盂肱关节起着支持和稳定的作用。
盂肱关节是球窝关节，由于关节头与关节窝面积的差异巨大，关节的稳定主要依赖包裹肱骨头的关节囊、构 成肩袖的肌肉及肌腱来维持。在完成各种动作时，肩袖的稳定肌群主要是以离心收缩的方式来代偿这项机 能。如果维持肩带稳定的肩袖肌群的力量不够强大，动力肌群的力量过大而维持稳定的肌肉力量不足，就容 易出现损伤。 体操单杠中的转肩和蝶泳时的转肩动作、投掷标枪或投掷棒球的动作、举重抓举时肩的突然背伸等都是引起 肩袖损伤的典型机制。
迅速做出完整的诊断
正确完整的诊断将有助于康复方案的制定, 一个完整的诊断不仅要包括肩袖损伤的诊断, 而且还要包括其它 生物力学上的缺陷, 如肩关节后伸、外展、内外旋或内收的活动度减少, 或冈上肌与三角肌的肌力不平衡, 肩胛骨的位置, 肩锁关节扭伤, 炎症等等。 另外, 除了肩关节以外, 同样要对其它部位进行评定。因为肩关节的发力需要下肢及躯干的协同作用。因此 须对腰、髋、膝、踝关节功能进行评定。这些部位功能异常, 可使肩关节易受损伤。
世界骨骼肌肉康复之父：
如果呼吸不正常，没有动作模式可以正常。 ————卡尔 李维特
腹内压：膈肌向心性收缩、腹横肌离心性收缩、盆底肌离心性收缩、多裂肌反射性收缩之间的协同作用
维持腹内压稳定。腹内压稳定与膈肌息息相关。 核心稳定，四肢才能灵活。核心稳定离不开良好的腹内压，核心稳定起始于理想的膈肌功能。
大体思路：
1. 整体评估，核心筛查，运动姿势、异常呼吸模式的纠正。 2. 调整肩胛骨的位置：利用镜子、肌电图等方式向患者展示治疗前后肩胛骨的位置，并及时根据患 者反馈进行相应的解释与指导。 3. 肩关节稳定性训练：激活肩关节周围的小肌群，提高肩胛骨的稳定性。 4. 肩关节的灵活性：对肩关节周围大肌群进行训练，增加肩关节的活动度。 5. 爆发力练习：在上述康复训练完成后，需要针对患者的运动项目进行针对性的爆发力练习，以适 应对赛场的真实情况。
腹内压测试（坐位）：
治疗师告诉患者“吸气…呼气…腹股沟位置顶我的手指，保持这个 向外顶的压力继续呼吸”。整个过程中，肚子不应该向内收，肚 脐不应向上移动或者内陷，肚脐应该有向下翻，或向下移动的趋 势，腹股沟处有较强的对称激活，满足这些条件则说明腹内压在 呼吸过程中能够得以保持。
运动系统作为整体工作，而不是孤立地理解动作系统的不同部位的损伤
整体思路：
病史和观察
姿势、步态和 神经学检查
呼吸模式评估
动作模式评估
局部生物力学 测试
整体思路：
1. 一切都在近端，缺乏核心稳定性是四肢问题的重要原因。因此核心力量训练是近年来在体能训练领域 讨论最多的问题，各国体育科研专家无不把研究目光投向这一领域。核心稳定性训练是核心力量训练区 别于传统力量训练的一个关键因素，对其探讨具有重要的理论及实践意义。 2. 纠正异常呼吸模式的效果是惊人的，关键要重建横隔膜和肋骨的同位区域，核心肌群的最基本功能在 于呼吸，呼吸的关键在于横隔膜和肋骨的同位程度，横膈膜和肋骨的同位程度越高，呼吸越有效率，骨 盆，脊椎和胸腔也就更稳定，让横膈膜像活塞那样源源不断地向肺部输送空气。
目录
1
肩袖解剖功能及损 伤原因
2
肩带的稳定结构与 相关功能
3
肩袖损伤的功能锻炼
前言
运动损伤与一般创伤不同，有以下特点：
（1）不同运动项目各有其专项多发性伤害，与运动技术密切相关； （2）运动创伤的种类以慢性小创伤（或称微细创伤）较多，多系局部过劳所致（可多发于软组 织、骨、软骨、神经及血管）。其中有的对一般人来说不算伤，而对运动员来说却非常重要； （3）在治疗措施中，改进与安排训练非常重要，这一措施对非运动员来说意义不大； （4）研究运动员创伤必须非常注意受伤动作与受伤转机，否则就很难谈到预防。
以上三类病例，早期X线影像无助于诊断，晚期有时可见肱骨大结节部有骨质硬化囊性变或肌腱骨化。
肩带的稳定结构与相关功能
为了更清楚地理解肩部稳定性与肩部活动之间的关系，我们可将肩部肌肉的功能分 为稳定肌群和动力肌群，稳定肌群又可分为局部稳定肌群和肩部的整 体稳定肌群。
肩带的整体稳定肌
肩带的整体稳定肌群，前部有胸小肌，有压低肩胛骨的作 用；外侧有三角肌，三角肌除主司肩部的动力作用外，对 稳定肩关节有重要作用； 背部有菱形肌、斜方肌，菱形肌有固定肩胛骨的作用，斜 方肌有固定肩胛骨、稳定肩带的作用。 需要强调的是所有肩部的活动都是以肩胛骨的稳定性为基 础的，肩胛骨的稳定性主要取决与上述肌肉的发达程度。
在运动中，肩袖损伤的发病形式有以下几种 ：
盂肱关节是球窝关节，由于关节头与关节窝面积的差异巨大，关节的稳定主要依赖包裹肱骨头的关节囊 构成肩袖的肌肉及肌腱来维持。在完成剧烈运动时，肩袖的稳定肌群主要是以离心收缩的方式来代偿这 项机能。如果维持肩带稳定的肩袖肌群的力量不够强大，动力肌群的力量过大而维持稳定的肌肉力量不 足，就会导致肩袖肌肉的代偿不足、负荷过度、疲劳甚至出现损伤。
肩袖常见损伤特点
肩袖作为一个结构单位，稳定肱骨头协助三角肌外展上臂的作用，肩袖是肩关节活动中解剖的弱点，特别是 在负重转肩时，它不仅要保护关节的稳定，而且同时完成转肩的重任（如投掷、扣球等动作），再加上与肩 峰紧贴容易摩擦，所以很容易受伤。冈上肌、冈下肌是由肩胛上神经支配的，该神经途径肩胛上切迹及肩胛 冈根部的骨性凹陷，所以当肩胛骨活动时（排球扣球），该神经容易受伤引起肌肉麻痹及萎缩。
当肩关节外展上举时，肩袖的收缩可使肱骨头固定于肩盂中心， 肩袖稳定盂肱关节并控制肱骨头的位移，使肩关节以肩盂中心
为运动轴，做前屈、外展、内收、旋转及环转各方向活动，同时
避免三角肌强有力的收缩使肱骨头直接撞击在肩峰或喙肩弓处。
盂肱关节活动时在冠状面和水平面上始终保持动态力偶平衡：
➢ 冠状面力偶，即肩外展位时上方的三角肌和下方的肩袖之间的力学平衡；
肩胛骨平面
肩胛骨与冠状面呈30-35°，这样的一个平面叫做肩胛骨平面
肩肱节律
肩关节外展至30°或前屈至60°， 肩胛骨是不旋转的，称为静止 期。
在此以后肩胛骨开始旋转，每外 展15°盂肱关节转10°肩胛骨转 5°，两者比例为2:1。
当外展至90°以上时，每外展15° 盂肱关节转5°肩胛骨转10°，两者 比例为1:2。
临床症状
疼痛
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多能抬起来！ 外展外旋力弱。
1、多数在肩的前方或侧方； 2、运动时疼痛，特别是在做 某一动作时； 3、夜间痛
力弱
功能障碍
1、巨大肩袖撕裂部 分不能抬起； 2、关节粘连。
弹响
临床症状及诊断
主要症状是疼痛，但症状往往因病程的早晚，发病缓急，而表现程度不一。
1、慢性病例 肩一般不疼。只在做某一动作时才疼，且常常使运动员突然因疼痛而失手。一般活动活动度令患臂外 展，内外旋克服阻力时都不疼。 2、亚急性病例 在运动员中常见，常因多次损伤逐渐形成。其症状为自动或被动的使上臂外展60°~120°时或内外旋 疼痛。但被动将上臂外展超过120°，或用力牵拉上臂，再使上臂外展时，则疼痛消失或减轻。这些症状都说明，疼痛 产生是肩袖或肩峰下滑囊与肩峰和喙肩韧带相互摩擦造成的。较轻病例，上臂内外旋时不痛，或准备活动之后即不再 疼。检查时肱骨大结节部压痛、外展或内外旋克服阻力时亦疼，外展限制。病程较久的冈上肌及三角肌出现萎缩。 3、急性病例 较少见。常因一次扭伤或运动过度突然发生。主要表现为急性肩峰下滑囊炎症状。肩部疼痛，活动限 制，肩外侧及肩峰下有剧烈压痛。肩的外形也常因滑囊过度膨大，而使肩的轮廓改变。克服阻力时肩的各个方向都有 疼痛
肩带的局部稳定肌群
肩带的局部稳定肌群主要由肩袖肌群构成，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。组成肩袖机 能组合的结构还包括肱二头肌长头肌腱、肩峰、肩峰喙突韧带和肩锁关节。 肩袖的主要机能是稳定肱骨头、协助完成主动外旋、保持肩关节动态稳定性、为肩部动力性肌群 (三角肌、胸大肌和背阔肌 ) 提供有效支点。通过这个支点可做抬臂动作并保证上肢能在肩部水平 线以上主动用力 。 肩袖后部肌肉包括冈下肌和小圆肌是肩部的主要外旋肌肉。肱骨头表面比关节盂大 3 ～ 4 倍，肩 袖肌群保障了盂肱关节的动力性稳定,而盂肱韧带群保障了它的静力性稳定。
➢ 水平面力偶，前方肩胛下肌和后方的冈下肌、小圆肌之间的力学平衡，这种力偶平 衡也是肩袖发挥功能的必要前提，肩袖中的冈上肌对肱骨头起着向上稳定器的作用， 冈下肌和小圆肌起着向后稳定器和使肱骨外旋，肩胛下肌使肱骨内旋的作用，其中 以冈上肌在其中的作用尤为突出，在维持肩关节稳定中起重要作用，也最易损伤。
在肩袖肌群中，冈上肌和肌腱在肩部外展动作中起到很大的压低肱骨头的作用。疲劳状态下，肩部稳定 性下降，不再能够阻止肱骨头上部与肩峰下部的撞击。
冈下肌、小圆肌和三角肌后部使肩部外旋，而胸大肌和背阔肌辅助肩胛下肌使肩部内旋。如果运动员肩 部内旋和外旋力量失衡，也会导致弱势肌群的负荷过重、肩部不稳定，甚至导致肌腱炎的发生。
运动员肩部肌肉力量差、柔韧性差以及肩部负荷过重、活动幅度超过正常范围等也是肩袖损伤的常见原 因。
肩袖损伤的功能锻炼
随着运动医学的进步和基础科学研究的增多，人们对于肩袖的损 伤机制有了更深的理解，这些机制包括冲击、牵拉、超负荷和不 稳定性等原因。
在肩关节的康复治疗过程中要求治疗师首先分析肩关节活动障碍 的主要病因，根据病因制定针对性康复治疗方案，对肩关节活动 障碍患者的康复治疗中，首先从肩胛骨运动开始，尤其对于肩部 损伤早期的患者，肩胛骨的位置和肩胛胸壁关节的运动在肩关节 功能中起到重要作用，肩胛胸壁关节的早期运动及活动范围的维 持扩大，对于患者肩关节活动范围有着不可或缺的影响。
针对肩袖的康复技术原来是以单一关节的康复为主，而现在主要强调上肢整体功能性的 康复。这就要求对肩胛稳定性进行研究，并对肩部活动进行深入的评估，采取相应的治疗方
法。身体的近端部分稳定性好，能够对身体远端肢体活动能力起到促进作用，这一观点在现今 的康复研究中已经被清晰的证实，这也成为了上肢功能训练模式的基础。
正常呼吸模式：
在做膈肌功能测试时，通过对抗治疗师的手指，对称地激活 两侧，下部肋骨横向扩张、肋间隙增大，肋骨不应该向上方 移动（颅侧）。
膈肌功能测试（坐位）：
患者屈髋位坐立，治疗师从后面用手触摸第12肋侧面的肋间隙与腹肌， 观察呼吸模式是否正常。呼吸应呈横向而非纵向。对比左右两侧是否 有差异。让患者向外顶你的手指，对比左右两侧的差异性。观察患者 能否保持肌肉激活的状态且自然呼吸。 正确的激活：通过对抗治疗师的手指，对称地激活两侧，下部肋骨横 向扩张、肋间隙增大，肋骨不应该向上方移动（颅侧）。 错误的模式：没有激活或激活不足、肋骨向颅侧运动、下胸部和肋间 隙增宽不充分、腰椎稳定性较差、胸椎屈曲。骨盆前倾、腰椎过度前 凸、椎旁肌肉过度激活。颈部辅助呼吸肌（胸肌、斜角肌、胸锁乳突 肌）过度代偿导致颈部肌肉紧张，锁骨或肩部抬高、腰椎的屈曲。
膈肌—— 呼吸好坏的关键因素，要点：（1）保持两侧膈肌形状；（2）保持两侧膈肌的位置；（3）保
持两侧膈肌的作用。
小结：
我们在发起某一动作瞬间，首先核心稳定肌群对躯干发挥稳定作用，其作用机制离不开良好的腹内压，而良 好的腹内压需要膈肌向心性收缩、腹横肌离心性收缩、盆底肌离心性收缩、多裂肌反射性收缩之间的协同作 用维持稳定。然腹内压稳定起始于理想的膈肌功能，也就是我们的呼吸。 一旦我们呼吸出现异常，膈肌不能发挥正常功能，我们的呼吸就会需要辅助呼吸肌来代偿，一方面辅助呼吸 肌过渡激活会造成肌肉劳损和肌群间的不平衡，另一方面使核心稳定变得低效，进一步使我们动作模式出现 异常，从而造成诱发损伤的因素。 综上所述，如果呼吸不正常，没有动作模式是正常的，动作模式不正常往往容易造成损伤的发生，从而说明 呼吸的重要性。