围手术期肺保护与雾化吸入讲解
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10
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
哮喘患者手术期间最优化管理
哮喘患者手术期间最优化管理 精细插管技术预防喉头痉挛和水肿 插管和拔管需要较深的麻醉 避免使用诱导肥大细胞释放组胺的药物 使用挥发性的静脉麻醉药物可促进支气管舒张 避免抗胆碱酯酶 的药物应用 推荐：术后充分的镇痛、给予支气管舒张剂、早动， 预防酸反流和激励肺功能
戒烟后生理状况恢复情况表：
1周
纤毛活性恢复
2周
气道反应性下降
6周
痰量恢复至正常
36个月
气小管气支道气狭管窄清得除到功明能显开改始善恢手复术正前常戒烟8周可减少
PPCs，其发生率类似非吸烟者
16
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
“扩管排痰”是外科患者气道重要管理措施
AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等
研究方法及内容
病理/细胞/细胞因子 炎症介质/等 有
核心治疗 ICS+支气管扩张剂
戒烟 COPD指南 GOLD
哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA 疾病针对性治疗
无创通气 抗生素治疗：AE
临床症状 咳嗽/气促/咳痰等
无 亚临床或表现正常
应激 创伤等
手术 并发症
围手术期肺保护与雾化吸入的治疗
围手术期常见的肺部并发症
• 肺部感染 • 肺不张 • 肺水肿 • 支气管炎 • 支气管痉挛 • 呼吸衰竭甚至ARDS • 基础慢性肺疾患加重等
2
肺部感染最常见
肺部感染原因 病死率达10-30%
肺泡萎陷 肺水增多 肺防御机制↓ 通气不良
3
全身麻醉
气管插管
机械通气
麻醉药
气道重要管理措施
一扩一排 畅通气道
支气管扩பைடு நூலகம்药
祛痰药
气道湿化是实施肺功能保护的有效手段
气道湿化的重要意义是保持正常气道的廓清功能
全麻气管插管
外科患者特点
机械通气
气道干燥
吸入干燥气体
① 粘液纤毛功能障碍 ② 呼吸道上皮炎症反应 ③ 分泌物粘稠，排痰困难 ④ 继发和加重呼吸道细菌感染 ⑤ 黏液栓阻塞气道，导致肺不
麻醉
术中
术后
支气管痉挛
肺不张 肺部感染 低氧血症 呼吸衰竭
哮喘与围手术期
控制良好的哮喘 并不增加主要的PPCs 但术前控制不佳的哮喘会增加并发症的风险如 支气 管痉挛等 术前了解哮喘的用药史和发作的频率、激发因素 需要肺功能检查和用力呼气时间（FET） FET>6秒与FEV1/FVC异常相关 术前需要戒烟至少8周 短时间激素治疗可能有益 支气管舒张剂改善哮喘患者术前肺功能
11
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
COPD与外科手术
COPD增加术后PPCs，也是其最常见的危险因素 COPD患者接受普通手术有18%出现PPCs 疾病的严重程度与并发症相关 如COPD有急性发作需暂停手术 COPD患者无需经验性使用抗菌药物
胃肠道 皮肤与粘 膜
吴超, 等.中华医院感染学杂志, 2002:4-6
胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题
40-70%
新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%
>6倍
肺癌合并COPD的风险>6倍
50%
COPD患者肺切除术后50%急性加重
Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000
13
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
吸烟与外科手术
吸烟患者进行非心脏手术，PPCs发生率增加4倍以上
PPCs与肺的基础状况有关
吸烟者肺功能正常，PPCs的发生率4%
严重吸烟者，发生率增加至43%
发生肺炎比例升高，撤离呼吸机失败率高，需要再插管， 大手术后死亡率增加
戒烟带来的益处与吸烟的时间、戒烟的时间和戒烟 的年龄有关 戒烟可减少总的术后并发症41%
戒烟每增加一周，PPCs下降得到进一步的改善
15
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
戒烟对生理功能的恢复影响
戒烟后头几周短暂痰量增加会引起PPCs风险
建议：术前戒烟至少4周，会带来益处
需要筛选是否有急性加重和痰液是否增加 ，这类患者 需要短程口服抗菌治疗
12
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
COPD与外科手术
如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗 术前肺康复的肌肉训练改善肌肉纤维重建 及围手术 期肺功能 支气管舒张剂：在COPD患者整个围手术 期均要使 用，术后肺功能的维持 其他措施类似哮喘 避免气道创伤 避免诱发支气管痉挛 的药物
14
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
吸烟与外科手术
吸烟损害纤毛运动，影响气管支气管清除 功能，增加黏液 分泌和持续有痰 增加肺泡的塌陷，感染的发生率增加和延迟机械通 气 吸烟者增加肺部并发症2倍：再插管、支 气管痉挛、喉痉 挛、误吸和低氧血症等 戒烟可减少PPCs约20%，尤其是COPD患者
高浓度氧
呼吸屏障破坏
胸腔内负压消失， 生理无效腔和分
流增加
减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能
气管粘膜糜烂 肺膨胀不全
蔡铁良, 等.临床军医杂志,2005:499-501.
4
全麻术后下呼吸道感染发生率最高
3.64% 1.1% 6.2%
3.9%
12.3%
40.6%
32.21%
肺部 手术伤口 泌尿道
COPD 哮喘 上呼吸
道感染 其他等
迷走神 经功能 亢进
气道 炎症
气管痉挛 狭窄
气道高反应性 AHR
气道器质性 狭窄
气道内径减少 气道阻力↑ ↑
支气管 痉挛
通气受限 痰液引流不畅
王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513
围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重
8
气道炎症 上下 气道慢性疾病核心
COPD/哮喘/支扩 吸 烟（尼古丁依赖）
6
胸部手术相关的死亡率
肺段切除 肺叶切除
肺切除 术后并发症-呼吸衰竭
术后肺炎
D’Journo XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:321
0- 4% 0-10% 3-21% 22-75% 15-75%
7
高危因素
吸烟 高龄 肥胖 糖尿病 肺部 基础疾病
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
哮喘患者手术期间最优化管理
哮喘患者手术期间最优化管理 精细插管技术预防喉头痉挛和水肿 插管和拔管需要较深的麻醉 避免使用诱导肥大细胞释放组胺的药物 使用挥发性的静脉麻醉药物可促进支气管舒张 避免抗胆碱酯酶 的药物应用 推荐：术后充分的镇痛、给予支气管舒张剂、早动， 预防酸反流和激励肺功能
戒烟后生理状况恢复情况表：
1周
纤毛活性恢复
2周
气道反应性下降
6周
痰量恢复至正常
36个月
气小管气支道气狭管窄清得除到功明能显开改始善恢手复术正前常戒烟8周可减少
PPCs，其发生率类似非吸烟者
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Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
“扩管排痰”是外科患者气道重要管理措施
AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等
研究方法及内容
病理/细胞/细胞因子 炎症介质/等 有
核心治疗 ICS+支气管扩张剂
戒烟 COPD指南 GOLD
哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA 疾病针对性治疗
无创通气 抗生素治疗：AE
临床症状 咳嗽/气促/咳痰等
无 亚临床或表现正常
应激 创伤等
手术 并发症
围手术期肺保护与雾化吸入的治疗
围手术期常见的肺部并发症
• 肺部感染 • 肺不张 • 肺水肿 • 支气管炎 • 支气管痉挛 • 呼吸衰竭甚至ARDS • 基础慢性肺疾患加重等
2
肺部感染最常见
肺部感染原因 病死率达10-30%
肺泡萎陷 肺水增多 肺防御机制↓ 通气不良
3
全身麻醉
气管插管
机械通气
麻醉药
气道重要管理措施
一扩一排 畅通气道
支气管扩பைடு நூலகம்药
祛痰药
气道湿化是实施肺功能保护的有效手段
气道湿化的重要意义是保持正常气道的廓清功能
全麻气管插管
外科患者特点
机械通气
气道干燥
吸入干燥气体
① 粘液纤毛功能障碍 ② 呼吸道上皮炎症反应 ③ 分泌物粘稠，排痰困难 ④ 继发和加重呼吸道细菌感染 ⑤ 黏液栓阻塞气道，导致肺不
麻醉
术中
术后
支气管痉挛
肺不张 肺部感染 低氧血症 呼吸衰竭
哮喘与围手术期
控制良好的哮喘 并不增加主要的PPCs 但术前控制不佳的哮喘会增加并发症的风险如 支气 管痉挛等 术前了解哮喘的用药史和发作的频率、激发因素 需要肺功能检查和用力呼气时间（FET） FET>6秒与FEV1/FVC异常相关 术前需要戒烟至少8周 短时间激素治疗可能有益 支气管舒张剂改善哮喘患者术前肺功能
11
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
COPD与外科手术
COPD增加术后PPCs，也是其最常见的危险因素 COPD患者接受普通手术有18%出现PPCs 疾病的严重程度与并发症相关 如COPD有急性发作需暂停手术 COPD患者无需经验性使用抗菌药物
胃肠道 皮肤与粘 膜
吴超, 等.中华医院感染学杂志, 2002:4-6
胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题
40-70%
新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%
>6倍
肺癌合并COPD的风险>6倍
50%
COPD患者肺切除术后50%急性加重
Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000
13
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
吸烟与外科手术
吸烟患者进行非心脏手术，PPCs发生率增加4倍以上
PPCs与肺的基础状况有关
吸烟者肺功能正常，PPCs的发生率4%
严重吸烟者，发生率增加至43%
发生肺炎比例升高，撤离呼吸机失败率高，需要再插管， 大手术后死亡率增加
戒烟带来的益处与吸烟的时间、戒烟的时间和戒烟 的年龄有关 戒烟可减少总的术后并发症41%
戒烟每增加一周，PPCs下降得到进一步的改善
15
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
戒烟对生理功能的恢复影响
戒烟后头几周短暂痰量增加会引起PPCs风险
建议：术前戒烟至少4周，会带来益处
需要筛选是否有急性加重和痰液是否增加 ，这类患者 需要短程口服抗菌治疗
12
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
COPD与外科手术
如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗 术前肺康复的肌肉训练改善肌肉纤维重建 及围手术 期肺功能 支气管舒张剂：在COPD患者整个围手术 期均要使 用，术后肺功能的维持 其他措施类似哮喘 避免气道创伤 避免诱发支气管痉挛 的药物
14
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
吸烟与外科手术
吸烟损害纤毛运动，影响气管支气管清除 功能，增加黏液 分泌和持续有痰 增加肺泡的塌陷，感染的发生率增加和延迟机械通 气 吸烟者增加肺部并发症2倍：再插管、支 气管痉挛、喉痉 挛、误吸和低氧血症等 戒烟可减少PPCs约20%，尤其是COPD患者
高浓度氧
呼吸屏障破坏
胸腔内负压消失， 生理无效腔和分
流增加
减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能
气管粘膜糜烂 肺膨胀不全
蔡铁良, 等.临床军医杂志,2005:499-501.
4
全麻术后下呼吸道感染发生率最高
3.64% 1.1% 6.2%
3.9%
12.3%
40.6%
32.21%
肺部 手术伤口 泌尿道
COPD 哮喘 上呼吸
道感染 其他等
迷走神 经功能 亢进
气道 炎症
气管痉挛 狭窄
气道高反应性 AHR
气道器质性 狭窄
气道内径减少 气道阻力↑ ↑
支气管 痉挛
通气受限 痰液引流不畅
王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513
围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重
8
气道炎症 上下 气道慢性疾病核心
COPD/哮喘/支扩 吸 烟（尼古丁依赖）
6
胸部手术相关的死亡率
肺段切除 肺叶切除
肺切除 术后并发症-呼吸衰竭
术后肺炎
D’Journo XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:321
0- 4% 0-10% 3-21% 22-75% 15-75%
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高危因素
吸烟 高龄 肥胖 糖尿病 肺部 基础疾病