围手术期肺保护与雾化吸入讲解
雾化吸入在围手术期的应用ppt课件
120
单用BD BD + PRED
BD + BUD
110
血糖 (mg/dL)
100 Baseline
24 小时 72 小时
7天
住院时间
10 天
BD, 支气管舒张剂; BUD, 布地奈德; PRED, 强的松龙.
整理版课件
19
不推荐的雾化药物
无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化
“足量”的原因：糖皮质激素膜受体的特点
两种糖皮质激素受体特性比较
分布 定位 分子量
数量
细胞浆激素受体 成熟细胞 细胞浆 70—97KD 75%—90%
细胞膜激素受体 未成熟细胞 细胞膜 97—150KD 10%—25%
解离常数*
19.5nM
239nM
*S catchard分析，地塞米松 *解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/ KD：亲和力
水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴 抑制明显
对气道上皮刺激，禁用雾化
无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化
整理版课件
20
中国呼吸与危重监护杂志.2012：105
雾化吸入治疗的并发症和危险性
整理版课件
21
雾化注意事项
专用，避免污染和交叉感染
针对β受体激动剂，避免心律失常
原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏
GRE 糖皮质激素
反应分子
整理版B课a件rnes PJ. Am Rev Respir Dis 199102 .
非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理
SMoenngdeIHs,EBSu,ttPgeerreeiirtaFA.N, oDna-ngteanl oI,meitcagl.luCcoomcopratircaotiidveefbferocntschtoiapl rvoavs整idoen理ctoh版nesb课traics件tiisvefoer fnfiecwacdyroufgindheavleelsopgmluecnotcso.rMticoolsCteerlol Eidnsd. oEcurrinRoel.s2p0ir0J6.;2204063(1;2-211)(3:61)4:928-69-93
围手术期肺保护与雾化吸入PPT课件
其他等
迷走神 高危因素 经功能 亢进
气道 炎症
气管痉挛 狭窄
气道高反应性 AHR
气道器质性 狭窄
气道内径减少 气道阻力↑ ↑
支气管 痉挛
通气受限 痰液引流不畅
王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：
围手术期肺部并发症增 加 肺基础疾病加重
8
气道炎症 上下 气道慢性疾病核心
COPD/哮喘/支扩 吸 烟（尼古丁依赖）
作用局限于肺部，不良反应少
3 1
高效气道管理，改善临床预后
沐舒坦® + 爱全乐® 或 可必特® ——神外患者气道全面管理策略
3 2
沐舒坦® 胸外科围手术期肺保护
+
可必特®
优化管理方案获多个指南推荐
1 胸外科围手术期肺保护的专家共识.2009
2 胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识.2009
3 围手术期肺功能保护研究新进展
AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等
研究方法及内容
病理/细胞/细胞因子 炎症介质/等 有
核心治疗 ICS+支气管扩张剂
戒烟 COPD指南
GOLD 哮喘指南 GINA AR+ 哮喘 ARIA 疾病针对性 治疗 无创
临床症状 咳嗽/气促/咳痰等
无 亚临床或表现正常
应激 创伤等
手术 并发症
麻醉
术中
祛痰药
支气管扩张剂 糖皮质激素
✓ 围术期合理使用 ✓ 对于可自主咳痰的 ✓ 围术期应适量、 ✓ 围术期使用糖皮质
抗生素是降低气
患者，围术期应用 适时地使用支气 激素可减轻术后创
道感染发生的重
祛痰药，利于痰液 管扩张剂
伤反应
胸外科围手术期肺保护中国专家共识解读PPT课件
发展趋势
随着医疗技术进步，胸外科手术 逐渐向微创、个体化方向发展。
围手术期肺损伤原因及影响因素
肺损伤原因
手术创伤、炎症反应、机械通气等因 素均可导致肺损伤。
影响因素
患者年龄、基础疾病、手术方式等均 可影响围手术期肺损伤的发生和发展 。
营养支持方案制定
根据患者营养状况和手术情况，制定 个体化营养支持方案，包括肠内营养 和肠外营养，以满足患者术后恢复的 营养需求。
早期发现并处理并发症
术后常见并发症
术后出血、感染、吻合口瘘、肺不张、心律失常等。
处理措施
密切观察患者生命体征和临床表现，及时发现并处理并发症，包括药物治疗、物理治疗、再次手术等措施，以减 轻患者痛苦，促进术后恢复。
05
药物治疗方案推荐与解析
Chapter
预防性抗菌药物选择及应用时机
药物选择
推荐使用头孢唑林、头孢呋辛等第一代头孢菌素作为预防性抗菌药物。
应用时机
应在手术开始前30分钟至1小时内给药，确保手术部位暴露时局部组织中抗菌药物浓度达到有效水平 。
镇痛镇静药物使用原则及注意事项
使用原则
遵循按需镇痛、个体化用药和多模式镇痛原则，根据患者疼痛程度和手术情况选择合适 的镇痛镇静药物。
胸外科围手术期肺保护中国 专家共识解读
汇报人：xxx 2023-2-11
目录
• 共识制定背景与意义 • 术前评估与准备 • 术中操作规范与技巧分享 • 术后管理与并发症预防措施 • 药物治疗方案推荐与解析 • 总结回顾与未来展望
01
共识制定背景与意义
Chapter
胸外科手术适应症与发展趋势
胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识_图文.
胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识中国医师协会胸外科医师分会“胸外科围手术期肺部并发症”研讨会肺部并发症是胸外科围手术期最常见的并发症，严重影响术后病人的康复，并可造成一定病死率。
为了在胸外科临床进一步贯彻“快速康复”理念，提高胸外科围手术期肺部并发症防治水平，中国医师协会胸外科医师分会组织全国各地知名胸外科专家就其有关问题进行了深入探讨，并达成以下共识，供同道们参考。
一、关于“围手术期肺保护”的概念会上提出的：“围手术期肺保护”属于广义的肺保护范畴，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维护病人肺功能，促进其早日康复。
这是快速康复胸外科的重要措施。
二、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素（一）围手术期常见肺部并发症常见的包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、ＡＲＤＳ、呼吸衰竭、肺栓塞，基础慢性肺疾患加重等。
（二）围手术期肺部并发症的危险因素胸外科手术后肺部并发症的主要危险因素包括病人相关和手术相关危险因素两方面。
前者包括吸烟、总体健康状况不良、病人术前基础肺部疾病、ＣＯＰＤ、年龄、肥胖、长期卧床和糖尿病。
后者包括手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作手术操作、手术时间、体液平衡和镇痛。
三、围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护措施要从术前开始，并贯穿术中和术后。
（一）术前评估１．认真询问病史术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。
尤其应注意咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、治疗史等情况。
２．详细的体格检查包括体型与外貌，呼吸情况（频率、模式），胸部听诊，肺部叩诊和其他（如心脏听诊等）。
３．术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆、可预测手术的疗效和术后肺部并发症（表１）口］，有助于选择胸部手术类型、手术范围（表２、３）［２］。
开胸手术ＤＯｈ１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉ缱１．１００１－４４９７．２００９．０４．００２・肺夕卜科・以及年龄＞６０岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检查。
胸外科围手术期肺保护ppt课件
– 因手术的不同，发生率为0.4-14.5%，病死率在 15-50%之间
– 吸烟、慢性阻塞性肺疾病、急诊手术、既往行 心脏手术、休克和大量输血均为发生急性呼吸 窘迫综合征的危险因素
11
围手术常见的肺部并发症
• 肺栓塞
– 术后肺栓塞的发生率在0.7-2.5%之间 – 除老年因素外，肺栓塞发生的其他危险因素有
随机(n=52)
王锦等。中国现代药物应用 2008；2(9):36-37
治疗期
到临床治愈 或有明确消 化道出血或 循环衰竭
33
患者基线特征
组别 治疗组 对照组 t值 P值
例数
27 25 0.4 >0.0 5
男性例数 21 17 0.6 >0.05
APACHEII 16.3±3.9 15.1±3.6 1.5 >0.05
险因素患者具有十分重要的意义。 32
布地奈德雾化作为辅助治疗 对呼吸机相关性肺炎的疗效观察
腹部手术后
抗生素：酶抑制剂的β内酰胺类±抗假单胞菌活性 的氨基糖甙类药物 雾化：布地奈德 1mg/次 bid (n=27)
R
抗生素：酶抑制剂的β内酰胺类±抗假单胞菌活性的 氨基糖甙类药物
雾化：灭菌用水 bid (n=27)
25
糖皮质激素 在围手术期肺保护中的作用
26
围手术期肺损伤的机制
➢ 炎症性损伤
– 围手术期肺损伤主要是急性的炎症过程,其病理 学特点是肺部有大量炎性细胞聚集,主要为多形 核白细胞(PMN)。炎症性诱导肺损伤是其中非常 重要的发病机制。白细胞从血管内游出和激活 需要依赖3个条件,即促炎介质的作用、血管内 皮细胞的激活和细胞黏附分子(CAMs)的表达。 因此,促炎介质/抗炎介质失衡,PMN的活化,CAMs 的高表达在围手术期肺损伤中占有重要地位。
雾化吸入专题知识讲座PPT课件PPT培训课件
注意事项
1.使用前充分摇匀，使用倒置。 2.吸气时按压。 3.每次1-2喷，两次时间间隔不少于3-4h，不可随意加量 。 4.使用后放于阴凉处（30℃以下）保存。
氧气雾化吸入
氧气雾化吸入疗法是应用高速氧 气把药物变成细微的气雾，由呼 吸道吸入，既能解决缺氧的问题 又能达到治疗的目的，其主要作 用为：消炎、镇咳、祛痰，对解 除支气管痉挛，消除鼻、咽、喉 部炎症的充血、水肿状态，抑制 分泌物渗出，改善通气和发声功 能，均有较好的效果。
呼气而排出体外。
超声雾化器
超声波雾化器是应用超声 波声能，药液变成细微的 气雾，由呼吸道吸入从而 达到治疗的目的。 特点：雾量大小可以调节 ，雾滴小而均匀（直径在 5-10μ m左右）。多沉积在 鼻咽腔，多用于上呼吸道 感染。
注意 事 项
1.使用前检查各管道是否通畅完好。 2.水槽和雾化罐内切忌加温水或热水，水槽内无水时，不可
雾化吸入注意事项
• 3.预防呼吸道再感染。由于雾滴可带细菌入肺泡，故有可 能继发革兰阴性杆菌感染。细菌来源：口腔、上呼吸道、 雾化液的感染。所以不但要加强口、鼻、咽的护理，还要 注意雾化器、室内空气和各种医疗器械的消毒。
雾化器消毒和清洁
• 雾化射流杯和雾化口含嘴（面罩）使用后用40℃温 水清洗晒干后备用（也可用500mg/L含氯消毒液浸泡 半小时，切记将含氯消毒液冲干净晾干后备用）， 空气导管不建议清洗。
雾化吸入常用药物
• 1.支气管扩张剂：主要用于解除支气管痉挛 • 抗胆碱能药物 常用药物为异丙托溴胺，吸入剂量的10%～
30%沉积在肺内，胃肠道黏膜吸收量少，对呼吸道平滑肌具 有较高的选择性。吸入后10-30分钟起效，1-2小时作用达 高峰，1次吸入后作用可维持6-8小时。其主要用于COPD急 性发作以及支气管哮喘急性发作时的治疗。该药物的不良 反应极小，但也有吸入后引起急性尿潴留的报道。因此， 对于前列腺肥大、青光眼病人以及妊娠及哺乳期妇女慎用 。
雾化吸入给药在围术期的应用.pptx
•199 例病人随机分为治疗组（99 例）和对照组（100 例） （1）对照组：地塞米松注射剂5mg、氨溴索注射剂30mg 溶解于生理盐水20mL。 （2）治疗组：布地奈德雾化混悬液2mg、氨溴索注射剂 30mg 溶解于生理盐水20mL。 （3）两组雾化吸入的用法：术前3d 开始进行雾化吸入， 每日2 次，术后回监护病房后立即予以一次雾化吸入，以 后每日2 次，直至术后第3 天。
3-5ug 的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道
故局部吸入不起作用
误区:庆大霉素
1.雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低，不能抗感染. 2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药. 3.刺激气道上皮炎症反应.
误区: α-糜蛋白酶
1.α-糜蛋白酶没有雾化剂型. 2.该药对视网膜毒性较强,雾化时容易接触眼睛造成损伤. 3.该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者. 4.有报道该药对肺组织有损伤.
分别于术前1天、麻醉前20min以及手术开始30min给予雾化吸入治疗10min
房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.
雾化吸入布地奈德辅助治疗腹部手术患者 ——显著改善术后肺功能
指标 FEV1
组别
基础值
2
对照组 1.8±0.6 0.7±0.3*
术后(h) 24
1.0±0.6
72 1.1±0.7*
目录
术后呼吸系统常见并发症 雾化吸入给药: 现状与误区 雾化吸入给药: 临床应用
围手术期肺损伤的机制：
围手术期 肺损伤机制
围手术期肺损伤的 促发因素
炎症反应
机械通气
促炎介质与抗 炎介质的失衡
麻醉类型 和药物
促炎介质主要包括: TNF-α ，IL1B、IL-6、IL- 8、氧自由基、一氧化氮…
胸外科围手术期肺保护中国专家共识解读PPT课件
术后管理
01
疼痛管理
有效的镇痛可以减少患者的痛苦， 有利于术后恢复。
早期活动
鼓励患者早期下床活动，有助于改 善肺功能，促进康复。
03
02
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道 分泌物，防止肺部感染。
营养支持
继续给予营养支持，促进伤口愈合 和身体恢复。
04
05
胸外科围手术期肺保护的并发 症及处理
指导患者进行术前呼吸锻炼，如深呼吸、 咳嗽排痰等，以增加肺活量和改善肺功能 。
药物治疗
术中保护
根据患者病情，合理使用抗生素、祛痰药 等药物，以预防和治疗肺部感染。
在手术过程中，采用低潮气量通气、肺复张 等策略，以减少机械通气对肺的损伤。
案例二：复杂手术中的肺保护应用
术前准备
对于复杂手术患者，进行更为 详细的术前检查和评估，包括
早期发现
密切观察患者术后病情变化，早期发 现肺部并发症的迹象，如发热、咳嗽 、咳痰等。
及时治疗
一旦发现肺部并发症，应立即采取相 应治疗措施，如加强抗感染治疗、雾 化吸入等。
呼吸支持
对于严重肺部并发症患者，给予呼吸 支持治疗，如机械通气等，以维持患 者生命体征稳定。
营养支持
加强患者营养支持治疗，提高机体免 疫力，促进肺部感染的康复。
影像学检查
如胸部X线、CT等，评估 肺部病变的性质、范围和 程度，以及是否存在肺不 张、肺部感染等并发症。
术中评估
呼吸力学监测
01
通过监测气道压、潮气量、呼吸频率等指标，评估患者的呼吸
力学状态，及时发现并处理呼吸功能不全。
血气分析和血氧饱和度监测
02
持续监测患者的血气分析和血氧饱和度，确保患者的氧合状态
围术期单肺与双肺通气的肺保护策略
围术期单肺与双肺通气的肺保护策略围术期患者存在发生多种肺损伤的风险，包括肺不张、肺炎、气胸、支气管胸膜痿、急性肺损伤、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）等。
而麻醉管理既可能改善肺功能，也有可能导致或加重肺损伤。
应用更接近生理状态的潮气量及适当呼气末正压（PEEP的肺保护性通气策略能够减轻肺损伤的程度。
本文将对肺功能正常患者与存在慢性阻塞性肺部疾病（COPD患者进行单肺与双肺通气时，机械通气的效果以及机械通气在呼吸机相关肺损伤（VILI）中的作用进行探讨。
1慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是手术患者中最常见的慢性呼吸系统疾病，包括三种病变形式：肺气肿、外周气道疾病和慢性支气管炎。
呼吸驱动力许多严重COPD患者存在静息下动脉血二氧化碳分压（PaCO2升高的情况，通常的病史采集、体格检查以及肺功能检查难以将这类“ CO2潴留”与其他非潴留情况相鉴别。
对于机械性肺功能低下的患者，这种CO2潴留的主要原因可能并非呼吸控制机能的改变，而更多是因为缺乏维持正常PaCO2所需要增加呼吸功的能力。
之前的理论认为，慢性高碳酸血症的患者有赖于低氧刺激以保证呼吸驱动，而对PaCO2敏感性降低。
这被用来解释临床上COPD患者濒临呼衰时，给予高浓度氧气反而诱发高碳酸血症性昏迷。
实际上，由于分钟通气量基本上没有改变，因此这类患者的PaCO2增高仅有很小一部分是由呼吸驱动减弱引起的。
造成PaCO2小幅升高的原因然而此类患者术后必须补充给氧，以预防与术后不可避免的功能残气量减少有关的低氧血症发生，同时要预料到可能会伴随有PaCO2升高，密切监测PaCO2 变化。
为了在术前识别此类患者，所有3期（FEV1 30-49%预期值）及4期（FEVK30濒期值）COPD患者都需要进行动脉血气分析检查。
肺大泡许多中重度COPD患者的肺实质会出现囊状空腔，即形成肺大泡。
肺大泡通常占据胸腔＞50%时才出现症状，患者在原有阻塞性肺病的基础上出现限制性肺病的表现。
肺保护
术中危险因素：全麻
全身麻醉
气管插管
机械通气
麻醉药
高浓度氧
呼吸屏障破坏
胸腔内负压消失， 生理无效腔和分 流增加
减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能
气管粘膜糜烂 肺膨胀不全
麻醉时间>3小时，术后肺部并发症明显增加
《当代麻醉学》
术中危险因素：手术与麻醉对肺 功能的影响
上腹部术后VC,FVC,FEV1的变化率
为什么要进行肺保护
肺部并发症是围手术期最常见最严重的并发症。一般认 为其发生率等于或高于围手术期心血管并发症， 5%-40% 术后病人出现并发症
，
1.中华外科杂志 2009;47(1):10-4 2.中国现代手术学杂志2006年2月第10卷第1期
围手术期肺部并发症显著延长 患者住院时间
30 27
中位住院时间（天数）
25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 3 10 11
术后出现肺部并发症的数量
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素 用于COPD的治疗
吸入糖皮质激素用于预计 FEV1<60%的COPD患者的治 疗可改善患者症状，提高肺 功能和生活质量，并减少急 性发作的次数(推荐级别A级)
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.
胸外科围手术期肺保护中国专家共识解读PPT课件
胸外科围手术期现状
01
02
03
手术创伤大
胸外科手术涉及肺部、食 管、纵隔等器官，手术创 伤较大，术后恢复时间长 。
围手术期并发症多
由于手术创伤和患者个体 差异，围手术期并发症发 生率较高，如肺部感染、 呼吸衰竭等。
肺功能受损
手术过程中肺组织受到牵 拉、压迫等操作，容易导 致肺功能受损，影响术后 恢复。
预防措施：药物选择与使用时机
药物选择
根据患者风险评估结果，选择适 当的药物进行预防性治疗，如抗
生素、抗炎药等。
使用时机
强调在术前适时启动预防性治疗， 以降低术后肺部并发症发生风险。
药物剂量与疗程
提供针对不同风险级别的患者的药 物剂量与疗程建议。
非药物治疗策略：呼吸锻炼等
呼吸锻炼
戒烟与戒酒
推荐患者进行术前呼吸锻炼，以提高 肺功能储备，降低术后肺部并发症风 险。
适当应用PEEP，减少术后肺不张和低氧血症发 生。
液体管理平衡维持
晶体液与胶体液选择
根据患者病情和手术需求，合理选择晶体液和胶体液进行补液。
控制补液速度和总量
根据患者术中出血量和尿量等因素，控制补液速度和总量，避免肺 水肿发生。
利尿剂应用
适当应用利尿剂，减轻术后肺部水肿和炎症反应。
04
术后康复管理与并发症防治
胸外科围手术期肺保护中国 专家共识解读
汇报人：xxx 2023-2-11
目录
• 共识制定背景与意义 • 围手术期风险评估与预防措施 • 术中肺保护措施及操作规范 • 术后康复管理与并发症防治 • 多学科合作在围手术期肺保护中应用 • 总结与展望：持续改进，提升患者预后质量
01
共识制定背景与意义
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)围手术期肺保护的概念最早在2009年的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》中提出。
该共识指出，肺是唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器。
由于肺是开放的器官，肺泡与外界相通，因此容易受到内源性和外源性的各种有害因素的损伤。
围手术期的危险因素和诊疗措施也可能对肺造成损伤，引发各种肺部并发症，甚至威胁患者生命安全。
围手术期肺保护的目的是预防和治疗各种肺部损伤，防止肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复。
2围手术期肺保护的重要性肺部并发症（尤其是肺部感染）是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。
围手术期肺保护是加速康复外科的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生，降低死亡风险。
因此，围手术期肺保护应该成为临床实践的重要内容。
3围手术期肺保护的措施围手术期肺保护的措施包括预防和治疗两个方面。
预防方面，应该避免各种危险因素的影响，如避免吸烟、控制呼吸道感染、预防误吸等。
治疗方面，应该及时发现和治疗各种肺部损伤和并发症，如肺不张、肺炎、肺栓塞等。
同时，还应该加强术后康复护理，促进患者早日康复。
4围手术期肺保护的实践意义围手术期肺保护不仅是加速康复外科的重要组成部分，也是多学科模式下的重要内容。
通过加强围手术期肺保护，可以显著降低肺部并发症的发生，减少死亡风险，提高患者的生活质量。
因此，围手术期肺保护的实践意义非常重要，应该在临床实践中得到广泛应用。
XXX alveoli。
respiratory tract。
and lung interstitium。
Alveoli are the sites where gas exchange occurs een the body and the external environment。
and XXX。
such as surgical trauma。
stress response。
围术期肺保护通气策略临床应用专家共识(2021版)
术后肺部并发症与肺保护
（2）机械通气模式优化 ▪ 临床常用PCV与VCV两种模式，PCV具有较低吸气峰压，能改善动
脉血气分析结果；而VCV能维持较高潮气量、较低平台压，通过 测量吸气平台压，从而准确测定肺驱动压。
术后肺部并发症与肺保护
▪ 两种通气模式各有利弊，无证据表明哪种方式对降低PPCs更具式的选择与优化 （1）补偿性通气策略 ▪ 潮气量补偿尤其适用于婴幼儿，其动态调节能改善肺顺应性。压
力控制-容量保证通气模式（pressure controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）可通过恒定压力提供减速气流，对于预设 潮气量采用最小正压，降低高气道压导致的潜在气道和肺泡损伤 的同时，又能保证肺泡有效通气和换气。
术后肺部并发症与肺保护
（一）高危因素和易感人群 ▪ 围术期肺功能保护主要包括呼吸机相关肺损伤（ventilation-
induced lung injury，VILI）和PPCs的防范。VILI主要因压力伤、容 积伤、剪切伤及生物伤等诱发； ▪ 而PPCs目前尚无标准定义和明确机制，多数专家认为，PPCs包括 术后肺不张、肺炎、支气管痉挛和呼吸衰竭等。其高危因素和易 感人群主要有：
术后肺部并发症与肺保护
▪ 2019欧美多中心指南高级别推荐（BJA）建议ARDS患者潮气量 ≤6ml/kg或尽量使吸气平台压不超过30～35cmH2O。
▪ 对于2019冠状病毒疾病的危重型患者，行有创机械通气时，也建 议采用小潮气量4～8ml/kg（理想体重）和低吸气压力（平台压＜ 30cmH2O）的“LPVS策略”，以降低VILI。
术后肺部并发症与肺保护
5. 呼吸频率与吸气/呼气比值（I:E） ▪ 为保证氧合可在降低潮气量后逐渐增加呼吸频率至15～20次/分，
胸外科围手术期肺保护专家共识-11-(7-14-2)
外科围手术期肺保护的专家共识中国医师协会胸外科医师分会、中华医学会胸心血管外科分会“快速康复外科”专家组肺保护有广义和狭义两种概念。
狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。
广义肺保护则是主动地对各种原因引起的，即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。
外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。
肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。
因此，肺脏很容易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。
术前危险因素、手术、麻醉，输血、体外循环以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。
因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证中国医师协会胸外科医师分会，中华医学会胸心血管外科分会，在近年来各种学术会议有关围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，组织胸外科专家多次讨论对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考：一、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素(一) 围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。
围手术期患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺疾患加重等。
多项研究显示，术后肺部并发症与心脏疾病一样或更常见。
研究显示，上腹部术后肺部并发症的发病率高达35%，其中肺炎占16.6%、支气管炎占15%、肺不张和肺栓塞各占1.7%1。
术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其死亡率高达10%~30%，术后肺部并发症导致住院时间平均延长1~2周2,3。
伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病时，围手术期支气管痉挛的发生率增加。
有哮喘病史患者术中支气管痉挛发生率为10%左右。
雾化吸入激素在围手术期患者气道管理中的应用专业知识讲座培训课件
普米克® 令舒®
雾化 吸入
渗出减少
细胞粘附因子
炎症细胞滚动
局
血管内皮细胞
部
裂隙减少
炎
症
炎症区域
、
新生血管减血管
少
雾化吸入激素在围手术期患者气道管理 中的应用专业知识讲座
*卞如濂
<<呼吸药理学新论>>
201044年五月版
早期行雾化吸入的意义
早期超声雾化吸入能使药物随深而慢的呼吸均匀地到 达终末细支气管及肺泡
围手术期影响肺功能的因素 围手术期气道管理的措施 雾化吸入糖皮质激素治疗气道炎症改善肺功能 围手术期应用雾化吸入布地奈德辅助治疗病例
雾化吸入激素在围手术期患者气道管理 中的应用专业知识讲座
2
围手术期影响肺功能的主要因素
术前
老年患者 肥胖
有呼吸道疾病
长期卧床
吸烟
术中
术后
麻醉剂 气管插管
地塞2.米6 松的981*0倍 1
4.9/4.4
3.7
4.5
2.3/15.3
7.8
18
0.4/13.5
9.4
18
0.13 <0.1
1
600/450
980
1200
雾化吸入激素在围手术期患者气道管理 中的应用专业知识讲座
*卞如濂 <<呼吸药理学新论>> 210204年五月版
普米克®令舒®局部抗炎作用持久
11
普米克®令舒®局部抗炎作用强
药物
水溶性 (mg/ml)
全身用 氢化可的松 强的松龙
地塞米松
局部用 BDP/BMP
布地奈德
氟替卡松
290 200
吸入糖皮质激素在围手术期肺保护的应用课件
P值 0.402 0.956 0.5 0.756 0.744 1 0.5 0.302 0.5 0.001 0.001 0.5 0.244 0.044 0.0001 0.0001 0.244 0.171
注：CBP=心肺旁路手术；ICU=重症监护；CABG=冠状动脉搭桥；LIMA=左乳内动脉
Bingol . H et al. J Card Surg. 2005 May-Jun;20(3):252-6.{美国《心脏外科学杂志》2005}
炎 症 细 胞 数量
肥大细胞
内皮细胞 渗漏 结
构
糖皮质激素
细
胞
气道平滑肌 ２受体
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
细胞因子 巨噬细胞
腺体
腺体分泌
因此，糖皮质激素有很强的抗炎作用，能对抗下述 数量 各种原因引起的炎症：①物理性损伤，如烧伤、创 伤等；②化学性损伤，如酸、碱损伤, ③生物性损 伤，如细菌、病毒感染，④免疫性损伤，如各型变 态反应，⑤无菌性炎症，如缺血性组织损伤等。
Bingol . H et al. J Card Surg. 2005 May-Jun;20(3):252-6.{美国《心脏外科学杂志》2005}
表1：围手术期FEV1预计值的区别
FEV1预计值（肺%部）疾病功组能I 性损伤：
入院时
56.7±5.35
术前
63.2±4.24
出院前
55.15±2.98
全身激素在围手术期的应用 吸入激素与全身激素相比的优势 吸入激素在围手术期的应用
糖皮质激素多途径控制气道炎症反应
• 减少参与炎症的相关细胞的 数目
• 干扰和阻断炎症细胞的浸润 • 抑制炎症介质的合成与释放 • 控制气道局部炎症
（凋数亡量）。。。。。嗜酸性细胞
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
哮喘患者手术期间最优化管理
哮喘患者手术期间最优化管理 精细插管技术预防喉头痉挛和水肿 插管和拔管需要较深的麻醉 避免使用诱导肥大细胞释放组胺的药物 使用挥发性的静脉麻醉药物可促进支气管舒张 避免抗胆碱酯酶 的药物应用 推荐：术后充分的镇痛、给予支气管舒张剂、早动， 预防酸反流和激励肺功能
AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等
研究方法及内容
病理/细胞/细胞因子 炎症介质/等 有
核心治疗 ICS+支气管扩张剂
戒烟 COPD指南 GOLD
哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA 疾病针对性治疗
无创通气 抗生素治疗：AE
临床症状 咳嗽/气促/咳痰等
无 亚临床或表现正常
应激 创伤等
手术 并发症
13
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
吸烟与外科手术
吸烟患者进行非心脏手术，PPCs发生率增加4倍以上
PPCs与肺的基础状况有关
吸烟者肺功能正常，PPCs的发生率4%
严重吸烟者，发生率增加至43%
发生肺炎比例升高，撤离呼吸机失败率高，需要再插管， 大手术后死亡率增加
围手术期肺保护与雾化吸入的治疗
围手术期常见的肺部并发症
• 肺部感染 • 肺不张 • 肺水肿 • 支气管炎 • 支气管痉挛 • 呼吸衰竭甚至ARDS • 基础慢性肺疾患加重等
2
肺部感染最常见
肺部感染原因 病死率达10-30%
肺泡萎陷 肺水增多 肺防御机制↓ 通气不良
3
全身麻醉
气管插管
机械通气
麻醉药
需要筛选是否有急性加重和痰液是否增加 ，这类患者 需要短程口服抗菌治疗
12
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
COPD与外科手术
如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗 术前肺康复的肌肉训练改善肌肉纤维重建 及围手术 期肺功能 支气管舒张剂：在COPD患者整个围手术 期均要使 用，术后肺功能的维持 其他措施类似哮喘 避免气道创伤 避免诱发支气管痉挛 的药物
气道重要管理措施
一扩一排 畅通气道
支气管扩张药
祛痰药
气道湿化是实施肺功能保护的有效手段
气道湿化的重要意义是保持正常气道的廓清功能
全麻气管插管
外科患者特点
机械通气
气道干燥
吸入干燥气体
① 粘液纤毛功能障碍 ② 呼吸道上皮炎症反应 ③ 分泌物粘稠，排痰困难 ④ 继发和加重呼吸道细菌感染 ⑤ 黏液栓阻塞气道，导致肺不
麻醉
术中
术后
支气管痉挛
肺不张 肺部感染 低氧血症 呼吸衰竭
哮喘与围手术期
控制良好的哮喘 并不增加主要的PPCs 但术前控制不佳的哮喘会增加并发症的风险如 支气 管痉挛等 术前了解哮喘的用药史和发作的频率、激发因素 需要肺功能检查和用力呼气时间（FET） FET>6秒与FEV1/FVC异常相关 术前需要戒烟至少8周 短时间激素治疗可能有益 支气管舒张剂改善哮喘患者术前肺功能
6
胸部手术相关的死亡率
肺段切除 肺叶切除
肺切除 术后并发症-呼吸衰竭
术后肺炎
D’Journo XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:321
0- 4% 0-10% 3-21% 22-75% 15-75%
7
高危因素
吸烟 高龄 肥胖 糖尿病 肺部 基础疾病
14
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
吸烟与外科手术
吸烟损害纤毛运动，影响气管支气管清除 功能，增加黏液 分泌和持续有痰 增加肺泡的塌陷，感染的发生率增加和延迟机械通 气 吸烟者增加肺部并发症2倍：再插管、支 气管痉挛、喉痉 挛、误吸和低氧血症等 戒烟可减少PPCs约20%，尤其是COPD患者
胃肠道 皮肤与粘 膜
吴超, 等.中华医院感染学杂志, 2002:4-6
胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题
40-70%
新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%
>6倍
肺癌合并COPD的风险>6倍
50%
COPD患者肺切除术后50%急性加重
Bolukbas S et al. Eur J Cardi:1000
高浓度氧
呼吸屏障破坏
胸腔内负压消失， 生理无效腔和分
流增加
减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能
气管粘膜糜烂 肺膨胀不全
蔡铁良, 等.临床军医杂志,2005:499-501.
4
全麻术后下呼吸道感染发生率最高
3.64% 1.1% 6.2%
3.9%
12.3%
40.6%
32.21%
肺部 手术伤口 泌尿道
戒烟带来的益处与吸烟的时间、戒烟的时间和戒烟 的年龄有关 戒烟可减少总的术后并发症41%
戒烟每增加一周，PPCs下降得到进一步的改善
15
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
戒烟对生理功能的恢复影响
戒烟后头几周短暂痰量增加会引起PPCs风险
建议：术前戒烟至少4周，会带来益处
COPD 哮喘 上呼吸
道感染 其他等
迷走神 经功能 亢进
气道 炎症
气管痉挛 狭窄
气道高反应性 AHR
气道器质性 狭窄
气道内径减少 气道阻力↑ ↑
支气管 痉挛
通气受限 痰液引流不畅
王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513
围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重
8
气道炎症 上下 气道慢性疾病核心
COPD/哮喘/支扩 吸 烟（尼古丁依赖）
11
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
COPD与外科手术
COPD增加术后PPCs，也是其最常见的危险因素 COPD患者接受普通手术有18%出现PPCs 疾病的严重程度与并发症相关 如COPD有急性发作需暂停手术 COPD患者无需经验性使用抗菌药物
戒烟后生理状况恢复情况表：
1周
纤毛活性恢复
2周
气道反应性下降
6周
痰量恢复至正常
36个月
气小管气支道气狭管窄清得除到功明能显开改始善恢手复术正前常戒烟8周可减少
PPCs，其发生率类似非吸烟者
16
Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254
“扩管排痰”是外科患者气道重要管理措施