ARDS与机械通气策略
常见呼吸衰竭的机械通气
常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。
机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。
本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。
1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。
机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。
1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。
2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。
3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。
ARDS的机械通气策略
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
呼吸机条件
PB-840呼吸机； 模式：PCV，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 60% Vt 450-500ml，f 16-20次/分 2/8患者氧和指数仍无好转； 行肺CT检查
2/8行肺CT
肺复张操作
肺复张 模式选择: PCV法 参数设置: 开放压45 cmH2O PC 25 cmH2O, PEEP 20 cmH2O 持续时间: 2min PEEP 15 cmH2O 反应 氧合: SpO2 94% 100%
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
cmH2O
RM
15 10
SpO2 PEEP
5 FiO 40% 2 0
Time （minute）
7月
100
150
200
250
50
0
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
呼吸窘迫综合征的紧急处理与机械通气
呼吸肌无力
呼吸肌无力，导致肺部通气不 足。
药物影响
某些药物会抑制呼吸中枢，导 致呼吸频率和深度降低。
应对呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒的原因
呼吸性酸中毒通常是由肺部通气不足导致的，例如肺部疾病、呼 吸肌无力或气道阻塞等。
呼吸性酸中毒的潜在后果
呼吸性酸中毒会导致一系列严重的并发症，包括呼吸衰竭、心血 管功能障碍和脑损伤，甚至危及生命。
面罩通气
面罩通气通过面罩提供持续气道正压，适用于鼻罩CPAP不能满足 需求的患者，提供更有效的呼吸支持。
使用呼吸机的指征
呼吸衰竭
1
无法维持足够氧气供应，血氧饱和度下降。
呼吸肌疲劳 2
过度用力呼吸导致呼吸肌无力。
气道阻塞 3
气道梗阻导致呼吸困难。
通气不足 4
肺部气体交换效率低下。
机械通气模式的选择
呼吸道阻塞
气管、支气管等呼吸道阻塞会阻碍气 体进入肺部，导致低氧血症。
贫血
血液中红细胞数量不足或血红蛋白含量不足，导致氧气携带 能力下降，造成低氧血症。
高海拔
海拔较高的地方空气稀薄，导致氧气浓度降低，容易引起低 氧血症。
应对高碳酸血症
肺部通气不足
肺部气体交换功能障碍，导致 二氧化碳排放减少。
呼吸道阻塞
呼吸窘迫综合征的原因
肺部感染
细菌、病毒或真菌感染导致肺部 炎症，进而影响气体交换。
吸入性损伤
吸入有害气体、烟雾或液体，造 成肺部损伤，影响氧气吸收。
创伤
胸部外伤导致肺部挫伤，或者肺 脏撕裂。
循环系统问题
心力衰竭导致肺部积液，影响气 体交换。
识别呼吸窘迫综合征的症状
ards机械通气策略
肺复张的注意事项
• 肺复张是压力和时间依赖性过程，多数ARDS患 者通过较高压力与较长时间的肺复张，可实现塌陷 肺泡的复张。
• 但过高的气道压会使部分肺泡过度充气，有导 致气压伤与影响血流动力学的危险。
• 操作不宜过度频繁。使用RM时应密切观察血液动 力学变化，对于血液动力学不稳的病人应慎用。
* 早期称为急性肺损伤（ALI） 重度的ALI即为ARDS
ARDS是MODS在肺部的表现
诊断标准
ALI的诊断标准:
1. 急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病； 2. 氧合指数PaO2/FiO2≤300mmHg （无论是否使用 PEEP）； 3. 正位胸片示两肺斑片状阴影； 4. 无左房压力增高的证据，或PAWP≤ 18mmHg。
病因
直接肺损伤因素
• 严重肺部感染 • 肺切除后的复张性肺水
肿 • 氧中毒 • 肺挫伤 • 吸入有毒气体 • 误吸 • 肺栓塞
间接肺损伤因素
• 严重感染（25-50%） • 伴休克与大量输液的严重
创伤（大面积烧伤） • 大量输血（40%） • 体外循环 • 弥漫性血管内凝血
• ARDS不是一个独立的疾病， 而是一个连续的病理生理变 化过程。
• 病理过程的不均一性
• 病因相关的病理改变 多样性
A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区
临床表现
• 急性呼吸窘迫 • 顽固性低氧血症
ARDS患者由于存在广泛的肺泡塌陷 和严重低氧血症，大多数患者一旦诊断 明确，常规的氧疗常常难以奏效！
机械通气
为改善肺氧合功能、纠正缺氧，降低呼吸功，使气体交换回复到 可接受的范围，机械通气是目前最主要，最有效的呼吸支持手段。
低潮气量通气策略在ARDS患者机械通气中的应用
对未来研究的建议
ห้องสมุดไป่ตู้
01
需要进一步探讨低潮气量通气策略在不同严重程度
ARDS患者中的应用效果，以确定最佳潮气量范围。
02
未来研究应关注低潮气量通气策略对患者长期预后和
生活质量的影响。
03
可通过多中心、大样本的临床研究来验证低潮气量通
气策略的有效性和安全性。
对临床实践的启示
01
在对ARDS患者进行机械通气 时，应考虑采用低潮气量通气 策略，以降低VILI风险。
低潮气量通气策略在ARDS患者机 械通气中的应用
目录
• 引言 • 低潮气量通气策略概述 • 低潮气量通气策略在ARDS患者中的应用 • 临床效果及评价 • 安全性与可行性分析 • 结论与展望
01
引言
目的和背景
探讨低潮气量通气策 略在ARDS患者机械 通气中的应用效果。
为ARDS患者的机械 通气治疗提供新的思 路和方法。
适应人群广
低潮气量通气策略适用于大多数ARDS患者，无论是轻度、中度还 是重度患者，都可以考虑采用该策略进行机械通气治疗。
局限性及挑战
01 02 03
需要个体化调整
虽然低潮气量通气策略具有广泛的应用前景，但在实际应 用中需要根据患者的具体情况进行个体化调整，包括潮气 量、呼吸频率、PEEP等参数的设定，因此需要医护人员具 备较高的专业知识和技能。
与其他通气策略的比较
与传统通气策略比较
相比传统的高潮气量通气策略，低潮气量通气策略在改善ARDS患者氧合、降低肺部机 械性损伤等方面表现更优。
与其他保护性通气策略比较
低潮气量通气策略与其他保护性通气策略（如肺复张策略、高频振荡通气等）相比，在 生理指标改善和患者预后方面均表现出一定的优势，且总体并发症发生率相对较低。
ARDS机械通气策略
南通三院急诊科
JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33
The Berlin Definition
急性呼吸窘迫综合征
发病时间 胸部影像学 肺水肿起因 1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释
南通三院急诊科
不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿
相关并发症的发生，因此，HFOV不能常规用于ARDS患者。
尽管如此，多数研究显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的 发生，因此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为
ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。
体外肺辅助技术（ECLA）
南通三院急诊科
南通三院急诊科
南通三院急诊科
NO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内
分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成
氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内，NO吸入 并不能改善ARDS的病死率
吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的
严重低氧血症时可考虑应用
南通三院急诊科
36
机械通气
南通三院急诊科
南通三院急诊科
1.无创正压通气(NPPV) 2.有创正压通气 3.俯卧位通气 4.高频振荡通气（HFOV） 4.体外肺辅助技术（ECLA） 5.NO吸入
无创正压通气(NPPV)
械通气(推荐级别：C级)
解读：
南通三院急诊科
推荐意见：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机
当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随 时可行气管插管时，可以尝试NPPV治疗 在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在 48~72h内缓解，可以考虑应用NPPV 推荐意见： 合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械 通气 (推荐级别：C级)
ards机械通气策略试题
ards机械通气策略试题
ARDS机械通气策略试题
1. 请简要解释ARDS是什么疾病，并描述ARDS患者的通气需求。
2. 在ARDS患者机械通气中，如何确定合适的通气策略？
3. 请列举和描述ARDS机械通气策略中的一些常见策略。
4. 请解释什么是肺保护性通气策略，为什么在ARDS患者中很重要？
5. 高水平的PEEP对ARDS患者有何作用，如何确定适当的PEEP水平？
6. 在ARDS机械通气中，如何最小化气压伤害？
7. 描述并比较传统的体位改变与俯卧位通气在ARDS中的作用。
8. 当氧合困难明显时，有哪些附加的通气策略可供选择？
9. 在ARDS机械通气中，如何选择合适的吸痰策略？
10. 简要描述低气道阻力通气策略，并解释其在ARDS中的作用。
11. 请描述肺复张策略在ARDS机械通气中的意义和实施方法。
12. 请解释应用高频振荡通气(HFOV)在ARDS治疗中的作用。
13. 请描述VV-ECMO在ARDS中的应用，以及其作为机械通气策略的替代选择。
14. 描述并解释应用肺复动通气(ALI/ARDS), 并讨论其在ARDS机械通气中的优劣势。
15. 当机械通气失败时，选择合适的撤机方式是至关重要的。
请列举常见的撤机方案，并解释其适用情况。
这些试题将帮助你全面了解ARDS机械通气策略的相关知识，希望对你的学习有所帮助。
常见危重症的机械通气策略
常见危重症的机械通气策略概述机械通气是一种重要的治疗方法，常用于危重症患者，如急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、严重肺炎、创伤等疾病，以维持患者的呼吸功能和气体交换。
机械通气的目标是改善患者的氧合和通气，减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，促进病情的恢复。
本文将介绍常见危重症的机械通气策略。
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的机械通气策略ARDS是一种严重的肺部疾病，常见于严重创伤、感染、烧伤等患者。
对于ARDS患者的机械通气策略主要包括以下几个方面：气道保护策略气道保护策略是ARDS患者机械通气的关键。
主要包括以下措施： - 使用小潮气量通气：通常建议使用6ml/kg的潮气量，以减少气道平台压和肺泡过度膨胀。
- 呼气末正压（PEEP）的调节：通过适当增加PEEP来改善氧合，避免肺泡塌陷和呼气末闭陷。
气体交换优化•氧合指数的监测和调节：目标是维持氧合指数在合理范围内，通常在150-200 mmHg。
•通气指标的监测和调节：目标是维持动脉血气二氧化碳分压（PaCO2）在正常范围内，通常在35-45 mmHg。
呼吸机参数的调节•呼气末正压（PEEP）的调节：根据患者的肺压力-容积曲线和氧合指数，逐渐增加PEEP来改善肺泡塌陷和氧合。
•支持压力的调节：根据患者的肺顺应性和气道阻力，调节支持压力来保证充分通气和避免肺过度膨胀。
严重肺炎的机械通气策略严重肺炎是一种常见的呼吸系统感染，机械通气是治疗严重肺炎患者的重要手段。
针对严重肺炎患者的机械通气策略主要包括以下几个方面：气管内导管的选择对于严重肺炎患者，气管内导管的选择通常是人工气道插管或气管切开。
具体选择哪种方式应由医生根据患者的具体情况综合考虑。
屏障性通气策略严重肺炎的患者需要进行屏障性通气，以减少呼吸机相关性肺损伤的发生。
具体措施包括： - 使用小潮气量通气：推荐使用4-8ml/kg的潮气量。
- 低张肺保护性通气策略：维持正压通气时的平台压低于30 cmH2O。
ARDS 个体化肺保护机械通气策略
1967 年 Ashbaugh 首先描述了不同病因的重症患者出现低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性降低，被视为 ARDS 概念认识的开端， 50 年来，随着对ARDS 病理生理学认识的不断深入和临床呼吸支持技术的不断发展，虽然国内外不断推出针对 ARDS的机械通气指南，但是由于个体 ARDS 病情严重程度及肺可复张性的差异巨大，各种呼气末正压（positive end expiratory pressure ， PEEP ）滴定（氧合、肺顺应性、应力指数及跨肺压导向的PEEP 选择等）、肺可复张性评估、驱动压导向的潮气量选择、轻度 ARDS 患者早期无创通气、重度 ARDS 患者早期肌松剂的应用及超级肺保护等理念被提出，逐步为 ARDS 肺保护性通气带来了越来越浓重的个体化的色彩。
一、小潮气量通气由于顽固性低氧血症是 ARDS 最突出的临床表现， ARDS 认识初期一度把维持正常的氧合作为ARDS 的治疗目标，但很快发现采用“常规” 潮气量及低 PEEP 导致呼吸机相关性肺损伤（ventilation-induced lung injury ， VILI ）。
2000年随机对照研究证实小潮气量可降低 ARDS 患者病死率，奠定了 ARDS 肺保护性通气的基础。
ARDS 机械通气的目标也由维持正常的通气和氧合逐渐的转变为维持可接受的通气及氧合（SpO ２88.0％～92.0％及允许性高碳酸血症）基础上的肺保护性通气策略减缓 VILI 的发生。
虽然大多数研究采用6 ml／kg 的潮气量（ventilation tidal ，VT ）为小潮气量通气的标准，但对于重度 ARDS患者， 6 ml／kg 的 VT 仍可能会加重肺损伤的发生，其原因在于小潮气量肺保护的原理是降低肺应变［strain ＝ VT ／功能残气量（functional residual capacity ，FRC）］，非生理性应变会导致 VILI ，但由于 ARDS 患者功能残气量的广泛差异，即使相同的 VT 也可能会产生不同程度的应变，对于处于病变较轻或早期的患者，该 VT 相对太小，而对于严重 ARDS 患者该 VT 又太大，因此设定 VT理想方法是根据应变、肺容量及跨肺压（transpulmonary pressure ， Ptp）进行个体化调节，而不是简单根据理想体质量来设置VT 。
ARDS机械通气策略和病例
03
ARDS病例分享
病例一：重症ARDS患者成功救治
总结词
该病例展示了通过机械通气和综合治疗，重症ARDS患者的成 功救治过程。
详细描述
患者因严重肺部感染引发ARDS，出现低氧血症和呼吸衰竭。通 过气管插管、机械通气和抗感染治疗，患者病情逐渐好转，最 终成功脱机并康复出院。
病例二：ARDS并发多器官功能衰竭
心理和生理负担
长期使用呼吸机可能导致患者产 生焦虑、抑郁等心理问题，同时 给患者带来生理上的不适和痛苦 。
展望：新型机械通气技术的研发与应用
01
02
03
无创通气技术
无创通气技术能够减少机 械通气带来的创伤和并发 症，提高患者的舒适度和 生活质量。
智能通气技术
通过智能化控制机械通气， 实现个体化通气治疗，提 高ARDS患者的治疗效果。
详细描述
患者在ARDS康复期间，经历了心理适应、呼吸功能训练和生活质量改善等阶段。同时，家庭和社会 支持也对患者的康复起到关键作用。最终，患者逐渐恢复正常生活和工作。
04
ARDS机械通气面临的挑战与展望
挑战：ARDS患者的呼吸机依赖问题
呼吸机撤离困难
部分ARDS患者对呼吸机的依赖程 度较高，撤离呼吸机可能导致呼 吸困难、低氧血症等风险。
总结词
该病例强调了ARDS并发多器官功能衰竭的严重性和复杂性。
详细描述
患者因重症肺炎并发ARDS，随后出现肾功能不全、肝功能不全等多器官功能衰竭。 经过连续性肾脏替代疗法和综合治疗，患者病情得到一定控制，但仍需长期康复治 疗。
病例三：ARDS患者的康复历程
总结词
该病例关注ARDS患者的康复过程，包括心理和社会支持的重要性。
ARDS机械通气
急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%～50%。
机械通气是救治ARDS 患者的关键医疗措施。
ARDS 患者机械通气的管理问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV 或VCV 模式（UG，中级证据质量）。
问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS 患者？推荐意见：建议对早期中重度ARDS 患者（PaO2/FiO2 < 150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。
问题3：成人ARDS 患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？推荐意见：推荐ARDS 患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT ≤ 7 ml/kg 和平台压≤ 30 cm H2O）（强推荐，中）问题4：高水平PEEP 和低水平PEEP 如何选择？推荐意见：建议对于中重度ARDS 患者早期可采用较高PEEP（> 12 cm H2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。
问题5：FiO2如何设置？推荐意见：调节FiO2 水平维持ARDS 患者SpO2 88%～95% 和PaO2 55～80 mmHg（UG，极低级证据质量）。
问题6：成人ARDS 患者机械通气时是否应该常规实施RM？推荐意见：建议对中重度ARDS 患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）。
问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS 患者？推荐意见：建议重度ARDS 患者（PaO2/FiO2 < 100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。
问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV 治疗成人ARDS 患者是否有效和安全？推荐意见：建议对于无禁忌证的轻度ARDS 患者，可应用NPPV 治疗（弱推荐，低级证据质量）。
ARDS患者肺复张策略选择及机械通气管理
气压伤预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
避免过高的气道压力和肺容积，以减少气 压伤的发生。
采取严格的无菌操作、定期更换呼吸机管 路、加强口腔护理等措施预防VAP。
肺不张和肺实变预防
脱机与拔管
定期评估患者的肺部情况，采取适当的肺 复张策略预防肺不张和肺实变。
根据患者的具体情况和呼吸力学指标，逐步 减少呼吸机支持，实现脱机和拔管。
02
肺复张策略选择
肺复张策略分类
间断性肺膨胀
通过短暂、反复地增加气道压力 来实现肺泡复张。
俯卧位通气
通过改变体位，利用重力作用促 进背部肺泡复张。
01
02
持续性肺膨胀
通过持续正压通气使肺泡重新开 放并保持稳定。
03
04
阶梯式肺膨胀
逐步增加气道压力，使肺泡逐步 开放，避免压力骤变带来的损伤 。
不同策略适用人群及效果
家属沟通技巧及心理支持
及时向家属通报病情
以诚恳、耐心的态度向家属解释患者病情及治疗方案，消除其疑 虑和不安。
鼓励家属参与患者照护
指导家属掌握基本的照护技能，如翻身、拍背等，增强其对患者的 关爱和支持。
提供心理支持与安慰
关注家属情绪变化，及时给予心理疏导和安慰，共同面对治疗过程 中的困难和挑战。
06
3
病例三
68岁男性，ARDS伴有多器官功能衰竭 ，双肺广泛实变，PaO2/FiO2 50。治疗 方案：在ECMO支持下，采用超保护性 肺通气策略（3-4ml/kg PBW）联合高 频振荡通气（HFOV），进行肺复张操作 。
实际操作中注意事项总结
操作过程中应密切监测患者生命 体征及呼吸机参数变化，及时调 整通气策略。
03
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS 的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。
为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg （lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
ARDS机械通气策略和病例
ARDS机械通气策略和病例ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，常见于严重感染、创伤和胸部损伤等情况下。
ARDS患者通常需要接受机械通气支持来维持呼吸和氧合功能。
本文将介绍ARDS机械通气策略以及一个病例。
保护性通气策略的目标是减少机械通气引起的肺损伤，常见的策略包括：1. 低潮气量通气：目标是每分钟通气量保持在6-8 mL/kg，以减少肺泡过度膨胀和气压伤的风险。
2.正压通气：使用正压呼吸机通气，以增加肺泡内压力，改善肺泡塌陷和通气血流比例失调。
3. 高PEEP（呼气末正压）：PEEP的目标是保持肺泡开放，避免肺泡闭陷和低氧血症。
PEEP水平通常在小潮气量通气时为10-15 cmH2O。
4. 低平台压力：平台压力是正压通气期间气道压力的峰值，保持在30 cmH2O以下可减少肺损伤的风险。
开放性通气策略的目标是改善气体交换和维持肺通气功能，常见策略包括：1.高流量给氧：给予高流量的氧气，以提高氧合功能。
2.排痰和体位引流：通过物理治疗手段，如胸部按压和体位引流，改善肺部分泌物排出和通气。
3.体外二氧化碳去除：使用体外二氧化碳去除装置，如体外二氧化碳吸收器（ECCO2R），以清除肺泡内的CO2，减少死腔通气。
4.阻断细胞因子和炎症反应：通过使用抗炎药物或细胞因子拮抗剂，来减少ARDS患者机械通气期间的炎症反应。
下面是一个ARDS机械通气的病例：患者是一名年轻男性，因严重感染导致ARDS而被送入ICU。
患者在入院时出现明显的呼吸窘迫和低氧血症。
他的呼吸频率为40次/分钟，氧饱和度为85%，动脉氧分压（PaO2）为60mmHg。
他的肺部听诊发现呼吸音减弱，并且胸部X线显示双肺弥漫性浸润。
为了改善患者的氧合和通气功能，医生决定给患者进行机械通气治疗。
他们采用保护性通气策略，将每分钟通气量控制在6 mL/kg。
他们设置了高PEEP水平（15 cmH2O）以保持肺泡开放，并限制平台压力在30 cmH2O以下。
【正式版】ARDS的机械通气治疗PPT资料
无
或
校正分钟通气量（VECORR=分钟通气量×PaCO2/40mmCHRgS）<40ml/cmH2O
Crs为静息时呼吸系统顺应性
ARDS的病理改变
正常肺泡和血流
肺泡内充满液体
透明膜形成
肺小血管栓塞
肺不张
病理变化
正常肺
ARDS肺
肺损伤分布的“不均一性”
柏林2011-ARDS的治疗流程
体外膜肺
VEcorr >10L/min或CRS<40ml/cmH2O
幅度，如果平台压的增加＞PEEP的增加则 肺损伤分布的“不均一性”
肺损伤分布的“不均一性” 当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢下降时， 患者对80㎜Hg的PaCO2通常是能较好耐受，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。
表明肺泡过度扩张 SPO2＜90%，或者降低≥5%
• PEEP已成为ARDS基本参数
肺保护策略
• PEEP的选择方法：
C低r-s中为等静•水息平时先呼PE吸E系P选统顺应择性 Vt（5-8ml/kg）,PEEP:8-10cmH2O
保障重要器官组织的基本氧供：PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%。
• 每次增加2cmH2O PEEP，观察平台压增加 肺损伤分布的“不均一性”
1周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症 状
P/F:201-300且 P/F≤200且
P/F≤100且
PEEP≥5cmH2O PEEP≥5cmH2O PEEP≥10cmH2O
不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭
X线胸片
双肺浸润影
双肺浸润影
至少累及3个肺 野的浸润影
其他生理学紊乱
无
VEcorr >10L/min
ards患者有创机械通气的标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，患者通常需要接受有创机械通气来维持呼吸。
有创机械通气是一种重要的治疗手段，但在实际操作中需要遵循一定的标准和指南，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。
1. ARDS患者有创机械通气的基本原则让我们来看一下ARDS患者有创机械通气的基本原则。
ARDS患者通常出现呼吸窘迫、低氧血症和肺泡水肿等症状，因此需要机械通气来帮助呼吸和维持氧气供应。
在有创机械通气中，医护人员需要根据患者的具体情况来调整通气参数，包括潮气量、呼吸频率、吸氧浓度等，以确保患者的呼吸功能得到有效支持。
2. ARDS患者有创机械通气的参数调整有创机械通气的参数调整是非常重要的。
通常情况下，ARDS患者需要采用低潮气量通气策略，以降低肺泡压力、减少肺部损伤，并有效改善氧合功能。
根据患者的具体情况，还需要灵活调整呼吸频率和吸氧浓度，以确保体内氧气的充分供应和二氧化碳的有效排出。
3. 有创机械通气的监测和支持在有创机械通气过程中，医护人员需要密切监测患者的呼吸机参数，包括气道压力、氧合指数、二氧化碳清除情况等，并及时调整通气策略。
还需要注意防止通气相关肺损伤和呼吸机相关肺炎等并发症的发生，给予患者全面的呼吸支持和护理。
总结：在面对ARDS患者有创机械通气时，我们需要遵循一定的原则和标准，调整合适的通气参数，并且密切监测患者的呼吸机参数，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。
有创机械通气还需要综合考虑患者的具体情况和病理生理特点，给予个体化的呼吸支持和护理。
在此基础上，笔者认为，要进一步提高ARDS患者有创机械通气的治疗效果，还需要加强对通气策略和监测技术的研究和应用，提高医护人员的专业水平和团队协作能力，以实现对ARDS患者更加精准和有效的治疗支持。
也需要注重患者的心理护理和全面支持，为患者提供更加人性化和温馨的医疗环境。
ARDS患者有创机械通气的标准和策略是一个不断更新和完善的过程，需要医护人员和研究人员共同努力，为患者提供更加安全、有效和舒适的呼吸治疗。
ARDS的“六步法”机械通气策略
ARDS的“六步法”机械通气策略
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于30cmH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。
如果<30cmH2O，进人步骤2a。
如果>30cmH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。
如果改善明显则继续上述治疗。
如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。
入选患者高压机械通气时间小于7天。
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肺复张时间
• 任何病人与呼吸机脱离时 • 每次吸痰后 • 病人出现烦躁不安并于5分钟内引起SpO2下
降>5%（持续10分钟以上）
气管内吸痰相关性肺泡塌陷
• Maggiore - 9 pts，with ARDS • 吸痰方式：open（disconnection）
swivel closed system swivel +PSV40cmH2O closed system +PSV40cmH2O 观察指标：EELV、复张容积、SpO2等
• ABG变化
RM（CPAP 40cmH2O持续90秒）：
RM前： pH=7.47 PaCO2=31 PaO2=59 （Fi02=70%） RM后1h： pH=7.45 PaCO2=34 PaO2=182 （ Fi02=60%）
Richards , anaesthetist1999
肺复张的作用
Before RM
低位和高位转折点（LIP and UIP）
• LIP：吸气支的低肺容积处出现的一个转折点，表示大部分肺泡开放
时对应的压力和容积。正常人LIP低于FRC，FRC以上为直线。
பைடு நூலகம்
• UIP：吸气支在接近肺总容积的高肺容积处出现转折，提示部分肺泡
和（或）胸壁过度膨胀。
低位和高位转折点（LIP and UIP）
ARDS患者P-V曲线
静态P-V曲线测量
• 镇静+肌松 • MV调整：VCV，FiO2 100%，RR 4次/min，
恒定流速6L/min，VT500-1000ml，PEEP 0 • 完成一次呼吸循环，冻结屏幕 • 测量Lower Pflex • 监测心电、血压、SpO2
CT显示PEEP对ARDS肺泡复张的作用
PEEP水平？
• P-V曲线Lower Pflex +2cmH2O • 逐渐加大PEEP水平，达到PaO2+PaCO2
>400 mmHg（吸氧浓度为100%）；稳定 后，逐渐降低PEEP，以PaO2的减少不超过 5%为标准，确定最佳PEEP*
* Crit Care Med,2003,31:S265-S271
• 提前终止：
– 收缩压<90mmHg或下降>30mmHg
– 心率>140次/分或增加>20次/分
– SpO2下降>5%或<88%
肺复张的作用
• Richards- 男性，60岁 • 肿瘤外科术后，合并多种并发症：DVP、PE、会阴部 •
sepsis等 进行性出现低氧血症、双肺渗出并排除急性左心衰
• 生物伤（炎症损伤）
炎症介质释放 肺外器官损伤
呼吸机相关肺损伤（VILI）2
表现
• 肺泡气体漏出
间质气肿、纵隔气肿、气胸 • 毛细血管通透性、静水压增加 肺间质水肿、肺泡水肿
ARDS机械通气策略（1）
• 小潮气量与允许性高碳酸血症
– 小潮气量：4 -7ml/Kg （理想体重） 平台压≤35cmH2O – 允许性高碳酸血症（PHC） PaCO2：40-80cmH2O – 维持适当PH或VE • 可调整RR，增加VE • PH<7.2时，适当补充小苏打 • 镇静，减少体内CO2生成
– 尽可能早地认识到ARDS的危险因素 – 发现其早期改变
• 治疗
– 根据病情的不同阶段采用相应的治疗措施，包 括机械通气不同方式、模式
病理生理
• 肺容积减少
– 肺泡水肿 – 间质性肺水肿 – 肺泡表面活性物质减少
小肺 small lung
婴儿肺 baby lung
• 肺顺应性降低 • 通气/血流比例失调
Pelosi, AJRCCM 1999; 159:872-880
Sigh in ARDS
Total Respiratory Lung Chest wall
*P<0.05 **P<0.01
Pelosi, AJRCCM 1999; 159:872-880
谢 谢！
ARDS与机械通气策略
ARDS概念
• ARDS是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾
病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧
血症、呼吸窘迫为特征的综合征。X线胸片呈斑片
状阴影为影象学特征，肺顺应性降低、肺内分流 增加而肺毛细血管静水压不高为病理生理特征。
诊断标准
1992年欧美联席会议： • 急性起病 • PaO2/FiO2≤200mmHg • X线胸片显示双肺斑片状阴影 • PAWP≤18mmHg ALI：PaO2/FiO2≤300mmHg
After RM 1h Richards , anaesthetist1999
我们的观察
• 男，22岁，右下肢开放性骨折术后，sepsis，
• • • •
MODS ABG：PH=7.45 PaCO2=22.4 PaO2=49（FiO245%） RM：CPAP 30cmH2O持续40秒 复测ABG：PH=7.256 PaCO2=51.1 PaO2=156 PEEP设定25cmH2O，下降至零时 SpO2 97% 76%
Hess, Bigatello, Resp Care 2002; 47: 308-318
What is RM？
What is RM？
What is RM？
肺复张手法（ARDSnet 1999）
• 复张前提条件：
– 收缩压 100-200mmHg
– 心率 70-140次/min
肺复张手法（ARDSnet 1999）
– V/Q ：肺内分流 – V/Q ：死腔样通气
• 肺循环改变
特征
• 肺损伤的不均一性：
以重力依赖区最为严重 • 附加静水压 • 肺表面活性物质减少
呼吸机相关肺损伤（VILI）1
因素：
• 气压伤
容积伤
小肺 跨肺压过高 肺泡过度膨胀 肺泡破裂，肺水肿（尤其重力依赖区）
• 剪切力（萎陷伤）
反复复张—塌陷
ARDS机械通气策略（3）
• 肺复张策略（recruitment maneuver, RM）
What is RM ---- ―A sustained increase in airway pressure with the goal to open collapsed lung tissue, after which sufficient PEEP is applied to maintain the lung open”
• 方法：
– 镇静，纯氧吸入5min – 呼吸模式转为CPAP – 10秒内将CPAP逐渐增加至35cmH2O（若实际体 重>150%理想体重，则增加至40cmH2O） – 上述压力维持30秒 – 5秒钟内恢复原呼吸模式及参数 – 必要时根据目标氧合调整PEEP及FiO2
肺复张手法（ARDSnet 1999）
ARDS-net，ARDS患者传统潮气量 与小潮气量的随机对照研究
• 病人数：861，ARDS • 传统潮气量：12ml/kg
• • •
小潮气量：6ml/Kg PH目标： PH 7.30-7.45 （RR 6-35次/min） 氧目标：PaO2 55-80mmHg或 SpO2 88-95% 观察指标：病死率、28天脱机时间等
Am J Respir Crit Care Med，1994,149:818-824
提出
• 连续变化的临床过程
多种原因可以引起机体向ARDS方向发展，甚至在达到 ALI、ARDS诊断标准后的继续加重，形成一个以肺改变为 主的连续体。
• SIRS是共同途径
• ARDS是MODS的组成部分
意义
• 监测与诊断
2min 之后PEEP：25 cmH2O（远大于Pflex 约 16-18 cmH2O） 结果：氧合明显改善；CT提示肺泡几近完全复张 结论： – 单用PEEP不能成功肺复张 – RM之后必需使用高PEEP水平维持肺泡复张，根据P-V 曲线Pflex 不能完全反映这种水平
Crit Care Med. 2000 Apr;28(4):1210-6.
N Engl J Med,2000,342:1301-1308
ARDS-net，ARDS患者传统潮气量 与小潮气量的随机对照研究
N Engl J Med,2000,342:1301-1308
ARDS-net，ARDS患者传统潮气量 与小潮气量的随机对照研究
N Engl J Med,2000,342:1301-1308
不同方式吸痰后与SpO2
Maggiore, AJRCCM 2003; 167: 1215-24
其他肺复张措施
• Sigh
– 双倍潮气量、吸气时间 – 间断采用可促进塌陷的肺泡复张，部分改善低 氧血症 – 作用不持久，多数肺泡不能保持开放状态
Sigh in ARDS
• Pelosi - 10 pts， ARDS • 机械通气策略：
ARDS机械通气策略（2）
• 应用较高水平PEEP
– 防止呼气末肺泡萎陷，消除肺泡反复开放—萎 陷产生的剪切力 – 增加FRC，改善V/Q – 减少肺泡毛细血管内液体渗出
• 目前公认最佳PEEP
P-V曲线Lower Pflex +2cmH2O
P-V曲线特征
• 吸气支与呼气支形成环，吸气支呈S形
• 容量控制通气时，从静态P-V曲线的起点向吸气末对应的 点作一条直线，直线的斜率即为静态顺应性
Maggiore, AJRCCM 2003; 167: 1215-24
•
不同方式吸痰后与EELV
closed+PSV40cmH2O swivel+PSV40cmH2O closed system swivel disconnection
Maggiore, AJRCCM 2003; 167: 1215-24