ARDS与机械通气策略

ARDS患者P-V曲线
静态P-V曲线测量
• 镇静+肌松 • MV调整：VCV，FiO2 100%，RR 4次/min，
恒定流速6L/min，VT500-1000ml，PEEP 0 • 完成一次呼吸循环，冻结屏幕 • 测量Lower Pflex • 监测心电、血压、SpO2
CT显示PEEP对ARDS肺泡复张的作用
• ABG变化
RM（CPAP 40cmH2O持续90秒）：
RM前： pH=7.47 PaCO2=31 PaO2=59 （Fi02=70%） RM后1h： pH=7.45 PaCO2=34 PaO2=182 （ Fi02=60%）
Richards , anaesthetist1999
肺复张的作用
Before RM
ARDS与机械通气策略
ARDS概念
• ARDS是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾
病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧
血症、呼吸窘迫为特征的综合征。X线胸片呈斑片
状阴影为影象学特征，肺顺应性降低、肺内分流 增加而肺毛细血管静水压不高为病理生理特征。
诊断标准
1992年欧美联席会议： • 急性起病 • PaO2/FiO2≤200mmHg • X线胸片显示双肺斑片状阴影 • PAWP≤18mmHg ALI：PaO2/FiO2≤300mmHg
PEEP水平？
• P-V曲线Lower Pflex +2cmH2O • 逐渐加大PEEP水平，达到PaO2+PaCO2
>400 mmHg（吸氧浓度为100%）；稳定 后，逐渐降低PEEP，以PaO2的减少不超过 5%为标准，确定最佳PEEP*
* Crit Care Med,2003,31:S265-S271
复张容积的比较
A - disconnection B - swivel C - closed system
D - swivel +PSV40cmH2O
E - closed +PSV40cmH2O
Maggiore, AJRCCM 2003; 167: 1215-24
不同方式吸痰后与复张容积
Maggiore, AJRCCM 2003; 167: 1215-24
低位和高位转折点（LIP and UIP）
• LIP：吸气支的低肺容积处出现的一个转折点，表示大部分肺泡开放
时对应的压力和容积。正常人LIP低于FRC，FRC以上为直线。
• UIP：吸气支在接近肺总容积的高肺容积处出现转折，提示部分肺泡
和（或）胸壁过度膨胀。
低位和高位转折点（LIP and UIP）
Hess, Bigatello, Resp Care 2002; 47: 308-318
What is RM？
What is RM？
What is RM？
肺复张手法（ARDSnet 1999）
• 复张前提条件：
– 收缩压 100-200mmHg
– 心率 70-140次/min
肺复张手法（ARDSnet 1999）
N Engl J Med,2000,342:1301-1308
ARDS-net，ARDS患者传统潮气量 与小潮气量的随机对照研究
N Engl J Med,2000,342:1301-1308
ARDS-net，ARDS患者传统潮气量 与小潮气量的随机对照研究
N Engl J Med,2000,342:1301-1308
RM之后应用高PEEP水平
• 增加呼吸末肺容积（EELV） • 持续改善氧合 • 肺保护意义？ • 降低死亡率
Barbas AJRCCM 2002; 165: A21
RM之后PEEP水平
• Medoff – 32岁女性，链球菌 sepsis ，ARDS • RM：40 cmH2O PEEP+ 20 cmH2O PI（above PEEP）for • • •
• 生物伤（炎症损伤）
炎症介质释放 肺外器官损伤
呼吸机相关肺损伤（VILI）2
表现
• 肺泡气体漏出
间质气肿、纵隔气肿、气胸 • 毛细血管通透性、静水压增加 肺间质水肿、肺泡水肿
ARDS机械通气策略（1）
• 小潮气量与允许性高碳酸血症
– 小潮气量：4 -7ml/Kg （理想体重） 平台压≤35cmH2O – 允许性高碳酸血症（PHC） PaCO2：40-80cmH2O – 维持适当PH或VE • 可调整RR，增加VE • PH<7.2时，适当补充小苏打 • 镇静，减少体内CO2生成
2min 之后PEEP：25 cmH2O（远大于Pflex 约 16-18 cmH2O） 结果：氧合明显改善；CT提示肺泡几近完全复张 结论： – 单用PEEP不能成功肺复张 – RM之后必需使用高PEEP水平维持肺泡复张，根据P-V 曲线Pflex 不能完全反映这种水平
Crit Care Med. 2000 Apr;28(4):1210-6.
Maggiore, AJRCCM 2003; 167: 1215-24
•
不同方式吸痰后与EELV
closed+PSV40cmH2O swivel+PSV40cmH2O closed system swivel disconnection
Maggiห้องสมุดไป่ตู้re, AJRCCM 2003; 167: 1215-24
ARDS机械通气策略（3）
• 肺复张策略（recruitment maneuver, RM）
What is RM ---- ―A sustained increase in airway pressure with the goal to open collapsed lung tissue, after which sufficient PEEP is applied to maintain the lung open”
• Sign： 3 per minute
– 小潮气量 7ml/Kg+PEEP 14cmH2O
目标气道平台压力： 45 cmH2O • 监测指标：PaO2，EELV等
Pelosi, AJRCCM 1999; 159:872-880
Sigh in ARDS
PaO2
PaCO2
*P<0.05 **P<0.01
• 方法：
– 镇静，纯氧吸入5min – 呼吸模式转为CPAP – 10秒内将CPAP逐渐增加至35cmH2O（若实际体 重>150%理想体重，则增加至40cmH2O） – 上述压力维持30秒 – 5秒钟内恢复原呼吸模式及参数 – 必要时根据目标氧合调整PEEP及FiO2
肺复张手法（ARDSnet 1999）
– V/Q ：肺内分流 – V/Q ：死腔样通气
• 肺循环改变
特征
• 肺损伤的不均一性：
以重力依赖区最为严重 • 附加静水压 • 肺表面活性物质减少
呼吸机相关肺损伤（VILI）1
因素：
• 气压伤
容积伤
小肺 跨肺压过高 肺泡过度膨胀 肺泡破裂，肺水肿（尤其重力依赖区）
• 剪切力（萎陷伤）
反复复张—塌陷
ARDS-net，ARDS患者传统潮气量 与小潮气量的随机对照研究
• 病人数：861，ARDS • 传统潮气量：12ml/kg
• • •
小潮气量：6ml/Kg PH目标： PH 7.30-7.45 （RR 6-35次/min） 氧目标：PaO2 55-80mmHg或 SpO2 88-95% 观察指标：病死率、28天脱机时间等
Am J Respir Crit Care Med，1994,149:818-824
提出
• 连续变化的临床过程
多种原因可以引起机体向ARDS方向发展，甚至在达到 ALI、ARDS诊断标准后的继续加重，形成一个以肺改变为 主的连续体。
• SIRS是共同途径
• ARDS是MODS的组成部分
意义
• 监测与诊断
• 提前终止：
– 收缩压<90mmHg或下降>30mmHg
– 心率>140次/分或增加>20次/分
– SpO2下降>5%或<88%
肺复张的作用
• Richards- 男性，60岁 • 肿瘤外科术后，合并多种并发症：DVP、PE、会阴部 •
sepsis等 进行性出现低氧血症、双肺渗出并排除急性左心衰
ARDS机械通气策略（2）
• 应用较高水平PEEP
– 防止呼气末肺泡萎陷，消除肺泡反复开放—萎 陷产生的剪切力 – 增加FRC，改善V/Q – 减少肺泡毛细血管内液体渗出
• 目前公认最佳PEEP
P-V曲线Lower Pflex +2cmH2O
P-V曲线特征
• 吸气支与呼气支形成环，吸气支呈S形
• 容量控制通气时，从静态P-V曲线的起点向吸气末对应的 点作一条直线，直线的斜率即为静态顺应性
– 尽可能早地认识到ARDS的危险因素 – 发现其早期改变
• 治疗
– 根据病情的不同阶段采用相应的治疗措施，包 括机械通气不同方式、模式
病理生理
• 肺容积减少
– 肺泡水肿 – 间质性肺水肿 – 肺泡表面活性物质减少
小肺 small lung
婴儿肺 baby lung
• 肺顺应性降低 • 通气/血流比例失调
不同方式吸痰后与SpO2
Maggiore, AJRCCM 2003; 167: 1215-24
其他肺复张措施
• Sigh
– 双倍潮气量、吸气时间 – 间断采用可促进塌陷的肺泡复张，部分改善低 氧血症 – 作用不持久，多数肺泡不能保持开放状态
Sigh in ARDS
• Pelosi - 10 pts， ARDS • 机械通气策略：
After RM 1h Richards , anaesthetist1999
我们的观察
• 男，22岁，右下肢开放性骨折术后，sepsis，
• • • •
MODS ABG：PH=7.45 PaCO2=22.4 PaO2=49（FiO245%） RM：CPAP 30cmH2O持续40秒 复测ABG：PH=7.256 PaCO2=51.1 PaO2=156 PEEP设定25cmH2O，下降至零时 SpO2 97% 76%
肺复张时间
• 任何病人与呼吸机脱离时 • 每次吸痰后 • 病人出现烦躁不安并于5分钟内引起SpO2下
降>5%（持续10分钟以上）
气管内吸痰相关性肺泡塌陷
• Maggiore - 9 pts，with ARDS • 吸痰方式：open（disconnection）
swivel closed system swivel +PSV40cmH2O closed system +PSV40cmH2O 观察指标：EELV、复张容积、SpO2等
Pelosi, AJRCCM 1999; 159:872-880
Sigh in ARDS
Total Respiratory Lung Chest wall
*P<0.05 **P<0.01
Pelosi, AJRCCM 1999; 159:872-880
谢 谢！