手术同意书(无功能肾切除)资料

合集下载

肾切除手术协议书范文

肾切除手术协议书范文甲方（患者）：_________________________身份证号码：_________________________联系电话：_________________________住址：________________________________乙方（医院）：_________________________医疗机构执业许可证编号：_______________联系电话：_________________________地址：________________________________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方处接受肾切除手术，甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经充分协商，就肾切除手术相关事宜达成如下协议：第一条手术目的及预期效果1.1 甲方因诊断为_________________（具体病情），需进行肾切除手术。

1.2 手术预期效果为_________________（预期达到的治疗效果）。

第二条手术风险及知情同意2.1 乙方已向甲方详细说明手术可能存在的风险，包括但不限于：感染、出血、麻醉风险、肾功能不全等。

2.2 甲方已充分了解上述风险，并自愿承担手术可能带来的风险及后果。

第三条手术费用3.1 手术及相关医疗费用总计为人民币_________________元（大写：_________________元整）。

3.2 甲方应于手术前支付_________________%的手术费用，余款在手术后_________________日内支付完毕。

第四条双方权利与义务4.1 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行，并严格遵守医疗操作规程。

4.2 甲方应按约定支付手术费用，并配合乙方完成术前检查及术后康复。

4.3 乙方应保证手术环境的清洁、安全，并提供必要的术后护理服务。

4.4 甲方有权了解手术进展情况及术后恢复情况，乙方应提供必要的信息支持。

第五条保密条款5.1 甲乙双方应对本协议内容及手术过程中获知的对方信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

重要脏器切除申请书

您好！我谨以此书向您申请进行重要脏器切除手术。

在此，我衷心感谢您在百忙之中审阅我的申请，并给予我关心与支持。

我叫XXX，现年XX岁，因XX疾病（以下列举具体疾病，如：肝癌、肺癌、心脏病等）困扰多年，经过多次治疗和检查，医生建议我进行重要脏器切除手术。

现将具体情况阐述如下：一、病情简介患者XXX，男/女，现年XX岁，因XX疾病（具体疾病）长期困扰，严重影响生活质量。

患者曾于XX医院、XX医院等地就诊，经多次检查和治疗后，病情仍不稳定。

现患者病情加重，需进行重要脏器切除手术。

二、治疗方案根据患者病情，经过多位专家会诊，一致认为患者需要进行重要脏器切除手术。

手术方案如下：1. 手术名称：XX脏器切除手术（具体脏器名称，如：肝脏切除、肺叶切除等）。

2. 手术方式：开放手术或微创手术（根据患者具体情况选择）。

3. 手术时间：预计XX年XX月XX日。

4. 手术风险：手术过程中可能出现的风险，如出血、感染、器官功能不全等。

三、手术申请原因1. 保障生命安全：患者病情严重，若不及时进行手术，可能导致生命危险。

2. 提高生活质量：手术切除病变脏器后，可有效缓解患者病情，提高生活质量。

3. 延长生存期：手术切除病变脏器后，有助于控制病情，延长患者生存期。

四、患者承诺1. 患者承诺在手术前、中、后积极配合医生的治疗和护理。

2. 患者承诺遵守医院各项规章制度，服从医院管理。

3. 患者承诺如实告知病情，不隐瞒任何信息。

五、经济状况患者家庭经济状况一般，但为了患者的生命安全，家庭已竭尽全力筹集手术费用。

在此，恳请医院领导在手术费用方面给予适当减免或分期支付。

综上所述，为确保患者生命安全，提高生活质量，恳请医院领导批准患者进行重要脏器切除手术。

如有需要，患者将积极配合医院完成各项术前检查和准备工作。

感谢您在百忙之中审阅我的申请，期待您的批准！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

割肾协议书

割肾协议书割肾协议书本协议书是由以下双方自愿签订的，旨在明确双方权利和义务，确保进行割肾手术的合法性和安全性。

甲方（捐肾人）：姓名：身份证号码：常住地址：乙方（受肾人）：姓名：身份证号码：常住地址：一、协议内容及目的1. 甲方愿意无偿向乙方捐赠自己的一枚肾脏，用于乙方进行肾移植手术。

2. 乙方具备进行肾移植手术的条件，经过全面检查合格。

3. 本协议旨在明确双方权益，规范手术过程，保证手术的安全性和合法性。

二、甲方义务1. 甲方保证捐赠肾脏是自愿的，并对自己的身体状况有充分了解。

2. 甲方在手术前接受全面身体检查，确保自身身体状况合适进行肾捐赠手术，包括但不限于血型、病史和器官功能等检查。

3. 甲方应该提供真实、准确的个人信息，不得隐瞒或虚假填报。

4. 甲方负责支付自己的相关医疗费用和相关费用（如交通费、食宿费等）。

三、乙方义务1. 乙方负责支付甲方的相关医疗费用和相关费用（如交通费、食宿费等）。

2. 乙方应该提供真实、准确的个人信息，不得隐瞒或虚假填报。

3. 乙方应积极配合医疗团队的检查和治疗。

4. 乙方负责术后的康复和遵守医生的建议。

四、手术过程1. 手术地点：医院名称2. 手术时间：具体时间3. 手术方式：由医生根据具体情况决定，可选择开放手术或腹腔镜手术等方式。

4. 术后恢复：乙方须在医生指导下进行术后康复，保证身体恢复和健康。

五、其他约定事项1. 协议双方对于割肾手术可能存在的风险和后遗症已做充分了解，自愿承担可能产生的风险和后果。

2. 本协议一经签署生效，双方不得随意修改或解除协议。

3. 如因特殊情况需要修改本协议，需经双方协商一致，并以书面形式确认。

4. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（捐肾人）签字：日期：乙方（受肾人）签字：日期：。

割肾协议书

割肾协议书割肾协议书1. 甲方：捐赠者姓名（以下简称甲方）2. 乙方：受赠者姓名（以下简称乙方）鉴于：1. 甲方无私奉献，愿意自愿捐赠其一侧肾脏给乙方；2. 甲、乙双方均充分了解肾脏捐献手术的风险和后遗症，并经过全面的身体检查并取得医生的同意，确认可以进行手术；3. 本协议草签后，甲乙双方领导会见医生，签署正式手术同意书。

故甲、乙双方达成如下协议：第一条协议内容1. 甲方同意不计酬金，自愿将其一侧肾脏捐献给乙方；2. 乙方同意接受甲方的肾脏并接受手术治疗；3. 双方声明已清楚了解肾脏捐献手术的风险、后遗症以及治疗过程，保证具备完全民事行为能力，并自愿接受手术。

第二条手术及治疗1. 手术将由专业医生团队进行，以确保手术安全和成功；2. 双方将严格按照医生的指示和安排，进行术前准备和术后治疗；3. 甲方承诺在手术后按照医生的建议进行恢复，保证身体健康；4. 乙方对甲方的无私捐赠表示衷心的感谢，并保证尽一切努力保持肾脏的良好状态。

第三条法律责任和风险1. 甲方愿意承担捐献肾脏所带来的风险和后遗症，并且知情并同意自愿接受捐献手术；2. 乙方承诺尽一切努力保护甲方的权益，如产生意外或其他不可预见的情况，乙方将尽全力保障甲方的生命安全和身体健康。

第四条保密义务1. 双方在协议签署前已明确约定将本协议内容保密，并确保第三方无法获取协议的任何信息；2. 甲、乙双方同意在手术之前，在协议签署地与医生进行面谈，以确保医生了解并同意手术的可行性。

第五条协议生效1. 本协议自双方签字盖章之日起生效；2. 如因特殊原因需要解除本协议，双方应通过书面形式协商解决。

以上为本协议的全部内容，双方确认无误，并自愿签署本协议，以示信守。

甲方（签字）：日期：乙方（签字）：日期：。

割肾协议书

割肾协议书
尊敬的协议双方，
根据双方当事人自由和平等的原则，在自愿的基础上，为了实现互利共赢的目标，特订立以下《割肾协议书》。

一、协议双方
甲方：(姓名/单位)
乙方：(姓名/单位)
二、协议目的
本协议旨在就甲方向乙方割取一颗肾脏，同时规定双方的权利和义务。

三、协议内容
1. 乙方同意在当前协议生效之日起，无条件配合医疗机构进行相关的检查和手术准备工作。

2. 甲方同意承诺支付乙方相应的割肾费用，并在手术后即时支付。

3. 甲方在手术前，应向乙方提供充分的术前说明，包括手术风险、术后恢复情况和可能出现的并发症等信息。

4. 双方同意在手术进行前及手术后进行详细的医疗合同的签署，
并确保手术过程的合法性和合规性。

5. 乙方同意在手术后继续进行相关的随访和治疗，直至复原完全确认。

四、协议效力
1. 本协议自双方签署之日起生效，并在双方履行完毕各自的义务后终止。

2. 双方履行本协议义务后，不得违反协议内容，否则应承担相应的法律责任。

五、争议解决
本协议如有任何争议应通过友好协商解决，协商不成，任何一方有权向当地有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他
1. 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议的修改和补充应经双方书面协商达成一致，并以补充协议的形式进行。

3. 本协议中的所有未尽事宜需经双方协商一致后补充或解决。

甲方：乙方：
签署日期：签署日期：。

肾切除手术同意书word精品

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
张家界民族骨伤医院
肾切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在
麻醉下进行。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下肾切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外；
2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；
14）术后病理肿物恶性可能，需二次手术，肾功能不全；
15）使用一次性手术器械、自费药品；
16）术后可能需要回监护病房，费用高。
4•我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；
10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）；
11）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
12）术后心脑血管意外，危及生命；

腹腔镜肾部分切除术知情同意书模板

手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
xx医院
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。对于如果行根治性手术患者无肾或有透析高风险者或单侧有功能肾脏肾癌患者，以及肿瘤单发、较小（小于4cm）肾癌可实行保留肾单位的手术。
16)术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能；
17)术后切缘阳性需二次手术行肾切除，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移；
18)使用一次性手术器械、自费药品；术后可能需要回监护病房，费用高。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症；

手术同意书模板

手术同意书模板手术同意书。

尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。

一、手术目的和方法。

您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。

该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。

在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。

二、手术风险和可能的并发症。

任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。

在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。

但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。

三、麻醉同意。

在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。

在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。

请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。

四、手术后的注意事项。

手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。

同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。

请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。

五、其他事项。

在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。

同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。

最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。

我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。

希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。

特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。

医生签字，__________ 日期，__________。

以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。

医生手术同意书范文示例

医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。

如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。

1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。

手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。

请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。

2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。

我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。

我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。

如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。

3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。

这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。

我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。

如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。

4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。

您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。

（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。

我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。

（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。

我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。

手术同意证明书

五、特别授权
1.代理人有权在委托人手术期间及术后恢复期间，根据实际情况，为委托人的生命安全及身体健康作出合理决策。
2.代理人有权在紧急情况下，为委托人签署必要的医疗文件，包括但不限于转院、抢救等。
3.代理人有权代表委托人处理与手术相关的一切法律事务。
六、其他事项
1.本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份。
3.代理人有权代表委托人处理手术期间及术后恢复期间的一切医疗事务，包括但不限于药品购买、费用结算等。
4.代理人有权代表委托人行使法律法规赋予的其他相关权利。
三、委托期限
本委托书自签署之日起生效，至以下任一条件满足时终止：
1.委托人亲自书面撤销本委托书；
2.委托人因手术原因不幸离世；
3.委托人与代理人协商一致，书面同意终止本委托书。
2.本委托书未尽事宜，可由委托人和代理人协商补充。
3.本委托书的修改、撤销、终止等均需书面形式，口头无效。
4.本委托书自签署之日起具有法律效力，委托人与代理人应共同遵守。
七、签署声明
本人（委托人）在此郑重声明，已充分了解本手术同意证明书的内容，并自愿委托上述代理人代为行使相关权利及履行相关义务。
签署日期：____年__月__日
2.委托人因手术原因不幸离世。
3.委托人与代理人协商一致，书面同意终止本委托书。
四、代理人义务与责任
1.代理人应忠实履行委托事项，维护委托人的合法权益。
2.代理人应确保委托人的隐私权及医疗信息安全，不得泄露相关信息。
3.代理人应在委托人手术后及时向其报告手术情况及术后恢复情况。
4.代理人应遵守国家法律法规，不得利用委托人的委托行为谋取不正当利益。
3.代理人有权代表委托人处理手术期间及术后恢复期间的一切医疗事务，如费用结算、药品购买等。

肾脏肿物切除手术知情同意书

肾脏肿物切除手术知情同意书
本文档旨在向患者提供关于肾脏肿物切除手术的详细信息，并征求您的同意进行手术。

在您决定是否同意手术之前，请仔细阅读以下内容。

1. 手术目的和原因
肾脏肿物切除手术是为了移除肾脏内部出现的异常肿物，例如肿瘤。

手术的目的是减轻或消除与肿物相关的症状，并排除潜在的恶性风险。

2. 风险和并发症
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症。

与肾脏肿物切除手术相关的风险和并发症包括但不限于以下几点：
- 出血
- 感染
- 麻醉相关问题
- 泌尿系统方面的问题，如尿液滞留或尿失禁
- 伤及周围器官或结构的风险
3. 手术过程
手术通常使用全身麻醉进行。

外科医生将通过在腹部进行切口来获得访问肾脏。

然后，医生将移除肿瘤或异常肾组织。

操作后，医生会关闭切口并提供进一步的术后护理。

4. 替代选择
如果您选择不进行手术治疗，可能会有以下替代选择：
- 观察和监测：医生会定期检查您的情况并决定是否需要采取进一步行动。

- 药物治疗：一些药物可以用于减轻症状或阻止肿瘤的生长。

5. 后续护理和恢复
手术后，您可能需要住院数天进行观察和康复。

您可能会经历一些不适和疼痛，但这些通常会逐渐减轻。

医生会提供详细的术后护理指导，并会安排后续的随访检查。

我已理解上述内容，并决定同意进行肾脏肿物切除手术。

我已有机会提出问题并获得满意的解答。

我清楚手术的风险和并发症，也理解可能的替代选择。

我同意遵守医生和医院的建议，接受所需的医疗护理。

患者签名：日期：医生签名：日期：。

手术同意书-(无功能肾切除)

我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
5)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；
6)血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7)呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8)循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫等；
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：左肾积水，左肾重度功能不全
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患左肾积水，左肾重度功能不全。
要求行腹腔镜左肾切除术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。

肾脏根治性全切除术同意书

肾脏根治性全切除术同意书本同意书（以下简称“本同意书”）由以下双方于______年______月______日签署并生效：甲方（患者/法定代理人）：________________________身份证号：________________________住址：________________________乙方（医疗机构）：________________________地址：________________________鉴于甲方因肾脏疾病需要接受肾脏根治性全切除术，乙方为甲方提供医疗服务，双方经友好协商，就手术相关事宜达成如下协议：一、手术目的甲方因肾脏疾病需要进行肾脏根治性全切除术，以根治肾脏疾病并提高甲方的生活质量。

二、手术风险乙方已向甲方详细解释了肾脏根治性全切除术的相关风险和可能的并发症，包括但不限于手术过程中的出血、感染、麻醉风险、术后恢复期间的疼痛、术后可能出现的肾功能不全等。

甲方已充分了解并认识到手术风险，并愿意承担手术可能带来的后果。

三、手术费用甲方同意支付乙方因肾脏根治性全切除术而产生的全部医疗费用，包括手术费、麻醉费、住院费、药物费等。

乙方应在手术前向甲方提供详细的费用清单，并告知甲方手术费用的预计总额。

四、术前准备甲方应在手术前进行必要的检查和准备，包括但不限于血液检查、影像学检查、心电图等。

乙方应根据检查结果评估甲方的手术风险，并与甲方充分沟通，确保甲方对手术有充分的认识和理解。

五、手术时间与地点肾脏根治性全切除术的时间与地点由乙方根据甲方的情况和手术安排确定，并将提前通知甲方。

甲方应在手术前按照乙方的要求到达指定地点，并遵守乙方的手术安排。

六、术后护理与康复乙方负责甲方手术后的护理和康复工作，包括术后的观察、药物管理、伤口护理等。

甲方应按照乙方的指导进行术后的康复训练，并按时复查。

七、保密条款乙方应对甲方的个人信息和手术情况进行保密，不得泄露给任何第三方，除非法律另有规定或经甲方同意。

肾切除手术协议书

肾切除手术协议书1. 背景肾切除手术是一种常见的外科手术，用于治疗肾脏疾病或移植后的并发症。

该手术需要患者和医生之间的明确沟通和共识，以确保手术过程顺利进行并降低手术风险。

2. 术前评估2.1 医生和患者的讨论 - 医生应向患者详细解释肾切除手术的目的、过程以及可能的风险和并发症。

- 患者应提出任何疑虑或问题，并与医生共同制定手术方案。

2.2 术前检查 - 完善病史记录，包括已知或潜在的过敏反应、重要的疾病史和用药史。

- 进行必要的体格检查，如体重、血压等，以评估患者的整体健康状况。

- 必要时进行血液和尿液测试，以评估肾功能和其他相关指标。

- 进行影像学检查，如超声波、CT扫描等，以确定肾脏的病变程度和手术计划。

3. 术前准备3.1 手术安排 - 确定手术日期和时间，并在手术安排单上进行记录。

- 确保手术室、康复室和相关设备的准备工作。

3.2 麻醉评估 - 麻醉师应与患者讨论麻醉的种类、风险和效果，并针对患者的个人情况进行评估。

- 根据患者的麻醉评估结果，确定适当的麻醉方法，如全身麻醉或局部麻醉。

4. 术中操作4.1 手术准备 - 医护人员应进行手术间、器械的消毒和准备。

- 确保所有必需的器械和药物的准备就绪。

- 确保麻醉师和护士在手术开始前到达手术室。

4.2 手术过程 - 医生根据术前评估结果和手术计划进行手术操作。

- 医生和护士应密切监测患者的生命体征和麻醉深度。

- 遵循无菌操作规范，避免交叉感染的发生。

5. 术后护理5.1 观察和监测 - 将患者转入恢复室，并持续监测患者的生命体征，如血压、体温和呼吸情况。

- 定期观察伤口情况，检查有无异常出血或感染迹象。

5.2 长期恢复 - 医生应根据患者的个体情况，制定适当的康复计划。

- 进行定期随访，评估患者的健康状态和手术效果。

- 必要时，提供心理支持和康复咨询。

6. 风险和并发症肾切除手术可能存在以下风险和并发症： - 出血：手术过程中可能出现出血，需要及时处理。

器官切除申请书模板

尊敬的医院领导：
您好！我是某某医院的病患，因患有一种严重的疾病，需要进行器官切除手术。

在此，我谨向贵医院提出器官切除手术的申请。

首先，我想简要介绍一下我的病情。

我于近期被诊断为患有某种严重的疾病，根据医生的建议，唯一的治疗方案就是进行器官切除手术。

然而，由于我的身体状况较为特殊，手术的风险较大，因此我需要向贵医院申请进行器官切除手术。

在此，我想明确表示，我自愿接受器官切除手术，并愿意承担手术过程中可能出现的一切风险。

我明白，器官切除手术是一项复杂的手术，需要医院派出经验丰富的医生进行操作。

因此，我恳请贵医院能够安排最好的医生为我进行手术。

同时，我也了解到，器官切除手术需要进行术前准备和术后的康复，因此我希望贵医院能够为我提供最好的医疗服务，以确保手术的成功和术后的恢复。

我明白，器官切除手术是一项耗费较大的手术，因此我愿意承担手术费用，并承诺按照医院的规定支付所有费用。

最后，我想再次强调，我自愿接受器官切除手术，并愿意承担手术过程中可能出现的一切风险。

我希望贵医院能够同意我的申请，为我提供最好的医疗服务，让我能够尽快康复。

谢谢。

手术同意书-腹腔镜下肾切除术

1、出现麻醉药物过敏、药物毒性反应等情况。2、出现心、脑、肺、肝、肾等脏器功能受损的情况。3、出现不能控制出血、术后感染的情况。4、出现输液、输血反应及感染经血传播疾病的情况。5、术中损伤邻近组织和器官，如脾脏、胰腺、胸膜、肠管等引起相应并发症。6、术中随时改开放手术。7、术中出现空气栓塞、危及生命。8、术后出血，二次手术。9、术后肿瘤复发、转移。10、术后根据病理结果决定下一步治疗方案。11、术后切口长期疼痛、麻木。12、术后感染，如肺部感染、切口感染等。13、术后皮下、纵膈气肿、高碳酸血症。14、术后肾功能不全，多脏器功能不全。15、术后尿瘘，术后淋巴瘘。16、其它意外情况如：肺部感染重者败血症，心、脑、肺、血管意外，DIC，心肺功能衰竭、应激性溃疡、多脏器功能衰竭，重者危及生命。
（以上共16点）
患者如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至危及生命。
医师声明：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患别：
年龄：
床号：
住院号：
病情诊断及拟实施医疗（手术）方案：
1．疾病诊断：左肾萎缩并左肾功能衰竭
2．拟实施医疗（手术）方案：腹腔镜下左肾切除术
3．麻醉方式：请会诊
手术潜在风险和对策的告知：
手术可能发生以下风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况可能有所不同。有关手术的具体内容或特殊的问题患者可以提出与医师进行讨论。

开放性肾切除术同意书

四一六医院泌尿外科开放性肾切除手术同意书受术者姓名___________ 性别____ 年龄____科室_______ 床号____住院号_________诊断_______________________________________________________________________1. 麻醉意外(详见麻醉同意书及麻醉科术前交待)。

2．术中，术后心脑肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭（少见）。

3．术中出血，危及生命，需输血，详见输血同意书。

4．术中发现肿瘤或病灶致肾脏无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式。

5．术中因切除病变可能损伤周围组织、器官，导致相应并发症。

如损伤肠管，导致术后肠瘘；损伤大血管，可能导致大失血，失血性休克，甚至危及生命6．术后出血，保守治疗无效需要二次手术止血。

7．如为肾肿瘤，术后肿瘤复发，恶变，转移；术后需进一步治疗。

8．如为肾结核，术后需继续抗结核治疗，术后切口感染的发生率较高。

9．术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命10. 术后切口因脂肪液化、切口感染等导致切口延期愈合，甚至切口裂开需要长期换药或者二次手术缝合。

11. 术后切口周围出现感觉减退、麻木、疼痛甚至腹外疝，属术后常见现象。

12. 术后因卧床以及不能用力咳痰，可能出现肺部感染。

13. 术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能导致静脉血栓形成（下肢静脉血栓、肺栓塞、脑梗塞等），引起相应的临床表现，重者可危及生命。

14. 术后病检为良性或恶性（与术前判断不一致）。

15. 其他不可预知的并发症。

我是患者本人或亲属，贵科医师已向我们详细交代了手术可能发生的意外及并发症，我经过慎重考虑，充分理解其含义，同意手术。

受术者或代理人签名_______________与受术者关系_____________________医师签名_____________________时间：_________ 年___月___日____时____分附则：1、无民事行为能力患者由其父母或其他近亲属签字；2、紧急情况需要手术者，如患者及家属无法签字，由主治及以上医师说明情况并签字（有单位、学校由法人签字）。

医生手术同意书范文示例

医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！在您接受手术治疗之前，根据医疗伦理原则和法律法规的要求，我们需要您与我们共同签署一份手术同意书。

这份同意书旨在确保您对手术治疗的知情，并确保您充分了解手术的风险和后果。

请您仔细阅读并签署下面的手术同意书：手术同意书尊敬的患者：您即将接受手术治疗，并参与本次手术的相关决策。

在您决定进行手术治疗之前，我们希望您了解以下事项：1. 手术目的您需要清楚地了解，本次手术的目的是为了治疗、缓解或改善您的病情。

您同意医生或医疗团队根据您的病情进行手术治疗。

2. 手术风险您需要知晓手术治疗之后可能会出现的各种风险、并发症和副作用。

尽管医生和医疗团队会尽力降低风险，但仍然无法完全消除风险的存在。

可能的风险包括但不限于：出血、感染、伤及周围组织或器官、麻醉相关风险、残疾、甚至死亡。

请您认真考虑这些风险，并与医生进行深入沟通。

3. 替代治疗选择在决定接受手术治疗之前，您需要了解可能存在的替代治疗选择。

替代治疗可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等方式。

请与医生讨论各种治疗方式的利弊，以便您做出明智的决策。

4. 麻醉方法和风险如需进行麻醉，您需要了解可能适用的麻醉方法，以及可能的麻醉风险和副作用。

请与麻醉医师充分交流，告知您的健康状况、过敏史和药物使用情况，以确保安全麻醉。

5. 团队合作您需要了解手术过程中可能涉及的医疗团队成员，如外科医生、麻醉师、护士等。

每个成员都会根据其专业职责为您提供医疗服务。

请您积极配合和理解团队的工作，并在手术前后保持耐心和合作。

6. 术前准备在手术之前，您需要按照医生或医疗团队的要求进行术前准备。

可能需要进行特定的检查、禁食或服用特定的药物等等。

请确保您按照要求准备，以免影响手术的顺利进行。

7. 后续治疗手术后可能需要进一步的治疗、康复或随访。

请与医生或医疗团队沟通，并了解相关的治疗计划、药物使用和注意事项。

在确认您已经了解并接受上述内容后，请您在下面的空白处签字确认：患者签字：____________________日期：________________医生签字：____________________日期：________________在您签署手术同意书之前，请确保您已经理解了所有内容，并提出了可能存在的疑问或担忧。

肾脏手术术前告知暨知情同意书

肾脏手术术前告知暨知情同意书本告知书是为了向您详细说明肾脏手术的相关信息，并征求您对手术的知情同意。

在决定是否进行手术前，请您仔细阅读以下内容，并与医生进行沟通交流。

手术介绍肾脏手术是一种针对肾脏问题进行的手术治疗。

手术可能涉及切除部分或全部肾脏，修复肾脏病变区域，或进行其他手术操作以解决肾脏问题。

手术程序将根据您的具体状况和医生的建议来确定。

手术风险任何手术都会伴随一定的风险和并发症。

在肾脏手术中，可能出现以下风险：- 出血：手术可能会导致出血，需要进一步处理或可能需要输血。

- 感染：手术切口或手术过程中可能发生感染，需要使用抗生素进行治疗。

- 创伤：手术可能对周围组织和器官造成创伤或损伤。

- 麻醉反应：麻醉药物可能引发过敏反应或其他不良反应。

- 其他并发症：手术可能引起其他罕见的并发症，如血栓形成、肺炎等。

请您了解，手术风险因个体差异而有所不同，并可能会受到其他因素的影响。

医生将据此来制订个性化的手术方案并尽力降低风险。

术前准备在手术前，您需要完成一系列的术前准备，包括但不限于以下内容：- 检查：医生可能会要求您进行一些必要的检查，以评估手术的可行性和了解您的身体状况。

- 饮食控制：可能需要限制某些食物的摄入，以确保手术前的身体状态良好。

- 药物调整：如果您正在服用一些特定的药物，医生可能会要求您进行调整或停药一段时间。

- 术前指导：医生会向您提供关于手术前的指导和建议，包括饮食、用药等方面的事项。

请在手术前按照医生的指示进行准备，并确保将相关的信息告知医生。

知情同意在了解手术的目的、风险和术前准备后，您应有权决定是否同意进行手术。

同意手术意味着您了解可能出现的风险和并发症，并愿意承担这些风险。

请您确认以下内容：1. 我已经充分了解手术的目的、过程和风险，并已与医生进行沟通。

2. 我了解手术可能带来的并发症和风险，并愿意承担这些风险。

3. 我已经按照医生的指示进行术前准备，并将及时告知医生有关的信息。

肾切除手术协议书范本

肾切除手术协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受肾切除手术，为明确双方的权利和义务，保障手术的顺利进行，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条手术目的与必要性甲方因诊断为_________________________，经乙方专业医师评估，认为进行肾切除手术是必要的医疗措施。

手术的目的是为了_________________________。

第二条手术风险与告知乙方已向甲方详细告知手术可能带来的风险和并发症，包括但不限于_________________________。

甲方已充分理解手术风险，并自愿接受手术。

第三条术前准备甲方应按照乙方的要求，完成术前的各项检查和准备工作，包括但不限于_________________________。

第四条手术费用手术费用总计为___________元，包括手术费、材料费、住院费等。

甲方应在手术前一次性支付或按照乙方规定的分期付款方式支付。

第五条术后护理与康复乙方将为甲方提供必要的术后护理和康复指导。

甲方应遵循医嘱，按时进行复查和康复训练。

第六条医疗事故处理若手术过程中发生医疗事故，双方应本着公平、公正的原则，依据相关法律法规和医疗事故处理程序进行处理。

第七条保密条款乙方应对甲方的个人信息和医疗信息严格保密，未经甲方同意，不得向第三方泄露。

第八条违约责任如甲方未按约定支付手术费用，或乙方未按约定提供医疗服务，违约方应承担相应的违约责任。

第九条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第十条协议的变更与解除本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第十一条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

补充协议与本协议具有同等法律效力。