完整版新版护理病历书写ppt
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递进关系
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。 矢量图标可替换
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手术清点记录单 各类护理记录单
可参考附件模板自行设计 按有关规定上报备案
四、修改部份说明
2、体温单：
❖ 增加了“耳温”的测试与记录－－临床需求
△ ： 蓝色空心三角形 ❖ 增加了“身高”项目
卫计委要求
❖ “☆”表示人工肛门
❖ 取消了“请假”审批方面内容
四、修改部份说明
3、医嘱单： 长期医嘱单：
新版《 病历书写规范》概况
第七章 护理病历书写要求
第一节 体温单 第二节 医嘱单 第三节 护理记录单 第四节 手术清点记录单
内容
一、指导思想 二、书写原则 三、基本规则和要求 四、修改部份说明 五、书写注意点
一、指导思想
1、适应卫计委有关文件精神
简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求
递进关系 点击输入文本内容点击输入文本内容点击输入文本内容点击输入文本内容点击输入文本内容
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
递进关系
简要说明 文字、颜色wenku.baidu.com随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。 矢量图标可替换
2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应
二、护理书写应遵循的原则
1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历
三、基本规则和要求
1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资
料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写； 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去
医生也要学习第七章 如何开医嘱？ 医嘱格式、医嘱要求等均未更改
“核查护士”
四、修改部份说明
3、医嘱单： 临时医嘱单：
增加 “审核者签名 ”
原无此项
“执行者签名”
原“执行护士签名 ”
四、修改部份说明
4、护理记录单 4、护理记录单
四、修改部份说明
4、护理记录单
四、修改部份说明
4、护理记录单
四、修改部份说明
原来字迹； 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用
∕相隔； 4、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点
正确 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。 应采用24小时制
国际记录方式：2013－08－08 15：08
四、修改部份说明
1、护理病历表单 2、体温单 3、医嘱单 4、护理记录单 5、手术清点记录单
四、修改部份说明
1、护理病历表单（入档病历）
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单
其余需主管部门 备案审批
取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单
简化了表单
四、修改部份说明
1、护理病历表单：
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单
按样本印制（不能自制）
4、护理记录单
护理记录单书写举例
昏迷
患者突发头痛伴意识不清一天入院
患者平车送入病房，全身皮肤无破 损，口腔有异味，口腔粘膜无破损， Braden评分11分，跌倒评分2分。带 入胃管、尿管各一根，胃管长度 61cm，使用气垫床，予口腔护理， 心电监护，尼莫地平输入速度4ml/h， 目标血压为150~140mmHg
护理病历——折射、考量
护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等
高度重视病历书写
新版《病历书写规范》
培训 理解 落实
递进关系
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。 矢量图标可替换
尼莫地平输入速度6ml/h
四、修改部份说明
5、手术清点记录单
❖强化了手术器械、物 品等的清点
❖可设计专科手术清点 记录单
五、书写注意点
1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵
五、书写注意点
1、注意把握书写度 ❖ 不要书写过多，增加护士书写负担 ❖ 不要记录过少，仅危重病人才记录 ❖ 增加表单要按规范备案
五、书写注意点
1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵
五、书写注意点
2、记录要体现护理内涵
❖内容确切：
如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等
❖客观真实：
记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅 到的、已做的，不能夹杂主观想象。
五、书写注意点
❖ 重点突出 ❖ 记录要反映专科特点 ❖ 重视检验结果更要关注阳性症状体征 ❖ 前后记录要连贯 ❖ 和医生协调一致 ❖ 重要的健康教育的内容要记录
新版护理病历书写与注意点
护理病历？
是指护士在临床护理活动过程中形成 的全部文字、符号、图表等资料的总和。
护理病历作用
是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力
新版《 病历书写规范》概况
第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录
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手术清点记录单 各类护理记录单
可参考附件模板自行设计 按有关规定上报备案
四、修改部份说明
2、体温单：
❖ 增加了“耳温”的测试与记录－－临床需求
△ ： 蓝色空心三角形 ❖ 增加了“身高”项目
卫计委要求
❖ “☆”表示人工肛门
❖ 取消了“请假”审批方面内容
四、修改部份说明
3、医嘱单： 长期医嘱单：
新版《 病历书写规范》概况
第七章 护理病历书写要求
第一节 体温单 第二节 医嘱单 第三节 护理记录单 第四节 手术清点记录单
内容
一、指导思想 二、书写原则 三、基本规则和要求 四、修改部份说明 五、书写注意点
一、指导思想
1、适应卫计委有关文件精神
简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求
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Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
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简要说明 文字、颜色wenku.baidu.com随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。
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2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应
二、护理书写应遵循的原则
1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历
三、基本规则和要求
1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资
料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写； 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去
医生也要学习第七章 如何开医嘱？ 医嘱格式、医嘱要求等均未更改
“核查护士”
四、修改部份说明
3、医嘱单： 临时医嘱单：
增加 “审核者签名 ”
原无此项
“执行者签名”
原“执行护士签名 ”
四、修改部份说明
4、护理记录单 4、护理记录单
四、修改部份说明
4、护理记录单
四、修改部份说明
4、护理记录单
四、修改部份说明
原来字迹； 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用
∕相隔； 4、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点
正确 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。 应采用24小时制
国际记录方式：2013－08－08 15：08
四、修改部份说明
1、护理病历表单 2、体温单 3、医嘱单 4、护理记录单 5、手术清点记录单
四、修改部份说明
1、护理病历表单（入档病历）
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单
其余需主管部门 备案审批
取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单
简化了表单
四、修改部份说明
1、护理病历表单：
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单
按样本印制（不能自制）
4、护理记录单
护理记录单书写举例
昏迷
患者突发头痛伴意识不清一天入院
患者平车送入病房，全身皮肤无破 损，口腔有异味，口腔粘膜无破损， Braden评分11分，跌倒评分2分。带 入胃管、尿管各一根，胃管长度 61cm，使用气垫床，予口腔护理， 心电监护，尼莫地平输入速度4ml/h， 目标血压为150~140mmHg
护理病历——折射、考量
护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等
高度重视病历书写
新版《病历书写规范》
培训 理解 落实
递进关系
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简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。 矢量图标可替换
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四、修改部份说明
5、手术清点记录单
❖强化了手术器械、物 品等的清点
❖可设计专科手术清点 记录单
五、书写注意点
1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵
五、书写注意点
1、注意把握书写度 ❖ 不要书写过多，增加护士书写负担 ❖ 不要记录过少，仅危重病人才记录 ❖ 增加表单要按规范备案
五、书写注意点
1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵
五、书写注意点
2、记录要体现护理内涵
❖内容确切：
如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等
❖客观真实：
记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅 到的、已做的，不能夹杂主观想象。
五、书写注意点
❖ 重点突出 ❖ 记录要反映专科特点 ❖ 重视检验结果更要关注阳性症状体征 ❖ 前后记录要连贯 ❖ 和医生协调一致 ❖ 重要的健康教育的内容要记录
新版护理病历书写与注意点
护理病历？
是指护士在临床护理活动过程中形成 的全部文字、符号、图表等资料的总和。
护理病历作用
是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力
新版《 病历书写规范》概况
第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录
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简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。 矢量图标可替换