医疗机构依法执业自查情况表

医疗机构依法执业自查情况表
一、基本情况
机构名称：；法定代表人：；
单位地址：；
负责人：；联系电话：；邮政编码：；
执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；
核准床位数：；实际开设床位数：；
二、检查内容
（一）医疗机构资质、执业及保障管理（责任科室：医务科配合科室:各职能科室）
1．《医疗机构执业许可证》是否在有效期内。

是（）否（）2．是否未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。

是（ )否（）3．是否未按照规定对《医疗机构执业许可证》3年进行校验1次。

是（）否（ ) 4．是否未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。

是（）否（ ) 5．《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借。

是（ )否（）无（）6．从事母婴保健技术是否取得《母婴保健资格证》。

是（）否（）无（）7．消毒供应室从事压力容器操作人员是否取得《特种设备作业人员
证》。

是（）否（）无（）8．从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》。

是（）否（）9．是否按照规定配置、使用大型医用设备。

是（ ) 否（）无（）10．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续。

是（ )否（）11．单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续。

是（）否（）12．是否未按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

是（）否（ ) 13．是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动
是（）否（ ) 14．是否存在未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员从事医疗美容诊疗服务。

是（）否（）15．是否存在未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目就直接开展医疗美容服务。

是（）否（）无（）16．是否经过批准开展性病诊疗活动。

是（ ) 否（）无（）17．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”。

是（ ) 否（）无（）18．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或
者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动。

是（ )否（）无（）19．是否存在未经批准擅自发布医疗广告。

是（）否（）无（ ) 20．是否存在发布医疗美容广告违法国家有关广告管理的法律、法规的规定。

是（）否（ ) （二）医务人员资质及执业管理（责任科室：医务科、护理部,配合科室:各职能科室）
1．是否存在卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动。

是（）否（）2．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动。

是（）否（）3．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动。

是（）否（）4．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的。

是（ )否（）5．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求。

是（ )否（）无（）6．医师外出会诊是否均符合管理规定。

是（ )否（）无（）7．出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质。

是（ ) 否（）无（）8．是否存在未经医师亲自诊查病人，出具疾病诊断书、健康证明书
或者死亡证明书等证明文件。

是（）否（ ) 9．是否存在未按规定对危重病人进行立即抢救。

是（）否（）10．是否存在工作人员上岗工作，未佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌。

是（）否（ ) 11．是否存在未设置专门机构或者配备专（兼）职人员负责护理管理工作。

是（）否（ ) 12．是否存在对在本机构从事护理工作的护士，未按照国家有关规定足额缴纳社会保险费。

是（）否（ ) 13．是否存在未为护士提供卫生防护用品，或者未采取有效的卫生防护措施、医疗保健措施。

是（）否（ ) 14．是否存在未制定、实施护士在职培训计划或者未保证护士接受培训。

是（）否（ ) （三）药品和医疗器械、临床用血管理（责任科室：药剂科、设备科、耗材科、医疗质量管理科,配合科室:临床药学科、输血科、医务科）
1．是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的。

是（）否（）无（ ) 2．是否存在未按规定报告药品不良反应的。

是（）否（ ) 3．是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的。

是（）否（ ) 4．是否存在不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

是（）否（ )
5．是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒药剂等。

是（）否（）6．是否医院设立医用耗材管理委员会，成员是否符合任职资格。

是（）否（）无（ ) 7．是否做到医用耗材的采购相关事务由耗材科实行统一管理。

是（）否（）无（ ) 8．临时采购是否遵循临时性医用耗材采购管理。

是（）否（）无（ ) 9．是否建立医用耗材供应目录，并进行动态管理。

是（）否（）无（ ) 10．是否建立医用耗材验收制度，由验收人员验收合格后方可入库。

是（）否（）无（ ) 11．是否做到设置相对独立的医用耗材储存库房，配备相应的设备设施，制订相应管理制度，定期对库存医用耗材进行养护与质量检查。

是（）否（）无（ ) 12．是否做到使用后的医用耗材进货查验记录保存至使用终止后2年。

未使用的医用耗材进货查验记录应当保存至规定使用期限结束后2年。

是（）否（）无（）13．植入性医用耗材进货查验记录应当永久保存。

购入Ⅲ级医用耗材的原始资料应当妥善保存，确保信息可追溯。

是（）否（）无（ ) 14．使用Ⅲ级或植入类医用耗材时，是否签署知情同意书。

是（）否（）无（ ) 15．是否做到对临床应用技术要求较高、风险较大、价格较昂贵的医
用耗材进行重点监控。

是（）否（）无（）16．是否做到发现医用耗材不良事件或者可疑不良事件，按照有关规定上报国家不良反应监测网。

是（）否（）无（）17．是否定期将质量安全事件报告、不良反应监测、重点监控、超常预警和评价结果进行内部公示，持续改进医用耗材临床使用水平。

是（）否（）无（ ) 18．是否建立医用耗材临床应用登记制度，使医用耗材信息、患者信息以及诊疗相关信息相互关联，保证使用的医用耗材可溯源
是（）否（）无（ ) 19．是否加强医疗质量控制，对医用耗材尤其是重点监控医用耗材的临床使用情况设立质控点，纳入医疗质量控制体系。

是（）否（）无（ ) 20．是否做到对医用耗材的临床使用进行评价。

根据相关法律法规、技术规范等，建立评价体系。

是（）否（）无（）21．医用耗材需冷链管理的，是否做到严格落实冷链管理要求，并确定专人负责验收、储存和发放工作，确保各环节温度可追溯。

是（）否（）22．是否做到对医用耗材临床使用实施分级分类管理。

是（）否（）23．是否存在非法采供血。

是（）否（）无（ ) 24．是否存在出售无偿献血的血液。

是（）否（ ) 25．是否存在非法组织出卖血液。

是（）否（ ) 26．是否存在违反临床用血有关规定。

是（）否（ ) 27．是否存在临床用血的包装、储存、运输不符合国家规定的卫生标
准和要求。

是（）否（ )
28．是否存在医务人员违反规定，将不符合国家规定标准的血液用于
患者。

是（）否（）
（四）医疗技术临床应用与临床研究（责任科室：医务科、
科研科,配合科室:各职能科室）
1．是否未经批准擅自开展限制类医疗技术项目的。

是（）否（）无（）
2．是否存在未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医
疗。

是（）否（ ) （五）医疗质量管理（责任科室：医疗质量管理科,配合科
室:、质安办、医患办、临床科室）
1．是否存在未按规定进行转诊的。

是（）否（ )
2．是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的。

是（）否（）
3．是否存在发生医疗事故时，未按照国家有关规定处理。

是（）否（）
4．是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故
的。

是（）否（）
5．是否发生负次要责任医疗事故。

是（）否（）
6．是否发生负主要责任医疗事故。

是（）否（）
7．是否发生负全责责任医疗事故。

是（）否（ )
8．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在
未按照国家有关法律、法规规定办理的。

是（）否（）
9．是否存在实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，未征得患者同意
并签字，取得其家属或关系人同意签字。

是（）否（）（六）传染病防治（责任科室：预防保健科，配合科室：医
院感染管理科、总务科、护理部）
1．是否未按规定开展健康教育、咨询，普及传染病防治知识。

是（）否（ ) 2．是否存在未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院
感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作。

是（）否（ ) 3．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水
处置和管理不符合要求的。

是（）否（）4．是否存在未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物
品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置。

是（）否（ ) 5．是否存在未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次
使用的医疗器具未予销毁，再次使用。

是（）否（ ) 6．是否存在未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传
染病疫情。

是（）否（ ) 7．发现传染病疫情时，是否存在未按照规定对传染病病人、疑似传
染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊，或者拒绝接受转诊。

是（）否（ ) 8．是否存在故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、
密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。

是（）否（ ) 9．是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的。

是（）否（）10．是否存在发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事
件或者非正常死亡，不按照规定报告。

是（）否（ )（七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术和人类精子库）（责任科室：医务科，配合科室：妇产科、医技科室）
1．是否存在未为育龄妇女和孕产妇提供孕产期保健服务。

是（）否（）2．是否存在未取得国家颁发的有关合格证书，从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断或者医学技术鉴定。

是（）否（）3．是否经过批准开展母婴保健技术服务。

是（ ) 否（）无（）4．是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）。

是（ ) 否（）无（）5．是否存在未取得国家颁发的有关合格证书，施行终止妊娠手术。

是（）否（ ) 6．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）。

是（）否（）无（）7．是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的。

是（）否（ ) 8．是否存在未经医师、助产人员亲自接产，医院出具出生证明书或者死产报告书。

是（）否（ ) （八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断（责任科室：预防保健科，配合科室：医技科室、健康管理中心）
1．可能产生放射性职业病危害的建设项目竣工验收时，对其放射性职业病防护设施，是否经卫生行政部门验收合格后才投入使用。

是（ )否（）2．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的。

是（ ) 否（）无（）3．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的。

是（ ) 否（）无（）4．是否存在从事放射工作的人员未进行辐射安全和防护基础知识培训及放射防护和有关法律知识培训的。

是（ )否（）5．仪器设备的计量检定、校验、使用状态标识等情况是否符合规范。

是（ )否（）6．是否具有与开展职业病诊断相适应的医疗卫生技术人员。

是（ )否（）7．是否具有与开展职业病诊断相适应的仪器、设备。

是（ )否（）8．是否具有健全的职业病诊断质量管理制度。

是（ )否（）（九）精神卫生服务（责任科室：医务科，配合科室：心理精神科）
1．是否有从事精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士。

是（）否（）2．是否有满足开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备。

是（）否（）3．是否有完善的精神障碍诊断、治疗管理制度和质量监控制度。

是（）否（）
4．接到送诊的疑似精神障碍患者，是否存在拒绝为其作出诊断的。

是（）否（）5．是否组织医务人员学习精神卫生知识和相关法律、法规、政策。

是（）否（）6．是否对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密。

是（）否（）7．医务人员开展疾病诊疗服务，是否按照诊断标准和治疗规范的要求，对就诊者进行心理健康指导。

是（）否（）8．医务人员发现就诊者可能患有精神障碍的，是否建议其到符合精神卫生法规定的医疗机构就诊。

是（）否（）（十）中医药服务（责任科室：医务科，配合科室：中医科、临床药学科、药剂科）
1．是否设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中药煎药室。

是（ ) 否（）无（）2．中药房采购、验收、调剂人员是否为中药专业技术人员。

是（ ) 否（）无（）3．供应商资质是否符合要求。

是（ ) 否（）无（）4．是否有人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度。

是（ ) 否（）无（）（十一）医疗文书管理（责任科室：医疗质量管理科、护理部，配合科室：质安办、医患办、临床科室、医技科室、门诊部、病案室）
1．是否存在出具虚假证明文件的。

是（）否（）无（ )
2．是否存在未按照规定及时填写医学文书。

是（）否（）3．是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的。

是（）否（ ) 4．开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格。

是（ ) 否（）无（）5．是否存在医师超出处方权限开具处方。

是（）否（）6．是否存在未按规定保存病历资料的。

是（）否（ ) 7．是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等。

是（）否（ )（十二）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求（责任科室：质安办，配合科室：各职能科室）1．医疗机构是否对医务人员进行相关的法律法规培训。

是（）否（）2．医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的。

是（）否（）3．是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的。

是（）否（ ) 4．是否未对医务人员进行医德教育。

是（）否（ ) 5．是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的。

是（）否（ ) 6．是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的。

是（）否（ ) 7．是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的。

是（ ) 否（）无（）
8．是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费
情况等对外公开的。

是（）否（ )
9．是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、
重复收费等行为。

是（）否（ ) 10．是否存在医师利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取
其他不正当利益。

是（）否（ )
11．是否存在发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其
他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣。

是（）否（ ) 12．是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行
为的。

是（）否（ )
13．是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会
开放的。

是（）否（ )
14．是否存在未对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工
作的人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处
理等知识的培训。

是（）否（ )
15．是否存在未对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人
员和管理人员采取职业卫生防护措施。

是（）否（ )
16．是否存在未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料。

是（）否（ )
17．是否存在转让、买卖医疗废物。

是（）否（ )
18．是否存在医疗废物的暂时贮存设施、设备未定期消毒和清洁。

是（）否（ )
19．是否存在运送医疗废物的专用车辆运送其他物品。

是（）否（ ) 20．是否存在未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设置监控部门或者专（兼）职人员。

是（）否（ )
注：1. 在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。

2. 没有该项目的，填“无”。

单位（盖章）：负责人（签名）：。