论医患关系的法律规制

论医患关系的法律规制

[摘要]医患关系就其法律性质而言，实即医疗服务合同关系,对此观点已为学术界多数人所认同，不再多论。但对于医疗服务合同究属何种类型的合同，学术上分歧较多。通过深入分析医患关系，对这种医疗服务合同关系及其特点予以深入的研究，提出一个公平处理医患纠纷的有益思路。

[关键词]医患关系医疗服务合同合同法

医疗卫生领域的社会关系，就其性质而言，可分为纵向的管理关系和横向的服务关系，后者主要是医患关系，其在现代社会中已成为一种重要的、基本的社会关系。前者是为后者服务的，具有从属性。我国近几年的卫生立法虽不算少，但关乎前者多，立法调整医患关系的反倒甚少。新的《医疗事故处理条例》对医患之间的权利义务关系有所涉及，但并未使我国缺乏全面调整医患关系的法律规范的局面根本改观。因此，加强对这种重要的基本的社会关系的内容、性质与特征的分析把握，为立法调整作些研究探讨，于理论和实践两方面均有着重要的价值。

一、医患关系的法律特征分析

医患关系就其法律性质而言，实即医疗服务合同关系。当我们对医疗服务合同关系就其发生、演变、内容等各方面进行详细考察和分析后，发现它在如下多个方面具有重大特点，使之难以被简单地归入上述几类合同。

（一）医患双方的订约自由受到局限。由于疾病驱使等自然因素和医疗保障制度控制等社会因素的作用，医患双方在是否订约、与谁订约等方面的选择自由，通常较之其它合同领域受到严重限制(全自费医疗例外)。表现在患方，人总要生病，一旦生病，除了找医院和医生诊治，没有别的选择。找哪家医院和医生，处在医疗保障制度下的患者几乎无选择自由，惟接受制度安排。表现在医方，因职业伦理道德和立法的约束(如我国《执业医师法》第24条)，不能选择病人，并有承诺订约的义务。虽双方均受限制，但于医方并无重大不利，原因是患者在合同中所负义务主要是金钱债务，且有医疗福利制度做履约担保。于患者则影响甚巨，因为如医方之能力、态度对于治愈疾病这一合同目的的实现影响甚巨，患者却不能有所选择。

（二）双方实质地位严重不对称。所谓实质地位不对称或不平等，是与双方在经济与法律关系上的形式平等比较而言的，表现为患者在有关疾病、医学科学技术、药品器械、甚至自己的病情与风险、医疗所需金钱费用等方面的信息掌握和判断能力，与医方完全不能平等而论，是严重不对称的。这种不对称有利于在合同中处于优势地位之一方，而不利于另一方是显而易见的。这种不对称，在现代社会是普遍的，因此才会有诸如《产品质量法》、《消费者权益保护法》之产生，但可以说，没有哪个领域有医疗领域之严重。

（三）合同内容具有高度不确定性。前面讲到医疗服务合同之订立，在患者享受医疗保障的情况下可分为订立总的框架合同和具体服务之分合同两阶段。对医患双方而言，在因实际生病而订立具体医疗服务合同时，无法预见疾病程度、治疗范围、时间、费用等事项，从而使合同内容具有高度的不确定性。现代医药科技的发展不但未减少，多数时候反而增加了其不确定性。这种情况更削弱了患者在合同关系中的地位，而医方则借此获得了极广泛的裁量权，使自己在确定合同内容时居于非常主动的地位。

（四）合同以财产利益为标的，但直接关系重大人身利益。医疗服务合同本以医疗服务即诊断治疗行为为客体，主要是双方当事人之间的财产法律关系。但这种诊断治疗行为是在患者的人身上实施的，目的是为了恢复其生命与健康，因此使双方的合同关系具有很强的人身性，并完全可能演化为以人身关系为主，财产关系反而退居其次。这或许堪称医疗服务合同之最大特征，对医患双方的权利义务或行为规则产生了深刻影响。影响之一是使这种私法合同关系公法化。因为在现代各国凡涉及人身利益关系，尤其是涉及生命权和健康权时，常以公共权力介入，实施公法上的调整，且制定的多为强行性规范。

（五）合同具有较强的涉他性。合同本为双方当事人间之内部关系，但医疗服务合同由于医疗保障、健康保险等制度的存在，常常涉及到第三人的利益，如为患者提供医疗福利或保险的国家、企业、雇主、保险公司及某些自然人之法定代理人等。与第三人利益关系如此密切，以至于对合同主体是否仅限于医院和病人有多种学说主张和立法体例，如在英美就有一种观点，认为当参加医疗保险的病人在公立医院就诊时，医患之间没有合同关系，合同仅存在于患者与医疗保险公司或医疗保险管理部门之间。[注1]这种观点虽难以令人信服，但由此可见医疗服务合同有很强的涉他性。在这种情况下，如何保护第三人利益或者说如何平衡处理三方利益关系是不可回避的难题。

二、医患双方的主要权利和义务

（一）医疗服务合同的成立与主体。医疗服务合同的成立与确立医疗服务合同的主体是密切联系在一起的，本文对此一并论述。患者一般是自己去医院看病的，也有可能是在亲友的陪同下去医院的，也有可能是经素不相识者抢救送往医院的，此种不同的情形，在合同的成立和主体上即有分别。

1.医疗服务合同的成立，一般仍要经过要约与承诺两个阶段

①要约。对于要约，通说认为病人挂号即完成要约。所谓挂号即领取号码以按次序进行所要进行的事项，在医院中，患者所要进行的事项就是就医。患者挂号，同时缴纳挂号费、诊疗费，这一系列行为可以认为包含了合同的当事人、给付行为、价款等内容。但紧急情况下，在急诊中，往往不及挂号，医生就为施救行为，对此应认为成立事实上的契约关系，患者送往医院和医生的救治行为就成为事实上的契约关系。患者可以事后挂号，缴纳诊疗费用，而医生不可以未进行挂号而拒绝救治。

②承诺。对于患者的要约，医院不得拒绝，医院负有承诺的义务。

2.医疗服务合同的主体，涉及两个层次的问题

①医方与患者之间关系的定位。主要存在患者是不是消费者的争论。肯定说认为患者为生活目的而接受医疗服务，应当受《消费者保护法》保护。持反对观点的人认为，“我国的医疗卫生制度是福利性的制度，国家要给医疗单位大量的补贴，使患者在就医时降低费用，保障其就医用药的权利，所以，医院是福利性、公益性事业单位，不是一般意义上的经营者，因而对医患纠纷既不适用合同法，也不适用侵权法或消法，而应按有关行政法规处理。”[注2]从现代民法的价值取向来看，倾向于认为患者是消费者，给予更多的保护。从经济角度上的分析，医患双方虽然利益一致，而且对价不等，但是不能就此否认患者处于弱者的地位，医方处于强者的地位，因而要给予弱者更多的保护。

②如何认定医疗服务合同主体。因为患者可以是完全行为能力者，也可以是限制行为能力者、无行为能力者，可以自己就医，也可以在亲友陪护下就医，在特殊场合下为他人抢救送往医院。作为医方，是医院作为合同主体，还是医生作为合同主体承担侵权或违约责任，是需研讨的问题。

就患者而言，可以做如下分析：一般情况下，对于完全行为能力者亲自就医者，应以本人和医院作为合同的主体；对于限制行为能力者，如果进行必要的医疗，因该等医疗与病患生命、健康息息相关，不同于一般商业交易，应认为该契约有效。换言之，限制行为能力者可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动，并且因为该等民事行为使其获得健康利益，而认定为有效。“对于非属必要之医疗。例如器官捐赠，美容手术，契约效力如何，须经法定代理人同意始生效力。”[注3]根据我国合同法对于非属必要之医疗契约，须经法定代理人追认方为有效，当事人为限制行为能力人本人；对于无行为能力者，经法定代理人与医院订立医疗契约，在性质上认为是为第三人利益的契约[注4]。当事人为法定代理人与医院；对于暂时丧失意识者，通常经由亲友送至医院。此时“应依护送人身份之不同而确定契约当事人。”如是配偶护送，则根据家事代理权，以本人为当事人；如是其他亲友、陌生人则区别其意思，在愿意为患者支付诊疗费用时成立为第三人利益契约；相反时医院与患者成立无因管理关系，如患者恢复意识后承认医疗行为则溯及地成立合同关系。就医方而言，是医院为主体或医生为主体不无争议。通常情况下，医生为医院的履行辅助人，合同主体仍为医院。但在专家门诊中，由于患者多慕名而来，医生的特长亦事先公布，专家亦有额外的报酬，应当认为在发生医疗损害时，在医院与医生之间成立连带债务。

（二）医患双方的主要权利和义务。作为非典型合同，医疗服务合同权利、义务，应当比照最相类似的委任合同或承揽合同的规定加以确定，同时要考虑到专家责任的特点。本文对决定医疗服务合同特点的权利义务加以论述。

1．医生的高度注意义务