脊柱后凸讲义

脊柱后凸【概述】脊柱后凸（kyphosis），又称驼背，是由各种原因引起的脊柱向后异常凸出，使脊柱本身及其附属组织解剖形态改变的一种疾患。

本病发病率不低，造成的伤残很显著，可严重影响患者的健康、生活和劳动。

所以，治疗本病，不仅仅是改善外观，更重要的是恢复人体的生理功能和劳动能力。

【病理与病理生理】脊柱后凸畸形所致的生理功能改变，主要是脊柱屈曲畸形压迫并限制胸腔及腹腔某些脏器生理活动所致。

如胸壁畸形致肺不能自由舒缩，导致肺活量减少。

在严重脊柱后凸畸形患者，胸腔和腹腔变短和受压，使膈肌运动受限，肺功能明显减低。

脊柱后凸患者呼吸功能术前和术后测定，并同正常时对比发现：部分患者具有限制性通气障碍，其气道清除功能下降，容易诱发气道阻塞。

可在限制性通气障碍的基础上，产生混合性通气障碍。

术后测定说明肺活量多有不同程度的改善（图1）。

脊柱后凸和患者在晚期，由于咳嗽功能减弱，影响肺内分泌物的排出，从而导致肺内疾患的发生，如并发肺结核者可高达25％。

经研究证实，脊柱后凸患者在呼吸时肋骨移动很小，而膈肌运动范围增加，这一因素使肺活量及最大通气量降低，呼吸时气体交换不足。

在休息时，患者可能无明显不适，当运动时即有心悸、气短、出汗。

长期肺功能不良，可引起肺源性心脏病。

脊柱后凸经手术矫正后，肺活量可得到不同程度的改善。

所以脊柱后凸矫形手术，除能改善外观、矫正畸形外，还可改善呼吸、心血管及消化系统的功能。

脊柱后凸患者的身体重心在第4腰椎前缘向前移，为克服身体向前倾倒，颈椎前突曲度代偿性增加，且髋与膝关节屈曲以保持躯体平衡，长时间代偿，可导致颈椎增生。

手术矫形后，可使颈椎曲度、髋关节和膝关节的生理状态得到改善或恢复正常。

强直性脊柱炎患者，因长期脊柱屈曲，腹肌短缩，从而改变肌肉牵拉力线的角度，能加重脊柱的屈曲后凸畸形。

图1 患者术前、术后的肺功能变化A．术前：肺活量1510ml，最大通气量74L；B．术后：肺活量2060ml，最大通气量82.5L【病因与发病机制】根据脊柱后凸的形状，本病可分为脊柱弓状后凸和角状后凸，病因各有不同。

1．脊柱弓状后凸（round kyphosis）（1）先天性脊柱后凸：可以是椎骨局限性先天畸形的结果，也可以是全身性骨化紊乱的一部分，如Morquio病。

椎骨先天畸形的发病原因不明，多见于女孩，随着脊柱的生长，后凸程度逐渐增加。

椎骨畸形种类可以是：①椎体缺如；②椎体缺如伴有小椎体；③一个小椎体；④邻近两个小椎体；⑤邻近椎体的分节不全；⑥椎体前角缺如；⑦楔形椎体等。

（2）强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）：强直性脊柱炎为脊柱各关节，包括椎体间关节、关节突关节、肋椎关节及关节周围组织的侵袭性炎症，骶髂关节亦常受累。

至晚期，受累关节发生骨性强硬、韧带钙化，脊柱呈强直性脊柱炎后凸畸形。

男性约占90％，本病好发于15~30岁青壮年。

现一般认为强直性脊柱炎和类风湿关节炎是两种不同的疾病，前者称为“血清阴性”多发性关节病，以和后者区分。

最近在强直性脊柱炎患者中发现多数有组织相容性抗原HLA-B27，证明该病有遗传因素，损伤、感染等可能是诱发因素。

本病的病理改变和类风湿关节炎相似，但邻近关节的骨质增生较多，关节软骨和软骨下皮质骨破损，伴有纤维性和骨性融合，关节周围组织变性和钙化，脊柱前纵韧带先受到影响，在椎体之间形成骨桥，X线像呈竹节样。

（3）老年人驼背（senile kyphosis）：老年人驼背的特征是整个脊柱保持完整，但受累椎体呈楔形。

大部分椎间盘正常，惟其前缘可有坏死、纤维变性，甚至完全消失，以致相邻椎体的前缘骨质融合。

病变多见于上、中胸段。

此处椎骨和间盘前缘承受较大的应力，特别是蹲着干重活的人。

长期的压力引起骨质吸收，椎体逐渐变成楔形。

最后，出现胸椎明显后凸、身长缩短、头向前倾等畸形。

（4）原发性骨质疏松症（primary osteoprosis）：是指发生在老年和绝经期后妇女的骨质疏松，致病原因尚不清楚。

（5）佝偻病性驼背（ricketic kyphosis）：佝偻病是发生于小儿的骨软化症。

因椎体发育障碍，而形成弓状后凸畸形。

（6）瘫痪性脊柱后凸（paralytic kyphosis）：常见于脊髓前灰白质炎，这种后凸是由于神经病变引起躯干肌力失衡所致。

脊柱后凸的发生与下列因素有关：即不对称的肌无力，不对称的软组织紧张或挛缩，椎体生长紊乱等。

瘫痪性脊柱后凸往往被忽视，实质上有不少脊柱后凸是短的脊柱旋转肌瘫痪所致，是一种隐匿性的脊髓前灰白质炎。

（7）多发性骨骺发育异常（multiple epiphyseal dysplasia）：也称原发性骨骺骨软骨病或Fairbank病，又称多发性骨骺成骨不全，为常染色体显性遗传疾病。

其特征为多个骨骺异常骨化、生长障碍和手指粗短。

好发部位首先为髋、肩、踝关节，其次为膝、腕、肘关节，受累关节疼痛，活动受限，行走困难，呈摇摆步态。

肩关节活动受限，也常为早期的症状。

骨端常粗大，少数有关节屈曲畸形或关节松弛。

手变短，手指变粗，表现为短肢型侏儒。

此外，尚有膝内翻或外翻，两肢不等长或脊柱后凸畸形，或胸椎呈不规则楔形，因半椎体而引起脊柱后凸。

（8）次发性骨骺骨软骨病（vertebral osteochondrosis）：又称青年圆背或Sheuermann病，每一椎体的上下面各有一环状骺板，即次发性骨骺，此种骨骺可发生骨软骨病，亦称脊柱骨骺炎。

常见的发病部位为胸椎中段。

一般都累及3~5个椎体。

也可发生于胸腰段。

发病年龄多为12~17岁，也有在20~21岁发病者，本病病理表现为受累骨骺前半部缺血性坏死，影响椎体的正常发育，椎体呈楔形变形，增加胸椎的生理后凸，形成圆背。

（9）氟骨症（fluorsis）：由于慢性氟中毒而引起骨骺的致密性、硬化性疾病。

氟可以结合进骨的羟磷灰石结晶，并替代结晶中的羟基从而使骨结晶不易溶解，引起骨样组织增多及大量新骨形成，骨密度增高及骨组织增多。

以脊柱及骨盆最易累及，其次是胸廓与颅内。

严重者可引起韧带钙化、脊柱强直后凸，临床上类似强直性脊柱炎的表现，甚至引起椎管狭窄，脊髓受压。

（10）甲状旁腺功能亢进骨营养不良（hyperparathyroidism osteodystrophy）：甲状旁腺功能亢进，可增加破骨细胞的数量，加快骨吸收的速度，破坏骨吸收和骨形成的平衡，引起纤维性骨炎或纤维囊状骨炎。

受累椎体极易产生压缩性骨折，造成后凸畸形。

2．脊柱角状后凸（angular kyphosis）（1）先天性半椎体：单节椎体骨骺中心发育障碍，致使椎体前缘缺如或形成楔形椎体，造成先天性脊柱角状后凸（图2）。

图2 先天性椎体楔状变形（2）脊柱结核椎体破坏：相邻两个或多个椎体遭到破坏，可导致脊柱后凸成角畸形。

（3）椎体压缩性骨折及脱位未能复位：可形成角状后凸畸形。

（4）椎体肿瘤：无论是原发性或转移性，都可能使椎体破坏，发生椎体病理性压缩骨折，而导致脊柱角状后凸。

（5）畸形性骨炎：该病引起的骨骼增厚、畸形及病理骨折和恶变，倘若发生在椎体，则可使骨小梁变粗、脱钙、软化而发生压缩性骨折，形成角状后凸，引起脊髓受压而产生截瘫。

（6）医源性后凸：由于治疗上的不当，例如在做脊柱结核病灶清除术后，若椎体缺如，又不做植骨内固定，则可导致日后的成角后凸畸形。

本院539例手术矫正患者中，强直性脊柱炎504例、脊柱结核18例、休门氏病7例、脊柱骨折5例、脊柱肿瘤3例、氟骨症2例。

【诊断要点】临床表现1．脊柱后凸（驼背）畸形，多在胸段或胸腰段。

患者消瘦，身材矮小，胸腹壁距离缩小，重者胸廓可与骨盆相抵触，伸颈仰头，双髋可呈屈曲内收，髋、膝有时肿胀。

有的患者颈椎僵直于屈曲位，不能后仰。

2．胸廓小，肺呼吸音增强，呼吸频率增加，心界扩大，心率快，可有杂音，腹部扁平，腹壁内陷，有深皱褶，甚至有感染。

3．脊柱呈角状或弓状后凸，棘突隆起连成较高的峰样骨嵴。

4．用测角器检测后凸体表角度及身高方法，将测角器顶角放在后突顶点，测角器两臂分别放在脊柱腰骶及颈椎棘突上，夹角即为体表后凸角度，将测角器两臂放直，立于地面可测量身高。

影像学检查1．X线检查拍摄脊柱正、侧位片，以确定疾病性质，从侧位片上确定后凸与正常移行部椎体，上方在移行椎体上缘连线划垂线，下方在移行椎体下缘连线划垂线，两垂线夹角即为脊柱后凸角度（Cobb角）（图3）。

注意有无严重骨质疏松及腹主动脉钙化，如有重症骨质疏松，手术时应减少截骨量。

有腹主动脉钙化者，慎行手术。

还应注意原发病的情况，如脊柱结核是否静止，肿瘤为良、恶性等，以便确定手术方法。

图3 X线测量脊柱后凸畸形角度的方法2．心肺功能检查查心电图，必要时做心向量检查，检查肺功能如肺活量等。

化验检查包括血、尿常规、血沉、抗链O，测定类风湿因子，测定HLA-B27，肝、肾功能检查，离子测定等。

其他检查神经系统检查：应检查深浅感觉，注意有无感觉分离、感觉障碍，检查肌力与括约肌功能，生理反射及病理反射。

注意有无生理反射减退、消失，能否引出病理反射。

必要时可做诱发电位检查，以确定脊神经的损害程度。

【治疗概述】非手术治疗1．全身疗法：包括全身支持疗法，如加强营养等；病因治疗，如对活动期强直性脊柱炎，应给予中西药物治疗，对脊柱结核则须使用抗结核药物等。

2．局部疗法：应采取有效方法，以预防脊柱后凸畸形的发生和发展，例如在强直性脊柱炎或脊柱结核患者卧床休息期间，宜仰卧或俯卧。

不宜高枕，起床者可穿用支具或石膏背心，例如Milwaukee支具。

石膏矫形常用改良Risser石膏背心（图4）。

此法原来用于矫正脊柱侧弯，但若将合页放在背侧，而腹侧做楔形截除，则可使躯干逐渐伸直，用来矫正脊柱后凸。

图4 Risser石膏背心手术治疗脊柱后凸的手术治疗，主要是脊椎楔形截骨术，通过楔形截骨达到矫形目的，手术本身并非病因治疗，所以术前必须对原发病加以治疗，待病情平稳，畸形固定后再行手术治疗。

脊柱后凸矫正术，是一复杂而又精细的手术，若手术指征掌握准确，手术操作精细，大多能收到良好效果，否则就难以达到予期的目的。

手术效果是否理想与手术指征的选择有直接关系，若手术指征选择不当，后凸畸形虽被矫正，但会造成工作和生活上新的不便或畸形复发。

为取得良好手术效果和防止畸形复发，术前临床医生必须全面了解患者职业上和生活上的需要，以及髋、膝关节活动机能和原发病变是否静止等。

1．适应证：（1）后凸畸形＞40°（Cobb角）者，经长期保守治疗无效；（2）引起脊柱畸形的原发病已静止或近于静止，血沉在40mm左右，患者积极要求手术者；（3）双髋关节活动正常或接近正常，原有关节屈曲挛缩畸形已行手术治疗，使髋关节活动恢复正常者；（4）髋关节强直，已行人工髋关节置换术，髋关节功能基本恢复正常者；（5）对青年人后凸畸形患者，手术适应证可适当放宽，后凸影响外观明显，可行手术矫正；（6）脊柱后凸伴有椎管狭窄者，在做脊髓减压同时，可一次性行脊柱截骨矫形术；（7）胸、腰椎驼背畸形已矫正，颈椎屈曲明显，关节、韧带已骨化者应慎行颈椎截骨术。