肝脏疾病的营养治

病因
病因
1、 导致肝功能严重障碍的 肝脏疾病
2、 门- 体分流异常， TIPS
3、
其他代谢异常尿素循环的关键酶
异常或其他任何原因导致血氨升高，如先天 性尿素循环障碍，而肝活组织检查证实肝组
织学正常
诱发因素
电解质及
感染：腹
膜炎、尿路、
酸碱失衡
3
肺部感染、 血流感染
2
消化道出
血
1
诱发 因素
进食蛋白
质过多，
56% CHE
临床表现
✓ 因基础肝病、肝细胞损害的轻重缓急和诱因不同而很不 一致。可出现多种临床表现。
✓ 早期常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发 现，即轻微型肝性脑病（MHE）；进一步可发展为肝性脑 病。
临床表现
✓ 1期（前驱期）：轻度性格改变和精神异常，如焦 虑、欣快激动、淡漠、健忘等，可有扑翼样震颤 ，脑电图多正常，临床表现不明显。
最常见
隐匿性肝性脑病 （CHE）
显性肝性脑病 （OHE）
肝性脑病分级与临床实际应用
WHC ISHEN
描述
实际操作
评论
未受损
无脑病，无HE发作史
所有检查均为正常
MHE 轻微
1级
CHE 隐匿
神经心理学检测显示精神运动 速度/执行能力/神经心理变化 ，而无精神异常的临床表现
轻度的认知障碍 欣快或焦虑 注意时间缩短 加法/减法计算能力损害 睡眠节律异常
蛋白质供给量1.5-2.0g/kg，全天总量100-200g；碳水化合物摄入量 300-400g/d，或占总能量的60%；脂肪以50-60g/d或占总能量的20%为 宜。成人全天2000kcal为宜，如有发热等情况时应增加2400kcal.
恢复期病人消化道症状明显好转时，可适量增加蛋白质，如吃些鱼肉、瘦
便秘，
4
TIPS
5
使用安眠
6 药等镇静
药物
发病机制
氨中毒学说
细菌感染与 炎性反应
γ- 氨基丁酸 神经递质与假性
神经递质学说
发病 机制
色氨酸
锰中毒
低钠血症
氨中毒学说
氨中毒学说
①干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足。 ②氨增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙、色氨酸的摄取
，对脑功能均有抑制作用。 ③氨升高使脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加，其为很强的
2017年BMA（北京医学会）肝病营养共识的营养治疗观点
2018年EASL（欧洲肝病学会）指南的营养观点
2019年ESPEN指南的营养治疗观点
肝功能损害较轻
1.充足的能量：肝病患者每日供应热量（35-40kcal）/（kg·d）（中华医学会重症 医学分会推荐肝硬化代偿期能量供应25-35kcal/kg，合并营养不良时酌情增加，合并 HE时应减低能量供给）。
起病2周出现HE，亚急 性时2-12周
最凶险
B型
肝性脑病伴门体旁路
• 单纯门体旁路所引起， 无明确肝细胞疾病
C型
肝性脑病伴肝硬化和门 脉高压和/或门体分流 • 发作性HE：诱因、自发 性、复发性 • 持续性HE：轻度、重度、 治疗依赖 • 轻微HE=亚临床HE，常 无明显临床症状，只有 通过神经心理测试才能 发现。
• 失代偿期 一般属Child-Pugh B、C 级。 患者可出现皮肤黏膜黄疸、肝掌和蜘蛛痣, 胸腹水、 脾大和食管胃底静脉曲张; 并可出现一系列并发症, 如上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综 合征和原发性肝癌。
肝性脑病（Hepatic Encephalopathy ）
一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉体循环分流（门-体分流）异常所致的，以代谢紊乱 为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。
行为怪异
时间定向障碍( 以下问题至 少3项错误：日期，星期 几，月份，季节或年份)± 其他症状
临床表现多变，但是部 分表现可反复
空间定向异常(以下问题至
少3项错误：国家，省， 临床表现常可反复 城市，或地点)±其他症状
4级
昏迷
对疼痛刺激无反应
昏迷状态常常反复
Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.
急性肝炎
急性期应以适口、清淡饮食为宜，
1.食欲尚可，则不必严格控制饮食，可适当吃些营养价值高的食物，能 量以能维持营养为度， 2.病人恶心、呕吐比较严重，胃纳较差时可在短期内适当限制饮食，以 减轻胃肠道负担，使之利于消化功能的改善。在限制饮食的同时，应适 当补充葡萄糖、生理盐水和维生素。如果呕吐不明显，可逐步增加饮食， 由流质逐步过渡到普通饮食，并适量增加动物或植物蛋白的食物，如鱼 类、瘦肉、鸡蛋和新鲜蔬菜、水果。
2.三大营养素的摄入：
碳水化合物：重症肝炎时由于食欲极差，能量摄入不足，摄入营养素比例失
调，机体发生内源性脂肪动员，增强了对脂肪、蛋白质的分解。建议碳水化 合物摄入量200-250g/d，占总能量需求的50-60%，以米面为主。
蛋白质：重症肝炎时，机体呈负氮平衡，血浆白蛋白水平降低需要外源性补
给，蛋白质应占总能量11-15%。以优质蛋白质为主，每天供给量1-1.2g/kg。 蛋白质过多会引起血氨升高和加重肝脏负担，甚至发生肝性脑病。白蛋白制 剂或新鲜血浆主要是提高了胶体渗透压，肝功能不全病人以富含支链氨基酸 的复方氨基酸制剂作为氮源，有利于减轻肝脏负担。
Prioritizing Tool，RFH-NPT)
肝硬化肠内营养 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease（2006）
肝硬化肠外营养 ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Hepatology(2009)
肝脏疾病的营养治疗
肝损伤的致病因素
肝内胆管病变
原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 移植物排异 结节病
肝炎
病毒性 自身免疫性
酒精性
药物毒性
肝脏损伤
全身性感 染、休克
抗肿瘤放 化疗
胆道梗 阻
肝硬化
病毒性 自身免疫性
酒精性
缺血再灌 注损伤
全胃肠外 营养
排斥反应
病毒性肝炎的营养治疗
营养治疗原则
食物以新鲜、易消化，并含有一定量蛋白质、维生素，保 证充足的能量摄入，戒绝一切含乙醇的饮料。
心理检测/神经心理测试异 常，而无临床能发现异常
无时间和空间定向障碍(见 下文)，临床体检或监护人 发现一些认知/行为异常
缺乏公认的诊断标准； 需要当地标准及专家参 与
临床发现常常难以重复
嗜睡或淡漠
时间定向异常
2级
明显的人格改变 不恰当行为
运动异常
OHE 扑翼样震颤
显性 昏睡到伴昏迷
3级
对刺激有反应 明显定向障碍
慢性肝炎
1.蛋白质
供给量： 1.0～1.5g/(kg·d) 或其供能比为15％左右，以能维持适宜氮平衡为宜。 应以优质蛋白质为主。 可选食物：牛奶、鸡蛋、禽肉类（鸡、鸭）、水产类（鱼、虾）、及大豆制品、少 用畜肉类（猪、牛、羊、兔肉）等食物 慢性肝炎特别是有肝硬化倾向时，应以高蛋白饮食为宜，充足的蛋白质可促进受损 肝细胞的修复与再生，可按（1.5-2.0）g/（kg·d）的标准来供给。每日摄入量 100-200g。
✓ 2期（昏迷前期）：嗜睡、行为异常（衣冠不整 、随地大小便），言语不清、书写障碍、定向力 障碍，肌张力高，腱反射亢进、病理征阳性等。
临床表现
✓3期（昏睡期）：昏睡，常有神志不清或幻 觉，神经体征进一步加重
✓4期（昏迷期）：昏迷，不能引出扑翼样 震颤
肝性脑病的分型
A型
肝性脑病伴急性肝衰 • 急性肝功能衰竭相关，
• 消化吸收不良：肝硬化病人尤其是门静脉高压症病人，由于上消化
道淤血、粘膜水肿，引起营养物质的消化、吸收障碍。此外临床上约40% 肝硬化病人存在脂肪泻，10%有严重脂肪泻。
• 高代谢状态 • 肝脏合成蛋白不足 • 肠道蛋白丢失增加：肝硬化门静脉高压症病人，可反复上消化道出
血，使蛋白质丢失增加，出现贫血。
3.维生素及膳食纤维的补充
肝硬化(Hepatic Cirrhosis)
一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥 漫性肝病的终末阶段，是在肝细胞广泛坏死基础上产生肝 脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致 肝小叶正常结构和血液供应遭到破坏。
肝硬化分期
• 代偿期： 一般属Child-Pugh A 级 可有门脉高压症,如轻度食管胃底静脉曲张, 但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。
细胞内渗透剂，导致星形胶质细胞神经元细胞肿胀，是肝 性脑病时脑水肿的重要原因。 ④氨可直接干扰神经的电活动
生存率低
慢性肝病患者一旦发生肝性脑病，则 预后不良，其1 年生存率低于50％， 3 年生存率低于25％
170例
肝硬化患者
随访
13.0-14.6月
30%
42%
首次OHE
住院
19%
死亡/肝移植
与风险增加相关 HR*分别为2.1, 2.5, 3.4
总结
1.营养充足：以保证患者不发生营养不良及促进疾病恢复。
2.足量碳水化合物：应以复合性碳水化合物为主，否则多余的糖 类将转化为脂肪积存，引起高脂血症及肥胖。
3.足量蛋白质、高维生素、适量脂肪（40~50g/d）
4.限盐饮食。个别病人如有水肿或腹水时。
5.避免刺激性食物及酒类。
重症肝炎
重症肝炎早期：以经肠营养为主，口服为辅。恢复期以经口营养为主，经肠为辅。 部分危重病人可实施经鼻、十二指肠营养管输注营养液。
营养评估
• 生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA） • 双能x线骨密度测定仪（DXA） • 手握测力法：评估肌肉力量的功能测定方法 • 成像技术（CT / MRI) • SGA • 皇家自由医院营养优先工具(Royal Free Hospital-Nutritional
脂肪：重症肝炎时以清淡饮食为主，但过度限制脂肪会影响食欲，脂肪供给
量不宜超过总能量15-20%，每天控制在1g/kg以内。大多数学者认为重症肝炎 患者适当补充中长链脂肪乳剂有助于肝功能的改善和肝细胞的再生。而过多 的脂肪沉积，影响肝糖原的合成，可使肝功能进一步受损。临床常用中长链 脂肪乳，注意不宜过多，因人而异，每天或每两天给予250ml。
总原则：
1.提供适宜的营养物质以恢复和促进物质的合成代谢，减少分解代谢。 2.可经口给予易消化、清淡、少油的流质或半流质，少量多餐。 3.如果病人摄食量过少不能满足代谢需要， 可采用静脉输注营养制剂或添加口服肠 内营养制剂以提供适宜的营养物质。
1.能量摄入：总能量需求为2200-2500kcal左右，可根据患者体重及病情做适 当调整。
各种慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段，大致相 当于 失代偿期肝硬化所致的慢性肝衰竭。
肝硬化、肝性脑病、肝衰竭、终末期肝病之间的关系
肝硬化的营养支持
肝硬化营养不良的原因
• 食物摄入减少:营养物质摄入不足是进展期肝硬化病人营养不良最主
要的原因。由于大多数病人存在胃肠道症状，如厌食、早饱、味觉丧失或 障碍、恶心பைடு நூலகம்呕吐等，使得饮食摄入减少。
2.充足的蛋白质：可按（1.2-1.5）g/（kg·d）的标准来供给。为避免或纠正低蛋白 血症、腹水，促进受损干细胞的修复与再生。每日蛋白质供给量不应低于60-70g，其 中优质蛋白质宜占 蛋白总量的40%以上。ESPEN 指南推荐：3-4度HE时应补充富含支 链氨基酸的肠外制剂。肝硬化患者应避免膳食蛋白限制，除非在消化道出血恢复的较 短时间。目前有充分证据说明HE患者能耐受正常蛋白饮食并从中受益。
2.碳水化合物
保证足够的碳水化合物和维生素：补充碳水化合物能增加肝糖原储备，维持 肝酶活性，增强肝脏解毒和对感染、毒素的抵抗能力。供给300～400g/d，其 供能比以60％～65％为宜。 每日摄入蔬菜400～500g，水果100～200g，必要时可补充复合维生素制剂。
3.脂肪
适当限制动物脂肪的摄入，全天脂肪供给量10-50g为宜。供给量不超 过60g/d, 其供能比以25％为宜，肝炎病人血中亚油酸浓度下降，烹 调时使 用植物油可供给必需脂肪酸，且促进脂溶性维生素的吸收。
肉、豆制品等，但不必过分强调营养。如营养过渡，再加上长期休息，容易 造成肥胖，甚至发生脂肪肝。另外长期过多的吃糖不仅无益反而有害，往往 造成肥胖诱发糖尿病。
总结
1、初期特点是厌油腻、食欲差，消化吸收不良，因此不主张 强迫进食。 2、选择高碳水化合物、优质蛋白、低脂肪、高维生素的清淡 饮食。 3、进食量太少者可适当进食葡萄糖、白糖、蜂蜜等以减轻肝 脏负担，保护肝功能。
肝衰竭（Liver Failure）
是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒 、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出 现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要 表现的一组临床症候群。
终末期肝病（End Stage Liver Disease)
• 到现在为止，终末期肝病还没有很明确的定义。 • 《中华肝脏病杂志》上贾继东教授推荐的定义是：