《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》

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2019年急性脑梗死出血转化专家共识解读

海德堡分型
HBC推荐了7个步骤来一步一步的诊断脑出血。它们分别是：
①应该在治疗后48h内复查影像学，之后在临床提示脑出血时候随时复查影像学。 ②影像学判断应该由独立的人员采用盲法判断。
③按照解剖部位对脑出血进行描述（如上表所示）。
④区分是症状性脑出血（SICH）还是无症状性脑出血（aICH）。 ⑤确定临床症状恶化和影像学表现的关系，分为确定的、很可能的、可能的、不可能的四种。
分类
临床分型
8
症状性脑出血的几个主要定义
SICH定义类型时限条件
临床条件
影像条件
主要缺陷
NINDS标准溶检后36h内任何临床恶化的表现 CT显示脑出血夸大了SICH风险
SITS标准
溶栓后22〜36 相对基线NIHSS增加>4
h内
分
CT占/M位R效I显应示的有低血估肿了SICH风险
ECASS-II 标准溶栓后7d内
3d 硬膜下出血
出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI);脑实质血肿(parenchymal hematoma，PH)
影像表现（海德堡分型）
图 1 出血转化的影像学分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1；下右：PH-2；下中：PH-2；下右：远隔部位出血(3a)
感谢您的聆听！
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所有类型的症状性出血
均可能获益，特别是不
适于输血或患者/家属拒绝输血、无法获取冷
沉淀物时。
血栓形成并发症血栓形成并发症
存在潜在并发症、无证据支持其安全性时不应
使用
其安全性及有效性有限
静脉溶栓后并发出血转化的处理
怀疑出血转化 (新发头痛、神经功能恶化、意识减弱)

急性脑梗死溶栓治疗后出血转化的危险因素分析

３８
�� 康复论著 ��
心血管康复医学杂志２０１９年２月第２８卷第１期 ChinJCardiovascRehabilMed,February２０１９,Vol．２８No．１
急性脑梗死溶栓治疗后出血溶栓治疗后出血转化 (HT) 的独立危险因素.方法: 收集在我院就诊的１８４例
急性脑梗死患者作为研究对象,记录一系列临床指标,并探讨其与 HT 发生的相关性. 结果:１８４例接受溶栓治疗
的急性脑梗死患者发生 HT４７例,发生率２５��５４％.单因素分析显示,性别、年龄、吸烟、高脂血症、糖尿病、发
病至溶栓时间、心房颤动、溶栓前血糖、溶栓前高敏 C 反应蛋白、卒中分型、溶栓前美国国立卫生研究院卒中
压≥１４９mmHg是急性脑梗死溶栓治疗后 HT 发生的独立危险因素 (OR＝１��７５２~６��１０８,P＜０��０５或＜０��０１). 结论:急性脑梗死静脉溶栓后发生出血转化是多因素综合作用的结果,临床应给予充分重视.
关键词:脑梗死;血栓溶解疗法;危险因素
cutecerebralinfarction/YAN Hui,ZHAO XueＧman//DepartmentofNeurology,People＇sHospitalofYuchengCity,
Dezhou,Shandong,２５１２００,China Abstract:Objective:Toexploreindependentriskfactorsofhemorrhagictransformation (HT)afterthrombolytic therapyinpatientswithacutecerebralinfarction (ACI)．Methods:Atotalof１８４ACIpatientstreatedinourhospiＧ talwerecollected．AseriesClinindexesbeforethrombolysiswererecorded,andcorrelationamongaboveindexes andHToccurrencewereexplored．Results:Therewere４７ HTcases(２５��５４％)amongthe１８４ACIpatientsunderＧ goingthrombolytictherapy．Singlefactoranalysisindicatedthatgender,age,smoking,hyperlipidemia,diabetes mellitus,onsetＧtoＧthrombolysistime,atrialfibrillation,levelsofbloodglucoseandhighsensitiveCreactiveprotein beforethrombolysis,stroketyping,scoreofUnitedStatesNationalInstitutesofHealthStrokeScore (NIHSS)beＧ forethrombolysis,doseofrecombinanttissuetypeplasminogenactivator (rtＧPA),levelsofD dimeranduricacid beforethrombolysis,andSBPon２hafterthrombolysiswereinfluencingfactorsforHTafterthrombolytictherapy inACI,P ＜０��０５or ＜０��０１�� MultifactorLogisticanalysisindicatedthatage ≥６９years,bloodglucoselevel≥ ７��２mmol/Lbeforethrombolysis,onsetＧtoＧthrombolysistime ≥３��５h,cardiogenicstroke,NIHSSscore ＞１６scores beforethrombolysis,SBP ≥１４９mmHgon２hafterthrombolysiswereindependentriskfactorsforHTafterthromＧ bolysisinACI(OR＝１��７５２~６��１０８,P＜０��０５or ＜０��０１)．Conclusion:HemorrhagictransformationafterintraveＧ nousthrombolysisinACIpatientsistheresultcausedbycomprehensiveeffectsofmultiplefactors,whichcallsfor

中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019(完整版)

中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019（完整版）急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法（溶栓、抗凝、抗血小板、介入等）的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。

美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。

相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血（包括华法林、溶栓及血管内治疗等）和脑出血的发生率都显著高于西方人群。

加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。

此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。

因此有必要对脑梗死后出血转化自然史和结局、自发性出血转化以及症状性/无症状性出血转化等概念有科学的认识和恰当的处理。

为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提出了诊断和处理的共识性意见，希望对脑梗死后出血转化的正确认识、临床处理和进一步研究提供参考。

出血转化的定义和分类分型出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（继发性/治疗性出血转化）。

出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。

目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。

既往观察性研究和随机对照试验结果显示出血转化发生率在各研究间差异很大（0-85％），其原因主要为不同研究间的研究设计、研究对象及采用的出血转化定义和影像学检查手段（CT/MRI）和检查时间等不同。

血清sLOX-1、ESM-1对急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓后发生出血转化的预测价值

㊃论著㊃D O I :10.3969/j.i s s n .1672-9455.2024.03.011血清s L O X -1㊁E S M -1对急性缺血性脑卒中患者r t -P A静脉溶栓后发生出血转化的预测价值*赵浩1,王敏博2,张子豪1ә1.陕西省宝鸡市人民医院神经内科,陕西宝鸡721000;2.陕西省宝鸡市岐山县医院神经内科,陕西宝鸡722400摘要:目的探讨血清可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(s L O X -1)㊁内皮细胞特异性分子-1(E S M -1)对急性缺血性脑卒中(A I S )患者重组组织型纤溶酶原激活剂(r t -P A )静脉溶栓治疗后发生出血转化(H T )的预测价值㊂方法选择2020年1月至2022年6月在宝鸡市人民医院接受r t -P A 静脉溶栓治疗的A I S 患者320例为研究对象,根据治疗后头颅C T 复查结果分为H T 组和非H T 组,采用酶联免疫吸附试验检测两组患者的血清s L O X -1㊁E S M -1水平,并进行比较;采多因素L o gi s t i c 回归分析r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素;采用受试者工作特征(R O C )曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1对r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂结果治疗36h 后,47例患者发生H T (H T 组),H T 发生率为14.69%(47/320),剩余273例未发生H T 患者为非H T 组㊂H T 组年龄㊁合并高血压患者占比㊁入院时N I H S S 评分㊁治疗前血清s L O X -1和E S M -1水平高于非H T 组(P <0.05)㊂多因素L o gi s t i c 回归分析结果显示,入院时N I H S S 评分>13.04分㊁血清s L O X -1>0.92n g /m L ㊁血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的独立危险因素(P <0.05)㊂治疗前血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测预测r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的曲线下面积(A U C )分别为0.797㊁0.775和0.840㊂结论血清s L O X -1㊁E S M -1是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素,二者联合检测对其具有较高的预测价值㊂关键词:可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1; 内皮细胞特异性分子-1; 急性缺血性脑卒中; 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓; 出血转化; 预测价值中图法分类号:R 743.4文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)03-0333-05P r e d i c t i v e v a l u e o f s e r u m s L O X -1a n d E S M -1f o r h e m o r r h a gi c t r a n s f o r m a t i o n a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i s i n p a t i e n t s w i t h a c u t e i s c h e m i c s t r o k e *Z HA O H a o 1,WA N G M i n b o 2,Z HA N G Z i h a o1ә1.D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e -N e u r o l o g y ,B a o j i P e o p l e 's H o s p i t a l ,B a o ji ,S h a a n x i 721000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e -N e u r o l o g y ,Q i s h a n C o u n t y H o s p i t a l ,B a o ji ,S h a a n x i 722400,C h i n a A b s t r a c t :O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e p r e d i c t i v e v a l u e of s e r u m s o l u b l e l e c t i n -l i k e o x i d i z e d l o w d e n s i t y l i p o p r o t e i n r e c e p t o r -1(s L O X -1)a n d e n d o t h e l i a l c e l l s p e c i f i c m o l e c u l e -1(E S M -1)f o r h e m o r r h a gi c t r a n s f o r -m a t i o n (H T )a f t e r r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r (r t -P A )i n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i s i n p a t i e n t s w i t h a c u t e i s c h e m i c s t r o k e (A I S ).M e t h o d s A t o t a l o f 320A I S p a t i e n t s w h o r e c e i v e d r t -P A i n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s i n B a o j i P e o p l e 's H o s p i t a l f r o m J a n u a r y 2020t o J u n e 2022w e r e s e l e c t e d a n d d i v i d e d i n t o H T g r o u p a n d n o n -H T g r o u p a c c o r d i n g to t h e r e s u l t s o f h e a d C T r e e x a m i n a t i o n a f t e r t r e a t m e n t ,t h e l e v e l s o f s e r -u m s L O X -1a n d E S M -1i n b o t h g r o u p s w e r e d e t e c t e d b y e n z y m e -l i n k e d i mm u n o s o r b e n t a s s a y a n d c o m pa r e d ,t h e i n f l u e n c i n g f a c t o r s o f H T a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o mb o l y s i s w e r e a n a l y z e d b y m u l t i v a r i a L o gi s t i c r e -g r e s s i o n a n a l ys i s ,t h e p r e d i c t i v e v a l u e o f s e r u m s L O X -1a n d E S M -1f o r H T a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l -y s i s w a s a n a l y z e d b y r e c e i v e r o p e r a t i n g ch a r a c t e r i s t i c (R O C )c u r v e .R e s u l t s H T o c c u r r e d i n 47p a t i e n t s a f t e r 36h o f t r e a t m e n t (H T g r o u p ),w i t h a n H T i n c i d e n c e o f 14.69%(47/320),a n d t h e r e m a i n i n g 273p a t i e n t s w h o d i d n o t e x p e r i e n c e H T w e r e i n t h e n o n -H T g r o u p .T h e a g e ,p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s w i t h h y pe r t e n s i o n ,N I H S S s c o r e a t a d m i s s i o n ,s e r u m s L O X -1a n d E S M -1l e v e l s b ef o r e t r e a t m e n t i n H Tg r o u p w e r ehi gh e r t h a n t h o s e i n n o n -H T g r o u p (P <0.05).M u l t i v a r i a t e L o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l ys i s s h o w e d t h a t N I H S S s c o r e >13.04,s e r u m s L O X -1>0.92n g /m L a n d s e r u m E S M -1>1.24μg /m L w e r e i n d e pe n d e n t r i s kf a c t o r s f o r H T ㊃333㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3*基金项目:陕西省卫生健康委员会2022年度健康科研项目(2022D 0045)㊂作者简介:赵浩,男,主治医师,主要从事脑血管疾病诊治方向的研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :Z h a n gz i h a o @163.c o m ㊂a f t e r i n t r a v e n o u s t h r o mb o l y s i s i n A I S p a t i e n t s(P<0.05).T h e a r e a u n d e r t h ec u r v e(A U C)o f s e r u m s L O X-1,E S M-1a l o n e a nd c o m b i ne d d e t e c t i o n i n p r e d i c t i n g H T af t e r r t-P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s b e f o r e t r e a t-m e n t w e r e0.797,0.775a n d0.840r e s p e c t i v e l y.C o n c l u s i o n S e r u m s L O X-1a n d E S M-1a r e t h e i n f l u e n c i ng f a c t o r s o f H T a f t e r r t-P A i n t r a v e n o u s th r o m b o l y si s i n A I S p a t i e n t s,a n d t h e c o m b i n e d e t e c t i o n o f t h e t w o i n d i-c a t o r s h a s h i g h p r e d i c t i v e v a l u e.K e y w o r d s:s o l u b l e l e c t i n-l i k e o x i d i z e d l o w d e n s i t y l i p o p r o t e i n r e c e p t o r-1;e n d o t h e l i a l c e l l s p e c i f i c m o l e-c u l e-1;a c u t e i s c h e m i c s t r o k e;r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s;h e m-o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n;p r e d i c t i v e v a l u e急性缺血性脑卒中(A I S)是一类发病率高㊁致残致死率高㊁复发率高和并发症多的临床综合征,其治疗原则是尽早给予血管再通治疗[1-2]㊂已有研究证实,在发病时间窗内使用重组组织型纤溶酶原激活剂(r t-P A)静脉溶栓是治疗A I S的有效方法[3],然而出血转化(H T)作为静脉溶栓的主要并发症,一旦发生会加重患者神经功能缺损甚至导致患者死亡[4],严重影响了静脉溶栓的治疗效果和安全性㊂若能早期预测A I S患者r t-P A静脉溶栓治疗后H T的发生风险,采取积极应对措施,对提高临床治疗效果具有重大意义㊂静脉溶栓后H T的病理生理机制复杂,可能与凝血功能障碍㊁缺血或再灌注损伤㊁血脑屏障损坏等有关[5]㊂凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(L O X-1)是一种属于C型凝集素超家族的受体蛋白,可被蛋白酶水解为可溶性L O X-1(s L O X-1),在血管功能障碍㊁动脉粥样硬化中发挥关键性作用[6]㊂内皮细胞特异性分子-1(E S M-1)是一种由内皮细胞分泌的可溶性蛋白聚糖,参与多种中枢神经系统疾病的发生与发展过程[7],因此推测s L O X-1和E S M-1可能与A I S患者r t-P A静脉溶栓后发生H T有关㊂本文探讨了血清s L O X-1和E S M-1对A I S患者r t-P A静脉溶栓后H T的预测价值,以期为A I S的临床治疗提供参考㊂现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料选择2020年1月至2022年6月在宝鸡市人民医院接受r t-P A静脉溶栓治疗的A I S患者320例为研究对象,其中男216例㊁女104例,年龄55~80岁㊁平均(67.80ʃ5.15)岁,有吸烟史123例,有饮酒史100例,合并高血压116例,合并高脂血症136例,合并糖尿病97例㊂纳入标准:(1)符合‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018“[8]中的相关诊断标准;(2)符合‘急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018版)“[9]中r t-P A静脉溶栓治疗适应证,即发病到开始静脉溶栓时间<4.5h且血糖检查结果正常;(3)首次发病,近期未使用过抗生素㊁抗凝或抗血小板治疗;(4)人口学信息及实验室检查项目完整㊂排除标准:(1)年龄>80岁㊁美国国立卫生研究院卒中量表(N I H S S)评分[10]>25分的特危急患者;(2)具有r t-P A静脉溶栓治疗禁忌证者;(3)有脑创伤史㊁脑卒中史者;(4)合并严重肝肾功能损伤㊁颅内肿瘤㊁动脉瘤㊁脑血管畸形㊁精神性疾病㊁慢性感染者;(5)近期有胃肠道㊁痔疮㊁泌尿系统活动性出血者㊂所有患者或其家属均签署知情同意书㊂本研究经本院伦理委员会审核批准(审批号:2020伦审[83]号)㊂1.2方法1.2.1临床资料收集收集患者入院时N I H S S评分及部分试验指标数据,包括白细胞计数(W B C)㊁丙氨酸氨基转移酶(A L T)㊁血尿酸(U A)㊁总胆固醇(T C)㊁甘油三酯(T G)㊁高密度脂蛋白胆固醇(H D L-C)㊁低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)㊂1.2.2血标本采集采集患者入院后空腹静脉血6 m L,分装于2支试管,每支3m L,其中一支用于检测实验室指标,另一支以3000r/m i n离心15m i n,离心半径10c m,留取血清保存于-80ħ超低温冰箱用于检测血清s L O X-1㊁E S M-1㊂1.2.3血清s L O X-1㊁E S M-1检测采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(E L I S A)检测患者治疗前血清s L-O X-1㊁E S M-1水平,s L O X-1试剂盒购于上海晶抗生物工程有限公司,E S M-1试剂盒购于上海江莱生物科技有限公司,检测过程中的标准品稀释㊁加样㊁温育㊁配液㊁洗涤㊁加酶㊁显色等操作均严格按照试剂盒说明进行,终止反应后15m i n内在450n m波长处测量各孔吸光度(A)值,以标准品A值为横坐标,标准品的水平为纵坐标绘制标准曲线,得出直线回归方程,将样品的A值代入方程得出样品水平㊂1.2.4静脉溶栓治疗及H T判定在治疗时间窗内(须有血糖测定结果,无需等待其他常规实验室检测指标结果)给予0.9m g/k g的r t-P A(B o e h r i n g e r I n-g e l h e i m P h a r m a G m b H&C o.K G,批准文号:国药准字S J20160054,规格20毫克/支)进行静脉溶栓治疗,最大剂量不超过90m g㊂给药方式为静脉推注+静脉滴注,即其中10%的r t-P A采用静脉推注(在1m i n 内完成推注),剩余90%的r t-P A溶解于100m L的生理盐水中进行持续静脉滴注(1h左右完成滴注),用药后严密监测患者状态,发现异常及时处理㊂所有患者在r t-P A静脉溶栓治疗结束后36h复查头颅C T,根据C T复查结果将患者分为H T组和非H T组,根据‘中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019“[11]中㊃433㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n,F e b r u a r y2024,V o l.21,N o.3溶栓后H T 诊断标准进行判定,即:首次头颅C T 未发现出血,复查头颅C T 时发现颅内出血㊂1.3 统计学处理采用S P S S 26.0统计软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料以x ʃs 表示,两组间比较采用独立样本t 检验;计数资料以例数或百分率表示,两组间比较采用χ2检验;采用多因素L o gi s -t i c 回归分析r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素;采用受试者工作特征(R O C )曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1对r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 H T 组与非H T 组患者的一般资料比较本研究行r t -P A 静脉溶栓治疗的320例A I S 患者中,治疗36h 后47例患者发生H T (H T 组),H T 发生率为14.69%(47/320),剩余273例未发生H T 的患者为非H T 组㊂H T 组年龄㊁合并高血压患者比例㊁入院时N I H S S 评分及治疗前血清s L O X -1㊁E S M -1水平均高于非H T 组(P <0.05);两组性别㊁体质量指数(B M I),有吸烟史㊁有饮酒史㊁合并高脂血症㊁合并糖尿病比例以及W B C ㊁A L T ㊁U A ㊁T C ㊁T G ㊁H D L -C ㊁L D L -C 水平比较,差异均无统计学意义(P >0.05)㊂见表1㊂2.2 多因素L o gi s t i c 回归分析A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的影响因素以A I S 患者静脉溶栓后是否发生H T (赋值:是=1,否=0)为因变量,以年龄(赋值:>67.80岁=1,ɤ67.80岁=0)㊁是否合并高血压(赋值:是=1,否=0)㊁入院时N I H S S 评分(赋值:>13.04分=1,ɤ13.04分=0)㊁血清s L O X -1(赋值:>0.92n g /m L =1,ɤ0.92n g/m L =0)㊁血清E S M -1(赋值:>1.24μg /m L=1,ɤ1.24μg/m L=0)为自变量进行多因素L o g i s t i c 回归分析,年龄㊁入院时N I H S S 评分㊁血清s L O X -1㊁血清E S M -1是以所有A I S 患者的均值进行分层㊂结果显示入院时N I H S S 评分>13.04分㊁血清s L O X -1>0.92n g /m L ㊁血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的危险因素(P <0.05)㊂见表2㊂表1 H T 组与非H T 组患者的一般资料比较[n (%)或x ʃs ]组别n性别男女年龄(岁)B M I (k g/m 2)吸烟史有无H T 组4731(65.96)16(34.04)70.68ʃ5.1424.78ʃ1.4520(42.55)27(57.45)非H T 组273185(67.77)88(32.23)67.30ʃ4.9924.52ʃ1.41103(37.73)170(62.27)χ2/t0.064.271.1630.393P0.807<0.0010.2460.531组别n饮酒史有无合并高血压是否合并高脂血症是否合并糖尿病是否H T 组4716(34.04)31(65.96)26(55.32)21(44.68)21(44.68)26(55.32)16(34.04)31(65.96)非H T 组27384(30.77)189(69.23)90(32.97)183(67.03)115(42.12)158(57.88)81(29.67)192(70.33)χ2/t0.1998.6420.1070.362P0.6550.0030.7440.548组别n入院时N I H S S 评分W B C (ˑ109/L )A L T (I U /L )U A (mm o l /L )T C (mm o l /L )H T 组4716.32ʃ4.837.23ʃ2.0421.48ʃ4.78346.87ʃ30.274.36ʃ1.08非H T 组27312.47ʃ4.376.86ʃ2.3220.15ʃ5.03340.55ʃ29.384.12ʃ1.15χ2/t5.4911.0271.6861.3561.333P<0.0010.3050.0930.1760.184组别nT G (mm o l /L )H D L -C (mm o l /L )L D L -C (mm o l /L )血清s L O X -1(n g /m L )血清E S M -1(μg /m L )H T 组471.63ʃ0.631.24ʃ0.362.85ʃ0.431.47ʃ0.531.59ʃ0.34非H T 组2731.58ʃ0.651.18ʃ0.332.96ʃ0.440.82ʃ0.261.18ʃ0.32χ2/t0.4891.136-1.58813.1178.039P0.6250.2570.113<0.001<0.0012.3 血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测对A I S患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值建立血清s L O X -1㊁E S M -1联合应用的风险评估/预测模型(L o g P 模型),以其模型值L n (P /1-P )=0.513ˑX s L O X -1+0.316ˑX E S M -1为联合应用的虚拟概率量指标(虽然多因素L o gi s t i c 回归分析中发现N I H S S 评㊃533㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3分也是显著影响因素,但考虑其是主观指标,故本研究未考虑将其作为预测指标)㊂以H T 组47例患者为阳性样本,非H T 组273例患者为阴性样本,绘制R O C 曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测对A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂结果显示:血清s L O X -1㊁E S M -1及其联合应用模型预测A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后H T 的曲线下面积(A U C )分别为0.797(95%C I :0.584~0.980)㊁0.775(95%C I :0.614~0.911)㊁0.840(95%C I :0.694~0.979)㊂见表3和图1㊂表2 A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的多因素L o gi s t i c 回归分析项目βS E W a l dχ2P O RO R 的95%C Is L O X -10.5130.08932.772<0.0011.6691.401~1.989E S M -10.3160.08513.804<0.0011.3711.161~1.620N I H S S 评分0.3750.11410.7490.0011.4551.163~1.821合并高血压1.7390.8763.9400.0571.1181.032~1.978年龄0.1050.0513.2540.0691.1111.005~1.228常量-23.5834.57126.616<0.001--注:-表示无数据㊂表3 血清s L O X -1㊁E S M -1对A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后H T 的预测价值项目最佳截断值A U C A U C 的95%C I 约登指数灵敏度(%)特异度(%)s L O X -11.1n g/m L 0.7970.584~0.9800.5330.7660.810E S M -11.3n g/m L 0.7750.614~0.9110.5270.7870.740联合检测-0.8400.694~0.9790.6760.8300.846注:-表示无数据㊂图1 血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合预测A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的R O C 曲线3 讨论A I S 也称急性脑梗死,是临床上常见的卒中类型,目前对A I S 最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗,包括静脉溶栓㊁动脉溶栓和机械取栓[12],但介入治疗对医院设备及医务人员技术要求更高,目前临床上仍推荐优先采用静脉溶栓㊂r t -P A 是静脉溶栓治疗的最主要药物,时间窗内给予r t -P A 静脉溶栓治疗A I S 的有效性已被临床证实[13]㊂尽管r t -P A 可以被机体迅速清除,但r t -P A 对凝血系统的影响会导致凝血酶原时间延长,引起凝血功能障碍,从而诱发H T ,但H T 的诱因不仅包括凝血功能障碍,还包括血脑屏障破坏和再灌注损伤等[14]㊂H T 是静脉溶栓治疗后的主要并发症,本研究中320例患者H T 发生率为14.69%,与既往相关报道[15]相近㊂A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 可加剧患者病情恶化,甚至可导致患者死亡,对溶栓治疗的效果及安全性造成威胁,因此在开始静脉溶栓治疗前精准预测H T 发生风险意义重大㊂既往研究显示,血清s L O X -1不仅可以评估脑卒中患者的病情严重程度和颅内动脉狭窄程度,还可以预测脑卒中患者的长期预后[16]㊂本研究结果显示H T 组治疗前血清s L O X -1水平高于非H T 组(P <0.05),血清s L O X -1>0.92n g/m L 是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生出血转化的危险因素(P <0.05),提示s L O X -1与A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 有关㊂其原因可能是:s L O X -1由L O X -1水解后产生,可反映L O X -1水平,L O X -1与其配体氧化型低密度脂蛋白结合,其水平升高能加剧局部氧化应激反应,促使核转录因子-κB 等细胞因子增加,导致神经血管单元功能和结构破坏而引起再灌注损伤[17],增加了静脉溶栓治疗后H T 的发生风险㊂E S M -1主要由活化的内皮细胞分泌,具有多种生物学活性,已有研究证实E S M -1与大动脉粥样硬化型脑梗死有关,可预测大动脉粥样硬化型脑梗死患者的预后[18]㊂本研究结果显示H T 组治疗前血清E S M -1水平高于非H T 组(P <0.05),血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生出血转化的独立危险因素(P <0.05),提示E S M -1与A I S 患者r t -P A 静脉溶㊃633㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3栓后H T有关㊂其原因可能是:脑卒中患者脑组织损伤后,梗死区域发生炎症的血管内皮细胞受刺激后大量分泌E S M-1[19],E S M-1水平升高反馈性刺激血管内皮细胞产生更多的炎症因子和氧自由基[20],引起血管内皮功能及凝血功能紊乱,增加了静脉溶栓治疗后发生H T的风险㊂本研究进一步采用R O C曲线分析显示,治疗前血清s L O X-1㊁E S M-1单独及联合检测预测r t-P A静脉溶栓后发生H T的A U C分别为0.797㊁0.775和0.840,2项指标对r t-P A静脉溶栓后发生H T均具有一定的预测价值,且2项指标联合检测的预测价值优于各指标单独检测㊂综上所述,血清s L O X-1㊁E S M-1是A I S患者r t-P A静脉溶栓后发生H T的影响因素,二者联合检测对r t-P A静脉溶栓后发生H T具有一定的预测价值,值得临床推广应用㊂参考文献[1]R A B I N S T E I N A A.U p d a t e o n t r e a t m e n t o f a c u t e i s c h e-m i c s t r o k e[J].C o n t i n u u m(M i n n e a p M i n n),2020,26(2): 268-286.[2]M E N D E L S O N S J,P R A B HA K A R A N S.D i a g n o s i s a n dm 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颅内出血后重启抗血栓治疗的研究进展

湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 XIANGYANG NO.1 PEOPLE'S HOSPITAL AFFILITED TO HUBEI UNIVERSITY OF MEDICINE
三、颅内出血后血栓栓塞及出血复发的风险
1.颅内出血后动脉血栓事件及脑梗死的年发病率均上升，为普通人群的4~6 倍，且在心房颤动患者中风险进一步增高。 2.在心房颤动患者中，脑出血增加了脑梗死、短暂性脑缺血发作及系统性血栓的年发病率，且与CHA2DS2- VASc评分呈正相关。其原因可能与停用抗凝药物相关。 3.脑微出血也增加了脑梗死的风险，且与微出血灶数目呈正相关。
2.研究发现在临床实践中，临床医师更倾向于在低HAS-BLED评分的患者中重启抗凝治疗（2分比3分），但无明确评分界值。Nielsen等则认为在中位HAS-BLED评分超过3分的颅内出血患者中重启抗凝治疗的风险可控。
湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 XIANGYANG NO.1 PEOPLE'S HOSPITAL AFFILITED TO HUBEI UNIVERSITY OF MEDICINE
二、颅内出血的病因
（一）高血压:高血压相关脑出血是自发性脑出血最常见的类型，高血压也是颅内出血常见的危险因素，80%的脑出血患者合并高血压。脑叶型及非脑叶型脑出血的危险因素均包括高血压。（二）药物：抗凝药物相关颅内出血的年发病率为0.23%~0.80%。新型口服抗凝药物相关的颅内出血率低于与华法林相关的颅内出血率。阿司匹林相关脑出血3个月及3年的发病率分别为 0.1%~0.3%及0.12%；而联用阿司匹林及氯吡格雷后患者3个月内的颅内出血率为0.2%~0.3%。（三）脑梗死后出血转化：脑梗死静脉溶栓后的出血转化率为10%~48%，血管内治疗后的出血转化率为38.9%。溶栓后症状性出血的转化率为2%~7%。（四）CAA：CAA相关脑出血的年发病率为7%~12%，以脑叶出血及脑叶微出血为主［31］，出血风险与脑微出血灶数目呈正相关。（五）创伤性脑出血

血管内皮生长因子对抗凝联合抗血小板聚集治疗脑梗死患者出血转化的预测价值

撤循环学杂志，2021,31(1):54 — 57,62 © 2021 CHINESE JOURNAL OF MICROCIRCULATIONd o i : 10. 3969/j. issn. 1005 — 1740. 2021. 01. O il血管内皮生长因子对抗凝联合抗血小板聚集治疗脑梗死患者出血转化的预测价值*俛晓俊钟璟仪刘就娣郭建军郑博文[中图分类号]R446. 11[文献标识码]A[文章编号]1005 — 1740(2021)01 — 0054 — 05【摘要】目的：探讨血清血管内生长因子（VEGF )水平对抗凝联合抗血小板聚集治疗脑梗死患者出血转化的独立风险因素和预测价值。

方法：回顾性分析97例脑梗死急性期患者，依据6个月内是否发生脑出血，将其分为出血转化组（n = 57)和未出血组（n = 40)，比较两组有关因素的差异，并采用C O X 回归分析患者发生出血转化的独立危险因素。

用受试者工作特征曲线分析血清V E G F 水平对患者发生出血转化的预测价值。

结果：在年龄、女性患者、有糖尿病史、有高血压病史、有心脏病史、血清V E G F 水平方面，两组差异有统计学意义（_P<0. 05)。

进一步分析，有糖尿病病史（P = 0. 005)和血清V E G F 水平升高（_P=0. 003)是脑梗死患者出血转化的独立风险因素。

血清V E G F 水平预测脑梗死出血转化的最佳临界值为240pg/m l ，敏感度为50%，特异度为93%。

结论：血清VEGF 水平对采用抗凝联合抗血小板聚集治疗的脑梗死患者发生脑出血转化具有一定临床参考价值。

【关键词】V E G F ;抗凝;抗血小板聚集；脑梗死；出血转化The Predictive Value of VEGF f or Anticoagulation Combined with Antiplatelet Aggregation in Treatment of Hemorrhagic Transformation in Patients with Cerebral InfarctionN I X i a o -jun ，Z H O N G J i n g -yi ，L I U J i u -di ，G U O J i a n -jun ，Z H E N G B o -w e nPeople's Hospital of Zengcheng District，Guangzhou City，Guangzhou 511300，China【Abstract 】 Objective : 丁o e x p l o r e w h e t h e r t h e s e r u m V E G F level i s a n independent risk fa c t o r a n d p r e d ic tiv evalue fo r hem orrh agetra n sform ationinpatients w ithcerebral infarction treated w ithan ticoagulaantiplatelet aggrega tion. M ethod ： 97 patients w ith acute cerebral infarction w ere re trosp ectiv ely analyzed. A cco rd in g to w h eth er cerebral h em orrh age o ccu rred w ithin 6 m o n th s ，they w ere divided into hem orrh agic tra nsform ation g rou p (n = 57)andnonh em orrh agicg rou p (n =40).T h ed ifferen ces o f relatedfc o m p a r ed ， and the independent risk fa ctors of h em orrh agic tra n sform ation w ere a n a ly z e d b y C o x regression. T h e p redictive value o f serum V E G F level fo r h em orrh agic tra nsform ation w as analyzed b y receiver opera ting characteristic curve. Results ： Th e re w eresignificantd ifferen cesina g e ，femaee p a tie n ts，h istoryote n s io n ， h istoryo f heart disease and serum V E G F levelbetw een 1^h e tw o grou p s (P <0. 05). F sh ow ed that diabetes h istory(P = 0. 005)and elevated serum V E G Flevel(P = 0. 003)w ereitors fo r h em orrh agic tra n sform ation in patients w ith cerebral infarction. T h e best c u t-o ff value o f serum V E G F level in pred ictin g h em orrh agic tra nsform ation o f cerebral infarction w as 240p g /m l，w ith sen sitivity o f 50% and sp ecificity o f 93%. Conclusion ： Serum V E G F le v e l，has certainclinicalreference value fo rhem orrh agettients w ith cerebralin farction t reatedw ithan ticoagula tion com b in ed w ithantiplatelet aggrega tio【Keywords 】 V E G F ; A n tico a g u la n t; A n tip la te le t; C erebral in fa rction ; H em orrh a g ic tra nsform ation* [基金项目]广东省医学科学技术研究基金项目（A 2017264)[作者单位]广州市增城区人民医院，广州511300 本文 2020-11-10 收到，2020-12-06 修回临床研究►徴循环学杂志2021年第31卷第1期血管内皮生长因子对抗凝联合抗血小板聚集治疗脑梗死患者出血转化的预测价值55血管内皮生长因子（Vascular EndothelialGrowthFactor，V E G F)是一种高度特异性的促血管内皮细胞生长因子，具有促进血管通透性增加、细胞外基质变性、血管内皮细胞迁移、增殖和血管形成等作用。

急性脑梗死患者阿替普酶溶栓后颅内出血风险因素最佳证据总结

最佳证据，以早期识别颅内出血转化的危险因素，为医
证据或者结论存在明显的冲参考，从而降低溶栓风险，
先，高质量证据优先，最新发表证据优先”的原则 [10]。
改善患者预后。
质量评价工具：①指南评价：采用英国 2012 年版本的
临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines
华中科技大学同济
行总结，为降低急性脑梗死溶栓术后颅内出血风险提供参考。方法：系统检索国内外数据库及相关协会官
医学院附属同济医
方网站中关于急性脑梗死患者阿替普酶溶栓颅内出血风险因素的所有证据，包括相关指南、最佳临床实践、
院神经内科
专家共识、相关证据总结、系统评价及各类标准；检索时限为 2010 年 1 月 1 日～2022 年 12 月；对检索结果进
744
·论著·
Neural Injury And Functional Reconstruction, December 2023, Vol.18, No.12
急性脑梗死患者阿替普酶溶栓后颅内出血风险因素
最佳证据总结
黄海珊，
李玲，沈继迎，沈凡，陈黛琪
作者单位
摘要目的：选取国内外急性脑梗死患者阿替普酶溶栓后颅内出血风险因素的相关证据，并对最佳证据进
Keywords acute ischemic stroke; Alteplase; thrombolysis; intracerebral hemorrhage; evidence-based medicine
脑卒中是导致我国成人死亡和致残的
证据）[2,3]。尽管大多数患者在溶栓后预后较
主要病因 [1]，急性缺血性脑卒中（acute
科研基金护理专项

2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(完整版)

2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(完整版)3）未使用抗凝和（或）抗血小板治疗发生的出血。

自发性出血转化发生率相对较低，但预后较差，死亡率高达30％-50％。

自发性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、大面积梗死、大量脑梗死出血、颅内动脉瘤、脑血管畸形等。

2.继发性/治疗性出血转化继发性/治疗性出血转化是指在溶栓、取栓、抗凝和（或）抗血小板治疗后出现的出血。

其发生率较高，但多数为无症状性出血转化，少数为症状性出血转化。

继发性/治疗性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、严重脑梗死、严重脑水肿、基础血小板减少、肝肾功能异常等。

3.无症状性出血转化无症状性出血转化是指在头颅CT/MRI检查时发现的出血，但无临床症状。

无症状性出血转化的发生率较高，多数为继发性/治疗性出血转化。

无症状性出血转化的危险因素与继发性/治疗性出血转化相同。

针对不同类型的出血转化，应采取不同的处理策略。

对于自发性出血转化，应积极控制危险因素，进行对症治疗，如控制血压、纠正凝血功能异常等。

对于继发性/治疗性出血转化，应根据出血部位、程度和患者的临床状况进行个体化处理，如调整抗凝和抗血小板治疗、进行手术或介入治疗等。

对于无症状性出血转化，应密切观察和随访，根据患者的临床状况和影像学检查结果进行个体化处理。

总之，出血转化是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法的常见并发症。

规范出血转化的定义和分类分型有利于临床研究和临床实践的比较和交流。

针对不同类型的出血转化，应采取个体化的处理策略，以提高患者的预后。

2、未使用溶栓和抗凝药物治疗而发生的出血和使用有增加出血风险的治疗方法后发生的出血是两种不同的情况。

3、继发性出血是指在使用有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位发生的出血。

4、根据症状加重的程度，出血转化可分为症状性颅内出血和无症状性颅内出血。

近年来的研究表明，一些无症状性出血转化也可能导致不良预后，尤其是对患者的认知和神经功能方面的损害。

《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》要点

《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》要点急性脑梗死后出血(出血转化)是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法(溶栓、抗凝、抗血小板、介入等)的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。

相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血(包括华法林、溶栓及血管内治疗等)和脑出血的发生率都显著高于西方人群。

加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。

此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗(抗凝和抗血小板药物)，国内外尚无统一标准。

出血转化的定义和分类分型出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血(自发性出血转化)和采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性/治疗性出血转化)。

出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。

一、根据治疗情况分类1．自发性出血转化：2．继发性(或治疗性)出血转化：二、根据有无临床症状加重分类基于有无神经功能缺损加重可分为症状性颅内出血(sICH)和无症状性颅内出血。

三、根据病理特点分类1．毛细血管型(非血肿型)：2．小动脉型(血肿型)：四、根据影像特点(部位和形态)分型目前临床研究使用较为广泛的影像学分型为ECASS分型方法，见图1。

推荐意见：(1)出血转化定义为脑梗死后首次头颅CT/MRI 未发现出血，再次头颅CT/MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。

(2)根据出血前是否采用了增加出血风险的治疗方法(包括溶栓、血管内治疗、抗栓等)，分为自发性或继发性(治疗性)出血转化。

脑梗死静脉溶栓治疗后出血性转化临床分析

脑梗死静脉溶栓治疗后出血性转化临床分析贺涓涓;尚文锦;吴琪;洪华【期刊名称】《中国神经免疫学和神经病学杂志》【年(卷),期】2012(19)3【摘要】目的探讨急性脑梗死患者溶栓治疗后出血性转化(hemorrhagic transformation,HT)的危险因素以及继发HT患者的溶栓后并发症.方法回顾性分析62例经静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者的临床资料,结合文献选择溶栓后继发HT的危险因素,包括年龄、性别、高血压、糖尿病、心功能不全史、脑卒中史、有无早期CT缺血改变、是否大面积脑梗死、是否心源性脑栓塞、发病至溶栓时间、溶栓药物、溶栓前NIHSS评分、溶栓前血糖水平、溶栓后3d内最低纤维蛋白原水平、血小板计数、肌酐水平等进行分析,对单因素分析法发现有统计学差异的危险因素进一步行Logistic回归分析.结果单因素分析发现,与无HT组相比,继发HT 组年龄较大(P＜0.01),溶栓前血糖水平(P＜0.05)、溶栓后6h和12h的收缩压和舒张压较高(均P＜0.05),大面积脑梗死发病至溶栓时间＞3h、有早期CT缺血改变的患者比例高(均P＜0.05).Logistic多因素回归分析发现高龄(OR:1.129,P＜0.05)、溶栓时间＞3 h(OR:2.592,P＜0.05)、早期CT有缺血改变(OR:1.728,P＜0,05)是继发HT的危险因素.继发HT组出现颅外出血并发症(52.2％ vs 20.5％,x2=6.637,P ＜0.05)、重度脑水肿(30.4％vs 5.1％,x2 =5.557.P＜0.05)和脑疝形成(26.1％ vs 2.6％,P＜0.05)的比例更高.结论急性脑梗死患者静脉溶栓后HT的发生率高,高龄、发病至溶栓时间＞3 h和早期CT缺血改变是HT的危险因素.%Objective To investigate the risk factors and complications of hemorrhagie transformation (HT) following thrombolytic treatment in acute cerebralinfarction patients. Methods The clinical date of 62 cases treated with intravenous thrombolysis was summarized retrospectively, including medical histories, clinical presentations, laboratory examinations, treatment, outcome and complications. Risk factors related to HT following thrombolysis were analyzed, including age, gender, hypertension, diabetes, history of cardiac insufficiency, history of stroke, early ischemic changes on brain CT, large lesion, cardioembolism, time to treatment, thrombolytic drug, N1HSS scores, pre-therapeutic glycaemia, the lowest level of fibrinogen within 3 days after thrombolysis, platelets and ereatinine level. The factors that showed significant difference by univariaie analysis between the HT group and the non HT group were further assessed by Logistic regression analysis. Results The results of univariate analysis indicated that the following factors might be risks for HT, including advanced age [ (67. 8±8. 0) years old in HTLgroup vs (60. 3±11.1) years old in non HT group. 1=2. 841, P <0. 01], hyperglycaernia before thrombolysis [ (7.8±1.9) mmol/L to (6. 6±2. 0) mmol/L, t = 2.295, P< 0. 05], increased blood pressure at 6 h [systolic pressure: (158. 7±Z8. 7) mmHg to (143.3±26. 1) mmHg. t= -2.168. P<0.05; diastolic pressure: (91.3 + 15.7) mmHg v s (83.1± 14.2) mmHg, t = 2.103. P<0.05) and 12 h [systolic pressure; (154.6 + 22.1) mmHg vs (142. 4±22. 4) mmHg, t=2.089, P<0.05; diastolic pressure: (91.4±11.7) mmHg vs (84. 9+12. 7) mmHg, r=-2.004, P = 0. 05] after thrombolysis, early ischemic changes on brain CT scan (56.5% vs 15.4%, X2= 5. 964, P<0. 05), time (>3 h) to treatment (91.3% vs59.0%,X2=7. 340, P<0. 05) and large area infarction (56.5% vs28.2%, X2 = 4. 890,P<0. 05).rnLogistic regression analysis revealed that advanced age. time (>3 h) to treatment and early ischemic changes on brain CT scan were associated with the presence of HT, and their odd ratios (OR) were 1.129 (95%CI: 1. 040 to 1.227. P<0.05). 2.592 (95%CI: 1.977 to 90. 302. P<0. 05) and 1. 728 (95%CI: 1.295 to 24. 481, P< 0.05) respectively. Moreover, the incidence of extracranial hemorrhage (52.2% to 20.5%, X2 = 6. 637, P< 0.05), serious brain edema (30.4% vs5.1%,X2=5. 567, P <0. 05) and brain hernia (26.1% vs 2. 6%, P< 0. 05) were higher in the HT group compared with those in the non HT group. Conclusions The incidence of HT following thxombolysis is high. Advanced age. increased time to treatment and early CT changes were all risk factors.【总页数】5页(P170-174)【作者】贺涓涓;尚文锦;吴琪;洪华【作者单位】510080 中山大学附属第一医院神经科;510080 中山大学附属第一医院神经科;510080 中山大学附属第一医院神经科;510080 中山大学附属第一医院神经科【正文语种】中文【中图分类】R743.3【相关文献】1.静脉溶栓治疗急性脑梗死合并脑微出血的出血性转化影响研究 [J], 李楠2.对76例脑梗死静脉溶栓治疗后出血性转化的临床分析 [J], 荆建杰3.rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死出血性转化的危险因素研究 [J], 王慧云4.急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后出血性转化的影响因素分析 [J], 邱海燕;刘荣里;李亚楠5.静脉溶栓治疗急性脑梗死合并脑微出血的出血性转化的预后情况分析 [J], 刘云云因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

急性脑梗死后出血转化的诊断处理专家共识

▪ 特殊处理可考虑静脉输注血小板、冰冻血浆、凝血酸，必要时可根据条件应用凝血酶原复合物、达比加群特异性拮抗剂（idarucizumab）、阿哌沙班、利伐沙班特异性拮抗剂（andexanet alpha）。
出血转化的处理
▪ 外科手术治疗通常不作为症状性出血转化的常规治疗手段。外科治疗主要目的在于解除占位效应和恶性脑水肿等引起的机械压迫。考虑手术治疗前，应纠正患者的凝血障碍，同时充分评估有凝血障碍时出血并发症的发生风险。
凝和抗血小板）等有增加出血风险的治疗方法而发生的出血。继发性出血转化定义为脑梗死后使用了上述有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位的出血。
分类与分型
2. 根据有无临床症状加重，出血转化可分为症状性出血转化和无症状性出血转化。 ▪ 当前关于症状性出血转化的定义尚不完全一致，《中国急性脑梗
谢谢观看
▪ 除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外，卒中严重程度（NIHSS评分）和影像显示的大面积脑梗死是当前较为公认的出血转化相关危险因素。
▪ 尽管已发现较多可能与出血转化相关的因素，但单个因素对于脑梗死出血转化的预测价值有限。影像学的发展可能能为出血转化的预测带来契机。
检测与诊断
▪ 出血转化的检测主要依靠头部影像学检查。CT和MRI对于发现脑实质出血（PH）型出血转化具有同样的敏感度，但对于出血性脑梗死（HI）型出血转化，MRI的梯度回波序列和磁敏感加权成像比CT更敏感。
出血转化的处理
▪ 静脉用阿替普酶后36 h内发生症状性出血转化可考虑应用的逆转药物如下：（1）冷沉淀 ① 建议剂量：一旦诊断应立即送检纤维蛋白原水平，经验性输注10 U冷沉淀，
随后继续输注，直至纤维蛋白原水平≥1.5 g/L（每10单位冷沉淀物约升高纤维蛋白原0.5 g/L）。 ② 潜在获益：所有类型的症状性出血均可获益，应作为首选，但仍需更多研究支持。 ③ 不良反应：输血反应及输血相关性肺损伤。

多元化康复护理干预对脑梗死患者神经功能的影响

第33卷第6期长治医学院学报2019年12月JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAI COLLEGE Vol.33No.6 Dec.2019478多元化康复护理干预对脑梗死患者神经功能的影响苏秀宇摘要目的：探讨多元化康复护理干预对脑梗死患者神经功能恢复的影响。

方法：选取74例住院治疗的脑梗死患者，随机分为2组，各37例。

对照组给予常规护理，观察组采用多元化康复护理。

比较2组干预前后FMA、NIHSS评分。

结果：干预前，2组FMA评分、NIHSS评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)o干预后，观察组FMA评分［(68.51±5,56)分］高于对照组［(63.74±5.88)分］，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组NIHSS评分［(19.61±2.71)分］低于对照组［(22.52±2,38)分］，差异有统计学意义(P<0.05)。

结论：多元化康复护理可有效改善脑梗死患者运动功能，促进神经功能恢复。

关键词脑梗死；多元化康复护理；运动功能；神经功能中图分类号R473文献标识码A文章编号1006(2019)06-478-03脑梗死是临床常见心血管疾病，患者发病后容易出现语言障碍、机体活动受限、意识障碍等症状，并具有较高的致残率及死亡率⑷。

脑梗死形成原因较多，但大脑局部组织区域出现供血障碍,形成脑组织缺血性坏死或软化，从而损害患者神作者单位天津医科大学第二医院神经内科(300211)的⑻。

ERAS组患者术后早期下床活动可促进胃肠功能的恢复、提前排气排便，研究表明早期下床活动可减少肌肉蛋白的丢失，保护器官功能，改善患者预后⑼。

ERAS围手术期处理可明显缩短患者住院时间，节省住院费用，使科室床位周转加快，医疗成本降低，从而能提高卫生资源利用率，同时减轻病人及其家庭的经济负担。

此外.ERAS组无吻合口痿发生，对照组有2例发生，可能与研究样本较少有关，有待进一步扩大研究人数，延长研究时间后再行研究。

一氧化氮(NO)代谢异常与临床意义[心梗+动脉粥样硬化]

从而促进周围动脉粥样硬化闭塞症的逆转与康复
人体NO水平降低—案例分析（动脉粥样硬化）
题目：一氧化氮基因多态性是1型糖尿病肾病和动脉粥样硬化的危险因素
结论：低浓度一氧化氮可导致糖尿病早期肾病及动脉粥样硬化的发生。糖尿病患者一氧化氮基因多态性894G > T是糖尿病肾病和动脉粥样硬化的危险因素
Soha M Abd El Dayem , Ahmed A Battah, Abo El Maged El Bohy, Solaf Ahmed, Mona Hamed, Safa Nabil Abd El Fattah. Nitric Oxide Gene Polymorphism Is a Risk Factor for Diabetic Nephropathy and Atherosclerosis in Type 1 Diabetic Patients[J]. Open Access Maced J Med Sci. 2019 Oct 14;7(19):3132-3138.
一氧化氮（NO）代谢异常与临床意义
动脉粥样硬化、心梗篇
人体平衡-正常新陈代谢所必需
NO的redox 稳态平衡
人体NO水平
（＞60umol/L）增高
当机体氧化应激、炎性或免疫（应答）反应时，会诱发生成高出正常生理浓度的一氧化氮（NO），进而形成大量细胞毒效应分子过氧化亚硝酸盐，杀灭异物，同时也可能误伤组织细胞
氮的影响水平的研究[J].中国实验诊断学,2015,19(6)
7 Soha M Abd El Dayem 1 , Ahmed A Battah 2 , Abo El Maged El Bohy 3 , Solaf Ahmed 4 , Mona Hamed 4 , Safa Nabil Abd El Fattah 4Nitric Oxide Gene Polymorphism Is a Risk Factor for Diabetic Nephropathy and Atherosclerosis in Type 1 Diabetic Patients. Open Access Maced J Med Sci. 2019 Oct 14;7(19):3132-3138. doi: 10.3889/oamjms.2019.831. eCollection 2019 Oct 15.

中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019(完整版)

加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。

此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。

因此有必要对脑梗死后出血转化自然史和结局、自发性出血转化以及症状性/无症状性出血转化等概念有科学的认识和恰当的处理。

出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。

脑出血转化指南

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出血转化的流行病学
推荐意见：(1)现有研究报告的出血性转化总体发生率差异大(0～85％)，自发性出血转化发生率为7％-29％；溶栓后出血转化发生率为10％一48％，其中症状性出血转化发生率为2％～7％；血管内治疗后出血转化发生率为46.O％～49.5％，其中症状性出血转化发生率为2％～16％；使用阿司匹林或肝素的患者出血转化发生率为8％～22％，其中症状性出血转化占2％～9％。(2)中国人群出血转化的大样本临床流行病学数据较少，有待更多研究。
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自然史与结局
推荐意见： (1)症状性出血转化及PH2型与不良结局(残疾和死亡) 相关，其中PH2型的患者病死率可高达50％。 (2)关于无症状性出血转化、自发出血转化以及其他影像亚型的出血转化(如HI型和PHl型)研究较少，其与患者临床结局的关系尚不明确，有待进一步研究。
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出血转化的处理
一、症状性出血转化的处理症状性出血转化首先应停用抗栓或溶栓等致出血药物，同时遵循脑出血一般处理原则。必要时可考虑使用逆转凝血功能紊乱的药物治疗。推荐意见：(1)出血转化的一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等对症处理。同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检测及合并用药情况等。
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2．抗栓(抗凝或抗血小板)相关症状性出血转化：《中国脑出血诊治指南》和2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的推荐停用抗栓(抗凝和抗血小板)等致出血药物。对抗血小板相关症状性出血转化，必要时可静脉输注血小板。值得注意的是，静脉输注血小板可能对阿司匹林引起的出血更有效，而对氯吡格雷效果不明显，其原因为两种药物发挥药效的机制不同。

雷某某、宁德师范学院附属宁德市医院医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书

雷某某、宁德师范学院附属宁德市医院医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】福建省宁德市中级人民法院【审理法院】福建省宁德市中级人民法院【审结日期】2021.06.08【案件字号】(2021)闽09民终492号【审理程序】二审【审理法官】张辅用林斌易丽容【审理法官】张辅用林斌易丽容【文书类型】判决书【当事人】宁德师范学院附属宁德市医院;雷德华【当事人】宁德师范学院附属宁德市医院雷德华【当事人-个人】雷德华【当事人-公司】宁德师范学院附属宁德市医院【代理律师/律所】陈长灼福建璞真律师事务所;廖晨晖福建万得律师事务所【代理律师/律所】陈长灼福建璞真律师事务所廖晨晖福建万得律师事务所【代理律师】陈长灼廖晨晖【代理律所】福建璞真律师事务所福建万得律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】宁德师范学院附属宁德市医院【被告】雷德华【本院观点】因鉴定前雷德华已实际发生护理费16150元且有票据为证，予以支持。

一、《正扬鉴定意见书》能否作为本案定案依据的问题。

【权责关键词】撤销过错无过错回避鉴定意见反证重新鉴定关联性质证罚款拘留诉讼请求维持原判发回重审执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，一、《正扬鉴定意见书》能否作为本案定案依据的问题。

从宁德市医院的上诉理由来看，其认为依据中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，雷德华入院诊断脑梗死(超急性期)明确静脉溶栓治疗是公认的最有效治疗手段。

雷德华发病时间为3小时内查血常规、凝血四项正常按急性脑卒中诊治指南应立即予以静脉溶栓治疗不应该为了完善其他检查(如头颅MRI、颈部血管彩超、腰穿等)拖延溶栓时间并且也征得雷德华家属同意后立即予以静脉溶栓治疗。

鉴定人专家意见为，中华医学会《临床诊疗指南一神经病学分册》将“腰椎穿刺检查脑脊可疑液正常”列入脑梗死临床诊断常规检查，并将颈部多普勒超声检查作为病因检查项目之一。

奥扎格雷、依达拉奉配伍及苯酞氯化钠注射液联合治疗急性脑梗死的效果观察

良好的抗菌效果，用药后可破坏细菌细胞的细胞壁，进而破坏细菌细胞，有效发挥抗菌功效。

同时，美罗培南的耐水性较强，可有效抵抗细菌的耐药性，并在C2的位置置入弱碱性基因，从而提高其抗菌活性，降低药物不良反应发生率[6-8]。

但重症肺部感染患者的感染区域内，存有大量的炎性分泌物，导致患者的气体交换受到阻碍，其通气功能下降，故单纯采用美罗培南药物治疗，效果并不理想[9]。

而采用纤维支气管镜肺泡灌洗联合美罗培南治疗，可有效清洗患者肺部黏性分泌物，促使痰液引流，进而提高药物浓度，增强抗菌作用，改善患者气道呼吸情况。

同时，肺泡灌洗可刺激患者气道，引发咳嗽，促进患者肺部黏性分泌物的排出，改善患者气道通畅度，提高治疗效果[10]。

本研究结果表明，观察组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05），观察组患者症状恢复时间短于对照组（P＜0.05），可见在重症肺部感染患者治疗中，采用美罗培南辅助纤维支气管镜肺泡灌洗治疗，可有效缩短患者病症治疗时间，提高临床治疗效果，促进患者早日康复。

且经治疗后，观察组FVC、FEV1、FEV1/FVC指标改善显著优于对照组（P＜0.05），表明两者联合治疗，可有效改善患者气道功能，清除气道分泌物，减轻患者肺部炎性反应，促进患者早日康复。

综上所述，采用纤维支气管镜肺泡灌洗联合美罗培南治疗，可有效提高重症肺部感染患者的临床治疗效果，加快肺部炎症的吸收，显著改善患者肺功能指标，促进患者病情归转，缩短治疗时间，临床应用效果显著，值得临床推广。

参考文献[1]曾雪梅,李睿,陈春梅.美罗培南治疗重症肺部感染临床疗效的循证医学研究[J].中华医院感染学杂志,2019,29(6):814-820. [2]张恩俊.清开灵颗粒联合美罗培南治疗肺部感染的临床研究[J].现代药物与临床,2019,34(9):2664-2667.[3]韩春艳.纤维支气管镜肺泡灌洗配合美罗培南对重症肺部感染患者的临床疗效及其对肺功能改善的影响[J].抗感染药学,2019,16(6):983-985.[4]常冰.美罗培南联合纤维支气管镜肺泡灌洗对重症肺炎患者APACHE-Ⅱ评分及血清PCT、hs-CRP水平的影响[J].哈尔滨医药,2019,39(2):44-45.[5]王硕莹,马宏境,吴文娟.纤维支气管镜肺泡灌洗联合美罗培南治疗重症肺部感染的疗效研究[J].中华医院感染学杂志, 2019,29(14):2099-2103.[6]马云天,杨学杰.美罗培南持续泵入联合乌司他丁治疗重症肺炎的临床研究[J].现代药物与临床,2019,34(5):1368-1373.[7]年英,吕秀云.美罗培南联合莫西沙星对慢性阻塞性肺疾病并发感染性肺炎患者的影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2019, 27(3):87-90.[8]张霞辉,周海平,蔡龙.美罗培南静脉泵入给药治疗术后伴重症肺部感染患者的临床疗效观察[J].当代医学,2019,25(11):42-44.[9]叶芳敏,柳小春,刘丽仙,等.美罗培南联合无创机械通气对老年慢性阻塞性肺疾病合并重症感染患者肺功能及血清炎症因子的影响[J].中国老年学杂志,2019,39(6):1350-1352. [10]陈伦圣,李志波,尚宝明,等.亚胺培南西司他丁钠和美罗培南应用于重症肺部感染的治疗成本效果分析[J].贵州医药, 2019,43(2):233-236.奥扎格雷、依达拉奉配伍及苯酞氯化钠注射液联合治疗急性脑梗死的效果观察马永春，张慧锋（郓城县人民医院神经内科，山东菏泽274700）摘要：目的分析奥扎格雷+依达拉奉+丁苯酞氯化钠注射液治疗急性脑梗死（ACI）的临床疗效。

中国急性脑梗死后出血诊治专家共识

• 同时，2017年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》还提出了恶性大脑中动脉梗死（MMI）的概念，定义为：幕上大面积脑梗死（LHI）患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。
最具临床意义和实用价值的概念为
以下3个
• 1）大面积脑梗死：从影像学角度出发，以梗死面积或体积大小进行定义。大面积脑梗死多因颈内动脉远端或大脑中动脉主干闭塞所致。不同研究常使用不同的影像观察时点以及不同的影像学改变范围作为界值，以发病6 h内CT 显示低密度区>1/3或1/2大脑中动脉供血区或弥散加权成像（DWI）提示梗死体积>80 ml较为常用[30]。
• 对于CT或CTP显示前循环大面积脑梗死的患者，机械取栓在安全性可接受的前提下能获得较理想的临床预后。但对于入院较迟或者梗死体积极大（>100 ml）的患者， EVT未必能使其获益且反而增加出血风险。此外，EVT在大面积脑死塞患者中的安全性和有效性仍需要未来的随机对照临床研究来进一步验证。
• 溶栓24小时内发生的无症状血肿型出血转化（PH）,特别时有凝血障碍的患者，可考虑予以逆转rt-Paz作用的药物治疗。
• 停用抗凝抗血小板等致出血药物
• 对抗血小板相关症状性出血转化，必要时静脉输注血小板
• 对华法林相关症状性出血转化，静脉应用维生素 K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物
• 对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关出血，应评估是否存在可调节的危险因素，如适应症是否掌握恰当、剂量、血压处理、同时合并其他药物，如抗血小板药物等。特殊处理可考虑静脉输注血小板、冰冻血浆、凝血酶、达比加群特异性拮抗剂以及阿哌沙班、利伐沙班特异性拮抗剂。