医院感染病例漏报监测登记表
院内感染监察表
院内感染监察表
1. 患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
- 出院日期：
2. 院内感染情况
2.1 手术相关感染
- 手术日期：
- 术后感染类型（如切口感染、内源性感染等）：- 感染部位：
- 是否进行了感染预防措施（是/否）：
2.2 导尿管相关感染
- 导尿管留置日期：
- 导尿管留置时间（天）：
- 是否遵守导尿管留置相关的操作规范（是/否）：- 是否发生导尿相关感染（是/否）：
- 感染部位：
- 是否进行了感染预防措施（是/否）：
2.3 静脉导管相关感染
- 静脉导管留置日期：
- 静脉导管留置时间（天）：
- 是否遵守静脉导管留置相关的操作规范（是/否）：- 是否发生静脉导管相关感染（是/否）：
- 感染部位：
- 是否进行了感染预防措施（是/否）：
3. 院内感染防控情况
3.1 环境清洁与消毒
- 病房内普通物品的清洁与消毒情况：
- 病房内高风险区物品的清洁与消毒情况：
- 病房内医疗设备的清洁与消毒情况：
3.2 医护人员感染防控
- 医护人员接受感染防控培训情况：
- 医护人员遵守手卫生操作规范的情况：
- 是否发生医护人员感染（是/否）：
3.3 抗生素使用情况
- 抗生素的合理使用情况：
- 是否存在滥用抗生素的情况（是/否）：
4. 结论与建议
根据以上监察情况，对院内感染防控提出以下结论与建议：
- 结论：
- 建议：
以上信息由监察人员填写，用于监控院内感染情况，并提供改进防控策略的依据。
请监察人员认真填写，并及时上报监察部门。
医院感染病例监测、报告制度
医院感染病例监测、报告制度
1、各临床科室必须对住院患者开展医院感染病例监测，以掌握本科室医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，对接受抗菌药物治疗的患者中，治疗前微生物检验样本送检率不得低于30%。
3、明确诊断后，由主管医生于24小时内填写“医院感染病例报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历内“医院感染个案表”上认真填写相应内容。
4、当科室在短时间内发生3例以上同种同源感染病例时，应按医院感染暴发报告流程立即报告医院感染管理科。
5、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，做好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
7、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
8、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案登记表”。
“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分。
9、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
10、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报各
相关部门，每季度将监测结果及医院感染漏报情况反馈给各科室，以利于科室有针对性的改进预防控制措施。
11、如无医院感染暴发事件发生，医院感染管理科每季度应通过国家卫计委医院感染暴发上报工作平台实行“0”报告。
医院感染管理质量控制指标(2015年版)
过程是：监测—评价—干预控制—监测）
监测的对象：一定人群（主要是住院病人） 监测的内容：影响医院感染发生和分布的各种因素（易感因素、易感环
节、易感部位）
几个概念
医院感染监测——目的
获得医院感染的本地率 发现医院感染的危险因素 为制定医院感染控制措施提供科学依据 评价医院感染控制措施的效果 及时发现和鉴别医院感染暴发 提高医务人员对医院感染措施的依从性 促进医院内部或医院间感染控制的对比提高 为医院感染科研工作提供线索 为医院感染相关纠纷提供证
数据来源：
目前很多医疗机构监测靠人工报，才会有漏报率。 若开展前瞻性监测工作，疑似院感病例都诊断了，监测系统或
方法是完善的，就没有漏报了，甚至能够能看临床到迟报、漏报、 漏诊的原因。 漏报率指标主要用来现场检查进行确认。 例次统计更准确。
3. 医院感染病例漏报率 计算公式：
分母=已报医院感染病例数 + 漏报医院感染病例数
6.医务人员手卫生依从率 13. 导尿管相关泌尿系感染发病率
7.住院患者抗菌药物使用率
筛选指标的总的思路
— 中国国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所副所长付强研究员
指标从三十多个到13个
1. 监测的时点前移
— 在院的患者，而不是患者出院后
2. 关注风险
— 监测在住患者接触的感控风险，与以往基于统计需要的数据采集有差异
质控目的
医院感染管理质量监测指标（2015年版）
1.医院感染发病（例次）率 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率
2.医院感染现患（例次）率 9. I类切口手术部位感染率
3.医院感染病例漏报率
10. I类切口手术抗菌药物预防使用率
2024年医院感染监测报告制度范本（四篇）
2024年医院感染监测报告制度范本一、所有临床科室应实施住院患者医院感染病例的监测，以了解本院医院感染的发病特征，并为医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由负责的临床医生根据《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并立即进行病原微生物检测。
三、感染日期的确定以症状出现的日期或实验室阳性结果日期（即标本采集日期）为准。
四、确诊后，主治医生需详细填写“医院感染病例报告卡”，并在规定的时间内报告给医院感染管理科。
五、若医院感染病例同时符合《传染病防治法》的规定，需按照相关法规进行报告。
六、若为疑似医院感染，主管医生需报告科主任，并与科室“医院感染管理小组”共同讨论，进行进一步的分析和检查，详细记录讨论结果。
若在讨论中能确定诊断，应按照第四条的规定进行报告。
七、若小组讨论仍无法确定，需将患者的所有资料及讨论结果提交医院感染管理委员会。
由委员会进行研究、分析，最终确定或否定感染诊断。
八、在科室设立的“感染病例登记本”上记录感染病例的相关信息。
九、对于在短时间内出现相似感染的患者，除了向科室负责人报告外，还应及时通知感染管理科，共同查找感染原因，防止医院感染的暴发或流行。
医院感染病例监测制度：1、当科室发现医院感染散发病例时，监控医生应在规定时间内登记并报告给感染管理办公室。
2、临床医务人员若发现医院感染流行或暴发迹象，应立即报告科主任，科室需在规定时间内向感染管理办公室报告，并协助调查发病原因，以控制感染源和传播途径。
3、感染管理办公室每月对散发病例进行汇总分析，并将结果报告给相关领导。
4、在发现医院感染流行趋势或暴发时，感染管理办公室应立即进行调查，采取有效控制措施，防止感染扩散，并在规定时间内向医院管理层报告。
5、确定存在医院感染暴发或流行时，医院需在规定的时间内向当地疾控中心报告。
2024年医院感染监测报告制度范本（二）一、为建立医院感染控制的科学依据，我们将执行医院感染现患率调查，以及对医院感染病例的全面监测和漏报率评估，以了解其发病率、高发部位、科室、风险因素、病原体特性及耐药性。
医院感染病例漏报率
实地调查
前往相关科室，与医护人员面对面 交流，了解感染病例的发现、报告 及处理情况。
数据比对
将收集到的感染病例信息与医院感 染病例报告系统进行比对，找出漏 报的病例。
实施过程描述
第二阶段
依据调查对象选择依据，从电 子病历系统中筛选出符合条件 的感染病例。
第四阶段
收集并整理调查数据，进行数 据分析和比对，找出漏报的感 染病例。
调查对象选择依据
病例类型
选择医院内常见的感染病例类型 ，如手术部位感染、呼吸机相关
肺炎、导管相关血流感染等。
科室分布
涵盖医院内各科室，包括内科、 外科、妇产科、儿科等。
时间范围
选择一段时间范围内的病例，如 过去一年内发生的感染病例。
调查方法设计思路
病历查阅
通过查阅电子病历系统，收集感 染病例的基本信息、诊断结果、
03
通过文字描述对表格和图表结果进行解释和说明，提出针对性
建议和措施。
06
问题讨论与改进建议提出
存在问题和挑战剖析
漏报现象普遍
部分医务人员对医院感染病例的认知不足，导致病例漏报率较高 。
监控体系不完善
缺乏有效的监控手段和体系，难以及时发现和纠正漏报问题。
处罚力度不足
对漏报行为的处罚力度较轻，难以起到警示作用。
03
医院感染病例现状分析
医院感染病例概述
01
02
03
定义与分类
明确医院感染病例的定义 ，包括不同类型和程度的 感染。
发病率与流行趋势
分析医院感染病例的发病 率、流行趋势及地域差异 。
病原体分布
介绍引发医院感染的常见 病原体及其分布情况。
医院感染病例发生原因
医院感染监测记录本
标本采集
根据感染类型，采集患 者的血液、尿液、分泌
物等标本进行检测。
数据整理
将调查结果进行整理， 录入医院感染监测记录
本。
感染原因分析
患者因素
环境因素年龄、性别、基础源自病、免疫功能等 。病房空气质量、清洁消毒情况、手卫 生设施等。
医源性因素
手术操作、侵入性操作、抗菌药物使 用、医疗器械污染等。
感染病例统计与处理
数据整理与分析
医院感染管理部门对上报的病例进行核实、整理和分析， 形成监测报告。
结果反馈与利用
将监测结果及时反馈给临床科室，指导临床采取针对性措 施以降低感染率。同时，将监测结果纳入医疗质量考核体 系，促进医院感染防控工作的持续改进。
02
感染病例发现与报告
感染病例定义与分类
感染病例定义
明确医院感染病例的诊断标准，包括临床症状、体征、实验 室检测等。
01
02
03
04
病例统计
对感染病例进行分类统计，包 括感染类型、感染部位、病原
体种类等。
病例处理
根据感染类型和病原体种类， 制定相应的治疗方案和护理措
施。
感染防控
针对感染原因，加强医院感染 的防控措施，降低感染发生率
。
定期总结
定期对医院感染监测记录本进 行总结分析，提出改进措施， 持续提高医院感染防控水平。
01
包括质量手册、程序文件、作业指导书和记录表格等，明确管
理职责和工作流程。
建立感染监测质量管理组织体系
02
成立感染监测质量管理小组，明确各成员的职责和权限，确保
监测工作的顺利实施。
开展感染监测质量管理体系培训
03
对参与感染监测工作的人员进行质量管理体系培训，提高其对
中医院科室院感监控自查记录表以及自纠自查报告
中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表医院院内感染自查报告按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。
院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一.加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了院内感染管理小组。
在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。
各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二.认真开展自查自纠通过几天的自查我们还存在诸多问题：（1）职工院内感染知识与控制意识浅薄；（2）部分科室消毒硬件配备不全；（3）院内感染控制制度不全面；（4）院内感染控制细节做得不够；（5）院内感染登记不全；针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：（1）建立组织明确职责，责任到人；（2）健全完善制度约束人；（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；（4）开展室内室外卫生大清扫；（5）做好院内感染相关活动的登记工作等；三.进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。
加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
医院感染监测记录簿本
手卫生依从性评估
依从性计算
根据手卫生监测结果，计算医务人员手卫生依从率，评估整体执行 情况。
问题分析
针对手卫生依从率低的科室或个人，分析其可能原因，如设施不完 善、操作不规范、意识不足等。
改进措施
根据问题分析结果，提出改进措施，如加强培训、完善设施、提高意 识等。
团队协作与培训
根据监测数据分析结果，针对性优化感染 防控措施，有效降低医院感染发生率。
加强多部门协作，提高医护人员感染防控 意识，开展相关培训，提升防控能力。
经验教训分享讨论
数据准确性问题
监测过程中发现部分数据存在偏差，应加强 数据审核和质量控制。
信息化程度不足
部分医院信息化程度较低，影响监测效率和 数据准确性，需加大信息化建设投入。
效果评价
03
在改进措施实施后，定期对相关环境进行再次采样检测，评价
改进效果。
06
手卫生监测与提升策略
手卫生监测方法
观察法
通过专业观察员对医务人员手卫生操作过程进行实时观察，并记 录其执行情况，包括洗手、手消毒等。
自查法
医务人员自行填写手卫生执行记录表，定期对手卫生执行情况进 行自我评估和总结。
检测法
了解导致感染的病原体种类分 布，为临床合理用药提供参考 。
感染相关因素分析
分析感染发生与患者年龄、性 别、基础疾病等因素的关系，
为制定防控策略提供依据。
04
抗菌药物使用监测与评估
药物使用监测方法
抗菌药物使用调查表
通过定期填写抗菌药物使用调查表，记录患者基本信息、药物名 称、使用剂量、使用时间等信息。
药物处方点评
医院感染病例登记本
部分医务人员对登记本的使用方法和填写要求不 熟悉，导致登记信息不准确。
监管力度不足
医院对登记本使用的监管力度不足，导致部分医 务人员没有严格按照规定进行登记。
改进措施和优化建议
加强培训
强化监管
定期对医务人员进行医院感染防控和登记 本使用方法的培训，提高其对感染防控的 重视程度和登记本使用的规范性。
加大对登记本使用情况的监管力度，定期 对登记信息进行抽查，确保信息的准确性 和完整性。
优化登记本设计
引入信息化手段
根据使用过程中出现的问题，对登记本的 设计进行优化，使其更加便捷、易用。
考虑引入信息化手段，如电子登记系统， 提高登记效率和准确性。
THANKS
谢谢您的观看
效果。
支持治疗
列举采取的支持治疗措施，如 营养支持、液体复苏等，并评
价其对患者康复的作用。
并发症防治
总结针对可能出现的并发症所 采取的预防措施和治疗方法，
并评估其效果。
转归与预后分析
01
02
03
转归情况
记录患者感染控制情况， 包括治愈、好转、未愈或 死亡等。
预后影响因素
分析影响患者预后的因素 ，如年龄、基础疾病、感 染类型等。
适用范围及对象
适用范围
适用于各级医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生 服务中心等。
适用对象
包括医务人员、患者及其家属等所有可能接触到医院感染病 例的人员。医务人员应认真填写登记本，患者及其家属应积 极配合医务人员的调查和处理工作。
02
感染病例基本信息登记
患者基本信息
姓名、性别、年龄
联系方式
长期随访建议
针对患者具体情况提出长 期随访建议，包括定期检 查项目、康复指导等。
医院感染管理制度含医院各个科室院感监控自查记录表
医院感染管理制度医院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
病房感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
医院科室院感监控自查记录表--5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。
被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。
医院感染病例漏报率(释义)
XXXX医院感染病例漏报率（释义）一、定义二、意义三、指标来源/文件四、公式五、计算细则六、分子说明七、分母说明八、数据收集方法九、指标分析建议一、定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占应报告医院感染病例数比例。
二、意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
三、指标来源/文件：《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》三四、公式：医院感染病例漏报率=应报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例数×100%注：以下计算细则和分子分母说明中指的是根据基本数据集计算的院感监测发现的医院感染病例的临床上报率五、计算细则：全院：分子：确定时段临床医师应报告但未上报确认的医院感染病例数分母：确定时段应报告医院感染病例数为专业人员通过监测发现的医院感染病例+临床医师主动上报的病例，若一位住院患者既专业人员发现又临床医师主动上报，记为1病区：分子：确定时段责任科室为某科的临床医师应报告但未上报确认的医院感染病例数分母：确定时段所有责任科室为某科的确定时段应报告医院感染病例数为专业人员通过监测发现的医院感染病例+临床医师主动上报病例六、分子说明：手术部位感染等出院后后才发现的医院感染例次不属于漏报率的分子统计范围临床医师的医院感染病例的上报截止时间为患者出院时间，上报时间为患者出院之后的，则算漏报，分子记为1以医院感染例次的医院感染日期时间作为归属统计时段的标准住院患者医院感染的感染时间应在住院患者一次住院期间，否则应视为错误数据报告指：临床医师通过主动上报或确认等方式认为住院患者发生医院感染一位住院患者有多个例次的医院感染，只要有一个例次临床医师未确认即算漏报，分子记1一位住院患者有多个例次的医院感染，有多例次临床医师未确认即算漏报，分子记1一位住院患者有多个例次医院感染，临床医师未主动上报或确认，责任科室为多个病区，则按病区统计时各责任科室均分子记1，可能会造成各科室统计漏报病例之和大于全院漏报病例数若住院患者有两个感染例次，感染日期时间分别为：2015-02-15和2015-03-10，2015-02-15的感染例次临床医师已经确认，2015-03-10的感染例次临床医师未确认，则统计2015-02-01到2015-02-28时算0，统计2015-03-01到2015-03-31时算1。
医院感染病例上报管理规定
医院感染病例上报管理规定鉴于我院临床科室某些医生对感染病例上报的责任心不强，经常出现漏报甚至不报现象，我院感染病例漏报情况普遍，漏报率很高，难以通过医院等级评审检查的要求，经医院感染委员会研究决定，特制订以下管理规定。
1、我院医生必须按要求如实完整填写医院感染病例登记表。
2、医院感染病例由报告人24小时内填表报告医院感染管理办公室。
报告人必须是病人经治医师。
3、医院感染管理办公室发现院感流行趋势，应于24小时内报告主管院长和医务科。
4、医院调查证实出现医院感染流行和爆发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。
5、对于漏报或者不报感染病例的医生，一经查实，按每份病例50元扣当事人当月奖金。
注：以上规定自颁布之日实行。
医院感染管理办公室2006年8月15日关于强化门诊医疗质量管理的规定为了进一步地提高门诊医疗质量，达到三级优秀医院的管理标准，依据《传染病防治法》、《执业医师法》和《病历书写管理规定》，结合医院的实际情况特作如下规定：1、门诊各级医生必须按规定填写门诊日志，门诊部将把门诊日志登记病人数和挂号卷数通报给财务科作为考核医生工作量的依据，同时与奖金分配挂钩（门诊日志登记病人数由分诊护士统计）。
2、门诊各级医生必须按规定书写门诊病历、处方和检查申请单，实行首诊负责制。
医务科、门诊部及药剂科将每天抽查门诊病历、处方和检查申请单，每周在医院内网上公示医疗文书书写不规范的人员名单，并要求其限期（自公布之日起一周内）到指定部门进行修改。
对逾期不修改者扣罚奖金（每一张不合格处方扣20元，每一份不合格病历扣50元，每一张不合格检查申请单扣20元）。
3、检验科、放射科每天将需要报疫情的阳性结果通报给门诊办公室，由门诊办公室通知首诊医生按规定做好疫情报告，对逾期不报者，每人次扣奖金50元。
此规定至公布之日起执行医务科门诊部2006年7月24日首诊负责制度一、门诊患者挂号后，接诊医师应本着对患者高度负责的精神，详细询问病史，做好全面检查，如在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊查。
(完整版)14医院感染病例监测及报告制度
1.目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。
2. 范围：全部住院病人。
3. 定义：医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
4. 权责：4.1 医院感染管理科：每月对监测资料进行汇总、统计、分析，每季度向院长书面汇报，定时向全院医务人员反馈，发现漏报应及时核查补报。
4.2兼职感控管理人员：有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作。
4.3经治医师：根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例。
4.4检验科：负责标本监管、检验或监督报告结果，发现异常及时和相关临床科室联系,并报送医院感染管理科。
5.作业内容：5.1监管机制及指标：5.1.1 门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各一名。
5.1.2住院病人发生医院感染，管床医生必须于24小时内在病区早会上报告。
同时立即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染管理监控活动记录本上登记。
5.1.3医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员保持联系，在接到医院感染病例报告的24小时内，完成登记工作。
5.1.4医院感染科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向全院公布，并按时上报卫生行政部门。
5.1.5医院感染管理科在出现医院感染流行趋势时，应于12小时内报告主管院长，并通报相关部门。
经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报。
5.1.6院感兼职管理人员必须相对固定，在医院感染管理科的指导下及时组织主管医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
若有变动应及时向感染科报告。
5.1.7 监测指标：5.1.7.1医院感染发病率≤10％。
5.1.7.2医院感染漏报率≤20％。
5.1.7.3手术切口感率≤5％。
2024年医院感染管理自查报告_1
2024年医院感染管理自查报告2024年医院感染管理自查报告1为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将第二季度我院院感工作情况进行反馈。
今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。
二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。
1、院内感染的发生率、漏报率。
4-6月份共计病人__人，感染__人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率__%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数__人，送检率__%，按例次算送检率为__%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。
2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。
3、抗生素的合理使用。
内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。
外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达__%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达__%，一类切口预防用抗生素使用率__%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
感染性疾病诊断
抗菌药物使用情况
医院感染前
医院感染后
否
是（名称、剂量、频次）
否
是（名称、剂量、频次）
医院感染诊断及日期
医院感染诊断依据
是否诊断
是否报告
微生物检测及日期
标本名称及结果
经治医生
医院感染管理评价
抽查时间：医院感染专职医生：
医院感染病例漏报监测登记表
序号
科室
姓名
病历号
入院日期
出院日期
第一诊断
感染性疾病诊断
抗菌药物使用情况
医院感染前
医院感染后
否
是（名称、剂量、频次）
否
是（名称、剂量、频次）
医院感染诊断及日期
医院感染诊断依据
是否诊断
是否报告
微生物检测及日期
标本名称及结果
经治医生
医院感染管理评价
序号
科室
姓名
病历号
入日期
出院日期