##医院病历书写评比活动方案

##医院病历书写评比活动方案

##医院病历书写评比活动方案

为进一步加强我院病历内涵建设，规范临床病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，计划于今年开展住院医师病历书写评比活动，并按照“技术年、服务年”管理活动要求，制定本方案。

一、活动目标

通过开展病历质量评比活动，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，促进医患和谐。

二、活动范围和主题

全体新进未取得执业医师资格证的临床医生。

活动主题：“提高病历质量，强化病历内涵”。

三、组织管理

医务科负责病历质量评比活动的组织实施，包括制订活动具体方案，组织专家开展病历评比相关工作。

四、活动内容

(一)提供病历。新进临床医生每月向医务科提供5份手工书写的住院病历，于每月25日前上交医务科。

提供的病历病种要求包括以下病种：

内科：慢性阻塞性肺病伴急性加重、脑梗塞、肺部感染、慢性支气管炎急性发作、非胰岛素依赖型糖尿病、脑动脉供血不足、肺炎、急性支气管炎、高血压III、眩晕综合症、腔隙性脑梗死、肺恶性肿瘤、急性胃肠炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、上消化道出血。

外科：输尿管结石、肋骨骨折、混合痔、急性化脓性阑尾炎、腰椎间盘脱出、急性阑尾炎、指骨骨折、包皮过长、泌尿道感染、腰椎骨折、趾骨骨折、肛周脓肿、跖骨骨折、皮脂腺囊肿、腹股沟斜疝、胆囊结石伴胆囊炎、血栓性外痔、不完全性肠梗阻、桡骨远端骨折、肾积水、胆囊结石伴急性胆囊炎。

妇产科：先兆流产、支原体感染、稽留流产(过期流产)、妊娠呕

吐、功能(障碍)性子宫出血、盆腔炎、正常分娩、脐带绕颈、不完全性流产、胎膜早破、异位妊娠、完全性流产、产后子宫复旧不全、正常妊娠监督、卵巢黄体破裂、妊娠合并糖尿病、输卵管妊娠破裂、输卵管妊娠。

(二)评比奖励。医务科组织病案管理委员会按照《病历书写规范》以及《病历质量考核标准》，对上交的病历进行考核打分。取前3名予以个人奖励;获得名次的个人所在科室当月绩效考核给予奖励。获得第一名的科室加1分，第二名的科室加0.8分，第三名的科室加0.5分。

五、活动重点内容

在按照《病历书写规范》对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对受检病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下几方面工作的落实情况进行检查。

(一)加大对医院核心制度落实情况的检查力度。重点检查以下几方面：

1.制度落实的时限性。病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求。

2.病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范性要求。

3.病历内容的完整性。涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。

(二)加强对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。在对病历中涉及的患者安全目标有关内容进行检查的同时，要重点加强对手术安全核查制度落实情况的检查。结合《手术安全核查表》的具体要求，对手术安全核查表填写的情况进行检查，重点从手术安全核查的时限性、准确性、完整性等方面检查医院手术安全核查制度落实情况，必要时可采取现场检查和暗访抽查相结合的形式，确保评比工作的真实性和公平性。

(三)突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。进一步加强应用适宜性临床诊疗技术和临床合理用药情况的检查力度。

1.针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论。

2.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果(病情

转归、不良反应、意外情况等)以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。

3.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。

4.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。