中医妇产科问诊单

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妇科问诊模板

妇科问诊模板一、基本信息。

1. 就诊日期，_____________。

2. 姓名，_____________。

3. 年龄，_____________。

4. 职业，_____________。

5. 联系方式，_____________。

6. 主要症状，_____________。

二、既往病史。

1. 是否有过妇科手术史？如果有，请注明手术名称和时间。

2. 是否有慢性疾病史？如高血压、糖尿病等。

3. 是否有过敏史？对什么物质过敏？三、月经史。

1. 初潮年龄，_____________。

2. 月经周期，_____________。

3. 月经量，_____________。

4. 有无经前期症状？如乳房胀痛、情绪波动等。

5. 是否有月经不调、痛经等问题？四、婚育史。

2. 是否有生育史？有几次分娩，是否有流产史？3. 是否有避孕史？采用何种避孕方法？五、性生活史。

1. 是否有性生活史？有无性传播疾病史？2. 是否有性功能障碍、性交疼痛等问题？六、其他注意事项。

1. 是否有家族遗传性疾病史？2. 是否有精神压力大、睡眠不好等心理问题？3. 是否有饮食习惯、生活作息等不良习惯？七、体格检查。

1. 体重，_____________。

2. 血压，_____________。

3. 心率，_____________。

4. 乳腺检查，_____________。

5. 盆腔检查，_____________。

八、辅助检查。

1. B超，_____________。

2. 宫颈涂片，_____________。

4. 尿常规，_____________。

以上是妇科问诊模板，希望您能提供详细的信息，以便医生更好地了解您的情况，为您提供更准确的诊断和治疗方案。

感谢您的配合！。

妇产科问诊内容模板

妇产科问诊内容模板以下是一份妇产科问诊内容模板，可能会因具体情况和医生的偏好而有所不同，但这份模板可以作为参考：1. 病史：- 现病史：询问患者当前的症状、发病时间、持续时间、严重程度等。

- 既往病史：了解患者过去的疾病史，特别是与妇产科相关的疾病，如月经不规律、妇科炎症、流产等。

- 家族病史：询问家族中是否有与妇产科相关的疾病史，如子宫肌瘤、乳腺癌等。

2. 月经史：- 初潮年龄：询问患者第一次来月经的年龄。

- 月经周期：了解患者的月经周期长度，是否规律。

- 经期长度：询问每次月经持续的天数。

- 经量：了解月经的量，是否过多或过少。

- 经期症状：询问是否有痛经、经前期综合征等症状。

3. 孕产史：- 怀孕次数：询问患者的怀孕次数。

- 分娩次数：了解患者的分娩次数，包括顺产、剖宫产等。

- 流产史：询问是否有过流产经历，次数及原因。

- 目前怀孕情况：如果患者当前怀孕，询问孕周、孕期症状等。

4. 性行为：- 性生活史：询问患者的性生活情况，包括开始时间、频率等。

- 避孕措施：了解患者是否采取避孕措施，如使用避孕药、避孕套等。

- 性传播疾病史：询问是否有过性传播疾病的感染史。

5. 其他问题：- 过敏史：询问是否对药物、食物等有过敏反应。

- 用药史：了解患者当前使用的药物，包括处方药、非处方药、保健品等。

- 生活方式：询问患者的生活方式，如饮食习惯、运动情况、吸烟饮酒等。

- 心理状况：了解患者的心理状态，如是否有焦虑、抑郁等情绪问题。

以上是一份妇产科问诊内容模板的示例，医生可能会根据患者的具体情况进行调整和补充。

在问诊过程中，患者的隐私将得到保护，患者的配合和诚实回答对于医生做出准确的诊断和治疗计划非常重要。

妇产科问诊表

妇产科问诊表姓名（　）　年龄（　岁）１）今天您是因为什么来医院呢？　
不正常出血、　痛经、　阴部瘙痒、　有关白带、　避孕药、　子宫癌检查要求、　
怀孕检查；从什么时候起怀孕检查药显示阳性？（　）　
出产场所已经决定了吗？本医院□其他□　
☆接受过子宫癌检查吗？：　□有：（西历年）　□没有
２）最终月经或者绝经是什么时候？
从2011年月日起天生理周期；　天周期　
或者、　
绝经岁
３）请告知您的怀孕史。

结婚：□已婚□未婚性经验：　□有□无
出产次数；无、或者次
４）现在有在本院或者其他医院接受治疗或者治疗中的疾病吗？
□无□有病名；　
现在正服用的药；
５）迄今为止有动过手术吗？
□无□有（何时；　手术内容；　）　
６）有因药物过敏的经历吗？
□无□有?药物名称（　）　
７）身高；　㎝　体重；　㎏　
８）喝酒吗？□不喝□每天□有时
９）吸烟吗？□不吸□1天15支以下□15支以上□已戒烟
１０）您的职业（　）
１１）是哪国人？（　）母语是？（　）。

妇科问诊

1、端正态度，注意言表面带微笑正视病人，自始至终务必保持2、自我介绍“您好，我是XXX医生，你的床位医生。

”切记勿忘!3、问一般情况姓名，性别，年龄，婚姻状况，籍贯，联系方式注：询问年龄时切勿使用“你今年几岁？”之类直白的提问（因SP病人都比较年长，尽量使用谦辞），尽量使用委婉词汇如：“几几出生的”，然后可以来一句“看不出么！”活跃气氛，提高SP病人对你的印象。

3、主诉可以用“这次怎么来看病的”，“哪里不舒服”，“现在身上最不舒服的是哪里”之类口语化提问作为开头，切勿问2B问题“谁次来看病你的主诉是什么”类属。

一般按照症状出现的时间规律来总结，如“停经5天后，阴道流血3天，腹痛2天”如果病人无主观上不适，因体检时发现某些体征时，也可以将主诉归纳为“发现XX 肿块Y天”4、现病史围绕主诉开始询问，起病的时间，经过，诱因（无明显诱因，使用激素，房事过后，过食寒凉，情志因素），起病的急缓主要症状，发病部位，性质，持续时间，严重程度，是持续性还是间歇性的是否治疗或就诊，治疗或就诊后是否症状缓解一问寒热二问汗三问头身四问便五问饮食六胸腹七聋八渴俱当辨就问旧病十睡眠关于现病史中的鉴别诊断：一、中医的鉴别诊断中医脏腑的定位，寒热，虚实的定位（一般很少有表里证鉴别）二、西医的鉴别诊断呕吐：消化道疾病和早孕反应腹痛：消化道疾病、流产、异位妊娠、痛经、子宫内膜异位停经：更年期综合证、闭经、妊娠月经改变：子宫肌瘤、功血、子宫内膜异位带下：各种妇科炎症、肿瘤（一般不会鉴别）5、月经史、婚育史总结4个字：经带胎产经：初潮年龄、周期、经期长短、颜色、经质、伴随症状（如头晕、精神抑郁、烦躁不安等）带：颜色、量、味道胎产：足早留存5、既往史妇科疾病史其他内科疾病史（高血压、糖尿病，甲亢等，可以按系统回顾询问）传染病史外伤手术史药物过敏及其他过敏史输血史个人史6、家族遗传史7、体格检查：不需要妇科检查，在病史基本问完的情况下，摸脉看舌（要装得像那么回事）8、实验室检查（参考）妇科B超，HCG，各类激素测定，阴道分泌物检查，盆腔MRI、穿刺（有必要的话）等。

中医问诊单

中医问诊单一、基本情况姓名：昙花一现性别：女年龄：23 职业：文员住址;联系方式：二、A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？宫颈糜烂反复发作白带乳白色气味难闻小腹疼做过宫颈糜烂修复手术还未生育曾经流过产现在准备要孩子又检查出宫颈糜烂网上说做宫颈糜烂修复手术对顺产不好现在很担心不知道该怎么治疗怎么预防同房次数也不频繁平时挺注意卫生的.B、最初是如何引起的？患病多长时间了？最初四年前流产后查出来宫颈糜烂今年三月就做了修复手术最近白带总是难闻多都是乳白色的就去医院检查又查出宫颈糜烂C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？除了流产和宫颈修复手术没有其他的了做过修复手术复查时都挺正常但是上个月去检查就又复发了....二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。

○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。

○夏天特别怕冷。

冬天特别怕冷。

冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。

○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。

冬天特别怕冷。

冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。

2、发热：○体温升高。

○体温不高自觉热感。

○午后或入夜自觉热感。

○发热下午为甚。

○五心烦热。

○夏天特别怕热。

○夏天不怕热。

○寒热往来。

○高热不退。

○低热持续。

夏天特别怕热（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。

平时不出汗。

○睡时汗出。

○醒后汗出。

○但头汗出。

○手足心汗出。

○半身汗出平时宜汗出，活动后尤甚手心容易出汗1、疼痛的部位：○头顶。

○头左侧。

○头右侧。

○前额部。

○头后部。

○胸骨后痛。

○左肋痛。

○有肋痛。

○双肋痛。

○上腹部（左中右）。

○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。

○浑身痛偶尔小腹左侧疼2、疼痛的性质：○胀痛。

○刺痛。

○冷痛。

○灼痛。

○隐痛。

○绞痛。

○重痛。

○空痛。

○酸痛。

○固定痛。

○走窜痛。

偶尔小腹刺痛（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉食欲一般饮食喜酸2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。

中医问诊单

感觉大家在网上问诊的时候对病情多言之不详，使判断缺乏足够的依据，以下是供大家参考的一个问诊单，最好能够按单填写。

(妇科疾病的问诊补充内容附在后面，请专门求诊妇科病的咨询者参考。

)就算在这里得不到治疗，对读者诸君的学习也是很有帮助的．1、一般情况（必填）：姓名（在此处可免）：*别：年龄：职业：单位：家庭住址（省市）：婚姻情况: 身高: 体重：:发病经过和主要症状：（必填，越详细越好）西医病名：请选择下列部位身体状态（将所无状态删除）——脉（不知可不填）：面：红，黄，白，黑，青眼：瞳仁色灰；白睛色青，色黄；有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑点，眼下色青，眼皮肿舌：肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张齿：齿痛，活动，耳：鸣，聋，痒，痛，流水，目：干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，口：苦，干，酸，无味，溃疡，流涎鼻：不通，流涕，不辨香臭，干，咽：干，痛，痒，吞咽困难胸：满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉乳：胀，痛，增生，肿块，胁：胀，痛，热，凉，腹：胀，满，痛，硬，外阴：肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩心：烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快胃：胀，痛，满，酸，凉，热头：痛，晕，麻，木，昏，沉重手：凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，腰：酸，重，痛，胀，凉，热，腿：痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，膝：痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，足：痛，胀，麻，木，软，凉，热，3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）——饮：多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜食：多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻睡眠：多，少，失眠，多睡，多梦，易醒大便：干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一次，一日数次，数日一次小便：多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少房事：有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，手淫，曾堕胎月经：先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，漏泻白带：有，无，多，少，白，黄，腥，臭回答身体经常有如下哪些症状——发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕七情何者为重——喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸注意事项：没有的病状的器官一定不要都照抄上放到病历中去！血压、心率。

武汉济和医院妇科标准化病人问诊模板

武汉济和医院妇科标准化病人问诊模板（以下病例仅妇科临床常见病，仅供参考）一、您好，我是武汉济和医院的妇科医生，我姓王。

今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？（主诉：小肚子疼、停经、阴道出血或者月经量大）哪边疼？什么时候开始的？多长时间了，疼的很厉害吗？怎么个痛法，是坠着痛，撕裂一样痛，还是剧烈的痛？手放在肚子上突然拿起来疼吗？疼痛前，您做什么事情了吗？除了右/左下腹痛还有别的地方疼吗？疼的时候，恶心，呕吐了没有？是否昏倒过？（异位妊娠有晕厥，休克等症状）是否摸到过下腹部有包块？阴道流血了吗？多吗？什么颜色？（宫外孕色暗红量少）（月经量大可以从这开始问）您多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间。

你平时月经规律吗，本次月经是什么时候？是按时来的吗，经期时间和以往比有什么变化，（如果停经，问是否怀孕）每次来月经肚子痛吗？腰后背疼吗？您白带多吗，有什么特殊的气味吗？腹部有肿块吗？腹痛时，自己发热/怕冷吗，发烧吗？您用什么方法避孕？最近大小便怎么样，（尿频，排尿困难，便秘等），最近有乏力，气短，心慌的症状吗，你朋友说没说你脸色最近有什么变化？以前您看过妇科病吗，有什么妇科病吗？怎么治的？用什么药了？饮食睡眠怎么样？身体见瘦没？有高血压，糖尿病吗？三、既往史：以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？得过什么大病没有？得过肝炎结核伤寒等传染病没？以前动过手术没？何时接种或服用过什么疫苗吗？食物药物有什么过敏的吗，比如青霉素？四、个人史：出生在什么地方？一直在那生活吗？工作多少年了，平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少？多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗，你爱人身体怎么样，几个孩子，多大岁数生的小孩，是顺产还是剖腹产，孩子身体怎么样，您的父母呢？（如果不在多大年龄去世的，什么病。

妇科问诊表

《妇科问诊登记表》
档案编号：
建档助理：
建档日期：
姓名：性别：年龄：职业：联系方式：
婚否：微信号：详细地址：
主诉症状
其他病史
患病时间
心脏病、脑梗、高血压、糖尿病、高血脂、胃Байду номын сангаас、痛风、肾结石
颈椎病、腰椎间盘突出
乳腺增生、痔疮、慢性盆腔炎等
肝肾功能是否正常
月经周期
提前、推后、不定期
经期天数
经血的量
量多、量少
经血的颜色
淡红、鲜红、黯红
是否伴血块
经期伴随症状
是否伴有痛经？经期是否伴有其他症状，如烦躁、失眠、头晕、乏力、乳房胀痛、腰骶酸痛等？
白发、脱发，头晕耳鸣，头痛，健忘，精神萎靡，神疲乏力，腰酸，情绪急躁、情绪低落，胸胁乳房胀痛，胸闷喜叹息，四肢冰凉、全身怕冷、怕热，潮热盗汗、五心烦热，易自汗等
末次月经日期
医师诊断：
□月经不调□带下病□慢性盆腔炎□乳腺增生症□子宫肌瘤□不育
证型：□阳虚寒凝血瘀□水寒土湿木郁其他：
建议：1.清淡饮食2.注意休息，合理运动3.中药治疗4.不适随诊其他：
医师签章：年月日时分
绝经年纪
生育史
饮食情况
睡眠情况
失眠（入睡困难、早醒、醒后难以入睡）、多梦易醒，是否服用安眠类药
小便情况
尿频尿急、夜尿频多
大便情况
大便稀溏、便秘（是否干结，几日一次）
白带是否正常：清稀、黏稠、是否有异味？
平素体质
口淡、口干不欲饮、口干饮冷、口苦/口臭，经常咽喉疼痛，口腔溃疡等
舌苔附图
育龄期：是否备用期间？是否怀孕？

妇科问诊模板范文

妇科问诊模板范文一、基本信息。

患者：大夫，我就是感觉下面有点不得劲。

医生：哦，这可得重视呢。

先和我说说你的基本情况哈。

你今年多大啦？患者：我今年28岁了。

医生：结婚了没呀？患者：结了，都两年了。

医生：那有没有生过宝宝呢？患者：还没有呢。

二、症状描述。

医生：那你能和我具体说说怎么个不得劲法吗？是疼呀，痒呀，还是有啥别的感觉？患者：就是有点痒，时不时的，可难受了，就像有小虫子在爬似的。

医生：这种痒是一直都有，还是偶尔才出现呢？患者：也不是一直，就是有时候突然就痒起来了，过一会儿又稍微好点。

医生：那你注意过痒的地方有没有什么变化吗？比如说长了小疙瘩，或者分泌物和平常不一样？患者：分泌物好像比以前多了些，有点像豆腐渣似的，可恶心了。

医生：那味道呢？有没有什么特别的味道呀？患者：有点臭臭的，不像以前那样没什么味道。

三、生活习惯相关。

医生：那你平时的生活习惯咋样呢？比如说，是不是很爱干净，经常清洗下面呀？患者：我挺爱干净的呀，每天都洗呢，大夫。

医生：那你是用什么清洗的呢？清水还是用了啥洗液之类的？患者：我有时候用清水，有时候也用那种在超市买的护理液，觉得香香的，洗了会很清爽。

医生：哦，那可不一定哦。

有时候过度使用护理液可能会破坏阴道的酸碱平衡，反而容易出问题呢。

那你平时穿的内裤呢？是纯棉的多，还是其他材质的？患者：我就喜欢那种蕾丝的，觉得好看，但是我也有纯棉的内裤。

医生：蕾丝内裤虽然好看，但是它的透气性不太好呢。

你换内裤勤不勤呀？患者：我每天都换呀，大夫，我还是比较注意这方面的。

医生：嗯，这很好。

那你和你老公的性生活方面呢？有没有啥特别的情况？患者：没啥特别的呀，就是正常的夫妻生活。

我老公有时候不太注意卫生，他不太爱洗澡就想那个啥，我也说过他好多次了。

四、病史与家族史。

医生：那你以前有没有得过什么妇科方面的疾病呀？医生：那你家里人呢，有没有谁有妇科方面的毛病呀？像你妈妈或者姐姐之类的。

患者：我妈妈好像有点宫颈炎，不过她年纪大了，我也不知道和我的情况有没有关系。

中医问诊单

中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年纪：性别：婚否：地址：身高：体重：KG注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目必定要填详尽，越详尽辨证越正确，才能找到病因以治本。

主诉：现有最主要急迫不适及症状：答：一：问寒热。

有畏寒怕冷怕风吗？（）有无发热？（），仍是怕热？（）或许乍寒乍热？（）天气变化症状能否加重，哪些症状加重？（）发热时有无脸红 ?（），嘴唇红 ?（），发热时手脚心发烫 ?（）有无咳嗽咳痰 ?() ，咳嗽是白日 () 仍是夜晚 () ，或许清晨起来咳嗽（），平睡时或许受凉后咳嗽有无加重（），痰是白色个（）仍是黄色，是清稀痰（）或泡沫痰（）或黏稠痰（）有无痰中带血或血丝？（）答：二：问汗。

出汗多（）仍是少（），仍是不出汗（），仍是出汗正常（）浑身出汗（）仍是局部出汗（），局部哪里？出汗后怕风吹吗（），出汗后皮肤凉吗（）略微动就出汗吗（）吃热的就出汗吗（）夜晚睡觉出汗否（）干活或许运动才出汗（）出的汗是黄色吗（）仍是黑色（）答：三：问头身。

头有没有什么不舒畅（），是头晕（），仍是头痛（），是头顶（）一侧（）双侧（）额头（）后脑勺（），是胀痛（）昏痛（）仍是刺痛（），晕是旋转（）仍是只是是眼睛发黑（），有没有眼花（）眼睑充血吗（）有没有痘痘？（）红吗？（）个头大仍是小？（）哪个部位？（- 这个要手写 --------）有没有脓头？（）有没有刷牙流血？（）有没有耳鸣？（）有没有鼻涕（）鼻涕是黄色（）仍是白色水样（）鼻塞吗（）出鼻血吗（）？鼻子干燥吗？（）口臭吗（），口苦吗（），口干吗（），口渴吗（），仍是渴不欲饮（），口黏吗？（）身上有没有哪里痛（），肌肉有没有酸痛（）手脚关节肩膀脖子腰痛？（）有没有哪里生疮？（）有没有皮肤过敏瘙痒（），有没有麻痹（），有没有手脚冷（）或许热（），仍是温度正常？（）手脚心发烫否？（）走路脚后跟疼吗？（）睡觉时身上或许腿肌肉酸烦吗（），感觉不知道要怎么摆放吗？（）下肢有没有浮肿（）和按压凹陷难恢复（），下肢皮肤干燥（）或许脱皮吗？（）按压凹陷能立刻恢复吗？（）有没有袜子痕？（）小腿后边摸了温度怎样？（）答：四：问二便。

产科问诊模板

产科问诊模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________联系方式：____________________________紧急联系人：____________________________紧急联系人关系：____________________________紧急联系人方式：____________________________ 11 主诉111 现病史112 起病时间113 主要症状114 症状持续时间115 症状变化情况116 伴随症状117 自行处理措施118 处理效果1111 先兆症状描述1112 近期身体变化1113 妊娠反应特点1121 发病具体日期1122 发病时间段1123 发病前后活动记录1131 疼痛性质1132 出血情况1133 分泌物异常1134 体重变化1135 食欲变化1136 睡眠质量1137 体力变化1141 症状持续时长1142 持续性或间歇性1143 是否有缓解因素1144 缓解因素具体内容1151 症状加重或减轻趋势1152 加重或减轻因素1153 最近症状变化情况1161 伴随症状详细描述1162 伴随症状出现时间1163 伴随症状与主症关联性1171 使用药物名称1172 使用方法及剂量1173 非药物治疗手段1181 效果评估1182 不良反应1183 患者满意度12 既往史121 个人疾病史122 家族疾病史123 过敏史124 手术史125 妊娠分娩史1211 以往疾病1212 疾病治疗情况1213 当前健康状况1221 直系亲属疾病1222 家族遗传性疾病1223 家族病史对当前妊娠影响评估1231 药物过敏情况1232 食物过敏情况1233 其他过敏情况1241 以往手术记录1242 手术原因1243 手术日期1244 手术恢复情况1251 妊娠次数1252 分娩次数1253 流产记录1254 顺产与剖宫产情况1255 孕期并发症1256 分娩并发症1257 新生儿情况13 体格检查131 一般情况132 生命体征133 专科检查134 辅助检查结果1311 精神状态1312 饮食情况1313 睡眠状况1314 排泄情况1315 运动能力1321 体温1322 心率1323 血压1324 呼吸频率1331 腹部检查1332 乳房检查1333 外阴检查1334 宫颈检查1335 子宫大小及位置1336 胎位胎心音1337 羊水量估计1338 会阴部检查1341 血常规1342 尿常规1343 B超影像报告1344 血糖血脂检测1345 肝肾功能检查1346 传染病筛查14 生活习惯141 饮食习惯142 运动习惯143 吸烟饮酒史144 睡眠习惯145 心理状态1411 日常饮食结构1412 特殊饮食需求1413 营养补充品使用情况1421 平均运动量1422 运动类型1423 运动频率1431 吸烟史1432 饮酒情况1433 吸烟饮酒对孕期影响评估1441 睡眠时间1442 睡眠质量1443 睡眠障碍情况1451 心理压力来源1452 应对心理压力方法1453 心理支持需求1454 心理咨询意愿15 医疗建议151 当前诊断152 治疗方案153 预后评估154 随访计划155 注意事项156 健康教育1511 初步诊断1512 疾病严重程度1513 可能并发症1521 药物治疗1522 生活方式调整1523 必要时转诊建议1531 预计恢复时间1532 预后可能影响因素1533 最佳预后可能性1541 随访时间安排1542 随访内容1543 随访方式1551 日常注意事项1552 避免行为1553 急救知识普及1561 孕期营养指导1562 孕期运动指南1563 心理调适技巧1564 婴儿护理常识1565 产后恢复建议16 患者签字确认161 患者签名162 签字日期163 知情同意书副本领取情况164 知情同意书理解确认165 患者意见及建议1611 患者亲笔签名1612 法定监护人代签1613 患者代表签名1621 签署具体日期1622 时间段1623 地点说明1631 知情同意书副本领取时间1632 领取方式1633 副本份数1641 对知情同意书理解程度1642 不理解部分解释1643 完全理解确认1651 对医疗服务满意度1652 对医疗环境评价1653 对医护人员态度反馈1654 改进建议1655 其他需要说明事项。

妇产科问诊模板

妇产科问诊模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________婚姻状况：____________________________联系方式：____________________________主诉：主要症状或不适描述：____________________________持续时间：____________________________现病史：1.1 症状首次出现时间及背景：____________________________ 1.2 症状变化情况：____________________________1.3 伴随症状：____________________________1.4 自行采取的措施及效果：____________________________既往史：2.1 重大疾病史：____________________________2.2 手术史：____________________________2.3 过敏史：____________________________2.4 药物使用情况：____________________________月经史：3.1 初潮年龄：____________________________3.2 月经周期：____________________________3.3 经期天数：____________________________3.4 月经量及颜色：____________________________3.5 有无痛经及程度：____________________________3.6 最近一次月经日期：____________________________妊娠史：4.1 总妊娠次数：____________________________4.2 分娩次数：____________________________4.3 流产次数：____________________________4.4 目前是否怀孕：____________________________4.5 上次妊娠结局（分娩/流产）及时间：____________________________4.6 妊娠期间并发症：____________________________家族史：5.1 母亲健康状况：____________________________5.2 父亲健康状况：____________________________5.3 兄弟姐妹健康状况：____________________________ 5.4 子女健康状况：____________________________5.5 家族遗传性疾病：____________________________个人生活习惯：6.1 吸烟史：____________________________6.2 饮酒史：____________________________6.3 饮食习惯：____________________________6.4 运动频率：____________________________6.5 睡眠质量：____________________________体格检查：7.1 体温：____________________________7.2 血压：____________________________7.3 心率：____________________________7.4 呼吸频率：____________________________7.5 体重：____________________________7.6 身高：____________________________7.7 一般状态（精神、面色等）：____________________________ 7.8 腹部触诊：____________________________7.9 乳房检查：____________________________7.10 外阴检查：____________________________7.11 内阴检查：____________________________7.12 宫颈检查：____________________________7.13 子宫及附件检查：____________________________辅助检查：8.1 血常规结果：____________________________8.2 尿常规结果：____________________________8.3 B超检查结果：____________________________8.4 乙肝五项检查结果：____________________________8.5 HIV筛查结果：____________________________8.6 梅毒筛查结果：____________________________8.7 血型：____________________________8.8 其他特殊检查结果：____________________________初步诊断：9.1 主要诊断：____________________________9.2 次要诊断：____________________________9.3 待排除诊断：____________________________治疗建议：10.1 药物治疗方案：____________________________ 10.2 生活方式调整建议：____________________________ 10.3 物理治疗建议：____________________________ 10.4 手术治疗建议：____________________________ 10.5 随访计划：____________________________注意事项：11.1 日常生活注意事项：____________________________ 11.2 饮食建议：____________________________11.3 用药注意事项：____________________________ 11.4 应急处理指导：____________________________11.5 下次复诊时间：____________________________患者签名：____________________________日期：____________________________。

中医妇科问诊流程及内容模板

中医妇科问诊流程及内容模板下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!中医妇科问诊流程及内容模板。

一、问诊。

1. 基本信息，姓名、年龄、职业、婚姻状况、经期、月经史、生育史等。

不孕不育中医专家问诊单文档

3：舌苔：1舌苔薄；2舌苔厚；3无舌苔；4花剥苔；5舌苔白；6 舌苔黄；7舌苔灰；8舌苔黑；9舌苔水滑；10 舌苔干燥；11舌苔腐腻。
（十六）发病规律情况：
1、病情无规律
2、发热：1体温升高；2体温不高自觉热感；3午后或入夜自觉热感；4发热下午为甚； 5五心烦热；6夏天特别怕热；7夏天不怕热；8寒热往来；9高热不退； 10低热持续；___ _ _
（二）汗出情况
1平时宜汗出，活动后尤甚；2平时不出汗；3睡时汗出；4 醒后汗出；5但头汗出； 6 6手足心汗出；7半身汗出___
2、规律情况：
1病情冬季加重；2病情冬季减轻；3病情夏季加重；4病情夏季减轻；5病情下午加重； 6病情夜晚加重；7病情遇热加重；8病情遇冷加重；9病情活动后加重；10病情活动后减轻；11病情休息后加重；12病情休息后减轻；13病情饮酒后加重；14病情饮酒后减轻；15病情与情绪有明显关系；16其他规律情况自行写明
4、口感：1口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。
（十一）睡眠
晨醒后： 1精力充沛。2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿
（六）痰况
1无痰；2痰白；3痰黄；4痰多；5痰不易吐出；6痰血。
（七）皮肤情况
1干枯；2有疮疹；3正常；4浮肿；5包块；6瘀班。
（三）头部情况
1 有痘；2头晕；3头痛；4耳鸣；5口腔溃疡；6牙痛。
（四）便况
大便：
1便稀；2便干；3肛周便痛；4多日未便；5一日多便；6便无形；7多屁；8大便排解粘腻、不爽、下坠；9大便时肛门灼热。
2、带下：1带下色白、量多、质清稀、无臭味；2带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽； 3带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。

中医问诊表(模板)

中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。

---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。

---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。

---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。

---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。

---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。

---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。

患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。

注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。

以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请咨询医生。

妇科问诊表格

月经淋漓不尽：无/有潮热心烦：无/有乳房胀痛：无/有
末次月经：（）年（）月（）日经期及经量与既往：相同/不同
前次月经：（）年（）月（）日经期及经量与既往：相同/不同
绝经时间：（）年（）月绝经后阴道再出血：无/有
4、婚育史
孕（）产（）流（）足月产：（）次早产：（）次
流产：（）次现存有：（）子（）女
末次分娩时间：（）年（）月末次流产时间：（）年（）月
腹痛伴随症状：恶心呕吐/畏寒发热/休克/肛门坠胀感/停经史
性交痛：无/有慢性盆腔痛：无/有
7、腹部包块发现时间：
腹部包块性质：实性/囊性/囊实性
腹部包块压痛：无/有
3、月经史
初潮年龄：（）岁月经周期：（）天经期：（）天
经量：少/中/多血块：无/小/大痛经：无/轻/重
痛经部位：痛经开始时间：痛经结束时间：
疫苗接种史：无/有输血史：无/有
药物过敏史：无/有食物过敏史：无/有
6、个人史
抽烟：否/偶尔/经常喝酒：否/偶尔/经常
出生地：现居住：疫区接触史：无/有
7、家族史
遗传性疾病：无/有（如：血友病/白化病）
可能与遗产有关的疾病：无/有（如：高血压/糖尿病/癌症）
我谨声明，表格所填内容属实。
患者签名：日期：年月日
1、外阴瘙痒：
2、白带增多：
3、阴道流血：
4、闭经/月经紊乱：
5、不孕不育：
6、下腹痛：
7、腹部包块：
2、现病史
1、外阴瘙痒：无/有（持续性/阵发性）
瘙痒部位：阴蒂/小阴唇/大阴唇/会阴/肛周
2、白带颜色：白色/黄白色/灰白色
白带异味：无/有（鱼腥味/臭味）
白带性状：豆腐渣样白带/泡沫状稀薄白带/脓性白带/血性白带/水样白带/透明黏性白带

(完整)中医妇科问诊表

(完整)中医妇科问诊表日期：年月日中医妇科问诊表姓名：年龄：职业：地址：联系方式：以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。

如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理.请以目前或最近的情况来填写。

请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字.可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。

1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等:2.初潮年龄( )周岁,月经周期（）至（ )天,行经时间（）至( ）天经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（ )天至( ）天时间，已经持续（）个周期月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他）3。

经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他）经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）月经有无血块排出?（），血块大小（很大/较大/较小/很小）血块排出后感觉(舒服很多/差不多/其他）4.行经期间的反应：如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。

A.行经前乳房不胀不痛吗？（）行经前乳房只胀不痛吗?（）很胀/一点胀/轻微（ )持续多少天( ）行经前乳房又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）B。

行经前乳头是否触痛吗？( ）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）C.行经前腹部不胀不痛吗？（ )行经前腹部只胀不痛吗？（ )很胀/一点胀/轻微 ( ）持续多少天（）行经前腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微 ( ）持续多少天（）行经前腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天（ )D.行经时腹部不胀不痛吗？（）行经时腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经时腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（ )持续多少天（）行经时腹部又胀又痛吗？（ )很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）E.停经后腹部不胀不痛吗？( ）停经后腹部只胀不痛吗?( ）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天( ）停经后腹部只痛不胀吗?（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）停经后腹部又胀又痛吗?( ）很胀痛/一点胀痛/轻微( ）持续多少天（）F。