《家庭成员情况申报表》(表一).doc

城镇居民家庭成员基本情况调查表-09

城镇居民家庭成员基本情况调查表家庭成员指期末家庭人口，包括当期迁入（或出生）的人口，不包括当期迁出（或死亡）的人口。

与户主关系指被登记人与本户户主的关系。

调查员根据申报人的回答据情圈填。

申报人不是户主的，注意不要将其他人与申报人的关系当作与户主的关系。

该项目设有十个标准答案：1、户主：指为其家庭成员所公认，在家庭事务中基本上起决定作用者。

在大多数情况下，户主是家庭经济的主要支撑者，不一定是户口本上的户主。

当家庭被抽中确定为调查户后，调查人员应根据此定义经过实地调查确定户主，不能随便填写户主，也不能按一般习惯把家庭年长者定为户主或轻易用户口册上的户主定为户主。

2、配偶：指户主的妻子或丈夫。

3、子女：指户主的子女。

4、父母：指户主的父母或继父母、养父母。

5、岳父母或公婆：指户主配偶的父母或继父母、养父母。

6、祖父母：指户主或配偶的祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母。

7、媳婿：指户主子女的配偶。

8、孙子女：指户主的孙子女、外孙子女、孙媳婿、外孙媳婿、重孙子女、重孙媳婿、重外孙子女、重外孙媳婿。

9、兄弟姐妹：指户主及其配偶的兄弟姐妹以及他们的配偶。

10、其它：指本户除以上九种人以外的成员。

家庭户的户主登记为第一人，填在第“1”列；如果户主的配偶也在本户登记，应登记为第二人，填在第“2”列；然后再登记该户的其它成员。

户口状况1、本市（县）非农业户口：指居住在被调查抽中的社区/居委会，户口在本市（县）的非农业人口。

2、本市（县）农业户口：指居住在被调查抽中的社区/居委会，户口在本市（县）的农业人口。

3、外地非农业户口：指居住在被调查抽中的社区/居委会，户口在本市（县）以外的非农业人口。

4、外地农业户口：指居住在被调查抽中的社区/居委会，户口在本市（县）以外的农业人口。

何时来本市镇居住指被调查对象最近一次来本市镇居住时间，具体填年份。

如果一直居住在本市镇则填本人出生年份。

民族1、汉族：指被调查对象的民族成份属汉族。

家庭成员情况证明-证明范本.doc

家庭成员情况证明-证明范本第一篇：家庭成员情况证明家庭成员情况证明限购令发布后，流程概括如下：携带相关材料到交易中心填写《购房人及家庭成员情况申报表》——符合条件的，交易中心出具《住房情况证明》——市民买房办理合同网签备案时需提交《申报表》、《住房情况证明》及家庭成员身份证明等材料。

购房前先申请《住房情况证明》自今年1月31日起，市南、市北、四方、李沧四区购房人在购房前，应先持身份证明、户口簿、婚姻关系证明等证件原件及复印件到青岛市房地产登记交易中心领取并填写《购房人及家庭成员情况申报表》文后附表后，申请出具《住房情况证明》;崂山、黄岛、城阳三区购房人在购房前，应持上述材料到拟购房屋所在区房地产交易登记机构领取并填写《购房人及家庭成员情况申报表》后，申请出具《住房情况证明》。

对符合条件的，房地产交易登记机构予以出具《住房情况证明》。

出具住房情况证明需提交以下证件或证明：以家庭为单位，查询购房人、配偶、未成年子女提交身份证、结婚证、户口簿原件及复印件;对成年而未达到法定结婚年龄的购房人，只查询本人记录，提交身份证、户口簿原件及复印件;已达到结婚年龄而未婚的购房人还需要提交《单身证明》原件及复印件;离异的购房者，还需要提交离婚证、离婚协议或判决书、调解书和离婚证明，带未成年子女的需提交子女户口簿原件及复印件。

签合同也要出具申请表住房限购政策期间，购房人办理房屋交易合同网签备案时，应提供购房人家庭成员身份证明、户口簿、婚姻关系证明以及《购房人及家庭成员情况申报表》、《住房情况证明》;购房人家庭为非本市户籍的，还应提供从申请之日起前2年内、在本市1年以上个人所得税纳税证明或社会保险缴纳证明。

《购房人及家庭成员情况申报表》、《住房情况证明》原件等作为合同附件网签备案。

购房人无婚姻登记记录证明，应当提供购房人户籍所在地婚姻登记处出具的证明。

一般家庭成员证明，只用于死亡事故和伤残五级以上的事故的。

家庭成员证明的主要内容为：一死伤者父母的姓名，出生年月日，家庭住址，职业;二死伤者夫妻及子女的姓名，出生年月日，家庭住址，职业;三死伤者兄弟姐妹的姓名，出生年月日，家庭住址及职业。

广州市居民家庭经济状况核对申报表(2020最新版)

受理编号：广州市居民家庭经济状况核对申报表（20 年月日）□新申请□ 复查区(市) 街(镇) 居(村)委申请人代表(户主)姓名: 住址:身份证号码：固定电话: 移动电话:申请社会救助事项类别:□最低生活保障□公共租赁住房□租赁补贴□实物配租□低收入困难家庭□法律援助□医疗救助□教育资助□其他:广州市民政局印制填表说明一、本表是本市居民申请社会救助时，应向有关单位提交的本人及其家庭成员经济状况申报表。

本表依据《广州市居民家庭经济状况核对办法》及相关规定制定。

二、本表需用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，要求字迹工整、不得随意涂改，需保持书面整洁。

三、申请人应当按照本说明相关要求真实填写，不得隐瞒、虚报、漏报。

四、受理编号由街镇核对工作人员根据核对信息系统自动生成的编号填写。

五、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》需由本人填写并签名确认。

上述表格不足时，可另行复印。

六、《家庭可支配收入申报》、《家庭总财产申报》、《家庭实物类财产申报表》由申请人代表(户主)填写。

七、申请人如有工作单位的，应提供工作单位出具的收入证明；没有工作单位的，需按要求提交相应的收入证明。

八、申请人拥有机动车辆、房产等财产需进行价格认证或价值评估的，需要另行填写相关表格进行申报。

承诺和授权书承诺书本人在此郑重承诺:1、本人已阅读并完全了解《广州市居民家庭经济状况核对办法》及相关法律法规、规章、规范性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核本人的家庭经济状况。

2.本人所填写的内容，所提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。

3.本人授权由申请人代表（户主）填写本表中应当由“申请人代表（户主）”填写的内容，并同意其所填内容。

4. 本人愿意对上述承诺承担全部的法律责任。

授权书本人授权广州市居民家庭经济状况核对机构及其派出的工作人员对本人所拥有的全部□收入、□财产进行核查；授权所有涉及到本人经济状况信息的部门或机构将相关信息及资料提供给上述机构和人员进行审核。

永州市申报城(乡)低保家庭成员基本情况及经济状况申报表

永州市申报城（乡）低保家庭成员基本情况及经济状况申报表（表一）
注：1、此表由具有法定赡（扶、抚）养关系并共同生活的家庭成员填写，一户一表。

无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为填写并签名。

2、户口性质：非农业户口、农业户口。

3. 婚姻状况：已婚、未婚、离异、丧偶。

4. 健康状况：健康、一般、重病、重残（1、2级残疾）。

5. 劳动能力：有劳动能力、无劳动能力、部分丧失劳动能力、全部丧失劳动能力。

6．就业状况：在职、离退休、登记失业、未登记失业、灵活就业、学生、其他。

7、住房性质：自有（填商品房、经济适用房、单位福利房、撤迁安置房、自建住房）、租赁（含廉租房）、借住、其他。

8、住房结构：简易棚坯、土木结构、砖木结构、砖混结构、其他结构。

永州市申报城乡低保家庭成员基本情况及经济状况申报表（表二）
2、此表填申请家庭成员在申请之日前连续3个月的收入情况。

3、申请对象家庭成员中有下列情况之一的，还应提交下列材料：（1）机关、企事业单位的职工由所在单位出具收入状况证明；（2）国有企业下岗失业人员需提供人社部门的证明。

（3）离、退休人员提供领取离、退休养老金的证件或有关凭证。

（4）在就业年龄内，有劳动能力、身体健康的人员由人社就业管理机构提供就业收入状况证明。

（5）农村居民提供村委会出具的土地承包及农业收
入证明。

（6）司法机关作出的涉及婚姻及赡、扶、抚养费内容的判决书、裁定书、调解书或协议书等法律文书；（7）残疾人提供残疾人证。

申报人签名：年月日。

工会困难职工档案表格

困难职工家庭建档申请审批表
- 1 -
附件2
困难职工档案表格（*为必填项）
- 2 -
- 3 -
附件3
困难职工家庭建档申报材料及说明
1．困难职工家庭建档申请审批表（附件1）：家庭主要困难情况需说明家庭人员工作情况及家庭收入与支出情况并签字；
2．身份材料：户主身份证复印件和家庭所有成员户口本复印件；
3．收入材料：户主和家庭成员近一年的工资流水（若无法提供则需所在单位开具收入证明并盖章），若无收入的需提供下岗失业或未就业的证明；
4．申报人本地开户的银行卡复印件（注明具体开户行）；
5．根据致困原因，提供佐证材料：
（1）经政府救助后仍然困难的低保家庭：提供低保证明，低保证必须有民政部门近一年内的审核盖章；
（2）因病致困（含本人大或家庭成员大病、三级以上残疾）：本人或家庭成员大病的提供二级以上（含二级）医院的医疗诊断书，近一年自负医药费票据的复印件；本人或家庭成员残疾致困的提供三级以上伤残证复印件。

（3）意外灾害致困（含自然灾害、重大意外事故）：提供相应证明材料和费用支出票据复印件；
（4）子女上学致困：提供上学证明材料；
6．离异丧偶需提供证明材料；
7．其他材料。

- 4 -
附件4
困难职工公示
（样式）
本次共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。

根据《湖南工会困难职工档案管理办法》等有关规定，现予以公示。

公示期为年月日至年月日。

各位会员如有异议的，请在年月日前向本单位工会反映。

公示内容
单位工会联系人：
举报电话：
工会委员会（章）
年月日
- 5 -。

广州市居民家庭经济状况核对申报表

附件2受理编号：广州市居民家庭经济状况核对申报表年月日区街(镇) 居(村)委申请人代表姓名: 住址:证件号码：固定电话: 移动电话:申请社会救助事项类别:□最低生活保障□低收入困难家庭□公共租赁住房□来穗人员承租本市公共租赁住房□租赁补贴□实物配租□医疗救助□教育资助□法律援助□其他广州市民政局印制填表说明一、本表是本市居民申请社会救助时，应向有关单位提交的本人及其家庭成员经济状况申报表。

本表依据《广州市居民家庭经济状况核对办法》及相关规定制定。

二、本表需用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，要求字迹工整、不得随意涂改，需保持书面整洁。

三、申请人应当按照本说明相关要求真实填写，不得隐瞒、虚报、漏报。

四、受理编号由街道办事处（镇政府）核对工作人员填写。

五、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人收入申报表》、《个人货币类财产申报表》需由本人填写并签名确认。

上述表格不足时，可另行复印。

六、《家庭实物类财产申报表》由申请人代表(户主)填写。

七、申请人如有工作单位的，应提供工作单位出具的《收入证明》；没有工作单位的，需按要求提交相应的收入证明文件。

八、申请人拥有机动车辆（残疾人功能性代步机动车辆除外）、房产等财产需进行价格评估（认定）的，需要另行填写《机动车辆价格认定申报表》、《房产价格评估申报表》。

九、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人收入申报表》、《个人货币类财产申报表》等表格的填写注意事项详见各表格的备注内容。

承诺和授权书（共同生活家庭成员填写）本人郑重承诺:1.本人已阅读并完全了解本次所申请的社会救助以及居民家庭经济状况核对等相关法律法规、规章、规范性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核本人的家庭经济状况。

2.本人所填写的内容、提供的证明资料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。

3.本人授权由申请人代表（户主）填写本表中应当由“申请人代表（户主）”填写的内容，并同意其所填内容。

购房申请人及家庭成员名下住房情况申报表

购房申请人及家庭成员名下住房情况申报表
批次: 户编号:
一、填表说明：
1、“批次”由市房屋状况信息中心填写，“户编号”由购房申请人所在单位填写。

2、家庭成员关系以户口簿、婚姻证明文件（包括结婚证、离婚证、无婚姻记录证明）作为核对依据。

3、申请人应如实申报本人及家庭成员的有效身份证件，包括身份证、军官证、护照、出生证等，并填写对应的证件号码。

4、“曾用名”以户口簿或户籍证明上记录的曾用名为准。

5、“购房申请人及家庭成员名下拥有住房情况”中的类型“产权”和“网签合同”分别为申请
人及家庭成员名下拥有的产权住房信息和已签订的一、二手房网签合同信息。

二、收件要求：
1、购房申请人及家庭成员名下住房情况申报表（原件）。

2、申请人有效身份证件，包括身份证、军官证、护照、出生证等（复印件）。

3、反映家庭成员间关系的户口簿、婚姻证明文件（包括结婚证、离婚证、无婚姻记录证明）印件）。

4、其他相关证明文件。

家庭经济困难生认定等级及其基本条件及表格

附件1：家庭经济困难生认定等级及其基本条件及表格一、认定等级及基本条件对于自入学以来因天灾人祸等原因致使家庭经济陷入困难的学生，均可认定为家庭经济困难学生，列为资助对象。

家庭经济困难学生的认定等级：家庭经济困难学生应根据其家庭困难程度分别认定为A类（家庭经济特别困难）和B类（家庭经济困难）两个等级。

（一）A类（家庭经济特别困难学生），需符合下列条件之一：1、家庭境况特别困难，无直接经济来源，每月可获得的全部生活费用在低保标准以下（湖州市城镇最低保障标准268元/月），难以维持基本生活；2、孤残学生、烈士子女、优抚家庭子女、由社会福利机构监护和列入农村“五保户”等无直接经济来源，仅靠政府救济；3、父母均丧失劳动能力，无兄弟姐妹或兄弟姐妹众多，但无力供养，无直接经济来源；4、家在重灾区或因灾害导致“三无”（无房屋、无父母、无收入）；5、家庭享受城镇居民最低生活保障的。

（二）B类家庭经济困难学生，需符合下列条件之一：1、家庭收入低或无固定经济收入，每月可获得的全部生活费用在低保标准以上、低保标准150％及以下家庭的学生；2、父母以务农为主，兄弟姐妹中有两个以上（含两个）正接受非义务教育；3、家在老少边区以务农为主，且由于当年内自然灾害而引起收入大幅度减少；4、家里直系亲属中有病人正接受常年治疗（需提供病历证明），造成经济困难的；5、家庭因突发事件造成经济困难的，如车祸、房屋倒塌等。

二、认定家庭经济困难学生的补充条件（一）孤残学生、烈士子女本人未主动申报，但学院有相关档案证明属实的，应列入家庭经济困难学生范围，可不公示；（二）非特困残疾学生凭《残疾证》按家庭经济困难学生享受国家资助政策；（三）享受当地政府困难补助可申请家庭经济困难学生。

附件2：xx学院学院家庭经济困难学生认定申请表备注：此表一式2份，一份系（部）留存，一份学校留存。

附件3：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

申请人基本情况申报表

申请人基本情况申报表
说明：1、此表由申请人凭户口薄、身份证到户籍所在地居（村）委会或所在单位领取。

2、送交申请表的同时，需提交以下材料：家庭成员身份证、户口薄、婚姻证明、房权证或房管部门出具的无
房证明、残疾证、重大疾病证明等证件的原件及复印件。

3、低收入住房困难家庭需提供由民政部门出具的低收入证明。

4、外来务工人员需提供与用人单位签订的劳动用工合同、企业营业执照、组织机构代码、法人证书复印件
（加章）；非县城规划区以内户口在县城规划区内从事个体经营1年及以上的从所暂住居委会申报（提供个体工商营业执照）。

贫困生家庭情况调查表填写模板

附表：
高校学生及家庭情况调查表
学校：广西师范学院院（系）：外国语学院专业：英语（师范）年级：2014级
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

填表说明：
《高校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。

请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。

如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。

深圳市家庭成员情况申报表

《家庭成员情况申报表》（表一）
备注：如有更多“未成年子女”的，可复印本页并填写相关信息。

本人承诺遵守《关于进一步贯彻落实国务院文件精神坚决遏制房价过快上涨的补充通知》（深府【2010】82）中关于“对于本市户籍居民家庭（含部分家庭成员为本市户籍居民的家庭），限购2套住房；对于能够提供在本市1年以上纳税证明或社会保险缴纳证明的非本市户籍居民家庭，限购1套住房。

暂停在本市拥有2套以上（含2套）住房的本市户籍居民家庭、拥有1套以上（含1套）住房的非本市户籍居民家庭、无法提供在本市1年以上纳税证明或社会保险缴纳证明的非本市户籍居民在本市购房。

对境外机构和个人购房，严格按照有关政策执行”的有关规定，提供的相关材料及填写的上述信息真实有效，如有虚假，愿意承担因此造成的法律责任。

购房人签字：日期：年月日。

领导干部廉政档案表样

领导⼲部廉政档案表样廉政档案⽬录表⼀、基本情况登记表表⼆、奖惩情况登记表表三、拒收或上交礼⾦、礼品情况登记表表四、个⼈重⼤事项报告情况1、从事或参与营利性活动及兼职持股情况报告表2、本⼈、配偶及共同⽣活的⼦⼥住房情况报告表3、婚姻变化情况报告表4、参与操办本⼈及近亲属婚丧喜庆事宜情况报告表5、本⼈、配偶、⼦⼥及其配偶出国（境）情况报告表6、配偶、⼦⼥及其配偶受到查处或涉嫌犯罪情况报告表7、配偶、⼦⼥及其配偶从业情况报告表8、配偶、⼦⼥及其配偶从业变更情况报告表9、其他重⼤事项报告表表五、落实党风廉政建设责任制暨勤廉公⽰情况登记表表六、信访核查情况表表七、经济责任审计情况登记表表⼋、廉洁从政情况信息交流表表九、廉政谈话填表说明⼀、“表⼀”⾄“表四”由本⼈填写，并在每⼀表格上签名确认。

⼆、《基本情况登记表》（表⼀）：照⽚贴近期⼩⼆⼨免冠彩⾊照⽚；家庭主要成员及主要社会关系，主要指本⼈的近亲属，即⽗母、岳⽗母、配偶、⼦⼥及其配偶、兄弟姐妹，近亲属以外的社会关系是否填写由本⼈决定。

此表为⼀次性填报。

三、《奖惩情况登记表》（表⼆）：获奖情况填报2013年1⽉之后，获得县级以上表彰奖励情况；如有受惩处情况，⽆论是哪⼀级机关作出的，均需如实填报。

四、《拒收或上交礼⾦礼品情况登记表》（表三）：拒收或上交的礼品价值，由所在单位纪检监察或组织⼈事部门认定，尚未认定的可以不填。

五、“表五”“表六”“表七”由县纪委、监察局负责填报。

廉政档案表⼀⾄表四注：1、以上时间围，适⽤于此次建档填报；2、此次填报后，表⼆⾄表四所列事项发⽣后，于30天填报；3、今后每年12⽉31⽇前，该年度表⼆⾄表四所列事项未发⽣或未变动的，集中进⾏零申报。

说明：1、家庭主要成员及主要社会关系，指本⼈的近亲属，即⽗母、岳⽗母、配偶⼦⼥及其配偶、兄弟姐妹，近亲属以外的社会关系是否填写由本⼈决定。

2、政治⾯貌包括中共党员、中共预备党员、共青团员、各党派、⽆党派⼈⼠、群众。

因病“支出型贫困”家庭表格模板-副本

编号：**市因病“支出型贫困”家庭申请审批表性别民族身份证号码工作单位家庭电话联系电话户籍所在地市县（区）区直管社区（乡镇、办事处）村代办人姓名性别与申请人关系身份证号码工作（学习）单位家庭电话手机申报日期年月日申请告知书1．**市因病“支出型贫困”家庭的认定及相关救助制度，旨在更好地发挥医疗救助、重特大疾病医疗救助、临时救助、基本医疗保险、大病医疗保险或补充医疗保险以及社会慈善的协同互补作用，发挥临时救助的托底作用，逐步解决因病致贫、因病返贫难题，促进社会和谐发展。

2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供家庭情况证明（证件）及复印件，以及由治疗医院出具并加盖医院有效印章的出院小结和住院发票的复印件。

3．申请人应先到新农合、城镇医保或其他商业保险等获得报销、补偿和救助，各类报销、补偿、救助情况（结算单）加盖相应单位公章后作为申请的有效资料。

4．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，县、区社会救助机关将不予受理或追究相关责任。

5．本申请表只是作为因病“支出型贫困”家庭的认定，并不代表一定能获得救助。

符合医疗救助、重特大疾病医疗救助或临时救助相关申请条件的，受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。

申请资料一经受理将不予退回。

我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。

申请人（代办人）签名：年月日诚信承诺书一、本人愿意按《申请告知书》的有关规定和要求，自觉遵守这些规定，并按规定的程序和要求办理相关手续，保证所提供的一切证明材料和家庭情况都是真实，准确，完整。

二、同意社会救助部门对个人家庭财产和经济收入状况进行核对，若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，隐瞒家庭收入和财产状况，愿意接受管理审批部门依法按照有关规定给予的处罚。

承诺人签名：年月日以下各栏由申请人填写，如有□所标项目，请在对应的□内打“√”申请原因疾病类型家庭主要成员情况姓名年龄与申请人关系工作或学习单位身份证号家庭经济情况户籍性质□农业□非农业家庭总人口数（人）主要收入来源家庭年收入（元）人均年收入（元）参加医疗保障制度、商业保险和接受其他救助情况□已参加新农合□已参加城镇居民医保□已参加职工医疗保险□已参加商业医疗保险□已接受大病医疗保险□已接受单位及其他社会救助以下栏目由社区、乡镇人民政府（办事处）填写治疗总费用（元）可纳入本基金救助范围的费用（元）已报销、补偿和新农合报销（元）城镇医保报销（元）获得救助情况公务员医疗保险报销（元）大病医疗保险报销（元）商业医疗保险报销（元）接受单位及其他社会救助（元）已报销、补偿和获得救助金额合计（元）符合本基金救助标准的个人负担费用（元）审核、审批结果社区公共服务中心、乡镇人民政府（办事处）初审意见申请人________救助条件，提供申请材料________，______上报审核。

个人诚信申报表

四、如有违法或犯罪情况，附行政处罚决定书或刑事判决书复印件。
责任声明
本人承诺以上信息由本人亲笔填写，内容如实填报。对因有未如实填报、谎报、虚报、不报、不按时提交材料的情况而造成的一切后果，本人自行承担责任。
签名并捺印年月日
是口否口
2、是否因违反《治安管理处罚法》、《反恐怖主义法》等法律法规受过行政处罚（警告、罚款、行政拘留等）。是口否口
3、是否有宗教信仰。是口否口
姓名
身份证号码
1、是否是国家禁止组织的骨干分子或正在参与其活动。
是口否口
2、是否因违反《治安管理处罚法》、《反恐怖主义法》等法律法规受过行政处罚（警告、罚款、行政拘留等）。是口否口
5、是否受过收容教养、强制戒毒。是口否口
家庭主要成员情况
父
亲
姓名
身份证号码
出生年月
联系电话
工作单位
1、是否是国家禁止组织的骨干分子或正在参与其活
动。是口否口
2、是否因违反《治安管理处罚法》、《反恐怖主义法》等法律法规受过行政处罚（警告、罚款、行政拘留等）。
是口否口
3、是否有宗教信仰。是口否口
母
亲
姓名
身份证号码
出生年月
联系电话
工作单位
1、是否是国家禁止组织的骨干分子或正在参与其活
动。是口否口
2、是否因违反《治安管理处罚法》、《反恐怖主义法》等法律法规受过行政处罚（警告、罚款、行政拘留等）。
是口否口
3、是否有宗教信仰。是口否口
其他家庭主要成员情况
姓名
身份证号码
1、是否是国家禁止组织的骨干分子或正在参与其活动。
2、是否因违反《治安管理处罚法》、《反恐怖主义法》等法律法规受过行政处罚（警告、罚款、行政拘留等）。是口否口