急性动脉栓塞护理常规

急性动脉栓塞护理常规 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

急性动脉栓塞护理常规

（一）定义

动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。

（二）临床表现

动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“5P”征：疼痛、麻木、无脉、苍白和运动障碍。

1、疼痛：大多数病人的主要症状是剧烈疼痛，部分病人可仅感酸痛，个别病人可无疼痛感觉。

2、麻木、运动障碍：患肢远端呈袜套型感觉丧失区，由周围神经缺血所引起。其近端有感觉减退区，感觉减退平面低于栓塞部位。

3、苍白、厥冷：由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血流排空，皮肤呈蜡样苍白。若血管内尚积聚少量血液,在苍白皮肤间可出现散在青紫斑块。肢体周径缩小，浅表静脉萎瘪。皮下出现细蓝色线条，皮肤厥冷，肢体远端尤为明显，皮温可降低3～5℃。

4、动脉搏消失或减弱：栓塞部位的动脉有压痛，栓塞以下后动脉搏动消失或减弱。（三）护理诊断∕护理问题

1、焦虑与担心突发疼痛、急诊手术或患肢坏死，肢体丧失有关

2、疼痛与肢体缺血有关

3、组织灌注异常与取栓不彻底、术后再栓塞、继发血栓形成或动脉缺血再灌注综合

症有关

4、活动无耐力与右下肢动脉供血不足有关

5、潜在并发症心功能不全与器质性心脏病或取栓后大量代谢产物有关

（四）观察要点

1、术前

（1）密切观察患者的焦虑程度是否减轻。

（2）密切观察肢体各组织对急性缺血的耐受性。

（3）密切观察患者的疼痛症状及是否有效控制和缓解。

2、术后

（1）监测心脏、肺、肾功能，主要为生命体征及尿量。

（2）严密观察患肢血供情况、重点是皮肤温度、颜色、肢体的疼痛及足背动脉搏动情况。

（3）密切观察肢体的血流灌注能否保证肢体的正常活动。

（4）密切观察并发症的及时发现和处理及得以有效控制。

（5）密切观察患者的出血情况和凝血功能。

（五）护理措施

1、术前护理：

（1）护理：肢体动脉栓塞患者，由于起病急骤、病情发展快及患肢剧烈疼痛，均表现为极度、，让患者了解只有尽快手术血流才能挽救、保存肢体，并帮助患者认识手术的重要性和拖延的风险性，并向其介绍成功病例，增强战胜疾病的信心，配合医务人员，接受必要的治疗。

（2）疼痛护理：告知病人绝对卧床休息，患肢应低于心脏平面15°左右，利于动脉血流入肢体，血流的灌注增加可以减轻患肢缺血引起的疼痛；注意肢体保暖，禁止热敷、冷敷及按摩，热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，加重患肢缺血，又因患肢缺血坏死，皮温降低并伴有感觉障碍，对热敷的敏感性降低，易发生皮肤烫伤。而冷敷虽降低了组织代谢，但会引起血管收缩，减少血供，不利于痉挛的解除和侧支循环的建立；症状不明显的患者，遵医嘱给予扩容、以便增加组织的灌注量，疼痛剧烈者，可用镇痛药缓解症状。（3）术前准备：积极完善术前准备包括急查、出、、肝肾检查及手术野皮肤的准备，并对患肢足背动脉搏动位置进行标记，以便术中、术后观察触摸等。

2、术后护理

（1）再灌注综合症的护理：栓塞时间过长，组织变性坏死，坏死代谢产物进入血液循环，临床出现：酸、中毒、高钾血症、低血压、休克、肾衰，术后密切观察病人神态、呼吸、尿量（＞30ml/h），监测病人的钾离子和尿常规，遵医嘱给予20％的甘露醇125-250ml、5％的碳酸氢钠50～100m1、地塞米松针10mg，对抗氧自由基，纠止酸中毒，碱化尿液以防肾小管坏死，如病人出现烦躁、呼吸、深大、尿量减少，及时报告医生。

（2）监护术后出血：为防止继发，术后常规用钙、华法令、纤溶酶等行抗凝，溶栓治疗，用药期间，应同时观察全身有无倾向，如或出血，有无伤口渗血或出血，道出血等，根据用药时间，定时监测血时间，如有异常应报告医生及时调整的剂量和间隔时间或酌情给予抗凝、溶栓药物，以预防出血或血栓形成。

（3）术后再栓塞监护：如果肢体肤色、苍白、温度不恢复、肢体肿胀、末稍动脉搏动触不到，病人仍感到患肢剧痛，应及时报告医师配合诊治；保持各引流管的通畅，观察引流液的颜色，性质及引流量的变化，若颜色鲜红，引流量在短时间内增多或术后无液体引流出都要及时汇报医生，可能有出血或再栓塞的发生。

（4）骨筋膜室综合征的护理；骨筋膜室综合征是急性动脉栓塞的一种严重并发症，表现为小腿前方骤然剧痛，局部水肿，皮肤呈紧红色、局部压痛明显，足和足趾不能屈曲，出现胫前神经麻痹，第一趾间感觉障碍，对于此类病人应早期发现，进行深筋膜切开减压术，以避免截肢。

（5）活动与休息：动脉栓塞急性期应注意卧床休息，以免脱落的栓子活动栓塞到其它重要血管，恢复期或出院后可适当的有规律的进行步行锻炼，可使症状得到缓解。其方法是：患者坚持步行直至症状出现后停止，待症状缓解后再进行锻炼，如此反复运动，每天坚持1h。

（六）健康教育

1、心理护理使病人和家属了解疾病发生、发展的过程，共同树立战胜疾病的信心；避免和防治各种可能导致病情加重的诱因；使病人了解治疗方法，如何配合的具体事项等。

2、、健康指导注意患肢保暖，但不能热敷，以防加重组织缺氧疼痛加剧；密切观察患肢皮肤温度、色泽、足背动脉搏动情况是否恢复，一旦皮肤发凉，皮肤苍白或发紫要及时通知医务人员；术后早期下床活动避免下肢深静脉血栓形成。

3、出院指导定期复诊，按时服药。特别是抗凝剂（华法林）的服用，一定要遵医嘱服用；自我观察有无出血现象，如牙龈出血、大便带血等；按照医嘱定期抽血复查

4、健康促进要合理营养,饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，保证疾病恢复期的营养;控制血压、血脂，减轻体重；有心脏疾病者要积极治疗原发病，预防附壁血栓的形成；保持大便通畅；积极治疗慢性咳嗽，戒烟等。