常见心律失常与护理

心房扑动心电图 • ①P波消失、代以锯齿样心房扑动波（F波 ），形态、间距及振幅绝对规则
• ②频率每分钟250－350次 • ③QRS波群形态多与窦性心律相同
房颤（atrial fibrillation, Af）
仅次于早搏的常见心律失常 定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动 （350～600次/分）引起心房不协调的乱颤
部 位 形 态 房性 室性（最常见） 交界性
频 率
偶发：偶然发作 频发：>5次/分
多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态 单源性——单个异位起搏点，同导联上出现形态相同
二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现 一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。
心电图特点：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现。
∮QRS波形形态畸形，时限大于0.12s,T波方向常与QRS波群方向相反 ∮常可见心室夺获或室性融合波，是确立室速诊断的最重要依据。
器质性心脏病及 持续性室速
首选利多卡因静注后静滴维持 其他可选：普罗帕酮 、胺碘酮等
阵发性室 速治疗
若低血压、休克 心绞痛、晕厥
肢体导联
R
L
左下肢（绿）
R L
胸部导联
V1：红色－胸骨右缘第四肋间 V2：黄色-胸骨左缘第四肋间 V3：绿色-位于V2与V4连线中点 V4：褐色-左锁骨中线第五肋间 V5：黑色-左腋前线第五肋间与V4 平行 V6：紫色-左腋中线第五肋间，与 V4、V5平行
右胸导联
V3R：右侧V3相对的位置
V4R：右侧V4相对的位置
房颤（atrial fibrillation, Af）
ECG特点： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350～600次/分； R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常
处理要点
病因治疗
心房颤动
慢性 持续性
永久性
阵发性，时 间短，无症 状
治疗要点
刺激迷走神经 洋地黄（少用）
首选维拉帕米 腺苷
普萘洛尔
室上速发作
频繁发作 药物难控
射频消融术
抗心律失 常药物
普罗帕酮
胺碘酮
上述无效
同步直流电复律
阵发性室性心动过速
∮临床表现 ∮ 临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异 ∮非持续性室速（发作持续时间<30S，能自行终止），通常无症状； ∮持续性室速（发作持续时间>30S，需药物或电复律始能终止） ∮ 常伴明显血流动力学障碍 ∮ 重要脏器血供减少症状：低血压、少尿、晕厥、心绞痛、休克、猝死 ∮ 听诊HR：140～220bpm，心律稍不规则 ∮ S1强度可不一致（属高危性）
V5R：右侧V5相对的位置
后壁导联
V7：左腋后线第五肋间，与V6平行 V8：左肩胛线第五肋间，与V6、V7 平行 V9：脊柱左边旁开一指，第五肋间
与V7、V8平行
正常心电图
窦性心律失常
窦性心律（sinus rhythm） 心脏冲动起源于窦房结的心律
窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、 过慢或不规则称之。如窦速、窦缓、窦不齐、窦性停搏
室颤：（ventricular fibrillation，Vf）
临床表现： 一旦发生，立即阿-斯发作 表现为意识丧失、抽搐、紫绀、继之呼吸停止，瞳孔放大 相当于心室停搏 体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到
治疗要点：应争分夺秒进行抢救 ☆立即胸外心脏按压，人工呼吸 ☆立即直流电非同步电击除颤 ☆其他抢救措施同心脏骤停
室颤：（ventricular fibrillation，Vf）
ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪状曲线） 频率为150～500次/分
房室传导阻滞
Atrioventricular Block
窦房结
✄
1 传导时间长 房间结 2部分不能传人 3完全不能传人
窦性心动过速
成人窦性心律的频率超过100次/分
原因：
生理性：活动、饮酒、情绪波动等
病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰
药物因素：如应用阿托品、肾上腺素等
临床表现: 可没有症状或主诉心悸 处理原则：
一般无需治疗，仅去除诱因和针对原发病治 疗即可。
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窦速心电图特点 窦性P波 ORS波正常 P-R间期正常（0.12－0.20秒）
阵发性心动过速（paroxysmal tachycardia）
定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成 （发作时心率常达160～220次/分）
按起搏点部位
房性 交界性 室上性（希氏束以上） 室性（希氏束分支以下）
病因 1 、室上速：常 见于无器质性；也可见于风心病、冠心 病、甲亢、洋地黄中 毒等，大多数由折返机制引起 。 2、室速：多见于器质性，最常见为急性心梗，也见于心肌病、心肌炎 风心病、洋地黄中毒、电介质紊乱、QT间期延长综合征、奎 尼丁或胺碘酮中毒等；心脏手术等亦可出现。
窦性心动过缓
成人窦性心律的频率低于60次/分
原因
1.生理性 长期体育锻炼或重体力劳动者、老年人 、睡眠时等。 2．病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；颅内压增 高、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症，伤寒等。 3．药物作用 洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞 剂、拟胆碱药物、胺碘酮等
临床表现 处理原则
可有胸闷、头晕、晕厥等
心室肌
房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）
定义：窦性冲动在房室传导过程中被 异常地延迟或阻滞 阻滞可在房室结、希氏束、束支等 按其阻滞程度分三度：
Ⅰ度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传）
Ⅱ度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室 Ⅲ度：为窦性冲动均不能下达心室 （完全性）
如心率不低于每分钟50次，一般不需治疗 如心率低于每分钟40次伴心绞痛、心功能不全或中枢 神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上
腺素以提高心率
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窦缓心电图特点 窦性P波 QRS波和P-R间期正常 P-P间期延长
窦性心律失常
• 期前收缩
premature beats
定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所 致。又称过早搏动，简称早搏，是临床上最常见的心律失常。
症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 >150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等 听诊： ‫ ﻼ‬心律绝对不规则 ‫ ﻼ‬S1强弱不等 ‫ ﻼ‬心率>脉率，脉搏短绌 危害性 诱发心衰（是左心衰最常见诱因之一） 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞 重要器官血供不足
• 二度Ⅰ型传导阻滞
房室传导阻滞（ AVB）
Ⅱ度Ⅱ型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定 ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈2∶1或3∶2 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常
Ⅱ度Ⅱ型（莫氏现象）
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心脏正常的传导系统
窦房结
心房肌
房室结
心室肌
心律失常的概念 • 指心脏冲动的频率、节律、起源部位 、传导速度与激动次序的异常
心律失常的分类
按其发生原理可分为：
•冲动形成异常
• 窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常
• 窦房结以外的其他部位产生激动即异位节律
常自行终止 不需治疗
药物控制心 室率
药物控制 心率后
洋地黄 ß受体阻滞剂 维拉帕米
药物复律（奎尼丁、胺碘酮）
同步直流电复律
抗凝 (华法林）
室颤：（ventricular fibrillation，Vf）
定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： ☞心脏无排血（=心脏停搏） ☞心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 ☞阿-斯发作或猝死 （也是临终前的心律改变，是最危急的心律失常） 病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等 药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常药 电击、雷击、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术
房室传导阻滞（AVB）
Ⅰ度： 除原发病症状外，无其他症状 听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭） ECG特点： P-R间期>0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）
房室传导阻滞（AVB）
Ⅱ度Ⅰ型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落 ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落 相邻的R-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落 包含QRS波群脱落的R-R间期比两倍P-P间期短 最常见的房室传导比例为3∶2或5∶4
阵发性室上性心动过速
临床表现
症状取决于发作时的心率及持续时间 ∮大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 ∮无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 ∮突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 ∮听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致，心率150～250次/分
心电图特点
∮ 心率150～250次/分，心律规则 ∮ 房性P′波，频率多在160～250次/分，节律规整；P′波可重叠于前一 心动 周期的T波内，不易辨认；如为房室交界区性则为逆行 P′波，可出现在QRS波群之前或QRS波群之后、也可埋在QRS波群之中。 ∮QRS波形态及时限正常（伴室内差异传导或束支阻滞可增宽） ∮ 起止突然，通常由一个期前收缩触发； ∮ 暂时性ST段压低和T波倒置
洋地黄中 毒
首选苯妥英钠
同步直流电复律
扑动与颤动
当自发性异位搏动的频率超过阵速的范 速的范围时 围时形成扑 形成扑动 动wk.baidu.com 或 颤动 颤动
按异位起搏点部位
房性：房扑（AF）、房颤（Af） 室性：室扑（VF）、室颤（Vf）（极危重）
心房扑动：心房异位起搏点的频率达250－350次／分，心房收缩快而协调 心房颤动：频率＞350-600次／分。心室律绝对不规则 心室扑动： 频率 150-300次/分 心室颤动： 频率 150-500次/分
常见心律失常与护理
急诊中心 宗岩
概述
• • • • 心脏传导系统的组成 心律失常的概念 心律失常的分类 心律失常的诊断
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心脏传导系统的组成
心脏传导系统由能够
形成和传导心电冲动
的特殊心肌组成，包 括窦房结、结间束、 房室结、希氏束、左 右束支和浦肯野纤维 等几个部分。
• 交界性早搏
ECG特点：（三）房室交界性早搏：起搏点在房室交界组织 1、提前出现的QRS波群形态同窦性（但有差异传导时可宽大） 2、逆行P波（aVR直立、Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置），可出现于QRS波 前、后或埋于其中,且P′-R间期<0.12S或R-P′间期<0.20S 3、有完全代偿间期 （即早搏前后的R-R间期等于2倍窦性R-R间期）
房室传导阻滞（ AVB）
•冲动传导异常 •激动起源异常和激动传导异常同时存在
冲动形成异常
窦性心律失常 过早搏动 阵发性心动过速
心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动
冲动传导异常
窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 预激综合症
心律失常的诊断
• 心电图是心律失常诊断最主要的
依据
心电图基础
右上肢（红） 右下肢（黑） 左上肢（黄）
病因
1．绝大多数发生于有器质性心脏病的病人，以风心病二尖瓣狭窄最为常 见，其次是冠心病、甲状腺功能亢进性心脏病，也可见于高血压性心脏
病、心肌病、预激综合征等。
2．药物作用 常见于洋地黄中毒。 3．其他 如胸腔或心脏外科手术、心导管检查等。
4．极少数病人可能发生于无器质性心脏病者
房颤（atrial fibrillation, Af）
三联律
• 房性早搏
P′ 房性早搏
ECG特点：（一）房性早搏：异位起搏点在心房 1、提前出现的P′波，形态与窦性P波稍有差别； 2、P ′—R间期≥0.12S； 3、P′波后的QRS波多正常； 4、P′后代偿间歇多不完全 （即P′波前后的P-P间期之和<2个窦性PP间期）
• 室性早搏
ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s 2、提前出现的QRS波群其前无相关P波 3、ST段、T波与QRS主波方向相反 4、大多有完全性代偿间歇