休克的早期识别与护理
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低血压不一定是休克：年轻女性80/50mmHg 高血压患者平时170/100mmHg，现120/70mmHg
血压
休克时血压如发生改变，那么休克的过程可能已经过了一 半，如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准，则已 经失去了重要的治疗时机
休克的发生发展是一个过程，是一条线，诊断标准只是一 个点
血压
收缩压
平均动脉压
平均动脉压 灌注压
确认患者的平均动脉压（家属、病历记录）
检查患者平均动脉压的测定方法
确定无创血压与有创血压的差值
血压（blood pressure）
血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力
循环血量
动脉血压
外周阻力
心脏射血
血压与休克
低血压是判断休克的重要指标，但不可作为判断休克进程 和休克程度的必需指标
低右500ml 01:00后小便2100ml，晨血压134/82mmHg(多巴胺
2ug/kg/min）
处理上的反思
EGDT 治疗液体选择 输液速度分配 血管活性药物应用
护士必须明确
医疗目标是什么？ 早期目标导向治疗
抓住最佳治疗时机
早发现
密切观察病情，及时发现
早诊断 早达标
特殊监测
CVP:连续性测量、补液试验 肺动脉嵌顿压
Swan-Ganz:左心前负荷水平
心输出量：
肺动脉导管、PICCO
血气分析：动脉血乳酸
早期识别指标
临床表现 中心静脉压和肺动脉楔压 混合静脉血氧饱和度（SVO2） 中心静脉血氧饱和度（SCVO2） 动脉血乳酸 组织氧代谢 碱剩余（base excess，BE）
Scvo2≥70% MAP≥65mmHg
03
EGDT内容
若液体复苏后CVP达8-12mmHg，而SCV02或 SV02<70%，需输注浓缩红细胞使血Hct≥30%或 输注多巴酚丁胺以达到复苏目标
在接受机械通气的、腹内压高的病人， -胸腔内压较高
-允许cvp达到12-15mmHg
集束化治疗方案
早期测定Lac 抗生素使用前留取病原学标本 1h内开始广谱抗生素治疗 低血压或Lac≥4mmol/L
护理在感染性休克救治中的作用
预先准备可以节约大量急救事件 加快目标落实 提前达标 护士要掌握EGDT
早期6h集束化治疗
01 血乳酸水平测定 抗生素使用前 留取病原学标本
02 急诊在3h内
ICU1h内 抗生素治疗
低血压血乳酸
>4mmol/L 液体复苏 04 血管活性药
CVP≥8-12mmHg
休克的早期识别与护理
临床护士—我们该想到什么
患者,男性,89岁,经直肠前列腺穿刺术后一天，突发畏寒 发热（15:40）,体温达39℃以上,给予安乃近肌注，出汗 多，6h未解小便，既往有高血压病史，最高血压，180 /110mmHg规律服用降压药物，平时血压140/90mmHg
查体（22:30）神志清，烦躁，口干，心率69次/分，血压 97/64mmHg，两肺呼吸音粗，腹软，无明显膨隆
临床表现
休克程度 神志与精神 口渴 皮肤粘膜色泽 皮肤粘膜温度 脉搏 血压
周围循环
Fra Baidu bibliotek
休克代偿期
轻 清楚，伴痛苦，紧张/烦躁 口渴 开始苍白 正常，发凉 100次/分以下，有力 收缩压正常或稍升高， 舒张压增高，脉压缩小 正常
尿量
正常
估计失血量（%） 800ml以下（20%以下）
休克抑制期
重 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴，但可能无主诉 显著苍白，肢端青紫 冰冷（肢端更明显） 速而细弱，或摸不清 收缩压在90mmHg以下或 测不到 毛细血管充盈非常迟缓， 表浅静脉塌陷 尿少或无尿
800～1600ml以上 （20 ～ 40%）以上
中心静脉压（CVP）
中心静脉压：指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，可判 断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况
正常值：0.49-1.18kPa（6-12cmH2O） 休克病人CVP<0.49kPa表示血容量不足，应迅速补充血容
量；CVP>0.98kPa，表示容量血管过度收缩或有心力衰竭 可能，应控制输液速度或采取其他相应措施
血压正常
血压正常
血压下降
发生休克 休克代偿 休克失代偿 诊断休克 MODS 死亡
早期有哪些指标可提示存在休克？
一般监测
精神状态 皮肤温度和色泽 花斑 口干 血压：有创 心率或脉率 休克指数（脉率/SBP）0.5多提示
无休克、>1.0-1.5提示有休克、>2为严重休克 尿量（<25ml/h，>30ml/h），尿比重
下一步处理?
辅助检查 血培养 快速补液
休克的概念
机体有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损 病理生理过程 多种病因引起的综合征
休克的病因
失血与失液 烧伤 创伤 感染
过敏 脑血管病 心脏和大血管病变
诊断标准
凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有 心脏病史、急性重症胰腺炎者、应想到并发休克的可能
辅助检查：
血常规：WBC10.82×10^9/L，GRA87% 尿常规：白细胞4-6/HP，红细胞3-5/HP 血气分析：PH7.419，PCO231mmHg，Lac2.7mmol/L
该患者主要诊断 能否诊断休克 其诊断依据 什么是休克 休克如何诊断
这样做对吗？
0.9%NS 100ml 10%GS 500ml 6h T:37.3 ℃、BP:94/54mmHg 9h 共输液1100ml 解小便一次 150ml
临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或 尿少等症状者，应疑有休克
若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、 收缩压降至90mmHg以下或高血压病人较基础血压下降 40mmHg以上及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期
血压和休克之间什么关系 如何获得血压的测量值
血压的估算与测量差异
病例节选
15:50 T39.2℃，心率98次/分，血压170/80mmHg 医嘱：抽血培养，开液体1000ml
输液记录：0.9%生理盐水100ml，10%葡萄糖500ml 22:30 T37.3℃，心率69次/分，血压97/64mmHg
输液记录：5%葡萄糖氯化钠液500ml 加用多巴胺5ug/kg/min 01:00-06:00 输液：林格氏液500ml，羟乙基淀粉500ml，
血压
休克时血压如发生改变，那么休克的过程可能已经过了一 半，如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准，则已 经失去了重要的治疗时机
休克的发生发展是一个过程，是一条线，诊断标准只是一 个点
血压
收缩压
平均动脉压
平均动脉压 灌注压
确认患者的平均动脉压（家属、病历记录）
检查患者平均动脉压的测定方法
确定无创血压与有创血压的差值
血压（blood pressure）
血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力
循环血量
动脉血压
外周阻力
心脏射血
血压与休克
低血压是判断休克的重要指标，但不可作为判断休克进程 和休克程度的必需指标
低右500ml 01:00后小便2100ml，晨血压134/82mmHg(多巴胺
2ug/kg/min）
处理上的反思
EGDT 治疗液体选择 输液速度分配 血管活性药物应用
护士必须明确
医疗目标是什么？ 早期目标导向治疗
抓住最佳治疗时机
早发现
密切观察病情，及时发现
早诊断 早达标
特殊监测
CVP:连续性测量、补液试验 肺动脉嵌顿压
Swan-Ganz:左心前负荷水平
心输出量：
肺动脉导管、PICCO
血气分析：动脉血乳酸
早期识别指标
临床表现 中心静脉压和肺动脉楔压 混合静脉血氧饱和度（SVO2） 中心静脉血氧饱和度（SCVO2） 动脉血乳酸 组织氧代谢 碱剩余（base excess，BE）
Scvo2≥70% MAP≥65mmHg
03
EGDT内容
若液体复苏后CVP达8-12mmHg，而SCV02或 SV02<70%，需输注浓缩红细胞使血Hct≥30%或 输注多巴酚丁胺以达到复苏目标
在接受机械通气的、腹内压高的病人， -胸腔内压较高
-允许cvp达到12-15mmHg
集束化治疗方案
早期测定Lac 抗生素使用前留取病原学标本 1h内开始广谱抗生素治疗 低血压或Lac≥4mmol/L
护理在感染性休克救治中的作用
预先准备可以节约大量急救事件 加快目标落实 提前达标 护士要掌握EGDT
早期6h集束化治疗
01 血乳酸水平测定 抗生素使用前 留取病原学标本
02 急诊在3h内
ICU1h内 抗生素治疗
低血压血乳酸
>4mmol/L 液体复苏 04 血管活性药
CVP≥8-12mmHg
休克的早期识别与护理
临床护士—我们该想到什么
患者,男性,89岁,经直肠前列腺穿刺术后一天，突发畏寒 发热（15:40）,体温达39℃以上,给予安乃近肌注，出汗 多，6h未解小便，既往有高血压病史，最高血压，180 /110mmHg规律服用降压药物，平时血压140/90mmHg
查体（22:30）神志清，烦躁，口干，心率69次/分，血压 97/64mmHg，两肺呼吸音粗，腹软，无明显膨隆
临床表现
休克程度 神志与精神 口渴 皮肤粘膜色泽 皮肤粘膜温度 脉搏 血压
周围循环
Fra Baidu bibliotek
休克代偿期
轻 清楚，伴痛苦，紧张/烦躁 口渴 开始苍白 正常，发凉 100次/分以下，有力 收缩压正常或稍升高， 舒张压增高，脉压缩小 正常
尿量
正常
估计失血量（%） 800ml以下（20%以下）
休克抑制期
重 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴，但可能无主诉 显著苍白，肢端青紫 冰冷（肢端更明显） 速而细弱，或摸不清 收缩压在90mmHg以下或 测不到 毛细血管充盈非常迟缓， 表浅静脉塌陷 尿少或无尿
800～1600ml以上 （20 ～ 40%）以上
中心静脉压（CVP）
中心静脉压：指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，可判 断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况
正常值：0.49-1.18kPa（6-12cmH2O） 休克病人CVP<0.49kPa表示血容量不足，应迅速补充血容
量；CVP>0.98kPa，表示容量血管过度收缩或有心力衰竭 可能，应控制输液速度或采取其他相应措施
血压正常
血压正常
血压下降
发生休克 休克代偿 休克失代偿 诊断休克 MODS 死亡
早期有哪些指标可提示存在休克？
一般监测
精神状态 皮肤温度和色泽 花斑 口干 血压：有创 心率或脉率 休克指数（脉率/SBP）0.5多提示
无休克、>1.0-1.5提示有休克、>2为严重休克 尿量（<25ml/h，>30ml/h），尿比重
下一步处理?
辅助检查 血培养 快速补液
休克的概念
机体有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损 病理生理过程 多种病因引起的综合征
休克的病因
失血与失液 烧伤 创伤 感染
过敏 脑血管病 心脏和大血管病变
诊断标准
凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有 心脏病史、急性重症胰腺炎者、应想到并发休克的可能
辅助检查：
血常规：WBC10.82×10^9/L，GRA87% 尿常规：白细胞4-6/HP，红细胞3-5/HP 血气分析：PH7.419，PCO231mmHg，Lac2.7mmol/L
该患者主要诊断 能否诊断休克 其诊断依据 什么是休克 休克如何诊断
这样做对吗？
0.9%NS 100ml 10%GS 500ml 6h T:37.3 ℃、BP:94/54mmHg 9h 共输液1100ml 解小便一次 150ml
临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或 尿少等症状者，应疑有休克
若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、 收缩压降至90mmHg以下或高血压病人较基础血压下降 40mmHg以上及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期
血压和休克之间什么关系 如何获得血压的测量值
血压的估算与测量差异
病例节选
15:50 T39.2℃，心率98次/分，血压170/80mmHg 医嘱：抽血培养，开液体1000ml
输液记录：0.9%生理盐水100ml，10%葡萄糖500ml 22:30 T37.3℃，心率69次/分，血压97/64mmHg
输液记录：5%葡萄糖氯化钠液500ml 加用多巴胺5ug/kg/min 01:00-06:00 输液：林格氏液500ml，羟乙基淀粉500ml，