职业健康检查表

体检号：
姓名：
说明
1、深圳市龙岗区龙岗预防保健所是广东省深圳市卫生行政部门依法设置的职业健康检查 机构，证书编号：粤卫职检2005050号。
2、职业检查报告涂改、增减无效；无“深圳市龙岗区龙岗预防保健所体检专用章”公章 无效；部分复印无效。报告无总检医师、编制者、复核者、签发者签名或盖章无效。
3、本所依据 《中华人民共和国职业病防治法》 （2005年5月1日，中华人民共和国主席 令第60号）、《职业健康监护管理办法》（2002年5月1日，卫生部令第23号）、《职业 健康监护技术规范》 （GBZ188-2007）规范执行职业健康检查，用人单位或个人有义务 据实提供职业危害因素等职业相关资料。资料不准确或不真实由用人单位或个人负责全 部责任。
照片
（盖 章）
体检编 号姓： 名单： 位单：位 （工个 号部： 门身：份证 号体：检日 期接：触职 业检病查危类 别：
体检号：
姓名：
12052100
0752-5533935
2012年5月21日 苯系物
在岗期间
职业健康检查表
职业 健 地康 深圳市龙 址 联：系 岗区龙岗 电 邮 编 资：格 证书
传真： 0755-
32 检查医 生：
血常规(三 分类) 血白细胞计数(WBC)
红细胞计数(RBC)
血红蛋白浓度(HGB) 血小板计数 （PL淋T）巴细胞绝对值
(LYMPH#) 中间细胞绝对值(MID#)
淋巴细胞百分比率(LYMPH#)
中间细胞百比率(MID)
血中性粒细胞百分比率(GRAN)
血中性粒细胞绝对值(GRAN#)
2012年5月21日
-
-
-
体检号：
姓名：
项目
鼻塞
步态螨跚
低热 多汗 恶心 耳鸣 发热 浮肿 腹泻 肝区痛 呼吸困难 肌肉酸痛 咳嗽 口渴 口腔异味 流泪 流涏 眠痛 尿频 呕吐 皮下出血 疲乏无力 气短 失眠 视力下降 嗜睡 四肢麻木 头痛 畏光 哮喘 心前区不适 胸闷 羞明 眩晕 牙痛 易激动 医生签名
检查日期： 2012年5月
检查日期： -
检查日期： 2012年5月
次/分
60～100 -
检查项目 T波 U波
检查小结：
肝脾B超 （黑白）
肝B超
脾B超
检查小结： 正常
结果 未见异常 未见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ常
检查医
肝脏切面形态、大小 正常，回声均匀，管 腔清晰脾脏增大，厚 径约47.8mm。
检查医 生：
血清ALT
丙氨酸氨基转移酶（ALT） 检查小结: 正常
盗汗 动作不灵活
多梦 耳聋 发绀 烦躁 腹痛 腹胀 关节痛 肌肉抽搐 记忆力减退 咳痰 口腔溃疡 留鼻血 流涕 咯血 尿急 尿血 皮肤瘙痒 皮疹 其他 全身酸痛 食欲减退 视物模糊 刷牙出血 头(晕)昏 脱发 消瘦 心悸 性欲减退 胸疼 嗅觉减退 牙齿活动 咽痛 月经异常
备注
★有上述症 状用“+”表
62 17.7 330 14.7
36 8.9 0.17 检查医 生：
尿常规
第5页
体检号： 单位
检查日期：
姓名：
参考范围 -
-
检查日期： 2012年5月
U\L
0～40
检查日期：
2012年5月
X109 /L X1012 /L
4.5～10 4.0～5.5
g/L
120～160
X109 /L X109 /L X109 /L
100～355 ≤3.57 ≤0.7
%
≤0.47
%
≤0.079
%
≤0.679
X109 /L ≤5.38
0.37～0.52
fL
≤92.2
pq
≤32.2
g/L
320～360
fL
≤43.9
fL
fL
≤12.4
%
≤0.272
检查日期：
2012年5月
检查项目
尿比重 尿PH值 尿白细胞 尿蛋白 尿糖(GLU) 尿酮体 尿胆元 尿胆红素 尿隐血 尿亚硝酸盐
查未发现苯
查
结
论
1、检验一
处 切 结正 果常 供。 临床
参考，建议
理
意
见
总 检医
日期：2012年5月21日
第7
体检号：
姓名：
检查单位（公章） 深圳市龙岗区预防保健所 日期：2012
4、对检查表若有异议，可在检查表发出之日起十五天内向本单位提出。
5、本检查表只用于保护劳动者个体和群体的健康为目的的相关活动，注意保密性及尊重 个人隐私。
6、用人单位应几时将职业检查结果告知劳动者，并按照相关法规和本次检查结果，处理 建 议妥善处理。
深圳市龙岗预防保健所 第2
二、 症状
项目
鼻干燥
便秘
血红细胞压积(HCT)
平均红细胞体积（MCH)
平均细胞血红蛋白量(MCH)
平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)
红细胞分布宽度SD(RDW-SD)
血小板分布宽度(PDW)
血小板平均体积(MPV)
血小板比积(PCT) 检查小结： 红细胞计数
正常
6.4 4.45 141 191 2.3 0.6 0.366 0.063 0.537 3.4 0.494
检查小结：
结果
1.01 7.00 -
检查医
体检号： 单位
姓名：
参考范围
1.003-1.0: 4.6-8
-
检查日期：
第6页 共7
受个
人 1、委肝托脾，B本超
检 （ 脾黑 B超白：）正：
查
常 2、血常规 （ 红三 细分 胞计数
结 （ 3、R其BC他）检：
查结果未见
果
职业 健康
1、本次检
检 查 2、属本苯次系检物
2012年5月21日 -
-
-
医生签名:
第3页 共7页
三、检查 结果
检查项目 脉率、血压
血压 脉率 检查小结： 正常
内科检查 发育 熊廓 肺部 心界 心音 心律 杂音
腹部包块 腹部压痛
肝 脾 其他 检查小结： 正常
甲状腺、淋 甲状腺
浅表淋巴结 检查小结： 正常
心电图 心率 P-R间期 QRS时间 Q-T间期 电轴 心律 传导 P波 QRS ST段
结果
132/82 检查医 生：
正常 正常 无异常 正常 正常 规整
无 未扪及
无 未扪及 未扪及
无 检查医 生：
检查医 未见异常 未见异常
检查医 生：
正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 未见异常 未见异常 未见偏移
第4
体检号：
姓名：
单位
mmhg 次/分
检查日期： 2012年5月
参考范围 60～100