医院创二甲资料格式规范
二级甲等医院评审资料
ⅩⅩ县人民医院二级甲等医院评审资料第二章医院服务八、就诊环境管理评审标准编号：2.8.4.1评审标准编号：2.8.4.12.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进有成效。
评审标准编号：2.8.4.12.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
附：诊室照片。
【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。
注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。
附：相应图片。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。
附：我院医生与患者正在沟通的照片。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。
附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
【A】符合“B”，并持续改进有成效。
注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。
（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
）2.8.4.1【C】有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
保护患者隐私管理措施1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
二级医院评审资料准备要求
二级医院评审资料准备要求〔一〕 各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医疗质量管理”。
M1——医院管理M2——医疗质量管理M3——医疗安全M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。
如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
（4）科室名称：填写整理资料科室名称。
2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。
盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。
文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。
③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。
⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。
⑥科别：为资料整理的科室名称。
⑦年度：为资料所在年度。
资料盒的制作例如： 洱源县人民医院医院管理资料人力资源项 目： 医师定期考核文件名称： 医师定期考核第一周期文件资料目录编号： M1—2—（6）科 别： 人事科年 度： 2009-2011年资料盒的制作其他说明：如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。
二甲评审资料打印及装订标准
二甲评审资料打印及装订标准
1、医院统一发放档案盒。
每个档案盒的正面、侧面标明盒内存放的文件主题内容。
2、每本资料的表皮儿由医院统一订做。
3、每份资料的目录制作仿照下表。
材料目录（三号加粗）
上表内容字号为宋体小四号
4、每份资料的格式要求如下
（1）字体：宋体。
标题：二号字居中加粗。
正文：四号字，每段首字空两格。
（2）word页脚格式为—页码—;excel页脚格式为页码。
小四居中（3）正文数学序号格式分类如下：一 1 （1）①。
（4）资料中插入表格：自行定义，力求清晰美观。
（5）页面页边距上、下2.54cm。
左右3.17cm.
（6）行距：单倍行距。
注：具体细节问题咨询赵颖慧。
二甲办公室
2012-12-9。
医院创二甲资料格式规范
医院创二甲资料格式规范本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March关于“创二甲”工作档案资料的格式要求为了规范医院档案资料管理，顺利通过二级甲等医院评审，现对“创甲”资料的格式及要求统一如下，请各部门及科室严格执行：一、文字资料格式文字性资料统一使用Word格式。
打印：采用A4纸，双面打印。
题目：三号宋体加粗标题：黑体加粗{例：一、二、三、}正文：四号仿宋（在标题下空一行成文）行间距固定值：20磅首行缩进: 2字符页边距：上、下2.54厘米，左、右2.6厘米。
排版：一般应采用纵向打印方式排版。
附件：文字资料如有附件，在正文下一行左空2个字符用小3号仿宋体标示“附件”，后标全角冒号和附件名称。
附件如有序号，应使用阿拉伯数字（如“附件：1.××××”）；附件名称后不加标点符号。
落款：凡不需加盖公章的资料应在正文右下方落款处署成文单位全称（离右边距4-6个汉字），在下一行相应处标注成文日期（如二○一五年五月六日）。
页码：一律加在页角底端居中处（第X页），凡两页以上的文字资料，必须插入页码。
二、表格编制格式表格资料统一使用Excel格式制作。
纸型：采用A4纸，双面打印。
页眉：无页脚：宋体，小五号，居中。
页边距：根据表格大小实际需要设置，但要注意预留左侧（竖表）或上侧（横表）装订距离1—1.5 cm。
排版：根据表格内容实际需要确定横向或纵向排版方式。
显示：一般情况下，文中的表格尽量做到完整显示在一页纸上。
确需多页时，后面每页上面必须与第一页设置相同的标题行。
标题：采用宋体20号，可分一行或两行，水平、垂直方向均居中对齐。
表格肩：表格左肩空两行录入“制表单位”，右肩按制表日期：“XXXX年XX月XX日”方式录入，外侧不得超出右页边距。
表内文字：采用宋体12号，比例（率）保留小数点后一位并加%；水平、垂直方向均居中对齐；表内出生年月或毕业时间采用6位阿拉伯数字（200805）。
创二甲必备资料盒
xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
关于档案盒标签及目录的规范要求
江安川南医院关于档案盒标签及目录规范要求的通知医院各部门及科室：根据档案管理相关要求及医院等级评审标准细则，结合专家指导意见，现将我院二甲创建档案资料有关要求通知如下，望各部门认真遵照执行。
一、档案盒要求统一A4型号，B89A（长31.5cm×宽23.5cm×高5.5cm或长31.5cm×宽23.5cm×高3.5cm），颜色统一蓝色，原则上采用5.5cm的档案盒。
各部门统一到库房领取。
二、达标资料档案盒外侧竖签要求（以规定模板为标准）1.规格：长16.5cm×宽4 cm或长16.5cm×宽2.4 cm以配套高5.5cm或高3.5cm的档案盒。
2.内容：第一行在院徽下方为“江安川南医院”名称，仿宋字体小四号加黑；第二行为“二甲评审”，要求为仿宋字体四号加黑；第三行以第×章的大标题中心内容命名，要求为仿宋字体小四号加黑；第四行为该章对应××节的小标题中心内容命名，根据内容用用仿宋字体小四号或五号字体加黑；第五行为条编号如“1.1.1”用仿宋小四号字加黑；第六行为分款数字如“1.1.1.1”用仿宋体小四号字加黑；第七行为分卷号，要求用仿宋体小四号字加黑，各部门根据款的内容确定装档的数量来编号，如准备内容只装一个卷则编号为1，如同一款资料装了3个卷，则第一至六行的内容相同，只是编号分为1.2.3，下一条接着编号为4，但下一节的分卷号又重新从1开始；第八行为“档案编号”，要求用仿宋体小四号字加黑，具体编号不填写，等资料全部归档后根据资料盒及内容由达标办统一编号；第九行为责任人，同样为仿宋体小四号字加黑，根据评审细则任务分解表确定的责任人进行填写。
详见竖签模板。
三、达标资料档案盒正面横签要求（以规定模板为标准）1.规格：长9cm×宽5.5cm。
2.内容：左上角为院徽图案，第一行居中为“江安川南医院”，用仿宋字体二号字加黑，第二行为“二甲评审”，用仿宋字体二号字加黑，第三行为章、节、条、款的编号如1.1.1.1，用仿宋字体三号字加黑，第四行为分卷号，同竖签的编号。
二甲资料准备工作要求
二甲资料准备工作要求
一、总体思路和要求：院科一致，分工明确，指标细化，项目齐全，内容切题，完成及时
二、具体要求：
1、各科资料员要尽快熟悉本科室二甲细则的要求，制定出本科室资料目录，归类分盒准备；对现场查看部分要提前做好人员、设施及环境等准备；对病历查阅部分要做好事先审阅提供准备，安排具体的责任人；对现场考核及访谈要提前确定并通知相应人员做好准备。
2、文件盒应按医院统一标准准备。
其正侧、面文件名要相同，字体应为宋体加粗，字号根据名称长短适合为佳。
当同名称资料一个文件盒不能装下，则分盒另装，文件盒名称分别标示如“科室建设（一）”、“科室建设（二）”。
3、文件盒内资料排列要按“细则”内容顺次排列、每个文件盒应用该文件盒内容的目录，并置于文件盒内文件的首页。
4、字体、字号要求：文件标题宋体二号，文件正文仿宋三号。
多页文件应标注页码。
5、表式文件资料可为Word表格或Excel,打印资料，字体要求同前，字号根据表格情况适当调整。
6、各种记录、会议记录均为16开笔记本。
诊疗方案、特色疗法按规定格式制定并用A4纸打印，统一装订。
7、准备文件时要注意“细则”时间慨念，如本年度、上年度、评审前三年等，资料准备要符合时间要求。
8、资料完成时间段要求：
①3月底前，文件盒准备完毕、初步目录完成，资料完成率达50%以上；
②4月底前，补充完善，资料完成率达90%；
③5月上旬，充实核对资料，资料完成率达90%；
④5月下旬，自查得分，查遗补漏；
⑤6月上、中旬，现场访谈、考核、现场查看检查项目检视；
⑥6月下旬，模拟评审及市局初检；
⑦7月上旬，迎检。
医院的处方集创二甲资料
化学药品和生物制品总论一、关于处方的管理规定本规定系依据《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部第53号令于2007年2月14日发布)中的有关规定编写。
1．处方(preScription)，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括门诊处方和医疗机构病区用药医嘱单。
2．处方除作为患者用药的凭证外，尚具有经济和法律意义，可作为药品消耗数量和药费收入金额的原始记载文件，在遇有法律问题时也可作为证据使用。
各种处方应《处方管理办法》规定的保存期限和销毁手续进行管理。
3．医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。
（二）处方书写规则1．患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2．每张处方限于一名患者的用药。
3．字迹清楚，不得涂改；如需修改，医师须在修改处再次签名并注明修改日期。
4．药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格，用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。
5．患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6．西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7．开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8．药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
9．除特殊情况外，应当注明临床诊断。
10．开具处方后的空白处画一斜线以示处方完毕。
11．处方医师的签名式样和专用签章，应当与院内医务处及药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
创二甲必备资料盒
xx医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
二级医院评审资料准备要求
二级医院评审资料准备要求二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求（资料盒的制作）一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5c m×长5.5c m）标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医疗质量管理”。
M1——医院管理M2——医疗质量管理M3——医疗安全M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。
如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
（4）科室名称：填写整理资料科室名称。
2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。
盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。
文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。
③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。
⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。
⑥科别：为资料整理的科室名称。
⑦年度：为资料所在年度。
资料盒的制作例如：仪陇德庆医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号：M1—2—（6）科别：人事科年度：2014-2015年资料盒的制作资料盒的制作文件夹封面例子医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： 1科别：医务办年度：2014-2015年二、各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、新技术项目申报、准入应用管理记录本10、医德医风、政治学习登记本11、意见本（含投诉处理）12、科室质量自查登记本13、科室人员培训记录本14、论文科研新项目登记录本15、值班交接班记录本16、医疗安全学习记录本17、科主任手册18、设备管理、维修、质控、使用记录本19、医院安全保卫记录本20、医院消防安全记录本21、健康教育宣传记录本22、院长查房记录本各种台帐的要求临床、医技台账：1、会诊登记本2、三基培训考核记录本3、业务学习记录本4、医疗质量管理与持续改进记录本5、科室人员一类技术考核、审批记录本6、院感活动记录本7、传染病登记本8、科室危急值报告登记本各种台帐的要求9、医疗质量自查记录本10、输血信息记录本11、设备管理、维修、质控记录本12、继续教育登记本13.上级医师查房记录本14.单病种质控记录本15.重大突发事件医疗抢救记录本16.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3.输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本18.发放药品登记本19.查对登记本20.技术操作登记本21.好人好事登记本22.三基训练登记本23.继续教育登记本24.跌倒，压疮登记本25.随科主任查房记录本26.急救药品登记本27.各类仪器检查维修登记本28.护理质量检查，自查登记本29.护理质量检查扣分登记本30.护理论文，科研，新项目登记本31.护理人员花名册32.科室固定资产检查登记本33.院周会记录本34.科务会登记本35.护理部会议记录本36.大事记记录本37.护理健康教育登记本38.护理安全检查登记本39.手术访视登记本40.产房检查登记本41.供应室检查登记本42.治疗室，换药室检查登记本43.护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改进记录本10、科室人员一类技术考核、审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、科室危急值报告登记本14、医疗质量自查记录本15、进修人员登记本16、继续教育登记本17.手术器械清洗质量自查记录本财务科台账：1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本。
医院创二甲资料格式规范
表内文字:采用宋体12号,比例(率)保留小数点后一位并加%;水平、垂直方向均居中对齐;表内出生年月或毕业时间采用6位阿拉伯数字（200８０５）。
说明性文字：在表的左下方空两格录入“注:１、……”加以说明，采用宋体１２号。
落款:凡不需加盖公章的资料应在正文右下方落款处署成文单位全称（离右边距4-6个汉字），在下一行相应处标注成文日期(如二○一五年五月六日)。
页码:一律加在页角底端居中处（第Ｘ页），凡两页以上的文字资料，必须插入页码。
二、表格编制格式用A4纸,双面打印。
页眉:无
一、文字资料格式
文字性资料统一使用Woｒd格式。
打印：采用A4纸,双面打印。
题目：三号宋体加粗
标题:黑体加粗{例:一、二、三、}
正文：四号仿宋 (在标题下空一行成文）
行间距固定值:２0磅
首行缩进:２字符
页 边 距：上、下２．５4厘米，左、右2．6厘米。
排版:一般应采用纵向打印方式排版。
附件：文字资料如有附件，在正文下一行左空2个字符用小3号仿宋体标示“附件”，后标全角冒号和附件名称。附件如有序号,应使用阿拉伯数字（如“附件：1.××××”）；附件名称后不加标点符号。
页脚:宋体,小五号，居中。
页边距:根据表格大小实际需要设置,但要注意预留左侧(竖表)或上侧（横表)装订距离1—１.5 cm。
排版:根据表格内容实际需要确定横向或纵向排版方式。
显示:一般情况下，文中的表格尽量做到完整显示在一页纸上。确需多页时,后面每页上面必须与第一页设置相同的标题行。
标题:采用宋体２0号,可分一行或两行，水平、垂直方向均居中对齐。
创二甲资料整理
五峰土家族自治县人民医院城关院区内科创二甲资料整理一、医院公益性1、健康教育宣传栏（见登记或照片）2、双向转诊管理制度（见2011年护理补充制度）3、突发事件应急预案（知晓见制度职责汇编p45- 院感资料汇编p25—27）4、实习带教老师课件及教案（见实习生管理登记）二、医院服务1、探视管理制度（知晓p26）2、入院出院，转科转院流程（知晓p57-）病人隐私保护制度（见2011年护理补充制度）3、医患沟通（公休会记录）4、举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗。
，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到。
5、首迎负责制（见迎检手册）6、满意率≥90%7、合理收费8、医保农合相关政策（知晓）三、患者安全目标1、标识管理和身份识别（见2009年护理补充制度，要知晓）反查对程序、腕带（icu手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须使用腕带）掌握并执行2、新生儿转诊登记在妇产科3、执行医嘱制度（p17，掌握并执行，模拟考核）4、手部卫生管理制度和实施规范（知晓，见院感管理制度p9-10）5、“六步洗手法”（人人掌握）6、特殊药品：①、毒、麻、限、放等药品科室无库成，药房专管，现拿现用。
②特殊药物使用要有标示卡提示。
③高浓度电解质如氯化钾有专锁专柜，有红色警示标示。
④对一品多规如阿托品等存放有明晰的警示7、执行医嘱时严格核对并签全名：①知道药物的配伍禁忌，②静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案（见2011年护理补充制度和汇编p50, 了解）③用药咨询服务台在药剂科8、“危急值”管理的相关制度和程序（见2011年护理补充制度）9、防坠床和跌倒管理制度（见2009年护理补充制度）10、压疮的防范措施及报告与处理（见2009年护理补充制度）四、医疗质量管理与持续改进1、知晓医院成立有医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会等。
2、知晓临床路径情况3、出院健康指导与随访（责任护士交代清楚，发放名片，电话随访并登记）。
二甲必资料盒
太湖县中医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
创二甲医务科要准备的资料（共5则范文）
创二甲医务科要准备的资料（共5则范文）第一篇：创二甲医务科要准备的资料（共）创二甲医务科要准备的资料1.法律法规的相关文件2.应急管理3.医疗管理4.临床路径5.传染病的管理6.医疗安全的规章制度、资料7.新技术准入相关资料8.手术分级管理资料9.三基三严培训考核资料10.医疗纠纷防范措施11.医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理12.医院医学伦理委员会组织相关文件13.医疗投诉相关文件14.教学管理与水平15.住院医师规范化培训资料16.继续教育资料17.科研课题资料18.医疗质量与核心制度的管理19.对口支援卫生站、基层医院资料20.临床科室管理21.临床科室与重点科室建设P3122.急诊科的管理23.门诊管理24.重症医学科管理25.康复医学科管理26.医学影像管理27.临床检验管理28.病理质量管理29.临床用血管理30.手术室管理31.营养科管理第二篇：医务科创二甲资料完成情况汇报医务科创甲资料完成情况自查报告一.完成情况根据普定县妇幼保健院创二甲任务分解表，医务科需完成共60条，款数太多未数，现已完成24条，其中3.1.1-3.1.3已完成，3.4.4两条基本完成，3.4.6.3基本完成，3.5.1B款科室少未达到，3.5.9A款无相关数据未达到，3.5.10两条基本完成，4.2.1改进已写入相关改进记录基本完成，4.2.3.1完成，4.2.3.2C和B已完成，A款未达到，4.4.1.2C、B1已完成，B2未达到，4.6.4C已完成，B和A因为没有开展实验性临床医疗故未达到，5.1.2.1完成，5.1.2.2完成，5.3.2.1B和C已完成，A款未达到，5.3.8中B和C因无放射科无法做。
其中涉及到医疗质量持续改进的部分已写入相关纸质档案其余36条因时间短、人员少待完成二.存在问题1.科室做创甲资料人员少（仅两人），需做资料多（共60条）难以完成任务；2.部分资料需相关科室提供，且相关科室暂不具备；3.有部分条款本单位未开展难以达到；4.多数资料均是按照自己理解去做，很多地方难以理解多数无人指导，无法完成相关资料。
创建二甲综合性医院院科室必备资料
6.2
2、专科专病护理常规（2个）
6.2.2
1、本科专科专病的特色护理（中医特 统一下发√ 色项目）（各科复制本科的制作） 2、中医专科专病护理质量评分标准 统一下发表格√ （补12年6月后） 3、中医药特色的康复和健康指导处方 统一下发
6.2.3
体现辨证施护内容的出入院评估表
库房领用√ 要求护士长及护士 背诵掌握（现场抽 背） 要求护士长及护士 掌握（现场考核） 要求护士长及护士 背诵掌握（现场抽 背）
5.4
1、整体护理实施方案 2、整体护理工作制度 5.4.3
统一下发√ 统一下发√
3、整体护理质量考核标准（每月一 表格统一下发√ 次） 4、责任制护理质量考核标准（每月一 表格统一下发√ 次） 1、危重患者护理常规 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 要求护理人员人人 掌握（西医四项）
1、患者转科交接登记制度、交接程序 统一下发√ 、和身份识别措施 2.1 2.1.3 2、住院患者转运流程 3、患者转科交接登记本（表） 2.1.4 腕带使用管理制度 1、手术安全、风险评估制度 2.2 2.2.1（手 术室） 2、工作流程 3、手术室安全核查登记本 1、危急值管理制度 2.3.1 2、危急值工作流程 3、危急值项目表 2.3 2.3.2 2、危急值报告登记本 1、护理安全管理制度与监控措施 2.3.3 2、护理差错事故防范措施 3、护理差错事故登记报告制度 4、护理不良事件报告及管理制度 2.3.3 5、护理不良事件报告流程 6、护理缺陷登记及讨论记录 7、（医疗安全（不良）事件报告表 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 1、危急值报告制度与工作流程 统一下发 统一下发 统一下发 统一下发√ 护理人员人人背诵 掌握 统一下发√ 统一下发√ 统一下发√ 统一下发 统一下发
创建二甲必备资料盒
创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
二甲评审护理各种登记本规范要求
Xxx第三人民医院
临床科室登记本、记录本内容规范要求（护理）
二甲评审办公室
Xxx第三人民医院
专业技术人员档案管理内容要求
一、根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护
士管理办法》、医务人员继续医学教育和等级医院评审等有关的要求，医务人员必须建立健全个人专业技术档案。
二、医务科对全院执业医师建立健全专业技术档案，护理部对全院护理人员建立健全专业技术档案，科室对本科室人员建立健全专业技术档案。
三、专业技术档案的主要内容：
1、医院（科室）专业技术人员基本情况表，其主要内容：专业
技术人员的姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、毕业院校、参加工
作时间、专业技术职务，现任专业技术职称或职务等；
2、个人资料：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院创二甲资料格式规
范
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
关于“创二甲”工作档案资料的格式要求
为了规范医院档案资料管理，顺利通过二级甲等医院评审，现对“创甲”资料的格式及要求统一如下，请各部门及科室严格执行：
一、文字资料格式
文字性资料统一使用Word格式。
打印：采用A4纸，双面打印。
题目：三号宋体加粗
标题：黑体加粗{例：一、二、三、}
正文：四号仿宋（在标题下空一行成文）
行间距固定值：20磅
首行缩进: 2字符
页边距：上、下2.54厘米，左、右2.6厘米。
排版：一般应采用纵向打印方式排版。
附件：文字资料如有附件，在正文下一行左空2个字符用小3号仿宋体标示“附件”，后标全角冒号和附件名称。
附件如有序号，应使用阿拉伯数字（如“附件：1.××××”）；附件名称后不加标点符号。
落款：凡不需加盖公章的资料应在正文右下方落款处署成文单位全称（离右边距4-6个汉字），在下一行相应处标注成文日期（如二○一五年五月六日）。
页码：一律加在页角底端居中处（第X页），凡两页以上的文字资料，必须插入页码。
二、表格编制格式
表格资料统一使用Excel格式制作。
纸型：采用A4纸，双面打印。
页眉：无
页脚：宋体，小五号，居中。
页边距：根据表格大小实际需要设置，但要注意预留左侧（竖表）或上侧（横表）装订距离1—1.5 cm。
排版：根据表格内容实际需要确定横向或纵向排版方式。
显示：一般情况下，文中的表格尽量做到完整显示在一页纸上。
确需多页时，后面每页上面必须与第一页设置相同的标题行。
标题：采用宋体20号，可分一行或两行，水平、垂直方向均居中对齐。
表格肩：表格左肩空两行录入“制表单位”，右肩按制表日期：“XXXX年XX月XX日”方式录入，外侧不得超出右页边距。
表内文字：采用宋体12号，比例（率）保留小数点后一位并加%；水平、垂直方向均居中对齐；表内出生年月或毕业时间采用6位阿拉伯数字（200805）。
说明性文字：在表的左下方空两格录入“注：1、……”加以说明，采用宋体12号。
页码：一律加在页角底端居中处，凡两页以上的文字资料，必须插入页码。
三、档案盒填写说明
全院统一用牛皮色档案盒，可到办公室领取。
档案盒正面及侧面标识由创甲办统一印制。
1、档案盒正面：标签统一为长8.8cm、宽5.3cm。
内容分四行，首行：二级医院评审资料；第二行： Logo（高0.37cm，宽3.15cm）；第三行：条缩列语（与脊背一致，节的名称），字体二号隶书加粗；第四行：科室名称，二号宋体加粗，（见模板一）。
2、档案盒侧面（脊背）：标签统一为长19cm、宽3.7cm。
内容：竖排，宋体，字体大小根据字数多少而定。
左侧为章标题，右侧为节的主要意思，下面为具体编号条目（按照评审标准上的编号)，如一节需要多
个盒子存放，需要在编号处注明（1）（2）；如果条款资料少，一个盒子可以存放多个条款。
（见模板一）。
3、档案盒内容：
（1）评审要点支撑材料目录，文件标题用粗体三号宋体字，内容用三号宋体字。
如：
二级医院药事评审材料目录
一、医院抗菌药物采购目录（备案）
二、抗菌药物启动临时采购程序的制度与程序。
三、抗菌药物启动临时采购程序
（2）将目录和内容装入一个档案盒内，若内容过多，可分多个档案盒，必须在档案盒封面表明（1）、（2）。
四、原始资料的整理要求
（一）对于在日常管理中形成的文件、资料，要求按自然年度及文号内容分类；而属于培训及教学活动中形成的原始资料（如考试卷等）应按年度进行分类。
（二）对原始记录需归档的资料，应以A4型纸做标衬复印，复印件要求内容清楚、文字清晰。
五、其他
所有档案资料务必按本规范要求整理，但上级来文可保持原样式归档，所有资料要求分类准确，编目清楚，并按目录内容逐项依次存放，一目了然，整齐美观，查找无误，保证评审专家调用资料时方便、快捷。
创建二级甲等医院工作办公室
二〇一六年一月十一日
模板一：。