室性早搏的治疗策略

病史：

1.患者，陈某某，男，89岁，退休干部。

2.本次因“活动后胸闷、胸痛伴纳差三天”入院，既往有“冠

心病、陈旧性心梗、心功能不全、高血压病、耻骨联合上膀胱造瘘引流术”史。

3.查体：T：36.5℃，R：18次/分，BP：140/80mmHg。神

清，精神欠佳，推人病房，卧位，查体合作。唇稍发绀，颈静脉稍充盈，两肺呼吸音粗，两中下肺可闻及少许湿啰音。心界左扩，心率70次/分，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，耻骨联合上膀胱造瘘口无红肿导尿管固定佳引流术畅，双下肢轻度压陷性水肿。余可。

4.专科检查：两肺呼吸音粗，两中下肺可闻及少许湿啰音。心

界左扩，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外约0.5cm，心尖搏动无弥散，搏动直径约为1.5cm，未触及震颤、摩擦感及抬举样搏动。心率70次/分，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.入院辅助检查：

BUN:8.10mmol/L,Cr:217.4umol/L,CRP:110.4mg/L.Hb:116 g/L.glu、UA、THCY、GYSC均有升高。心电图：窦性心律，广泛ST-T变化，频发室早。

一、室性早搏的危险分层

１、１lown分级

0级：无室早。

1级：偶有单发室早（1/min或≦30/h）。

2级：频发室早（>1/min或>30/h）。

3级：多源性室早。

4级：2个连发室早（A）/或3个以上连发室早（B）。

5级：伴R-on-T现象的室早。

心电图诊断

1.提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限多大于0.12秒，

2.无相关P波，

3.ST段和T波常与QRS波群主波方向相反，

4.有完全代偿间期。

单源性室早：宽大畸形的QRS波群于其前的QRS波群配对间期相同，如配对间期很短（300ms）或发生在前一心搏的T波之上（R on T现象）。

多源性室早：宽大畸形的QRS波群形态不一；于其前的QRS 波群配对间期不相同。

病因

1.各种器质性心脏病：冠心病、肺心病等。

2.心脏结构、功能正常者：左、右室

鉴别诊断

室性早搏（PVC）频次的临床意义

在死亡风险方面：

有PVC>无PVC；

ＰＶＣ频发>偶发ＰＶＣ；

在死亡率方面：

有PVC：无PVC＝３：１；

>１０ＰＶＣ／１０００：<１０ＰＶＣ／１０００的猝死率＝１０；

心梗患者发生ＰＶＣ的多少与猝死相关。

ＬＯＷＮ分级存在的问题

１、仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据；

２、没考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度；

３、主要考虑最高级别心律失常的后果，而特征和频率被忽视；

４、将R-on-T归为最严重的状况，而对非持续性室速重视不够；

５、没考虑有无器质性心脏病、心功能、有无猝死家族史等，而过分强调ＰＶＣ本身，导致临床过度治疗。

１、２室性早搏形态与危险分层１、ＰＶＣ的ＱＲＳ间期≧１６０ｍｓ，有明

显切迹或顿挫；

２、ＱＲＳ振幅１０ｍＶ或低于同导ＱＲＳ波群（矮小型室早）；

３、ＳＴ段水平压低、抬高或Ｔ波与ＱＲＳ波群主波方向一致、冠状Ｔ波；

４、ＱＲＳ波群升降肢支明显不对称；

５、ＱＴ间期进行性延长和Ｔ波电交替或Ｔ波增宽。

器质性心脏病与ＱＲＳ时程１、ＱＲＳ间期延长是死亡率升高的独立预测因子。巴拉哈斯（Ｋａｌａｈａｓｔｉ）研究显示，心律失常高危患者ＱＲＳ时程>１３０ｍｓ者死亡率为不延长者的２倍；ＱＲＳ间期每延长１０ｍｓ其死亡风险增加１０％；在冠心病射血分数（ＥＦ）<３５％的亚组中，ＱＲＳ间期延长可作为猝死的独立预测因子。

ＱＲＳ波宽度评价

１、ＱＲＳ波宽度和收缩功能不全呈线性关系，左束支传导阻滞（ＬＢＢＢ）是心源性猝死（ＳＣＤ）的独立预测因素，患者１年内ＳＣＤ的风险增加３５％，总死亡率增加５０％；

２、ＱＲＳ波宽度可预警ＳＣＤ，对于缺血性扩张型心肌病的预警作用优于特发性扩张型心肌病的预警。

１、３ＰＶＣ与心功能状态危险分

层

１、左室射血分数（ＬＶＥＦ）≦４０％是识别高危患者的分界线；

２、ＬＶＥＦ为３０％－４０％时发生心律失常的相对风险为４.３％，敏感性和特异性分别为５９.１％和７７.８％；

３、Ｈｏｌｔｅｒ发现ＮＳＶＴ、ＬＶＥＦ<３０％者相对危险度是ＬＶＥＦ≧３０％且不伴ＮＳＶＴ者的８.２倍；

４、多项循证医学结果表明，ＬＶＥＦ<３０％者总体死亡率和心律失常性死亡率高；

多变量分析中，ＬＶＥＦ降低是唯一预测致死性心律失常的重要因子。

１、４ＰＶＣ与心脏病危险分层１、器质性心脏病与ＰＶＣ／ＮＳＶＴ：ＰＶＣ／ＮＳＶＴ是冠心病猝死的独立预测因素；ＰＶＣ／ＮＳＶＴ出现时间早高，发生时间晚的低；

２、非缺血性心肌病者ＰＶＣ增加死亡率；

弗雷明汉（Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ），研究表明，左室肥厚者死亡率是正常者的８倍，高死亡率与ＰＶＣ相关。

在非心梗者中的意义

卡尔弗特（ｒＣａｌｖｔ）研究表明：ＬＯＷＮ分级为１－２级的患者其心肌梗死、室速、、室颤的发生率、心绞痛发作等均明显低于≧３级的患者。

非缺血性心肌病与ＰＶＣ

研究显示：１０４例扩张型心肌病（ＤＣＭ）室性心律失常（ＶＡ）患者死亡率为５８％，而无ＶＡ者为２８％（Ｐ<０.０２５）.结果提示：复杂ＶＡ对预后具有较好的预测价值。

心脏病患者中ＰＶＣ的意义１、ＰＶＣ和ＮＳＶＴ的自然变异率可高达７０％；

２、心梗后ＰＶＣ的阳性预测价值为５％－１５％，阴性预测价值≧９０％；

３、ＮＳＶＴ的阳性预测价值为２０％－５０％，阴性预测价值高达７２％－９３％；４、资料显示：对心梗伴心衰者，ＰＶＣ和ＮＳＶＴ与猝死风险相关。