麻醉与内分泌系统

– 降糖激素：胰岛素 – 升糖激素：胰高血糖素、糖皮质激素、生长激
素、肾上腺素、甲状腺激素
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葡萄糖的来源和去路
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降糖激素
• 胰岛素（Insulin）
– 胰腺的胰岛β细胞分泌 – 唯一降低血糖的激素 – 唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素 – 作用于肝、肌肉和脂肪，通过增加血糖去路和
减少血糖来源而降低血糖 – 胰岛素抵抗（Insulin resistance，IR）
促进分解 • 糖皮质激素：促进肝外组织蛋白质分解 • 胰高血糖素：促进分解
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二、影响基础代谢的体液因素
• 基础代谢（Basal metabolism） • 基础代谢率（Basal metabolism rate，
BMR）：（脉率+脉压）-111 • 最重要影响因素：甲状腺激素 • BMR
– 甲低-↓20%-40%，甲亢-↑25%-80%
– 腺垂体分泌，抑制外周组织摄取和利用葡萄糖 而升高血糖
– 刺激胰岛素合成基因表达 – 分泌调节：下丘脑，负反馈调节，代谢因素
（低血糖），激素作用，睡眠
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• 肾上腺素（Epinephrine/Adrenaline）
– 肾上腺髓质嗜铬细胞分泌 – 加速糖原分解 – 应激状态下发挥调节作用
• 甲状腺激素（Thyroid hormone，TH）
等，影响加重 • 主要通过中枢神经、内分泌腺体的功能变化实现，
引起机体器官功能、代谢改变
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复习题
• 影响糖代谢的体液因素？ • 影响水、钠平衡的体液因素？ • 影响钾平衡的体液因素？ • 应激反应时机体的代谢变化？ • 应激反应时心血管系统的变化？ • 应激反应时血液系统的变化？ • 手术麻醉对交感肾上腺髓质功能的影响？
80%，尿液 100mg/d – 钙平衡调节：肾、胃肠道
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•磷
– 骨以及神经组织和细胞膜的构成成分 – 摄入量 800-1500mg/d – 0.1%细胞外，85%骨骼，15%细胞内 – 有机磷和无机磷酸盐形式存在 – 70%小肠吸收，肾脏是主要排出器官
– 磷平衡调节：肾、胃肠道
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钙磷代谢的体液调节
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三、影响水、电解质平衡 的体液因素
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1、影响水、钠平衡的体液因素
• 成人摄水量：2000-2500 ml/d • 主要排泄途径 • 钠：细胞外液最多的阳离子，决定细胞
内外渗透压、维持细胞外液容量 • 水-钠相互依赖 • 最主要调节因素
– 抗利尿激素、盐皮质激素
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• 抗利尿激素(Antidiuretic hormone, ADH)
– 血糖、氨基酸 – 胰岛素、生长抑素 – 自主神经：交感-β受体促进，迷走-M受体抑制
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• 糖皮质激素（Glucocorticoids，GC）
– 主要束状带分泌，抗胰岛素样作用 – 显著升高血糖：促进蛋白质分解糖异生，抑制
外周组织葡萄糖摄取，促进脂肪动员
• 生长激素（Growth hormone，GH）
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第九章 麻醉与体温
上官王宁 温州医科大学附属二院麻醉科
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• 掌握：围术期影响体温的因素，低体温 对机体的影响
• 了解：体温的生理调节，恶性高热
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第一节 体温的生理调节
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一、体温测量
• 人体的体温分为：表层温度和核心温度 • 临床上体温(Body temperature)指机体核心部分的
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• 泌尿
– 尿少、尿钠排泄减少，尿比重升高
• 血液
– WBC、血小板数目↑，血液粘滞度↑，纤 维蛋白原、凝血因子↑
– 有利 vs 不利
• 免疫
– 急性应激时，非特异性免疫反应增强 – 持续强烈的应激：免疫系统功能减弱-
CA，GC
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• CNS
– 应激反应的调控中枢 – 部位主要包括大脑皮层、边缘系统、下丘脑及
• 依靠负反馈控制系统实现 • 行为性体温调节：机体通过一定的行为来保持体
温相对稳定
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• 机体热量来源：三大营养物质分解代谢 • 产热主要器官：肝、骨骼肌 • 产热形式
– 寒战产热：骨骼肌节律性收缩 – 非寒战产热：提高组织代谢率，褐色脂肪组织代谢
• 散热形式：辐射、传导、对流、蒸发
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三、围术期影响体温的因素
• 麻醉用药
蓝斑等，其中蓝斑对应激最敏感
• 生殖
– 下丘脑促性腺激素释放激素及垂体黄体生成素 分泌抑制
– 性功能减退，月经紊乱，泌乳减少
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第二节 手术、麻醉对内分泌
功能的影响
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一、手术麻醉对下丘脑-垂体功能的影响
• 下丘脑垂体功能低下，内环境稳态↓，手术麻醉风 险明显增加
• 手术创伤：ADH↑，垂体β-EP ↑ • 吗啡、哌替啶、巴比妥类：不同程度抑制下丘脑-
– 调节机体的新陈代谢、生长发育、各种功能 活动，维持机体内稳态
• 手术麻醉对内分泌系统存在不同程度影响
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一、内分泌系统的生理功能
内分泌系统是由内分泌腺及 其它具有内分泌功能的组织或细 胞组成。
主要的内分泌腺：垂体、甲 状腺、甲状旁腺、胰岛、肾上腺、 性腺、松果体和胸腺。
主要的内分泌细胞：分散在 不同组织器官（如胃肠道粘膜、 心房肌、肺、皮肤、下丘脑等） 的内分泌细胞。
第八章 麻醉与内分泌系统
• 掌握：影响物质代谢的体液因素，影响 水、电解质平衡的体液因素，应激反应 的体液调节，手术麻醉对交感肾上腺髓 质功能的影响
• 熟悉：影响基础代谢的体液因素，手术 麻醉对下丘脑、垂体、肾上腺皮质、胰 腺内分泌功能的影响
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内分泌系统（Endocrine system）
• 内分泌系统：内分泌腺、内分泌细胞 • 释放激素
– 心房肌细胞合成和释放，促进排钠排水
• 糖皮质激素
– 具一定的保钠、保水、排钾功能 – 抑制ADH分泌
• 儿茶酚胺，甲状旁腺激素、降钙素
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2、影响钾平衡的体液因素
• 细胞内钾 140mmol/L，细胞外钾 4mmol/L • 肾脏是主要排泄器官 • 调节激素：
– 醛固酮：排钾，高/低钾血症 – 儿茶酚胺：改变钠泵活性而改变血钾浓度，β2-
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五、手术麻醉对胰腺内分泌功能的影响
• 创伤、手术等刺激诱发血糖升高 • 诱发胰腺功能紊乱，表现为代谢率增加，负氮
平衡和糖耐量降低 • 促分解性代谢激素浓度升高抑制胰岛素释放 • 高位硬膜外麻醉，胰岛功能降低
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手术麻醉对内分泌功能的影响-小结
• 手术大小和部位（下腹部、盆腔<上腹部） • 麻醉方法：全麻>椎管内麻醉 • 全身麻醉药：吸入麻醉药影响较大 • 围术期低氧、二氧化碳蓄积、出血、低血压休克
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二、手术麻醉对甲状腺功能的影响
• 手术麻醉等应激可诱发甲低性昏迷/甲亢危象 • 苯二氮卓类、阿片类：影响不明显 • 目前常用吸入麻醉药、静脉麻醉药影响不大 • 麻醉方式
– 低温情况下，甲状腺功能先亢进后抑制 – 椎管内麻醉的影响不大 – 全麻手术，T4代谢改变
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三、手术麻醉对肾上腺皮质功能的影响
垂体-肾上腺皮质功能 • 多数吸入麻醉药：有程度不等的兴奋作用
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• 静脉麻醉药
– 硫喷妥钠：促进ADH分泌 – 氯胺酮与羟丁酸钠：使ACTH增加 – 氟哌利多、哌替啶：使GH增加
• 麻醉方法
– 椎管内麻醉：影响较全身麻醉小 – 全身麻醉：ACTH、ADH、β-EP等均明显增高 – 大剂量芬太尼，上述变化明显减轻
促钾入胞，降低血钾，α-抑制入胞，升钾 – 胰岛素：降低血钾 – 甲状旁腺激素：抑制肾钾重吸收 – 甲状腺激素：促进机体排钾
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3、影响钙磷平衡的体液因素
•钙
– 几乎参与所有的重要生物学功能 – 99%贮存于骨和牙齿，1%细胞外液 – 50%为离子型，与结合钙保持动态平衡，受pH
影响，酸中毒-游离钙↑，碱中毒-↓ – 摄入量 600-800mg/d，肠道吸收，排泄：粪便
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内分泌系统的生理作用： 通过分泌激素，经血液或组织液传递到靶组织、
细胞或器官发挥作用，维持内环境相对稳定
☆激素的传递方式： 1.远距分泌 2.旁分泌 3.自分泌 4.神经分泌
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第一节 机体稳态的体液调节
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一、影响物质代谢的体液因素
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1、糖代谢
• 血糖水平的稳定具重要生理意义 • 正常空腹血糖：3.89-6.11 mmol/L • 多种激素共同调节血糖稳态
– 主要作用于骨和肾，降低血钙血磷 – 甲状腺滤泡旁细胞分泌
• 维生素D
– 促进小肠、肾吸收，升高血钙血磷
• 甲状腺激素：促进钙骨化，甲亢，溶骨作用 亢进，高钙高磷血症
• 醛固酮促肾排泄钙，胰岛素使磷入胞，导致 低磷血症，生长激素减少尿磷排泄
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4、影响镁平衡的体液因素
• 镁：67%骨骼，31%胞内，1%-2%胞外 • 摄入量240-370 mg/d • 小肠吸收，肾排泄 • 镁平衡调节
– 下丘脑视上核与室旁核神经内分泌大细胞 合成，贮存于神经垂体
– 促进水重吸收、尿液浓缩并减少尿量 – 分泌调节：↑细胞外液渗透压升高、血容量
与动脉压下降、失血，↓大量饮清水
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• 盐皮质激素（Mineralocorticoid）
– 醛固酮：保钠、保水、排钾 – RAAS、血钠钾水平反馈调节
• 心房钠尿肽(Atrial natriuretic peptide, ANP)
• 皮质功能低下对机体功能影响严重，甚至威胁 生命，创伤和手术可引发和加剧
• 皮质醇：术前不安焦虑、应激↑，术前用百度文库、麻 醉↓
• 依托咪酯：抑制皮质功能 • 椎管内麻醉，皮质功能变化不大
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四、手术麻醉对交感-肾上腺髓质功能的影响
• 髓质肿瘤及其手术，对其功能影响明显 • 氯胺酮：CA浓度增加 • 椎管内麻醉：影响小 • 手术应激：CA↑ • 酸中毒-交感兴奋，碱中毒-交感抑制
– 胰岛素：促进脂肪储备，抑制脂肪动员
• 促进脂肪分解的激素
– 胰高血糖素 – 糖皮质激素 – 生长激素 – 甲状腺激素：分解大于合成 – 肾上腺素、去甲肾上腺素
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3、蛋白质代谢
• 参与调节糖、脂肪代谢的激素大多能影响 蛋白质代谢
• 胰岛素：促进合成、抑制分解 • 生长激素：促进合成 • 甲状腺激素：生理剂量-促进合成，大剂量-
– 甲状腺腺泡上皮细胞合成分泌 – 双相效应：生理水平的甲状腺激素对糖的合成
和分解代谢均有促进作用，大量激素促进分解 代谢的作用更为明显
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2、脂肪代谢
• 脂肪动员（Fat mobilization） • 甘油、脂肪酸 • 参与调解糖代谢的激素都影响脂肪代谢 • 脂解激素：促进脂肪动员的激素
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• 促进脂肪合成的激素
– 1,25(OH)2D3升高血镁 – 甲状腺激素：降低血镁 – 甲状旁腺激素：升高血镁 – 醛固酮促进肾排镁，儿茶酚胺促脂肪摄取镁，
降钙素使尿镁排出增多
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四、应激反应的的体液调节
• 应激反应（Stress response） • 多系统多器官的协同反应 • 内分泌系统
– 下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 – 交感-肾上腺髓质系统
• 机体代谢：分解↑，合成↓，代谢率↑
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机体功能变化
• 心血管
– 交感-肾上腺髓质系统兴奋，CA ↑ – HR、心收缩力、总外周阻力、CO ↑ – 血液重新分布，保证心、脑、骨骼肌血供 – 不利影响：酸中毒、心律失常、高血压
• 呼吸
– CA ↑，支气管扩张，肺泡通气量↑
• 消化
– 食欲降低，严重出血应激性溃疡
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胰岛素分泌的调节
• 血糖：调控的主要因素 • 多种激素参与
– 胃肠激素：肠-胰岛轴，前馈性调节 – 升糖激素，间接刺激分泌 – 儿茶酚胺：α2-抑制， β-促进
• 神经调节
– 迷走-促进，交感-抑制为主
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升糖激素
• 胰高血糖素（Glucagon） • 升高血糖的主要激素，胰岛A细胞分泌 • 主要作用于肝脏：肝糖原分解、糖异生 • 分泌调节：
• 血浆钙磷浓度乘积相对恒定：30-40 mg/dl， 血磷↑-血钙↓，反之亦然
• 甲状旁腺激素(Parathyroid hormone, PTH)
– 最重要体液因素，甲状旁腺合成分泌 – 升高血钙、降低血磷 – 血钙、血镁降低，血磷升高，刺激分泌 – 生长抑素和1,25(OH)2D3抑制分泌
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• 降钙素（Calcitonin，CT）
平均体温 • 直肠温度36.9-37.9ºC，反应慢；口腔36.7-37.7ºC；
腋窝温度36.0-37.4ºC，易受影响 • 鼻咽温度-反应脑温；食管温度-心，深部温度；
鼓膜温度-脑温，目前核心温度最准确部位
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二、体温调节
• 自主性体温调节：在中枢的控制下，通过增减皮 肤的血流量、发汗、寒战等生理反应，维持产热 和散热过程的动态平衡，使体温相对稳定