电子病历的现状与优化发展
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导
推理机
临床活动记录
临床指南
临床决策支持系统 CDSS
知识库
专家知识
知识抽取与提炼
采集模板 引擎
ห้องสมุดไป่ตู้
CDR
二次数据加工
分类与编码
概念、元素定义
语义、关联定义
国内外电子病历现状的 比较
国外电子病历档案现状
电子病历档案在一些发达国家和地区的研发应用 较早，20 世纪70 年代，荷兰、英国的社区医疗 系统就已使用电子病案记录患者就诊的情况，并 支持诊断、治疗，在改善疾病的统计质量上起了 很大作用，很快就在欧洲、美国推广应用。20 世 纪80 年代末，电子病案大量进入了综合性医疗中 心和专科医院，对电子病案的认识和研发也越来 越深入。到了21 世纪, 电子病案已经在美国、英 国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研 究和应用。
我国电子病历档案的现状
1与国外发达国家相比，我国的电子病历档案（EMR）研发 和应用较晚，20 世纪80 年代后期，我国部分大中型医院开 始用计算机管理病历档案信息，是以住院病案首页数据的输 入、存储、统计及输出为主的计算机病案统计信息管理系统， 医院信息系统(HI用于门诊和住院的医疗收费、药品管理 2002 年卫生部、中医药局制定的《病历书写基规范(试行)》, 为电子病历档案（EMR） 的研发和应用奠定了基础。 进入21 世纪后，我国才上真正面向临床医疗的信息化发展道 路，一些经济发达地区医院的HIS 应用到临床、医技、药剂 各科室与病人医疗相关的各个环节，医学影像系统(PCAS)、 检验系统(LIS)陆续应用，并对HIS 的功能进行扩充升级及与 PCAS、LIS 等进行互联集成，形成文字、符号、图形、声像 等资料于一体的内容更加完整的电子病历档案。由于电子病 历档案的法律效力、有关标准等问题尚未得到解决，目前， 应用电子病历档案的医疗机构，都是采取纸质病历档案和电 子病历档案并存的双轨制管理方法应用，不同医疗机构之间 的电子病历档案信息还不能共享。
第二代电子病历
目标：解决病历共享
特点：
将医院分散的各应用系统进行数据集成 不同系统数据分散且未规范定义
缺点：
数据没有经过规范定义，无法建立临床知识体系。 临床数据不完整，无法提供符合临床特色的专科电子 病历（如：肿瘤、神经、口腔等）。 无法实现临床警示和提醒，更不能满足临床决策需求， 如：辅助诊疗、临床路径和循证医学。
HL7可以作为电子病历的参考模型
电子病历优化发展的 前景
（一）能共享病人完整信息 EMR应集成病人的全部信 息，包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系统
提供的数字、文字、图形、影像、声音等多媒体信息和统计分析 结果，这些子系统包括影像存储与传输系统(PACS)、放射信息 系统(RIS)、检验信息系统(LIS)、病理信息系统(PIS)、手术信息 系统(ORIS)、监护信息系统(ICUIS)、介入放射信息系统(IRIS)、 护理信息系统(NIS)、输液信息系统(IIS)、药品信息系统(DIS)、 医嘱录入系统(OE)等等，如果集成了病人的保健信息系统，则就 更为完整。上述信息，获授权者在任何地方、任何时间都能调阅 共享。如在门急诊和病房，所有医护人员都能看到同一格式和内 容的病历，确保所有诊疗方案都是依据整个病情做出，而不是仅 仅依赖于某一医生对某一局部症状的孤立或片面地诊断。不同医 院的医生共享病人信息，可以避免重复检查的浪费。 采用无线网络和移动工作站(PDA或平板电脑)。使用移动住院医 疗系统、移动住院护理系统和移动居家照护系统，则使诊疗工作 更加简便和快捷。EMR通过网络能充分发挥作用，同时实现远程 医疗的目的。由于CIS和EMR都是逐步发展起来的，所以EMR共 享可以从部分信息的共享做起，再逐步扩大共享范围。 EMR共享的基础是标准化。EMR的标准化包括术语标准化、术 语结构和表达的标准化、系统接口标准化和系统结构标准化
不断发展的电子病历
Ⅲ Ⅱ Ⅰ
第一代电子病历
目标：以医疗文书基础解决病历书写
特点： 关注医疗文书的形式和表现，提供符合使用者 原有操作习惯和阅读方式。 大量时间和精力集中在病历书写和打印格式。
缺点： 因为以医疗文书为内容进行临床数据的组织， 临床数据不完整，如医嘱、检验、随访等。 无法适应未来数据变化
2. 电子病历的功能
（1） 存储功能: 电子病历是病历信息的又一种记录方式 和存储媒介, 电子病历应当包含纸张病历的所有信息。这 是静态的观点。 （2） 信息传输功能: 电子病历在病人诊断治疗的过程中, 起着信息传输媒介的作用。在医生和护士间、医生和医生 间、临床科室和医技科室间、临床科室和药品材料等部门 间, 传递的内容, 都属于或应追加到病历中。电子病历代替 纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。 （3） 数据源功能:纸张病历在服务方面是被动式的, 而电 子病历则可以是主动的, 包括病历检索、智能知识库、医 疗数量、质量统计、医疗评价、经济统计分析等。这是电 子病历的服务功能。电子病历的上述功能均通过计算机的 软硬件系统支持才能成为完整的电子病历系统。而电子病 历与In ternet的连接使从预防到康复过程的可持续性进行 成为可能, 促使以机构为中心的保健体系向以个人为中心 的卫生保健系统转化, 体现了以人为本的服务理念。
第三代电子病历
目标：以临床知识为基础的电子病历
内容：
规范定义临床数据。 建立临床规范和知识库，如：药物、诊疗规范。护理 规范等。 建立各临床专科特色的电子病历，如：肿瘤、口腔、 神经、麻醉等。 以知识库为基础，实现临床警示和提醒 辅助诊疗、临床路径和循证医学。
知识型电子病历的体系结构
上下文相关的 临床建议和指
电子病历的现状与优化发展
117133 王彤彤 指导老师：娄岩
以病人为主线的全病历信息
病人 主索引信息
门诊资料
住院资料
急诊资料
诊断信息 手术信息 医嘱信息 检查信息 检验信息 病历信息
诊断分类 信息
手术分类 信息
处方信息
图像信息
检验项目 信息
病程记录 信息
1 电子病历的概述
在今天,随着我国药卫生体制改革的深入,医院面临着越来 越大的挑战。为了营造一个,医术求精、服务求优、收费 求廉的就医环境,使医院在当今日益激烈的竞争环境中生 存、发展,电子病历的应用在其中起到了非常重要的作用。 电子病历已经成了的信息化系统的核心,电子病历的应用 与否及其效果已经成为一个医院信息化建设成功与否的标 准。 1 . 1 电子病历的概念 据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子 病历》中定义为:电子病历是医疗机构对门诊、住院患者 (或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务 工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和 被记录的完整、详细的临床信息资源。
推理机
临床活动记录
临床指南
临床决策支持系统 CDSS
知识库
专家知识
知识抽取与提炼
采集模板 引擎
ห้องสมุดไป่ตู้
CDR
二次数据加工
分类与编码
概念、元素定义
语义、关联定义
国内外电子病历现状的 比较
国外电子病历档案现状
电子病历档案在一些发达国家和地区的研发应用 较早，20 世纪70 年代，荷兰、英国的社区医疗 系统就已使用电子病案记录患者就诊的情况，并 支持诊断、治疗，在改善疾病的统计质量上起了 很大作用，很快就在欧洲、美国推广应用。20 世 纪80 年代末，电子病案大量进入了综合性医疗中 心和专科医院，对电子病案的认识和研发也越来 越深入。到了21 世纪, 电子病案已经在美国、英 国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研 究和应用。
我国电子病历档案的现状
1与国外发达国家相比，我国的电子病历档案（EMR）研发 和应用较晚，20 世纪80 年代后期，我国部分大中型医院开 始用计算机管理病历档案信息，是以住院病案首页数据的输 入、存储、统计及输出为主的计算机病案统计信息管理系统， 医院信息系统(HI用于门诊和住院的医疗收费、药品管理 2002 年卫生部、中医药局制定的《病历书写基规范(试行)》, 为电子病历档案（EMR） 的研发和应用奠定了基础。 进入21 世纪后，我国才上真正面向临床医疗的信息化发展道 路，一些经济发达地区医院的HIS 应用到临床、医技、药剂 各科室与病人医疗相关的各个环节，医学影像系统(PCAS)、 检验系统(LIS)陆续应用，并对HIS 的功能进行扩充升级及与 PCAS、LIS 等进行互联集成，形成文字、符号、图形、声像 等资料于一体的内容更加完整的电子病历档案。由于电子病 历档案的法律效力、有关标准等问题尚未得到解决，目前， 应用电子病历档案的医疗机构，都是采取纸质病历档案和电 子病历档案并存的双轨制管理方法应用，不同医疗机构之间 的电子病历档案信息还不能共享。
第二代电子病历
目标：解决病历共享
特点：
将医院分散的各应用系统进行数据集成 不同系统数据分散且未规范定义
缺点：
数据没有经过规范定义，无法建立临床知识体系。 临床数据不完整，无法提供符合临床特色的专科电子 病历（如：肿瘤、神经、口腔等）。 无法实现临床警示和提醒，更不能满足临床决策需求， 如：辅助诊疗、临床路径和循证医学。
HL7可以作为电子病历的参考模型
电子病历优化发展的 前景
（一）能共享病人完整信息 EMR应集成病人的全部信 息，包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系统
提供的数字、文字、图形、影像、声音等多媒体信息和统计分析 结果，这些子系统包括影像存储与传输系统(PACS)、放射信息 系统(RIS)、检验信息系统(LIS)、病理信息系统(PIS)、手术信息 系统(ORIS)、监护信息系统(ICUIS)、介入放射信息系统(IRIS)、 护理信息系统(NIS)、输液信息系统(IIS)、药品信息系统(DIS)、 医嘱录入系统(OE)等等，如果集成了病人的保健信息系统，则就 更为完整。上述信息，获授权者在任何地方、任何时间都能调阅 共享。如在门急诊和病房，所有医护人员都能看到同一格式和内 容的病历，确保所有诊疗方案都是依据整个病情做出，而不是仅 仅依赖于某一医生对某一局部症状的孤立或片面地诊断。不同医 院的医生共享病人信息，可以避免重复检查的浪费。 采用无线网络和移动工作站(PDA或平板电脑)。使用移动住院医 疗系统、移动住院护理系统和移动居家照护系统，则使诊疗工作 更加简便和快捷。EMR通过网络能充分发挥作用，同时实现远程 医疗的目的。由于CIS和EMR都是逐步发展起来的，所以EMR共 享可以从部分信息的共享做起，再逐步扩大共享范围。 EMR共享的基础是标准化。EMR的标准化包括术语标准化、术 语结构和表达的标准化、系统接口标准化和系统结构标准化
不断发展的电子病历
Ⅲ Ⅱ Ⅰ
第一代电子病历
目标：以医疗文书基础解决病历书写
特点： 关注医疗文书的形式和表现，提供符合使用者 原有操作习惯和阅读方式。 大量时间和精力集中在病历书写和打印格式。
缺点： 因为以医疗文书为内容进行临床数据的组织， 临床数据不完整，如医嘱、检验、随访等。 无法适应未来数据变化
2. 电子病历的功能
（1） 存储功能: 电子病历是病历信息的又一种记录方式 和存储媒介, 电子病历应当包含纸张病历的所有信息。这 是静态的观点。 （2） 信息传输功能: 电子病历在病人诊断治疗的过程中, 起着信息传输媒介的作用。在医生和护士间、医生和医生 间、临床科室和医技科室间、临床科室和药品材料等部门 间, 传递的内容, 都属于或应追加到病历中。电子病历代替 纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。 （3） 数据源功能:纸张病历在服务方面是被动式的, 而电 子病历则可以是主动的, 包括病历检索、智能知识库、医 疗数量、质量统计、医疗评价、经济统计分析等。这是电 子病历的服务功能。电子病历的上述功能均通过计算机的 软硬件系统支持才能成为完整的电子病历系统。而电子病 历与In ternet的连接使从预防到康复过程的可持续性进行 成为可能, 促使以机构为中心的保健体系向以个人为中心 的卫生保健系统转化, 体现了以人为本的服务理念。
第三代电子病历
目标：以临床知识为基础的电子病历
内容：
规范定义临床数据。 建立临床规范和知识库，如：药物、诊疗规范。护理 规范等。 建立各临床专科特色的电子病历，如：肿瘤、口腔、 神经、麻醉等。 以知识库为基础，实现临床警示和提醒 辅助诊疗、临床路径和循证医学。
知识型电子病历的体系结构
上下文相关的 临床建议和指
电子病历的现状与优化发展
117133 王彤彤 指导老师：娄岩
以病人为主线的全病历信息
病人 主索引信息
门诊资料
住院资料
急诊资料
诊断信息 手术信息 医嘱信息 检查信息 检验信息 病历信息
诊断分类 信息
手术分类 信息
处方信息
图像信息
检验项目 信息
病程记录 信息
1 电子病历的概述
在今天,随着我国药卫生体制改革的深入,医院面临着越来 越大的挑战。为了营造一个,医术求精、服务求优、收费 求廉的就医环境,使医院在当今日益激烈的竞争环境中生 存、发展,电子病历的应用在其中起到了非常重要的作用。 电子病历已经成了的信息化系统的核心,电子病历的应用 与否及其效果已经成为一个医院信息化建设成功与否的标 准。 1 . 1 电子病历的概念 据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子 病历》中定义为:电子病历是医疗机构对门诊、住院患者 (或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务 工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和 被记录的完整、详细的临床信息资源。