急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书

急性心肌梗死静脉溶栓治疗知情同意书姓名性别年龄病案号

临床诊断：

目前考虑为急性心肌梗死，为了更有效的治疗，建议瑞替普酶针静脉溶栓治疗，但在此治疗过程中可能出现以下意外或并发症：1．出血：包括颅内出血或身体其它部位出血。

2．再灌注心律失常。

3．梗死相关血管再闭。

4．过敏休克。

5．一过性低血压。

静脉溶栓治疗是早期急性心肌梗死治疗较为有效的措施，能迅速改善病情，挽救心肌，降低死亡率，改善日后生活质量等；但有一定风险，我们均在严格掌握适应症的情况下进行，并作严密监护。如出现上述情况，我们亦能迅速作出积极处理。如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，后果自行承担。

本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，我□同意，□不同意接受此项治疗。

患者签名：

家属签名：与病人关系：

主管医师签名：

年月日

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