功能自主性甲状腺腺瘤的外科治疗

功能自主性甲状腺腺瘤的外科治疗

甲状腺腺瘤是临床上常见的疾病，少数甲状腺腺瘤为功能自主性，有发展为甲亢可能，成为功能自主性甲状腺腺瘤(亦称为毒性甲状腺瘤),给临床治疗带来一定困难。本科1995至2005年收治功能自主性甲状腺腺瘤21例，现作一回顾性分析，并对发病机制、手术方式加以讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共21例，其中男5例，女16例，年龄18～67岁(平均46.5岁)；病史1个月至15年(平均34个月)。早期均主诉颈前有肿块，病程中多数患者出现甲亢症状。18例有心悸、怕热、多汗、易怒，同时T3、T4升高(仅T3增高2例、仅T4增高1例），其中2例并发甲亢性心脏病(均表现为右心房增大伴房性早搏)。B超均提示甲状腺内有单发结节，直径2.5～11.9cm(平均5.4cm)。

1.2 手术方式

21例术前口服他巴唑或丙基硫氧嘧啶，心率快者加心得安，甲亢症状基本控制、心率控制在90次/min以内、基础代谢率控制在

＋20％以内后改用碘剂，应用碘剂2～3周后手术，术中先探查双侧腺体排除多发结节后，将患侧甲状腺腺叶切除，术中快速冰冻切片排除甲状腺癌。

2 结果

术后无甲状腺危象发生，无喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤等发生。术后随访18例，时间1～3年。无甲亢复发；TSH增高2例；并发甲亢性心脏病者术后心脏功能明显改善；T3、T4降低5例，予甲状腺素40mg/d或优甲乐50μg/d应用，定期复查甲状腺功能，调整药物剂量逐渐好转。

3 讨论

3.1 流行病学

甲状腺单发或多发结节可能发展为自主功能性结节，其特点是无需在促甲状腺激素（TSH）刺激下可自主分泌T3或T4，并抑制垂体分泌TSH，使周围正常甲状腺功能受到不同程度的抑制，甚至腺体萎缩。50%～80％的高功能腺瘤可发现TSH受体或G偶联蛋白а亚单位的基因突变，导致与腺瘤TSH受体有关的腺苷酸环化酶持续活化，以致细胞的自主高功能状态［１］。病理上除有柱状上皮被覆的乳头状结

构以及腺瘤周围甲状腺有萎缩外，并无其他特征，必须结合临床表现、甲状腺功能检查等才能明确诊断。核素扫描多表现为热结节。

3.2 放射性碘治疗

对于核素扫描呈热结节而周围甲状腺组织不显影的功能自主性甲状腺腺瘤，可用放射性碘治疗。131I治疗是简便、安全、有效的方法，但如腺瘤外甲状腺组织未完全抑制，131I治疗时腺瘤外正常甲状腺组织亦受破坏，易引起甲状腺功能低下，且有遗漏恶性结节可能［２］。 3.3 手术治疗

(1)术前准备：

外科手术是首选而有效的方法，术前准备降低基础代谢率是保证手术成功的重要环节。先用硫脲类药物控制甲状腺素的合成，等甲亢症状控制后再改用碘剂2周后手术；也有认为腺瘤性甲亢时因腺瘤周围的甲状腺组织已呈萎缩状态，手术前可不用碘剂准备［３］，但作者认为，腺瘤性甲状腺肿与结节性甲状腺肿在临床上区别较难，而结节性甲状腺肿易继发甲亢，故术前主张碘剂治疗；而且，在没有核素扫描的条件下不能确定腺瘤周围甲状腺组织是否完全被抑制，如未被完全抑制，这部分腺体在应用硫脲类药物后可引起肿大和动脉性充血，术中易发生出血，而加用碘剂则可使腺体缩小变硬，减少出血。