护理文书书写规范PPT课件
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2024年度护理文书书写规范ppt课件
REPORTING
2024/2/3
20
护理效果评价标准与方法
2024/2/3
护理效果评价标准
包括病情观察、护理措施落实、 并发症预防与处理、患者满意度 等方面。
评价方法
采用定性与定量相结合的方法， 如问卷调查、访谈、观察法等， 确保评价结果客观、准确。
21
持续改进策略制定与实施过程记录
2024/2/3
4
护理文书种类及作用
护理记录单
记录病人病情、护理措施及效 果，是医疗护理工作中的重要
记录。
2024/2/3
护理计划单
根据病人病情制定护理计划， 明确护理目标、护理措施及时 间安排，指导护士进行护理工 作。
护理评估表
对病人进行全面评估，了解病 人病情、心理状况、社会支持 等，为制定护理计划提供依据 。
2024/2/3
指有效时间24小时以内，应在短时间 内执行，有的限定执行时间，有的需 立即执行。临时医嘱执行后，需注明 执行时间及签全名。一个医生所开的 医嘱，应尽可能时间上集中，并写在 一起以利执行。
根据病情需要又分为长期备用医嘱（ prn）和临时备用医嘱（sos）二种。 长期备用医嘱有效时间在24小时以上 ，写在长期医嘱栏内，须由医生注明 停止时间后方为失效。护士每次执行 后，在临时医嘱栏内记录，注明执行 时间并签全名。临时备用医嘱仅在医 生开写时起12小时内有效，过期尚未 执行则失效。
2024/2/3
14
医嘱执行结果反馈记录方法
2024/2/3
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
《护理文书书写规范》PPT课件
临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度： （7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写， 表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当 清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护 理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
《护理文书书写规范》PPT课件
尊重患者 知情同意 客观真实 保密原则
护理文书书写应尊重患者的尊严 和权利，避免使用歧视性或侮辱 性语言。
护理文书应客观、真实地反映患 者的病情和护理措施，不得虚构 或篡改信息。
05
护理文书书写质量评价与改进
Chapter
护理文书书写质量评价标准
完整性
护理记录应全面、详细，包含患 者的基本信息、病情观察、护理 措施和效果评价等内容。
在实际工作中，我会注意将所学知 识运用到实践中，不断提高自己的 护理文书书写水平。
学员丙
课程中提到的医护沟通问题，我认 为非常重要。今后我会加强与医生 的沟通，确保护理文书的准确性和 完整性。
对未来护理文书书写的展望与建议
加强护理文书书写的培训和教育，提高护士的书写能力 和水平。
建立完善的护理文书质量监控体系，确保文书的规范性 和可靠性。
保密措施
护理人员应采取相应的保 密措施，如加密存储、控 制访问权限等，确保患者 信息不被泄露。
违规处罚
违反保密规定，泄露患者 隐私信息，将承担法律责 任和相应的处罚。
护理文书的伦理原则与规范
在书写护理文书前，应向患者充 分说明相关内容和目的，征得患 者的知情同意。
遵循保密原则，不泄露患者隐私 信息，保护患者的合法权益。
遵循护理文书书写规范，确保文书的 真实性、客观性和准确性，是每位护 理人员的法律责任。
法律责任
护理文书具有法律效力，可作为医疗 事故、纠纷处理的依据，书写不规范 或遗漏重要信息可能导致法律责任。
护理文书的保密性要求
01
02
03
患者隐私
护理文书中包含患者的个 人信息和病情，属于患者 隐私范畴，必须严格保密 。
患者反馈
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、护理评估单Ⅰ
9、无疼痛评分为0 10、年老者注意听力与视力，如听力障碍
11、婚姻状况：已婚、未婚、离婚
12、资料来源必须有本人 13、入院方式：抱入，背入，扶行
评估单
二、日常生活评估单
1、病人信息正确，无错字 2、根据病人情况随时更改（上肢损伤者下肢活动正常，下肢损伤者 上肢活动正常） 3、第一次评估时间在入院时评估，月日时分，术后6小时及时评估，
记录单的错误
评估单
一、护理评估单Ⅰ 1、诊断与医嘱一致
2、生命体征与体温单一致，异常者标明，如房颤律，气促
3、义齿：上或下颌总义齿， 4、饮食与医嘱保持一致 5、保留导尿病人为保留尿管 6、过敏史，有药物过敏史者，饮食及其他为无 7、与压疮、坠床、日常单一致 8、评估时间在医嘱后入院两小时内
评估单
护理记录单
6、记录时间：长期医嘱为医嘱时间，临时医嘱为执行医嘱 7、记录时的字语准确无错字漏字为医学术语，语序正确 8、病情动态记录。病情变化、特殊治疗后均需记录，如吸痰需详细，包括性状、颜色 量，尿量包括颜色、量，呕吐物包括性质、量、颜色。 9、停心电、重症要有生命体征 10、有异常及时记录，并半小时后评价，血压、心率有异常及时记录 11、遵医嘱要有医嘱，无医嘱，可记录××指示
9、手准确性 2、保证数字的真实性 3、不丢项、不漏记 4、录入格式正确
长期及临时医嘱单
1、临时医嘱单： ①过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单，执行时间在医嘱后，执行人为双人 输入液体医嘱时间在皮试结果后 ②出院医嘱时间在所有医嘱时间以后 ③临时液执行时间在医嘱时间以后 ④及时签字（化验）
评估单
三、压疮评估单 1、第一次评估时间与日常评估时间一致 2、15-18分以上每周评估, 3、下肢损伤分数稍低，移动能力差，骨折肿胀明星病人基 本都有感觉障碍，腰背部骨盆损伤者四肢活动能力好 4、护理措施根据损伤部位、病人情况 5、病人信息正确，无错字
评估单
四、坠床跌倒评估单 1、评估时间与其他评估单一致 2、上肢为跌倒危险，下肢为坠床危险，无风险，为0分 3、病人信息正确，无错字
护理文书书写相 关知识
河北定州人民医院骨一科 薛惠娟
体温单 长期及临时医嘱单 护理记录单 （护理记录ⅠⅡ重症计划单） 手术、各类评估单、住院须知
体温单
体温单
1、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写，续页时体重、 身高、过敏史和最近一次保持一致 2、大便询问为昨日6点到今日6点，记录在前一日。
3、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输、
注入量≥2ml需记录)。 4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。
体温单
5、体温测量
发热患者每日测量4 次；体温≥38℃以上时，采取降温措施后半小时应再次
测体温，体温≥39.5时，当日测量日6体温，有用药医嘱应标记半小时后体温 如果是不发热的病人突然发热，也应该测量日4体温。 ② 新入或转科且无发热患者当日测量至18点，入院前三天有一天有日3体温。 ③ 危重患者无发热者至少每日测量4 次体温（6-10-14-18）。 ④ 一般患者无发热者每日测量 1 次（6）。 ⑤一级护理每日测量2次（6-14） 6、入院前三天病人每日晨测量1次血压 7、外出、返回中间断开，并标记 8、皮试结果阳性应及时记录在体温单
⑤紧急医嘱在五分钟内执行，特殊医嘱15分钟内执行，急救医嘱立刻执行
2、长期医嘱单 ①注意术后医嘱应和入院时的医嘱衔接 ②抗生素医嘱注意和皮试结果时间
护理记录单Ⅱ
1、护理记录分为重症护理记录和护理记录Ⅱ。
2、进行重症护理记录单和护理记录单Ⅱ转换使用时，在记录的最后一行应说明
患者病情加重或好转并注明“转记危重（护理记录单Ⅱ）患者护理记录”。 3、护理记录由责任护士书写，外出、返回病人注意记录，返回时记录生命体征 4、重症记录至少每2 小时记录 1 次；护理记录Ⅱ至少每4 小时记录 1 次；有特殊情况 随时记录,如尿管、术后进食水等 5、尽量避免测体温时间记录
各护理记录单联系
1、日常重度依赖，压疮分数较低 2、护理记录有医嘱记录时，记录时间 3、护理评估Ⅰ生命体征与入院生命体征一致 4、护理评估Ⅰ评估分数与其他评估单一致 5、日常、压疮、坠床有变化随时评估
谢谢！
9、无疼痛评分为0 10、年老者注意听力与视力，如听力障碍
11、婚姻状况：已婚、未婚、离婚
12、资料来源必须有本人 13、入院方式：抱入，背入，扶行
评估单
二、日常生活评估单
1、病人信息正确，无错字 2、根据病人情况随时更改（上肢损伤者下肢活动正常，下肢损伤者 上肢活动正常） 3、第一次评估时间在入院时评估，月日时分，术后6小时及时评估，
记录单的错误
评估单
一、护理评估单Ⅰ 1、诊断与医嘱一致
2、生命体征与体温单一致，异常者标明，如房颤律，气促
3、义齿：上或下颌总义齿， 4、饮食与医嘱保持一致 5、保留导尿病人为保留尿管 6、过敏史，有药物过敏史者，饮食及其他为无 7、与压疮、坠床、日常单一致 8、评估时间在医嘱后入院两小时内
评估单
护理记录单
6、记录时间：长期医嘱为医嘱时间，临时医嘱为执行医嘱 7、记录时的字语准确无错字漏字为医学术语，语序正确 8、病情动态记录。病情变化、特殊治疗后均需记录，如吸痰需详细，包括性状、颜色 量，尿量包括颜色、量，呕吐物包括性质、量、颜色。 9、停心电、重症要有生命体征 10、有异常及时记录，并半小时后评价，血压、心率有异常及时记录 11、遵医嘱要有医嘱，无医嘱，可记录××指示
9、手准确性 2、保证数字的真实性 3、不丢项、不漏记 4、录入格式正确
长期及临时医嘱单
1、临时医嘱单： ①过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单，执行时间在医嘱后，执行人为双人 输入液体医嘱时间在皮试结果后 ②出院医嘱时间在所有医嘱时间以后 ③临时液执行时间在医嘱时间以后 ④及时签字（化验）
评估单
三、压疮评估单 1、第一次评估时间与日常评估时间一致 2、15-18分以上每周评估, 3、下肢损伤分数稍低，移动能力差，骨折肿胀明星病人基 本都有感觉障碍，腰背部骨盆损伤者四肢活动能力好 4、护理措施根据损伤部位、病人情况 5、病人信息正确，无错字
评估单
四、坠床跌倒评估单 1、评估时间与其他评估单一致 2、上肢为跌倒危险，下肢为坠床危险，无风险，为0分 3、病人信息正确，无错字
护理文书书写相 关知识
河北定州人民医院骨一科 薛惠娟
体温单 长期及临时医嘱单 护理记录单 （护理记录ⅠⅡ重症计划单） 手术、各类评估单、住院须知
体温单
体温单
1、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写，续页时体重、 身高、过敏史和最近一次保持一致 2、大便询问为昨日6点到今日6点，记录在前一日。
3、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输、
注入量≥2ml需记录)。 4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。
体温单
5、体温测量
发热患者每日测量4 次；体温≥38℃以上时，采取降温措施后半小时应再次
测体温，体温≥39.5时，当日测量日6体温，有用药医嘱应标记半小时后体温 如果是不发热的病人突然发热，也应该测量日4体温。 ② 新入或转科且无发热患者当日测量至18点，入院前三天有一天有日3体温。 ③ 危重患者无发热者至少每日测量4 次体温（6-10-14-18）。 ④ 一般患者无发热者每日测量 1 次（6）。 ⑤一级护理每日测量2次（6-14） 6、入院前三天病人每日晨测量1次血压 7、外出、返回中间断开，并标记 8、皮试结果阳性应及时记录在体温单
⑤紧急医嘱在五分钟内执行，特殊医嘱15分钟内执行，急救医嘱立刻执行
2、长期医嘱单 ①注意术后医嘱应和入院时的医嘱衔接 ②抗生素医嘱注意和皮试结果时间
护理记录单Ⅱ
1、护理记录分为重症护理记录和护理记录Ⅱ。
2、进行重症护理记录单和护理记录单Ⅱ转换使用时，在记录的最后一行应说明
患者病情加重或好转并注明“转记危重（护理记录单Ⅱ）患者护理记录”。 3、护理记录由责任护士书写，外出、返回病人注意记录，返回时记录生命体征 4、重症记录至少每2 小时记录 1 次；护理记录Ⅱ至少每4 小时记录 1 次；有特殊情况 随时记录,如尿管、术后进食水等 5、尽量避免测体温时间记录
各护理记录单联系
1、日常重度依赖，压疮分数较低 2、护理记录有医嘱记录时，记录时间 3、护理评估Ⅰ生命体征与入院生命体征一致 4、护理评估Ⅰ评估分数与其他评估单一致 5、日常、压疮、坠床有变化随时评估
谢谢！