医院感染专项检查表1
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医院感染管理专项检查表
（八）医院感染管理 100分
评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由
1
1.建立医院感染管理委员会，成员符 无文件扣1分 合《医院感染管理办法》要求，有定 查医院文件 会议内容不符扣0.3分 期召开会议制度,研究医院感管理相关 及会议记录 非现场记录扣0.2分 问题,并有会议现场记录。 医院感染管理部门承担非医院感 查医院文件 染管理日常工作扣1分 医院 及相关资料 感染管理部门负责人及专职人员 有兼职扣1分
评审项目 应得分 1
评审内容 13制定符合本院实际情况并有可操作 性的手卫生实施方案并实施。
检查方法
评审方法 未制定规范扣1分 未按规定实施扣1分 无宣传材料或警示语扣1分 无定期培训扣1分
扣分 得分
扣分理由
三、手卫 生（8 分）
2 5
2
1
查规章制度 文件及现场 查看 现场查看及 14.有手卫生的宣传画、宣传手册或警 查看当年或 示语，定期对全员进行《手卫生规范 上年度培训 》及本院实施方案的培训。 原始记录 现场查看 15诊疗区配备流动水洗手设施、非手 抽查液体皂 触式开关、液体皂液及符合要求的干 液及速干手 手设施； 配备足量的速干手消毒剂。 消毒液当年 领用原始记 录 16.制定符合本院实际情况、有可操作 查文件、记 性的病区环境卫生操作流程及监管制 录及现场查 度并严格实施，医院感染管理部门应 看 参与监管。
检查方法
评审方法
扣分 得分
扣分理由
2
查文件及当 监测方法不符合扣1分 年或上年度 临床未按规定报告扣0.5分 原始记录 无汇总分析及改进措施扣0.5分
5
1
7.每年至少开展1项目标性监测，有完 查2011年1～ 未开展目标监测扣1分 整的监测方案并实施,持续时间应连续 6月目标监测 无方案、未按方案实施扣0.5分 ≥6个月。 原始记录 连续监测时间＜6个月扣0.5分 查当年或上 8.每年开展1次现患率调查，实查率应 年度现患率 未开展现患率调查扣1分 ≥96%。 调查原始记 实查率＜96%扣0.5分 录 9.有“漏报”及“漏检”监测，方法 查漏报、漏 无漏报、漏检监测扣1分 得当，数据真实。并有相应处理措施 检监测原始 记录及相关 无处理措施扣0.5分 。 材料 （二）消毒灭菌效果及环境卫生学监 测
2
人员分工不符合扣1.5分 无工作计划及总结扣0.5～1分
1
查文件及记 不符合扣1分 录 第 1 页
评审项目 应得分
评审内容 （一）医院感染（病例）监测 6.按照《医院感染监测规范》的要求 开展医院感染病例监测，建立主管医 生报告制度；医院感染专职人员应及 时进行访视、填写医院感染病例登记 表并定期进行汇总分析，对存在问题 有改进措施。
2
评审内容
检查方法
评审方法
扣分 得分
扣分理由
1
47.有预防患者术中发生低体温相关措 施（a.术中手术野以外部位热覆盖； 查看相关文 无措施扣1分 b.配备医用恒温箱加热外用盐水、输 件及现场查 措施不全扣0.1～0.5分 注液体及对术后热覆盖物保温；c.输 看 使用微波炉扣1分 液时液体有恒温设施）。不得使用微 波炉对液体进行加热。 48.至少应备有能满足1台手术人员数 量的护目镜或面罩，以便有特殊传染 现场查看 病人（如艾滋病等）手术时个人防护 使用。 （五）血液透析室（中心）
2
2
评审项目 应得分
评审内容
检查方法
评审方法 无分类收集方案扣1分 非封闭式收集扣0.5分 类收集容器无标识扣0.5分
扣分 得分
扣分理由
1
21.制定符合本院实际情况并有可操作 性的医疗废物分类收集方案。诊疗区 查文件及 内采用封闭式收集方式分类进行收 现场查看 集，标识明显。 22.污染利器使用符合要求的一次性利 器盒收集。利器盒应放在方便使用的 查文件及 位置，装至8成满时封口放入黄色医疗 现场查看 废物袋。
洗手设施不符合规范扣1分 无合格的干手设施扣0.5分 未使用液体皂液扣0.5分 无速干手消毒液扣1分
无操作流程和制度扣0.5分 未实施扣0.5分
1 四、病区 环境卫生 （10分）
8 2
查相关文件 17.定期对保洁员（包括保洁公司保洁 、培训计划 员）进行保洁程序及医院感染相关知 、培训记 不符合扣1分 识培训，并对存在问题进行整改。 录，抽问保 洁员 18.病区地面清洁使用可换地巾的专用 地拖和抹布不符合扣1分 磁力地拖，地巾每间病房一湿一干， 交叉使用扣0.5分 现场查看 各病房不交叉使用；每次用后集中清 用后未清洗消毒扣0.3分 洗、消毒、干燥备用。 非干燥存放扣0.2分 19.病房物表清洁使用不掉纤维絮的抹 布，不同区域不混用，用不同颜色区 现场查看 分；每次用后集中清洗、消毒、干燥 备用。 20.病区环境卫生交由保洁公司承担的 查文件及 也应遵照17.18.条规定 现场查看 抹布不符合扣2分 操作方法不正确扣1分 不符合扣2分 第 3 页
2 一、组织 机构及各 项制度 （8分）
2.有独立的医院感染管理部门
8
2
2.医院感染管理专职人员数量应1人 查文件及培 专职人员数量不够扣1分 /150～200张床位。专职人员应经过专 训证 未经过培训扣0.5～1分 业培训。 4.感染管理科按照每人分管150～200 张床位分工；有常态工作、重点工作 查文件及 安排并实施。有年、月工作计划及相 相关材料 应的工作总结。 5.医院感染管理专职人员应参与医院 建筑的改、扩建和新建的相关卫生学 评价工作。
二、开展 医院感染 各项监测 （分）
1
1
2
10.使用紫外线灯消毒时，每季度应对 无紫外线强度监测扣0.5分 紫外线照射强度进行一次监测。 11.按照规范要求对使用中化学消毒剂 、灭菌剂进行有效浓度及微生物学监 未监测扣1分 1 测。检测不合格有原因分析及改进措 查规章制度 无原因分析及整改措施扣0.5分 及原始记录 施。 12.重点科室空气、物表及医护人员手 未按规定监测扣0.5分 卫生效果细菌学监测每季度进行一 0.5 无原因分析及整改措施扣0.3分 次，检测不合格有原因分析及改进措 施。 0.5 第 2 页
1
不符合扣1分
49.一次性血液透析器不得重复使用。 经批准的可以重复使用的血液透析器 查看相关文 一次性透析器重复使用扣0.5分 0.5 应遵照“血液透析器复用操作规范” 件及现场查 未按规范复用扣0.5分 进行操作；一次性血管路不得重复使 看 用。 50.医护人员对病人进行有创诊断或操 作时，应戴工作帽、口罩、一次性无 查看相关文 0.5 菌手套；对不同病人进行操作时必须 件及现场查 不符合扣0.5分 更换手套，脱手套后应洗手或使用速 看 干手消毒剂。 51.每月进行一次透析用水、透析液的 细菌培养，每3月进行一次透析液内毒 查看相关文 1项未检测扣0.2分 素检测，每年进行一次透析用水化学 0.5 件及现场查 检查不合格无原因分析及整改措 污染物检测，登记并保留检验结果。 看 施扣0.3分 检测不合格时有原因分析及整改措施 。 第 8 页
2
地拖和抹布不符合扣1分 交叉使用扣0.5分 用后未清洗消毒扣0.3分 非干燥存放扣0.2分
1
不符合扣1分
2
30.有导管相关血流感染、导尿管相关 查看文件及 无预防措施扣1分 尿路感染、呼吸及相关肺炎等预防措 原始监测资 未进行监测扣1分 施及监测. 料 （二）新生儿病房、NICU 31.布局合理，应设普通病室、隔离病 室、沐浴间、配奶间、治疗室及处置 现场查看 室等。无陪护病室每床净使用面积不 少于3平方米，床间距不小于1米。 32.病房（室）入口处应设置合格的手 卫生设施和更衣室，医护人员入室前 现场查看 应严格手卫生、更衣。 布局不合理扣0.5分 分室一项不符合扣0.1分 床位面积及间距不符合扣0.5分
收集方式不符合扣0.5分 人防护设施不符合扣0.3分
个
不符合扣0.5分
1 六、重点 部门医院 感染管理 （48分）
不符合扣0.5～1分
8
1
面积、距离不符合扣0.5分 单间病房扣0.5分 无隔离标识扣0.5分
无
第 4 页
评审项目 应得分
评审内容
检查方法
评审方法 设施不符合要求扣0.5分 手卫生不符合规定扣0.3分 无警示语扣0.2分
现场查看
布局、流程不合理扣0.5分 出入通道不合理扣0.5分 不符合扣0.5分
42.应设立隔离手术间，位置应靠近手 现场查看 术室的入口处。 43.配备符合要求的外科洗手设施（非 手触式开关、防喷溅洗手池等）；刷 现场查看 手刷应采用适宜的容器灭菌,一人一 用，防止使用中被污染。 44.手术使用的医疗器械、器具和物品 必须达到灭菌标准 ；能压力蒸汽灭菌 的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 现场查看 备用刀片、剪刀等单个器械具可采用 小包装。
1 8
洗手设施不符合扣0.5分 手刷灭菌容器不符合扣0.5分
1
能压力蒸汽灭菌的使用化学灭菌 剂浸泡灭菌扣0.5分， 无小包装备用刀片、剪刀等单个 器具扣0.5分
45.手术部（室）的工作区域，应当每 24小时清洁消毒一次。连台手术之间 查看相关文 、当天手术全部完毕后，应当对手术 0.5 件及现场查 不符合扣0.5分 间及时进行清洁消毒处理；包括仪器 看 设备、设施、物体表面、手术台面、 无影灯、地面等 46.地面清洁使用可换地巾的专用磁力 地拖，地巾每次每间手术室一湿一 地拖和抹布不符合扣1分 干，不同区域及不同手术间不交叉使 查看相关文 交叉使用扣0.5分 用；物表清洁使用不掉纤维絮的抹 件及现场查 用后未清洗消毒扣0.3分 布，不同区域及不同手术间不交叉使 看 非干燥存放扣0.2分 用。地巾和抹布每次用后集中清洗、 消毒、晾干备用。 第 7 页
扣分 得分
扣分理由
1
27.有足够数量符合要求的洗手设施， 每张病床配备速干手消毒液，并按《 现场查看 手卫生规范》要求进行手卫生，有符 合要求的干手用品。 28.病区地面清洁使用可换地巾的专用 磁力地拖；监护区与医疗辅助用房区 域、开放式病房（区）与隔离病房 现场查看 （区）地巾、抹布不交叉使用，每次 用后集中清洗、消毒、干燥备用。 29.配备空气净化装置，监护区每天定 现场查看 时进行空气消毒。
分
五、医疗 废物处理 （5分）
2 4
无符合要求利器盒扣2分 收集方法不符合扣1分
23.医疗废物由专人收集、运送，转运 0.5 箱或运送车应密闭，每天用后清洗、 现场查看 消毒；有符合要求的个人防护设施。 24.医疗废物暂存场所符合相关规定， 查文件及 0.5 有清洗、消毒设施，并定期进行清洗 现场查看 消毒。 （一）ICU 25.布局合理，医疗区域、医疗辅助用 房区域、污物处理区域、医务人员生 现场查看 活辅助用房区域等相对独立，设有医 护人员和病人不同的进出通道。 26.开放式病床每床占地面积15～ 18m2，病床之间距离≥1.5m ；至少配 2 备1间单间病房，面积应为18～25m ； 现场查看 多重耐药菌感染及特殊感染病人应单 独安置，或根据传播途径进行相应隔 离，并应有隔离标识。
不符合扣0.5分
4
2
地拖和抹布不符合扣1分 交叉使用扣0.5分 用后未清洗消毒扣0.3分 非干燥存放扣0.2分
Hale Waihona Puke Baidu
0.5
不符合扣0.5分
0.5
不符合扣0.5分
第 6 页
应得分 （四）手术室 1 0.5
评审内容
检查方法
评审方法
扣分 得分
扣分理由
41、布局、流程合理，应设有工作人 员通道、患者通道及污物通道；
1
1
不符合扣0.5～1分
5 第 5 页
5
评审内容
检查方法
评审方法 未配备速干手消毒液扣1分 无警示语扣0.5分 接触新生儿前无手卫生扣0.5分
扣分 得分
扣分理由
2
33.新生儿病床每床配备速干手消毒 液，床头贴手卫生警示语;接触新生儿 现场查看 前应进行手卫生。
0.5
34.新生儿暖箱每日更换无菌蒸馏水、 查看文件及 不符合扣0.5分 现场查看 每周及出院后彻底擦拭消毒。 35.奶具一人一用，用后由CSSD集中 查看文件及 不符合扣0.5分 现场查看 清洗、灭菌。 （三）产房、婴儿室
0.5
36、产房布局、流程合理，有待产室 0.5 、分娩室及符合要求的刷手间（区） 。 0.5
现场查看
不符合扣0.5分
37.有隔离待产室及隔离分娩室，位置 现场查看 应靠近入口处。 38.产房和婴儿室地面清洁使用可换地 巾的专用磁力地拖；物表清洁使用不 掉纤维絮的抹布；不同区域地巾、抹 现场查看 布不交叉使用，每次用后集中清洗、 消毒、干燥备用。 39、婴儿奶具一婴一用，用后由CSSD 现场查看 集中回收清洗、消毒、灭菌。 40、母婴出院后其床单元、暖箱彻底 清洁消毒。 现场查看
（八）医院感染管理 100分
评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评审方法 扣分 得分 扣分理由
1
1.建立医院感染管理委员会，成员符 无文件扣1分 合《医院感染管理办法》要求，有定 查医院文件 会议内容不符扣0.3分 期召开会议制度,研究医院感管理相关 及会议记录 非现场记录扣0.2分 问题,并有会议现场记录。 医院感染管理部门承担非医院感 查医院文件 染管理日常工作扣1分 医院 及相关资料 感染管理部门负责人及专职人员 有兼职扣1分
评审项目 应得分 1
评审内容 13制定符合本院实际情况并有可操作 性的手卫生实施方案并实施。
检查方法
评审方法 未制定规范扣1分 未按规定实施扣1分 无宣传材料或警示语扣1分 无定期培训扣1分
扣分 得分
扣分理由
三、手卫 生（8 分）
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查规章制度 文件及现场 查看 现场查看及 14.有手卫生的宣传画、宣传手册或警 查看当年或 示语，定期对全员进行《手卫生规范 上年度培训 》及本院实施方案的培训。 原始记录 现场查看 15诊疗区配备流动水洗手设施、非手 抽查液体皂 触式开关、液体皂液及符合要求的干 液及速干手 手设施； 配备足量的速干手消毒剂。 消毒液当年 领用原始记 录 16.制定符合本院实际情况、有可操作 查文件、记 性的病区环境卫生操作流程及监管制 录及现场查 度并严格实施，医院感染管理部门应 看 参与监管。
检查方法
评审方法
扣分 得分
扣分理由
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查文件及当 监测方法不符合扣1分 年或上年度 临床未按规定报告扣0.5分 原始记录 无汇总分析及改进措施扣0.5分
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7.每年至少开展1项目标性监测，有完 查2011年1～ 未开展目标监测扣1分 整的监测方案并实施,持续时间应连续 6月目标监测 无方案、未按方案实施扣0.5分 ≥6个月。 原始记录 连续监测时间＜6个月扣0.5分 查当年或上 8.每年开展1次现患率调查，实查率应 年度现患率 未开展现患率调查扣1分 ≥96%。 调查原始记 实查率＜96%扣0.5分 录 9.有“漏报”及“漏检”监测，方法 查漏报、漏 无漏报、漏检监测扣1分 得当，数据真实。并有相应处理措施 检监测原始 记录及相关 无处理措施扣0.5分 。 材料 （二）消毒灭菌效果及环境卫生学监 测
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人员分工不符合扣1.5分 无工作计划及总结扣0.5～1分
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查文件及记 不符合扣1分 录 第 1 页
评审项目 应得分
评审内容 （一）医院感染（病例）监测 6.按照《医院感染监测规范》的要求 开展医院感染病例监测，建立主管医 生报告制度；医院感染专职人员应及 时进行访视、填写医院感染病例登记 表并定期进行汇总分析，对存在问题 有改进措施。
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评审内容
检查方法
评审方法
扣分 得分
扣分理由
1
47.有预防患者术中发生低体温相关措 施（a.术中手术野以外部位热覆盖； 查看相关文 无措施扣1分 b.配备医用恒温箱加热外用盐水、输 件及现场查 措施不全扣0.1～0.5分 注液体及对术后热覆盖物保温；c.输 看 使用微波炉扣1分 液时液体有恒温设施）。不得使用微 波炉对液体进行加热。 48.至少应备有能满足1台手术人员数 量的护目镜或面罩，以便有特殊传染 现场查看 病人（如艾滋病等）手术时个人防护 使用。 （五）血液透析室（中心）
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评审项目 应得分
评审内容
检查方法
评审方法 无分类收集方案扣1分 非封闭式收集扣0.5分 类收集容器无标识扣0.5分
扣分 得分
扣分理由
1
21.制定符合本院实际情况并有可操作 性的医疗废物分类收集方案。诊疗区 查文件及 内采用封闭式收集方式分类进行收 现场查看 集，标识明显。 22.污染利器使用符合要求的一次性利 器盒收集。利器盒应放在方便使用的 查文件及 位置，装至8成满时封口放入黄色医疗 现场查看 废物袋。
洗手设施不符合规范扣1分 无合格的干手设施扣0.5分 未使用液体皂液扣0.5分 无速干手消毒液扣1分
无操作流程和制度扣0.5分 未实施扣0.5分
1 四、病区 环境卫生 （10分）
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查相关文件 17.定期对保洁员（包括保洁公司保洁 、培训计划 员）进行保洁程序及医院感染相关知 、培训记 不符合扣1分 识培训，并对存在问题进行整改。 录，抽问保 洁员 18.病区地面清洁使用可换地巾的专用 地拖和抹布不符合扣1分 磁力地拖，地巾每间病房一湿一干， 交叉使用扣0.5分 现场查看 各病房不交叉使用；每次用后集中清 用后未清洗消毒扣0.3分 洗、消毒、干燥备用。 非干燥存放扣0.2分 19.病房物表清洁使用不掉纤维絮的抹 布，不同区域不混用，用不同颜色区 现场查看 分；每次用后集中清洗、消毒、干燥 备用。 20.病区环境卫生交由保洁公司承担的 查文件及 也应遵照17.18.条规定 现场查看 抹布不符合扣2分 操作方法不正确扣1分 不符合扣2分 第 3 页
2 一、组织 机构及各 项制度 （8分）
2.有独立的医院感染管理部门
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2.医院感染管理专职人员数量应1人 查文件及培 专职人员数量不够扣1分 /150～200张床位。专职人员应经过专 训证 未经过培训扣0.5～1分 业培训。 4.感染管理科按照每人分管150～200 张床位分工；有常态工作、重点工作 查文件及 安排并实施。有年、月工作计划及相 相关材料 应的工作总结。 5.医院感染管理专职人员应参与医院 建筑的改、扩建和新建的相关卫生学 评价工作。
二、开展 医院感染 各项监测 （分）
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10.使用紫外线灯消毒时，每季度应对 无紫外线强度监测扣0.5分 紫外线照射强度进行一次监测。 11.按照规范要求对使用中化学消毒剂 、灭菌剂进行有效浓度及微生物学监 未监测扣1分 1 测。检测不合格有原因分析及改进措 查规章制度 无原因分析及整改措施扣0.5分 及原始记录 施。 12.重点科室空气、物表及医护人员手 未按规定监测扣0.5分 卫生效果细菌学监测每季度进行一 0.5 无原因分析及整改措施扣0.3分 次，检测不合格有原因分析及改进措 施。 0.5 第 2 页
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不符合扣1分
49.一次性血液透析器不得重复使用。 经批准的可以重复使用的血液透析器 查看相关文 一次性透析器重复使用扣0.5分 0.5 应遵照“血液透析器复用操作规范” 件及现场查 未按规范复用扣0.5分 进行操作；一次性血管路不得重复使 看 用。 50.医护人员对病人进行有创诊断或操 作时，应戴工作帽、口罩、一次性无 查看相关文 0.5 菌手套；对不同病人进行操作时必须 件及现场查 不符合扣0.5分 更换手套，脱手套后应洗手或使用速 看 干手消毒剂。 51.每月进行一次透析用水、透析液的 细菌培养，每3月进行一次透析液内毒 查看相关文 1项未检测扣0.2分 素检测，每年进行一次透析用水化学 0.5 件及现场查 检查不合格无原因分析及整改措 污染物检测，登记并保留检验结果。 看 施扣0.3分 检测不合格时有原因分析及整改措施 。 第 8 页
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地拖和抹布不符合扣1分 交叉使用扣0.5分 用后未清洗消毒扣0.3分 非干燥存放扣0.2分
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不符合扣1分
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30.有导管相关血流感染、导尿管相关 查看文件及 无预防措施扣1分 尿路感染、呼吸及相关肺炎等预防措 原始监测资 未进行监测扣1分 施及监测. 料 （二）新生儿病房、NICU 31.布局合理，应设普通病室、隔离病 室、沐浴间、配奶间、治疗室及处置 现场查看 室等。无陪护病室每床净使用面积不 少于3平方米，床间距不小于1米。 32.病房（室）入口处应设置合格的手 卫生设施和更衣室，医护人员入室前 现场查看 应严格手卫生、更衣。 布局不合理扣0.5分 分室一项不符合扣0.1分 床位面积及间距不符合扣0.5分
收集方式不符合扣0.5分 人防护设施不符合扣0.3分
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不符合扣0.5分
1 六、重点 部门医院 感染管理 （48分）
不符合扣0.5～1分
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面积、距离不符合扣0.5分 单间病房扣0.5分 无隔离标识扣0.5分
无
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评审项目 应得分
评审内容
检查方法
评审方法 设施不符合要求扣0.5分 手卫生不符合规定扣0.3分 无警示语扣0.2分
现场查看
布局、流程不合理扣0.5分 出入通道不合理扣0.5分 不符合扣0.5分
42.应设立隔离手术间，位置应靠近手 现场查看 术室的入口处。 43.配备符合要求的外科洗手设施（非 手触式开关、防喷溅洗手池等）；刷 现场查看 手刷应采用适宜的容器灭菌,一人一 用，防止使用中被污染。 44.手术使用的医疗器械、器具和物品 必须达到灭菌标准 ；能压力蒸汽灭菌 的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 现场查看 备用刀片、剪刀等单个器械具可采用 小包装。
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洗手设施不符合扣0.5分 手刷灭菌容器不符合扣0.5分
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能压力蒸汽灭菌的使用化学灭菌 剂浸泡灭菌扣0.5分， 无小包装备用刀片、剪刀等单个 器具扣0.5分
45.手术部（室）的工作区域，应当每 24小时清洁消毒一次。连台手术之间 查看相关文 、当天手术全部完毕后，应当对手术 0.5 件及现场查 不符合扣0.5分 间及时进行清洁消毒处理；包括仪器 看 设备、设施、物体表面、手术台面、 无影灯、地面等 46.地面清洁使用可换地巾的专用磁力 地拖，地巾每次每间手术室一湿一 地拖和抹布不符合扣1分 干，不同区域及不同手术间不交叉使 查看相关文 交叉使用扣0.5分 用；物表清洁使用不掉纤维絮的抹 件及现场查 用后未清洗消毒扣0.3分 布，不同区域及不同手术间不交叉使 看 非干燥存放扣0.2分 用。地巾和抹布每次用后集中清洗、 消毒、晾干备用。 第 7 页
扣分 得分
扣分理由
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27.有足够数量符合要求的洗手设施， 每张病床配备速干手消毒液，并按《 现场查看 手卫生规范》要求进行手卫生，有符 合要求的干手用品。 28.病区地面清洁使用可换地巾的专用 磁力地拖；监护区与医疗辅助用房区 域、开放式病房（区）与隔离病房 现场查看 （区）地巾、抹布不交叉使用，每次 用后集中清洗、消毒、干燥备用。 29.配备空气净化装置，监护区每天定 现场查看 时进行空气消毒。
分
五、医疗 废物处理 （5分）
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无符合要求利器盒扣2分 收集方法不符合扣1分
23.医疗废物由专人收集、运送，转运 0.5 箱或运送车应密闭，每天用后清洗、 现场查看 消毒；有符合要求的个人防护设施。 24.医疗废物暂存场所符合相关规定， 查文件及 0.5 有清洗、消毒设施，并定期进行清洗 现场查看 消毒。 （一）ICU 25.布局合理，医疗区域、医疗辅助用 房区域、污物处理区域、医务人员生 现场查看 活辅助用房区域等相对独立，设有医 护人员和病人不同的进出通道。 26.开放式病床每床占地面积15～ 18m2，病床之间距离≥1.5m ；至少配 2 备1间单间病房，面积应为18～25m ； 现场查看 多重耐药菌感染及特殊感染病人应单 独安置，或根据传播途径进行相应隔 离，并应有隔离标识。
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地拖和抹布不符合扣1分 交叉使用扣0.5分 用后未清洗消毒扣0.3分 非干燥存放扣0.2分
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不符合扣0.5分
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不符合扣0.5分
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应得分 （四）手术室 1 0.5
评审内容
检查方法
评审方法
扣分 得分
扣分理由
41、布局、流程合理，应设有工作人 员通道、患者通道及污物通道；
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不符合扣0.5～1分
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评审内容
检查方法
评审方法 未配备速干手消毒液扣1分 无警示语扣0.5分 接触新生儿前无手卫生扣0.5分
扣分 得分
扣分理由
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33.新生儿病床每床配备速干手消毒 液，床头贴手卫生警示语;接触新生儿 现场查看 前应进行手卫生。
0.5
34.新生儿暖箱每日更换无菌蒸馏水、 查看文件及 不符合扣0.5分 现场查看 每周及出院后彻底擦拭消毒。 35.奶具一人一用，用后由CSSD集中 查看文件及 不符合扣0.5分 现场查看 清洗、灭菌。 （三）产房、婴儿室
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36、产房布局、流程合理，有待产室 0.5 、分娩室及符合要求的刷手间（区） 。 0.5
现场查看
不符合扣0.5分
37.有隔离待产室及隔离分娩室，位置 现场查看 应靠近入口处。 38.产房和婴儿室地面清洁使用可换地 巾的专用磁力地拖；物表清洁使用不 掉纤维絮的抹布；不同区域地巾、抹 现场查看 布不交叉使用，每次用后集中清洗、 消毒、干燥备用。 39、婴儿奶具一婴一用，用后由CSSD 现场查看 集中回收清洗、消毒、灭菌。 40、母婴出院后其床单元、暖箱彻底 清洁消毒。 现场查看