患者病情评估
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3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后
4、转科病人：转科前及转科后
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后 病情评估
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果
7、病情的阶段小结
8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一 天、自动出院。
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评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院 门诊处方治疗
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？ 急缓？）
2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医 师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准
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评估人员资质
住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执 业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进 行病情评估。
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评估时限
普通患者病情综合评估应在24小时内完成 急诊患者在1小时内完成 ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变 化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整 治疗方案，以保证患者安全。
2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施， 并提供必要的教育及帮助。
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护理对Hale Waihona Puke Baidu者的病情评估
（二）再次评估 1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术
患者病情评估
Hypertension
南昌大学第高二附血属压医院
医务科
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临 床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患 者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持 能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活 动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士 及相关人员对患者进行病情评估。
患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估， 并在查房病程记录中进行记录。
当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操 作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手 术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病 程记录中完整记录。
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医师对患者病情评估
对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估 内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注 意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医 师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必 要时申请全院会诊，进行集体评估。
住院时间≥30天的患者、出院后15天内再次住院患者、 再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病 情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再 次手术原因进行评估。
转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评 估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主 任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病 情再次评估并记录于病程记录中。
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护理对患者的病情评估
（一）初次评估：
1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记 录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用 支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受 力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和 症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。
患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能 肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗， 并做好必要的知情告知。
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医师对患者病情评估
入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主 任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情 评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评 估”字样.
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病情评估的范围
患者病情评估的重点范围至少包括：门诊 评估、住院时患者评估、手术前评估(重点 范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病 人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、 转科评估、出院前评估等），尤其是新入院 患者、手术患者、危重患者、住院时间 ≥30天的患者、15天内再次住院患者、再 次手术患者。
二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊 疗流程，适时的对患者进行病情评估。
三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施， 保护患者隐私。
四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无 法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必 要时取得其知情签字。
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医师对患者病情评估
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病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗 服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供 依据和支持；当病情变化的时候能够及时调整修 改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。
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评估的目的
通过询问病史、体格检查和相关辅助检查 等手段，明确患者病情严重程度、心理和生 理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支 持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此 为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医 疗质量和患者安全。
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三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程
序，至少包括：患者病情评估的重点范围、 评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、 记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
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评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
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确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 预后差？ —— 恶性肿瘤
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病情评估的方法
一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、 治疗，书写医嘱和病历。
医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查 和相关辅助检查等手段进行。
按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院 记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填 写《患者病情评估表》
手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评 估制度》进行术前评估。
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医师对患者病情评估
4、转科病人：转科前及转科后
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后 病情评估
6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果
7、病情的阶段小结
8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一 天、自动出院。
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评估的范围及其重点环节
一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准
病情综合评估
需收住院
同意 拒绝
拒绝诊疗签字
无需收住院 门诊处方治疗
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评估的范围及其重点环节
二、住院病人：
1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？ 急缓？）
2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医 师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准
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评估人员资质
住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执 业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进 行病情评估。
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评估时限
普通患者病情综合评估应在24小时内完成 急诊患者在1小时内完成 ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。
对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变 化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整 治疗方案，以保证患者安全。
2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施， 并提供必要的教育及帮助。
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护理对Hale Waihona Puke Baidu者的病情评估
（二）再次评估 1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术
患者病情评估
Hypertension
南昌大学第高二附血属压医院
医务科
病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临 床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患 者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持 能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活 动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士 及相关人员对患者进行病情评估。
患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估， 并在查房病程记录中进行记录。
当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操 作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手 术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病 程记录中完整记录。
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医师对患者病情评估
对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估 内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注 意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医 师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必 要时申请全院会诊，进行集体评估。
住院时间≥30天的患者、出院后15天内再次住院患者、 再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病 情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再 次手术原因进行评估。
转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评 估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主 任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病 情再次评估并记录于病程记录中。
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护理对患者的病情评估
（一）初次评估：
1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记 录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用 支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受 力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和 症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。
患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能 肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗， 并做好必要的知情告知。
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医师对患者病情评估
入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主 任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情 评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评 估”字样.
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病情评估的范围
患者病情评估的重点范围至少包括：门诊 评估、住院时患者评估、手术前评估(重点 范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病 人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、 转科评估、出院前评估等），尤其是新入院 患者、手术患者、危重患者、住院时间 ≥30天的患者、15天内再次住院患者、再 次手术患者。
二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊 疗流程，适时的对患者进行病情评估。
三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施， 保护患者隐私。
四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无 法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必 要时取得其知情签字。
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医师对患者病情评估
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病情评估的意义
通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗 服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供 依据和支持；当病情变化的时候能够及时调整修 改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。
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评估的目的
通过询问病史、体格检查和相关辅助检查 等手段，明确患者病情严重程度、心理和生 理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支 持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此 为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医 疗质量和患者安全。
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三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）
4.5.1.1 1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程
序，至少包括：患者病情评估的重点范围、 评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、 记录文件格式等； 2.实施评估的医务人员具有法定资质； 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
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评估的范围及其重点环节
三、急诊病人：掌握评分标准后处理
抢救？ 留观？ 本科治疗（中毒等）？ 联系住院？
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确立评估病种的原则
常见病？—— 肺炎 多发病？—— 脑梗死 进展快？—— 脑出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 预后差？ —— 恶性肿瘤
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病情评估的方法
一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、 治疗，书写医嘱和病历。
医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查 和相关辅助检查等手段进行。
按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院 记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填 写《患者病情评估表》
手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评 估制度》进行术前评估。
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医师对患者病情评估