重症急性胰腺炎并发腹腔间隔室综合征处理的一些思考

SAP并发ACS的病因及病理基础
SAP常因多种腹内压急剧升高因素综合作用而发生ACS。 SIRS期（早期），由于大量炎症介质的释放，出现全身毛细血管渗漏综合
症（systemic capillary leakage syndrome, SCLS）导致液体正平衡； 为抵消正平衡及维持有效血容量，临床治疗时实施足量体液复苏，造成液体
ICP监测
取仰卧位，将测压管与Foley导尿管连接，排空尿液，向膀胱内注50ml生理盐 水，通过三通管连接水压计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为ICP （1mmHg=1.36cmH2O）
排空输液管
排空尿液后远端夹 闭导尿管，联系输 液管与源自文库管
滴入50ml生理盐 水后，让水柱在 输液管内下降
以耻骨联合为零 平面
急性胰腺炎分期
急性反应期
➢ 起病2周内
全身感染期
➢ 2周-4周
残余感染期
➢ 4周后
旧版指南
早期（急性期）
➢ 起病2周内
中期（演进期）
➢ 2周-4周
后期（感染期）
➢ 4周后
我国新版指南
早期（急性期）
➢ 起病1-2周内 ➢ 第一死亡高峰
后期（感染期）
➢ 1周后 ➢ 仅MAP、SAP才有 ➢ 局部或全身并发症 ➢ 第二死亡高峰
早期以“液体复苏”、“器官功能重 症监护”为主，当合并ACS或AOSC时 需考虑外科干预降低腹内压或解除胆 道梗阻；
平稳期的提出警惕临床工作中予以肠 内营养、保护胃肠粘膜屏障，减少坏 死合并感染的重要性；
后期重点突出感染对AP预后影响的重 要性，加强对该期行外科干预的关注。
ACS定义——腹腔间隔室综合征
国际新版指南
我国新版指南分期
早期（急性期）起病2周内
• 大量液体丢失 • SISR 多器官功能衰竭（10-15%） • 第一个死亡高峰期（0-2.5%、27-36%、47% ）
中期（演进期）2周-4周
• 平稳期 • 胰周液体或坏死性液体聚集 • 肠道屏障功能保护的关键时期
后期（感染期）4周后
• 中期干预失败 坏死合并感染 • 第二个死亡高峰期 • 外科干预的重点
ACS分级
临床上通过测量膀胱内压（ICP）间接反映IAP，并根据ICP将ACS分为四级： Ⅰ级：10～15cmH2O; Ⅱ级：16～25cmH2O; Ⅲ级：26～35cmH2O; Ⅳ级：＞35cmH2O.
连续监测膀胱内压被认为是早期发现腹腔内高压的“金标准”； ACS分级对临床治疗具有一定的指导意义。
腹腔是一个封闭式腔隙，正常情况下，腹腔内压力(IAP)为零或接近零； 在某些生理或病理状态下，IAP升高，当IAP进行性剧烈升高到≥12mmHg
时，称为腹内高压症(IAH)； 若IAP持续性>20mmHg（伴或不伴腹腔灌注压<60mmHg）并有新发生的器
官功能不全或衰竭，则称之为腹腔间隔室综合征(ACS)；（腹腔灌注压=平 均动脉压－IAP） ACS是SAP的一种特殊并发症，病情复杂、凶险，处理棘手，死亡率高达 60%。
测量输液管内稳 定水柱高度
诊断标准 ——SAP并发ACS诊断依据
结合SAP病史，复苏液体量已足够时出现：
①弥漫性腹膜炎、腹膨胀、腹壁高度紧张； ②心动过速和/或血压下降，但CVP、PCWP与腹 内压成比例升高； ③呼吸频率加快，吸气压峰值增加（≥85cmH2O ），难治性低氧血症，发生于ACS后期的高碳酸血症。 ④少尿或无尿，对多巴胺及襻利尿剂无效; ⑤膀胱测压20mmHg以上; ⑥开腹见肠管、大网膜、壁层腹膜高度水肿肠管涌出切口之外，随后心肺肾功能不全发生逆转； ⑦术毕肠管高度肿胀不能还纳，强行还纳则导致心肺肾功能不全。 紧随①后出现②~④，就可诊断ACS， ⑤仅作参考, ⑥和⑦为术中所见，可作为已发生ACS的佐证和术 后可能发生ACS的提示。
变化要点
弱化局部并发 症
细化器官功能 衰竭
分级修改理由
弱化局部并发症： ➢ 局部并发症多于早期过后出现； ➢ 早期出现的胰腺及胰周坏死也有加重趋势； ➢ 不同程度的局部并发症预后大不相同，不便于早期判断AP严重程度
及指导预后判断。 细化器官功能衰竭： ➢ 器官功能衰竭多于AP早期出现，便于早期判断预后及指导治疗； ➢ 器官功能衰竭持续时间与死亡风险和局部并发症的发生成正相关。
重症胰腺炎并发腹腔间隔室综合征 处理的一些思考
中南大学湘雅三医院肝胆胰外科 余 枭 教授
个人简历
主要社会兼职 中华医学会外科专业委员会胰腺外科学组，委员 中国医师协会胰腺病学专业委员会，常委 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会,委员 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组，委员 中国研究型医院胰腺疾病专业委员会，委员 中国医疗保健国际交流促进会外科专业委员会，常委 中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会, 委员 亚太肝胆胰外科协会，会员 湖南省胰腺外科学组，副组长 《中华胰腺病杂志》编辑委员会，委员 World Journal of Gastroenterology 特邀审稿人 Journal of Surgery and Surgical Research特邀审稿人 湖南省胃肠外科学组，委员兼秘书长 湖南省结直肠肛门学组，委员 湖南省腹壁缺损与疝外科学组，委员
1.余 枭, 朱红伟, 李霞, 等. 暴发性胰腺炎手术指征及手术时机的探讨[J]. 中国普通外科杂志, 2014, 23(3): 310-313. 2.余 枭, 陈晓建, 陈道瑾, 等. 暴发性急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征临床诊治进一步探讨. 中华普通外科杂志, 2007;22(8):582-5. 3.余枭，李永国，等. 暴发性急性胰腺炎并发腹腔高压综合症的临床诊治. 中华普通外科杂志, 2003， 18(12):712-713.
与国内外多位胰腺领域知名专家交流胰腺疾病有关问题
急性胰腺炎分级
旧版指南分级1
新版指南分级2
• 轻症急性胰腺炎
• 重症急性胰腺炎
合并器官衰竭或局部并发 症（胰腺坏死、脓肿、假 性囊肿等）
轻症急性胰腺炎
• 无器官衰竭
中度急性胰腺炎
• 器官衰竭<48h
重度急性胰腺炎
• 器官衰竭>48h
1. 1992年亚特兰大AP分级和分类标准 2. 2013年国际AP研讨会“亚特兰大共识”修订版（同中华医学会2014版AP诊治指南）