2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识
脓毒症与感染性休克的救治
专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感染，这 种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD是导致Sepsis 患者预后较差的重要因素。 因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感 染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。 由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感 染患者将不被诊断为Sepsis。 专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险 的感染患者才是重点。 无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis。
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脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引
起的SIRS。
严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的 器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低 血压的原因。 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持 续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、 乳酸增高或少尿）。
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压
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再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观 反映感染导致器官功能损害及其严重程度的 病理生理特征。 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外， 还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓 毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标 准亟需修订和更新。
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2001版脓毒症标准
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2014年中国脓毒症指南定义
为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/ 脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专 家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒 性休克诊治指南(2014)" ，针对目前严重脓毒症/脓毒 性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多 角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的 证据提出相应的推荐意见。
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）本⽂原载于《国际呼吸科杂志》2014年第1期慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivepulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是⼀种严重危害⼈类健康的常见病、多发病。
⾄2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位[1]。
我国对7个地区20 245名成年⼈进⾏调查，40岁以上⼈群中慢阻肺患病率⾼达8．2％[2]。
慢阻肺患者每年约发⽣0．5～3．5次的急性加重，慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要⽀出部分。
例如，2006年美国AECOPD住院病死率为4．3％，每⼈平均住院费⽤⾼达9 545美元[3]。
国内研究表明，AECOPD住院患者每⼈每次平均住院费⽤⾼达11 598元⼈民币。
尤其因AECOPD死亡的患者在末次住院期间的医疗⽀出显著增加，这与⽣命⽀持等诊治措施的费⽤居⾼不下有关[5]。
AECOPD对患者的⽣活质量、疾病进程和社会经济负担产⽣严重的负⾯影响。
因此，预防、早期发现和科学治疗AECOPD是临床上的⼀项重⼤和艰巨的医疗任务。
⼀、AECOPD概述AECOPD是⼀种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈脓性)，超出⽇常的变异，并且需要改变药物治疗。
AECOPD是⼀种临床除外诊断，临床和／或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充⾎性⼼⼒衰竭、⽓胸、胸腔积液、肺栓塞和⼼律失常等）。
通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，典型的症状将在⼏天⾄⼏周内缓解，但也许不能改善。
AECOPD最常见的原因是上呼吸道病毒感染和⽓管⼀⽀⽓管感染，⽓道内细菌负荷增加或⽓道内出现新菌株。
感染菌株引起的特异性免疫反应及中性粒细胞炎症，AECOPD发病与⽓道炎症加重有关。
感染性休克的复苏目标:从血流动力学到细胞与器官
感染性休克的复苏目标：从血流动力学到细胞与器官薛明;谢剑锋【摘要】Septic shock is a life threatening healthcare problem .Initial resuscitation based on antimicrobials therapy in early stage is vital.Of note, the recent trials show that excessive fluid resuscitation would increase mortality .Thus"appropriate"goals direct-ed resuscitation is crucial to effective therapy in septic shock .In this review, we will focus on goals of septic shock resuscitation from views of hemodynamics to cells and organs .%感染性休克是威胁人类健康的重要疾病.在早期的抗感染治疗的基础上进行充分液体复苏是治疗的重要环节,然而近年来研究表明过度的液体复苏会增加病死率,那么建立"合适"的目标指导感染性休克患者的复苏成为关键.文章将从"血流动力学"、"细胞"与"器官"三个层面,围绕感染性休克的复苏目标展开综述.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2017(030)010【总页数】4页(P1108-1111)【关键词】感染性休克;复苏;血流动力学;细胞氧代谢;器官【作者】薛明;谢剑锋【作者单位】210009 南京,东南大学附属中大医院重症医学科;210009 南京,东南大学附属中大医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R441.9脓毒症被定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能不全，是重症医学科(ICU)患者的主要死因。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）中华医学会重症医学分会2006年10月引言严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克(septic shock)和多脏器功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是当前重症加强治疗病房(ICU)内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点[1、2]。
在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%－63％和急性心肌梗塞的院外病死率相近。
且患病率以每年1.5%的比例增长，预计到2010和2020年，严重感染的患病数将达到93万和110万[1、2]。
美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元[2、3]。
在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。
尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。
人口老龄化和慢性病的增加，人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要原因。
严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征，其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难，因此，血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持就显得尤为重要。
显然，治疗效果应该通过监测综合参数来评估，而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果[4、5]。
为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的血流动力学监测与支持的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识，以便进行规范化的临床实施，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定以下《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》。
创伤性失血性休克课件
旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物。
创伤性失血性休克
凝血酶原复合物（PCC）
对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推 荐使用PCC（1B），当使用PCC无法止血时， 推荐使用FFB（1B）。
创伤性失血性休克
红细胞
目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供 。
创伤性失血性休克
创伤失血性休克与“致死性三联征”
创伤性失血性休克
急性创伤性凝血病---诊断
• 创面广泛渗血 • 检测相关指标
( PT>18 s ；INR>1.5 或APTT>60 s) • 血栓弹力图
Brohi K，Cohen Mj，Davenpoa RA．Acute coagulopathy of trauma mechanism， identification and effect．Curt Opin Crit Care，2007，13(6)：680—685．
创伤性失血性休克
止血与液体苏
• 传统观念： 快速输血和输液
足够的循环容量和组织灌注。
• 近年发现：
在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不 良后果。
创伤性失血性休克
止血与液体复苏
一项对52个动物实验进行系统回顾得出：
•液体复苏减少严重出血模型的死亡风险(RR = 0.48) •但增加较低严重出血的死亡风险(RR = 1.86)
• 在接受外科手术和创伤患者中，缺乏有力的长期安全性数 据。应认真权衡预期的治疗获益与长期安全性的不确定性， 并应考虑其他可行的治疗选择。
创伤性失血性休克
欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症
• 对于HES溶液，应使用最低有效剂量和尽可能短的应用时 间。应持续监测血液动力学指标，若达到合适的血液动力 学指标，应立即停止给药。
重症血流动力学治疗(北京共识)
已成为不可忽视的需求。为此查阅大量文献，广泛征求意见 和建议，根据国际通用的方法组织形成了重症血流动力学治 疗共识。
二、重症血流动力学治疗共识的形成方法 经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治 疗相关问题的多次讨论，于２０１４年６月初成立了由来自全 国各地的３８位重症医学专家组成的萤症血流动力学治疗协 作组（ＣＨＴＣ Ｇｒｏｕｐ），讨论重症血流动力学治疗相关问题及 筹备召开圆桌会议。经协作组专家讨论认为，重症血流动力 学治疗涉及到血流动力学理论的进步、概念的更新及临床实 践的规范，目前有必要且有条件形成共识，以促进其系统发 展和逐步推广。根据以往的工作经验、会议讨论和沟通结 果，专家们确定了重症血流动力学治疗共识应包括七个方面 内容：血流动力学无处不在、血流动力学治疗从理念到实践、 血流动力学治疗的细节决定成败、血流动力学治疗的动态性 与连续性、血流动力学治疗中的器官相互影响、血流动力学 治疗与再损伤及血流动力学治疗的目标与目的。 在协作组的指导下，２１位专家组成共识工作组，每３位 专家组成一个专题组，负责一个方面的内容，完成相关文献 的查阅、专家意见的收集和共识条目初稿的书写工作。每个 专题组有１位专家负责把握专题的学术性和临床定位，以及 与其他专题的一致性。工作组多次召开会议，集中讨论各专 题组的意见和建议，解决专业方面的问题。在集中阅读并获 得大量相关文献证据支持，并与协作组专家沟通后，形成重 症血流动力学治疗共识条目及相关描述初稿。２０１４年１０ 月１０日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发送给协作 组３８位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形 式再次讨论和修改后，２０１４年１０月２０ Ｅｔ完成共识条目及描 述初稿的更新。 重症血流动力学治疗共识圆桌会议于２０１４年１０月２３ 日在北京召开，专家们进行了现场讨论。两位专业医学编辑 出席了会议，记录了每位发言者对共识的意见和建议。会议 中每个专题组的负责专家介绍文献证据并陈述共识条目，然 后所有参会专家针对每个拟共识条目进行讨论。根据现场 所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了 １００条共识意见。 圆桌会议后工作组完成共识意见及描述的初步定稿，并 将１００条共识意见印刷成册，用邮政快递形式送至每位专家 进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价，于 ２０１４年１ １月３０日完成。重症血流动力学治疗共识意见的 再评定标准基于专家自身的认同度，以及专家对相关文献回 顾的循证医学证据。综合推荐强度分十个等级，０～９分， ０分为不推荐，９分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度 逐渐增强。分数的统计由两位流行病学和统计学专家参与 完成，并同时监控整个共识形成过程中相关流行病学与统汁 学合理性。每条共识意见的推荐强度以面－４－Ｓ表示。 ２０１４年１２月，专题组归纳共识意见及推荐强度，组成３ 人撰写小组，根据圆桌会议的意见，并再次查阅及增补最新
血流动力学及血管活性药物应用
1.有创动脉压监测
• 用Allen’s 试验法判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够。
1.抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。 2.嘱患者做3 次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手 部变苍白。 3.放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。正常为＜ 5s～7s；0s～7s 表示常弓侧支循环良好；8s～15s 属可疑；＞15s 属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。
动脉导管——ABP
有创血压监测：循环系统常规和重要的监测项目，评
定循环功能重要指标，反映心肌收缩和 血管内容量适宜与否依据
用于穿刺插管的动脉：桡动脉、足背动脉
肱动脉、股动脉等
2.中心静脉压监测
• CVP是通过装满液体的管道将血管腔与外部压力 换能器相连接而测得。多选择上腔静脉与右心房 连接处血管内腔隙进行监测。代表上、下腔静脉 胸腔段和右心房的压力。 • 正常值：5~10cmH2O • 生理意义：<5mmHg提示血容量不足， >5~20mmHg提示输液过多或心功能不全。
⑤对新出现的心前区收缩期杂音的判别。
5、肺动脉栓塞：正常时肺动脉舒张末压仅较平均PAWP略高，若差6mmHg以上，表示肺小动脉与肺 微血管存在明显阻力。如能排除由慢性肺心病、肺纤维化或其他原因引起者，应考虑肺动脉栓 塞。
4.脉搏指示剂连续心排血量
• PiCCO：是一种新的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀 释心排血量联合应用技术， PiCCO 技术在热稀释测量的同 时，分析动脉脉搏轮廓并计算出主动脉顺应性。 根据校正 动脉脉搏轮廓公式，计算个体化的每搏量（SV）、心输出 量（CCO）和每搏量变异（SVV），以达到多数据联合应 用监测血流动力学变化的目的。
CVP低≠ 血容量不足
血流动力学监测-PICCO
临床评价 vs. 血流动力学
目的: 评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学 指标是否能够改变患者的治疗
设计: 前瞻性观察 患者: 103例留置PAC的患者 方法:
插管前, 请医生对一些血流动力学指标的范围, 诊断 及治疗方案进行预测
插管后, 复习患者病例, 记录插管时及置管8小时内 的血流动力学
血流动力学监测为何不能改善预后
不恰当的适应症 PAC的副作用或并发症 获得数据的方法不正确
仪器定标错误, 或传感器位置错误
获得的数据不能反映血流动力学状态 错误使用数据(对数据的解读错误) 作出治疗决定前未考虑其他相关因素
CXR, 尿量, 血清白蛋白
采用的治疗措施无效或有害 无需血流动力学监测时未及时拔除PAC
危重病患者的血流动力学监测
focus on PiCCO
血流动力学监测增加患者病死率
70%
50000
住 院 费 用 (USD)
68%
40000
30天病死率
66%
30000
RHC
No RHC
64%
62%
15
平均住院日
60%
58% RHC
No RHC
10 RHC
No RHC
Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897
休克的血流动力学监测及临床应用
休克的血流动力学监测方法及临床应用湖南省人民医院心血管内科周柳荣副主任医师休克的定义•休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织和重要器官血液灌注不足，导致身体内细胞受损、代谢紊乱、器官功能障碍的一种病理状态。
•危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识• 1.低血容量性休克（1）失血性休克：因全血丢失引起，如溃疡病、食管静脉曲张破裂、肝或脾破裂、宫外孕破裂、外伤等。
（2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。
（3）失水：见于严重呕吐、腹泻等。
• 2.分布性性休克（1）感染性休克：常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。
（2）过敏性休克：昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。
（3）神经源性休克：①麻醉剂，如硫喷妥钠；②神经节阻滞剂过量；③安眠药。
④脊髓麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等；⑤脑、胸腔、心包、腹腔穿刺或直立性低血压；⑥剧烈疼痛和精神创伤。
• 3.心源性休克（1）心肌收缩无力：大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心肌病、家族性贮积疾病等。
（2）严重心律失常：阵发性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞等。
（3）心室射血障碍：多发性大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄等。
• 4.梗阻性休克肺栓塞、心包填塞、张力性气胸。
血流动力学监测在休克诊治中的意义识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。
对于多数休克患者而言，根据病史(创伤、感染或胸痛等)以及临床评估(皮肤灌注、颈静脉充盈程度)即可确定休克类型，但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定血流动力学指标。
如何识别早期休克
休克的病因分类
低血容 量性休
克
休克
神经源 神经源性性休克
感染性 休克
心源性 休克
过敏性 休克
吴孟超 吴在德,吴肇汉主审. 外科学(第8版) 人民卫生出版社
休克
低血容 量性休
克
心源性 休克
梗阻性 休克
分布性 休克
不同类型休克的病因及本质
低血容量性休克
大出血、急性脱水（严重腹泻、大量呕吐、 尿崩……）
1、有休克的诱因
2、意识障碍 3、脉搏>100次/分或不能触及 4、四肢湿冷、再重盈时间>2s、皮肤花斑
、粘膜苍白/发绀；尿量<0.5ml/kg.h 5、收缩压<90mmHg
6、脉压<30mmHg
7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30%
休克
MODS
Die
器官衰竭数目 2 3 4 ≥5
病死率（％） 17.8 47.1 77.9 87.9
低血容量
心源性休克 梗阻性休克
急性大面积心梗、严重心律失常、心肌病 …… 肺栓、张力性气胸、心包填塞、急性心脏瓣 膜改变、肥厚梗阻性心肌病……
心泵功能下降 流出道梗阻
分布性休克
重症感染、过敏、重度颅脑损伤……
血管张力下降
低血容量 性休克
心源性 休克
梗阻性 休克
分布性 休克
•低排高阻 •循环容量不足
休克
如何早期识别？
重症医学科 doc
概念
• 机体有效循环血容量明显下降 • 组织灌注量急剧减少 • 组织细胞缺氧以及器官功能障碍 • 病理生理过程 • 多种病因引起的综合征
循环休克定义为危及生命的急性循环
衰竭，伴有细胞的氧利用障碍———定 义；
血流动力学共识
）要点2015《重症血流动力学治疗——北京共识》（血流动力学（hemodynamics)关注的是血液的运动。
血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。
血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。
血液由多种成分组成，这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。
经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治疗相关问题的多次讨论，于2014年6月初成立了有来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组。
在协作组指导下，21位专家组成共识工作组。
2014年10月10日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发给协作组38位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形式再次讨论和修改后，2014年10月10月20日完成共识条目及描述初稿的更新。
重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2014年10月23日在北京召开，专家们进行了现场讨论。
根据现场所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了100条共识意见。
圆桌会议后，用邮政快递形式送至每位专家进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。
综合推分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。
分为强力推荐，分为不推荐，90荐强度分十个等级，血流动力学无处不在1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学〔推荐强度：）分〕±0.778.61（目标根据机体的实时状态和反应，重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，2.）分〕0.55（8.62±导向的定量治疗过程〔推荐强度：）分〕0.80（8.59±3.血流动力学监测不等同于血流动力学治疗〔推荐强度：）分〕1.398.16±4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程〔推荐强度：（）分〕1.428.08±5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后〔推荐强度：（6.应用血管活性药物时，须同时注意对容量、心功能和微循环的影响〔推荐强度：（8.19）分〕±1.277.所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治）分〕1.74（的重要组成部分〔推荐强度：7.17±疗ARDS）分〕0.978.47±（8.肺复张操作之前即过程中应进行循环功能评估〔推荐强度：9.治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足〔推荐强度：（7.68±1.58）分〕10.应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响〔推荐强度：（7.00±）分〕1.9411.治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压对腹腔局部及全身血流动力学的影响〔推荐）分〕1.138.30强度：（±12.血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力学治疗的重要手段〔推荐强度：）分〕1.06±8.32（．13.感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流动力学治疗的重要措施〔推荐强）分〕0.87（8.51±度：14.经验性抗感染时，血流动力学状态应作为抗生素选择的重要依据〔推荐强度：（7.70）分〕1.41±）分〕1.367.86±15.意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现〔推荐强度：（16.急性胃肠道损伤可以是休克的早期表现，纠正血流动力学紊乱有助于改善胃肠道功）分〕±1.31能〔推荐强度：（7.81）分〕±1.36应重视镇痛镇静治疗的血流动力学效应〔推荐强度：（7.9217.血流动力学治疗从理论到实践）分〕1.04（8.51±18.血流动力学理论是血流动力学治疗的基础〔推荐强度：19.感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导〔推荐强度：（8.16±）分〕1.2420.血流动力学ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗〔推荐强度：（7.83±1.21）分〕所谓ABC理论，是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态。
心脏重症监护室内成人心源性休克短期机械循环支持的逐级日常管理
心脏重症监护室内成人心源性休克短期机械循环支持的逐级日常管理过去的十年，经皮心室辅助装置(pVAD)机械循环支持的使用迅速增加，但没有实质性的新证据表明它们对预后的影响。
此外，在使用时机和持续时间、血流动力学监测、并发症的管理、伴随的药物治疗和撤机方案等方面仍存在许多知识空白。
这份临床共识声明总结了急性心血管监护协会、欧洲重症监护医学会、欧洲体外生命支持组织和欧洲心胸外科协会的专家小组的共识。
它是根据现有证据和对当前最佳实践的共识，为重症监护病房中的pVAD患者提供了实用的建议。
关键词：机械循环支持·心源性休克·急性心血管监护协会·欧洲重症监护医学会·体外生命支持组织·欧洲心胸外科协会引言心源性休克(CS)通常是心输出量突然减少导致组织灌流不足、供氧不足和器官衰竭的结果。
死亡可能发生在发病后的早期，死亡率仍然很高。
使用临时经皮心室辅助装置(pVAD)的机械循环支持，可以完全或部分恢复血流，似乎直接有利于恢复器官灌流。
这可以通过多种机械支持装置来实现，最常见的是静脉动脉体外膜氧合(V-A ECMO)和轴流泵(AFP)，而主动脉内球囊反搏(IABP)的使用正在减少，特别是在IABP-SHOCK II试验发表后的欧洲。
这些侵入性、成本较高装置的普遍使用，其依据，来自于专家共识、相互矛盾的回顾研究和证据等级低的小型随机试验。
迄今为止最大的pVAD 治疗心脏骤停以外的心源性休克的随机试验结果是中立的，我们正在热切期待正在进行的试验的结果。
考虑到严重并发症的风险，优化重症监护病房(ICU)中pVAD的患者选择和管理是及其重要的。
这份临床共识声明的范围是基于目前关于短期机械循环支持的日常管理的现有证据，并提供实用建议。
该建议基于可用的证据或基于编写组的一致意见。
适应症V-A ECMO 和 AFP（Impella®装置）可在如下情况作为短期器官支持：心血管血管造影和干预学会(SCAI)的具有可逆潜在病因的部分C、D和E类患者，或可能的移植患者或置入永久心室辅助装置候选者（图1）。
早期乳酸水平监测对血流感染相关脓毒性休克患者预后评价的价值
早期乳酸水平监测对血流感染相关脓毒性休克患者预后评价的价值许镜清，陈啥，李俊，尚秀玲，吴佳芳，于荣国摘要：目的探讨ICU内血流感染所致脓毒性休克患者早期乳酸水平及乳酸清除率对其预后的预测价值。
方法重症外科ICU内血流感染相关脓毒性休克患者42例,依据预后分为存活组（31例）和死亡组（11例）。
收集两组患者早期复苏阶段不同时间点的乳酸水平及乳酸清除率，计算组间差异，探讨乳酸指标与预后的相关性;通过描绘各乳酸指标受试者的工作特征曲线（ROC曲线）比较ROC曲线下面积，获得与预后相关性最好的乳酸指标。
结果复苏开始以后0,6,12h的乳酸值以及6,12h乳酸清除率存活组与死亡组间比较差别均有统计学意义（P<0.05）,12h的乳酸值的ROC曲线下面积最大。
结论乳酸及乳酸清除率可用于ICU内血流感染相关脓毒性休克患者预后的评估，相比较其他时间点的乳酸指标，复苏12h后的乳酸值与预后相关性更大。
关键词：乳酸；代谢清除率；血流动力学；重症监护病房；预后中图分类号：R331.3；R349.ll；R44文献标志码：A文章编号：1672-4194（2020）03-0166-05脓毒症和脓毒性休克是危重症患者的主要死亡原因之一血清乳酸水平升高被认为是脓毒性休克患者组织灌注受损的重要标志，即使未出现血压下降，患者也常伴有乳酸升高。
复苏早期动脉血乳酸值及乳酸变化率对患者预后具有重要的预测意义口切。
2017年，欧洲危重病医学会（ESICM）与美国危重症医学会（SCCM）将脓毒症重新定义为“对感染发生的宿主反应失调导致的致命性脏器功能障碍”，并制定了新的“SEPSIS-3”诊断标准⑷。
有研究证实，新的脓毒症定义中乳酸及乳酸清除率对于危重患者的预后仍具有良好预测意义但是，关于乳酸指标对于不同类型感染预后价值评估的相关研究目前仍较缺乏⑷。
本研究拟在新的脓毒症定义框架下，评价复苏早期（V12h）乳酸动态水平对ICU内血流感染所致脓毒性休克患者预后的预测价值。
休克及血流动力学监测CVP监测
休克病理生理
实质是机体对有效循环血量锐减所产生的代偿反应 及失代偿过程。
*微循环的变化 *体液代谢的改变 *内脏器官的继发性损害
3/12/2021
吉林大学第一医院 危重症专科小组
病理生理-微循环的变化
代偿
收缩期
3/12/2021
抑制
衰竭
扩张期
DIC
衰竭期
吉林大学第一医院 危重症专科小组
微循环的三种通路： 1、营养通路（迂回通路） 组成：微A→后微A→cap前括约肌→真cap网→微V 20%微循环轮流交替开放
3/12/2021
吉林大学第一医院 危重症专科小组
心源性休克
特点：低排高阻 • 心脏不能产生足够的CO • 病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全
3/12/2021
吉林大学第一医院 危重症专科小组
分布性休克
特点：高排低阻、晚期低排低阻
• 血管舒缩功能异常引起的循环衰竭
容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）
3/12/2021
危重症专科小组
全身炎症反应综合征（ SIRS ）
SIRS：指严重感染、出血、创伤等病因作用引起机 体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。
表现：播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥。
诊断标准：
1.体温＞38℃或＜36 ℃； 2.心率＞90次/分；
3.呼吸＞20次/分或PaCO2 ＜32mmHg; 4.WBC ＞12×109/L或＜4.0×109/L.
3/12/2021
休克Ⅲ期微循环变化 吉林大学第一医院
危重症专科小组
休克Ⅲ期难治的机制 1. DIC
2. 全身炎症反应综合征（ SIRS ） （systemic inflammatory response syndrome)
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
（E级）推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。
（E级）推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。
（E级）推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。
（E级）推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。
（E级）推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。
（E级）推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。
（E级）推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。
（E级）推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。
（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。
（C级）推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。
（E级）推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。
（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。
（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。
（B级）推荐意见15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。
ICU常见疾病指南
AIUM：腹主动脉超声诊断和筛查实践指南（2015
心脏冲击伤临床诊疗规范(建议） 2014年ESC_EACTS 袖珍指南：血运重建(中文版)
肺炎 COPD与哮喘 肺动脉高压 呼吸衰竭
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
2016 NICE指南：脊髓损伤的评估和初始管理
以上只是常用的部分，多摘取中文版，相应指南多 有欧版及美版。
部分资料从网络收集整 理而来，供大家参考，
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冠心病 急性冠脉综合征 心肌病 心力衰竭 心律失常 主动脉夹层
2016 SIGN国家临床指南：急性冠脉综合征 2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2015ESC指南：非ST段抬高型急性冠脉综合征的
管理中文
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 2016ACC_AHA指南：冠心病患者双抗疗程指南 2015AHA科学声明：慢性肾病患者急性冠脉综合
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015） 妊娠期高血压疾病诊治指南（2015） 2014 SOAP共识声明：妊娠期心脏停搏的管理 2015 CNGOF／SRAR指南：产后出血 2016 SMFM临床指南：羊水栓塞的诊断和管理 2011 ATS／STR临床实践指南：妊娠期可疑肺栓
塞的评估
神经外科围手术期和外伤后癫痫的预防及治疗指南 _草案_全国神经外科癫痫防治协助组
晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)
2015年心律学会关于体位性心动过速综合征、不
恰当的窦性心动过速和血管迷走性晕厥的专家共识 解读
中国重症肌无力诊断和治疗指南
2010中华医学会神经病学分会吉兰-巴雷综合征诊 治指南
《重症血流动力学治疗—北京共识》解读(最全版)
《重症血流动力学治疗—北京共识》解读（最全版）
血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学。重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程。血流动力学治疗应用血流动力学理论，将血流动力学的诸多特点和规律与临床诊疗相结合，最终目的是改善组织灌注。在血流动力学治疗中，不仅强调对血流动力学指标的实时监测和解读，分析其中的相互关系，以获得对病理生理状态准确的判定，更重要的是在目标导向的原则下，连续和动态地记录这些监测指标在每项治疗措施前后的变化，以不断指导和调整治疗的方向、手段和强度，使治疗的目的性与个体化、动态化有机结合，避免治疗的简单化、机械化和程式化[1]。重症血流动力学治疗协作组（CHTC Group）由来自全国各地的38位重症医学专家组成，分工书写，集中讨论，逐条形成共识，最终量化评价，客观反映血流动力学的最新进展与理念。本文深入解读并总结了以下几个方面的特点。
七、共识具有切实的可实施性
共识具有切实的可实施性，非常具有代表性的推荐意见如：进行容量负荷试验时，输液速度越快，需要的液体量越少，晶胶体差别越小。传统容量负荷试验一般是指在30 min内给患者输注晶体液500～1000 ml或胶体液300～500 ml，观察心输出量或反映心输出量的指标有无变化。但如果输注液体足够快，液体再分布减少，所需液体就可减少，而且晶体再分布速率比胶体快，也就无明显影响。近年来有研究用提出的在1 min内使用不多于100 ml液体进行容量负荷试验一样可以判断容量反应性。用较少的液体进行容量负荷试验，避免了大量液体的使用，也降低了容量过负荷的风险。
【危重病学试题及答案】第八章 血流动力学监测
第八章血流动力学监测一、单选题1． Allen 试验的目的是检验：A．足背动脉的循环功能B．尺动脉的循环功能C．肱动脉的循环功能D．股动脉的循环功能E．桡动脉的循环功能2．一般表示Allen 试验阳性的时间是：A．5~7秒B．＞7秒C．＜3秒D．＞15秒E．8 ~15秒3．CVP是指：A．颈内静脉内的压力B．锁骨下静脉内的压力C．肺静脉与左房交界处的压力D．腔静脉与右房交界处的压力E．肺动脉与右室交界处的压力4．CVP是反应：A．右心前负荷的指标B．左心前负荷的指标C．右心后负荷的指标D．左心后负荷的指标E．肺循环压力的指标5．PAP是指：A．肺循环阻力B．肺动脉干内压力C．肺静脉干内压力D．肺小动脉内压力E．肺小静脉内压力6．PCWP是指：A．肺毛细血管楔压B．肺动脉压C．中心静脉压D．左房压E．肺静脉压力7．PAP与PCWP 是反应：A．右心前负荷的指标B．左心后负荷的指标C．右心前负荷与左心前负荷的指标D．右心后负荷与左心后负荷的指标E．右心后负荷与左心前负荷的指标8．CO是指：A．心排出量B．心脏指数C．左室舒张末期容积D．每搏量E．每搏功9．下列哪个不是CVP常用的测压途径：A．右颈内静脉B．锁骨下静脉C．左颈内静脉D．右股静脉E．颈外静脉10．有创动脉测压首选测压途径是A．桡动脉B．足背动脉C．肱动脉D．尺动脉E．股动脉二、多选题1．引起有创动脉测压并发症的因素：A．无菌操作B．导管留置时间C．动脉的粗细D．穿刺针过粗E．动脉穿刺的部位2．CVP的大小与下列哪此因素有关：A．血容量B．体循环阻力C．病人的年龄D．右心功能E．静脉张力3．中心静脉常用的测压途径：A．右颈内静脉B．锁骨下静脉C．股静脉D．颈外静脉E．左颈内静脉4．影响CO的因素有：A．置管途径B．心脏心负荷C．心脏后负荷D．心率E．心肌收缩性5．下列哪些指标直接反应血容量状态：A．PVPB．BPC．CVPD．SVRE．PAWP6．面哪些因素可使心肌耗氧量增加：A．心率增加B．冠状血流增加C．心脏的前后负荷增加D．心肌收缩力增加E．心率减慢7．下列说法正确的是：A．SVR和PVR是反应心脏后负荷的指标B．SVR是左心室后负荷指标C．PVR是右室后负荷拇指标D．SVR的大小与CO成反比关系E．PVR的大小与CO成反比关系8．反应心肌收缩性的指标有：A．CIB．SVRC．SWD．SIE．EF9．影响CVP测量值的因素有：A．测压途径B．胸内压C．测压系统的通畅度D．病人的年龄E．导管尖端位置与零点位置10．对无肾功异常病人进行持续尿量监测A．可以反应血容量变化B．可以反应排出量大小C．可以反应组织灌流情况D．可以反应肺循环阻力E．可以反应病人神志情况三、简答题1．有创动脉监测适应症和并发症有哪些？2．中心静脉压监测的适应症和并发症有哪些？3．自动间断测压法优缺点有哪些？4．有创动脉测压法的常用途径有哪些？5．中心静脉测压法的常用途径及入路有哪些？6．影响中心静脉测压值的因素是什么？7．使用漂浮导管的适应症？8．置肺小动脉导管可产生哪些并发症？如何防治？9．测量心排出量的常用方法有哪些？10．管超声心动图有何优点？四、论述题1、应用何种血流动力学监测指标并如何判断血容量及循环功能状态？答案一、1 B 2 B 3 D 4 A 5 B 6 A 7 E 8 A9 C10 A二、1 A B C D 2 A B D E 3 A B C D 4 B C D E 5 B C E 6 A C D7 A B CＤE 8 A C D E 9 B C E 10 A B C三、1、适应症：⑴各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；⑵体外循环心内直视手术；⑶需行低温或控制性降压的手术；⑷严重低血压、休克待需反复测量血压的手术；⑸需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；⑹需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；⑺呼吸心跳停止后复苏的病人。
ISCCM危重患者血流动力学监测指南
ISCCM危重患者血流动力学监测指南导言：血流动力学监测是危重患者管理的关键步骤之一，用于评估和指导治疗。
ISCCM（Indian Society of Critical Care Medicine）已经制定了一套血流动力学监测的指南，旨在为医务人员提供指导，确保危重患者的有效监测和适当的干预。
本文将对ISCCM危重患者血流动力学监测指南的内容进行详细介绍。
指南内容：1.血流动力学监测的目的和概念：-血流动力学监测的目的是评估循环系统的功能和组织灌注，以指导治疗和判断疗效。
-检测的指标包括血压、心率、心排血量、压力指标（如中心静脉压、肺动脉压）、氧输送和氧消耗等。
2.血压监测：-实时动态血压监测是判断循环系统功能的重要指标。
-可通过无创血压监测和有创血压监测两种方法进行。
-无创血压监测适用于稳定患者，而有创血压监测适用于需要更精确监测和干预的患者。
3.中心静脉压（CVP）监测：-CVP是衡量右心室前负荷的指标，用于评估流体状态和心血管功能。
-可通过中心静脉导管插管进行监测，但需谨慎考虑并发症风险。
4.肺动脉压（PA）监测：-PA监测可提供右心功能和肺动脉压力的信息，有助于评估急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和心源性休克的患者。
-可通过肺动脉导管插管进行监测，但需谨慎考虑并发症风险。
5.心排血量（CO）监测：-CO是衡量心脏泵血功能的指标，用于评估有效组织灌注和洗脏效果。
-可通过有创和无创方法进行监测。
6.氧输送和氧消耗监测：-氧输送（DO2）和氧消耗（VO2）是评估组织氧代谢和供需平衡的指标。
-可通过计算或通过有创监测方法进行评估。
7.血流动力学指标的解读和干预：-医务人员应了解各种血流动力学指标的正常范围和生理意义，并根据患者状况进行解读和干预。
-血流动力学监测的数据需综合临床状况和其他监测数据进行综合评估。
8.血流动力学监测的局限性和风险：-血流动力学监测可能存在局限性和风险，如操作错误、感染、出血等。
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・１３９・
・标准－９指南・
２０１ ４年欧洲危重病医学会休克及
血流动力学监测共识
王春耀杜斌摘译自Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ
Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｎｅ
自２００７年欧洲危重病医学会（ＥＳＩＣＭ）首次 发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察 性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治
当休克患者的常用前负荷指标处于非常低的水 平时，推荐立即开始液体复苏一最佳临床实践；
推荐不单独依靠某一常用前负荷指标（包括 ＣＶＰ、ＰＡＯＰ、全心舒张末容积或全心舒张末面积）
指导液体复苏治疗一推荐等级１级，证据等级中等
（Ｂ）；
推荐不应以心室灌注压力或容积作为复苏目标一 推荐等级１级，证据等级中等（Ｂ）；
１５％提示患者对输液有反应。 推荐意见：
对于初始治疗有反应的休克患者，不无反应，推荐测定心输
出量和每搏输出量，以评价液体治疗或强心药物的
跨肺热稀释技术明确休克类型一推荐级别２级，证
据级别低（Ｃ）。 ６治疗措施的选择
休克治疗的目标血压：临床证据表明，对于大 多数感染性休克患者而言，平均动脉压（ＭＡＰ） 维持在６５ ｍｍＨｇ左右即已足够；但是，对于有高 血压病史的患者，维持更高的ＭＡＰ可降低急性肾
以维持血压。心功能的判断对于确定是否需要加用 强心药物至关重要。
力学 识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低 血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。 对于多数休克患者而言，根据病史（创伤、感染 或胸痛等）以及临床评估（皮肤灌注、颈静脉充 盈程度）即可确定休克类型。但是，对于病情复 杂或有合并症的患者，常常需要测定其他血流动力 学指标。心脏超声可快速评价休克特点，目前作为
释法进行校正。 推荐意见： 心脏超声检查可用于动态监测休克患者的心功
复苏一最佳临床实践；
有条件时，推荐使用动态而非静态指标评价输
液反应性一推荐等级１级，证据等级中等（Ｂ）； 当决定进行液体治疗时，推荐首先进行容量负 荷试验，除非有明确的低血容量证据（如主动脉 瘤破裂导致明显失血）一推荐等级１级，证据等
推荐意见： 循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴
低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代 偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组 织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表 现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。
推荐意见：
推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定义为
收缩压＜９０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ），或平 均动脉压＜６５ ｍｍＨｇ，或较基线下降≥４０ ｍｍＨｇ）
作者单位：１００７３０北京，北京协和医学院内科ＩＣＵ 通信作者：杜斌，Ｅｍａｉｌ：ｄｕｂｉｎ９８＠ｇｍａｉｌ．ｅｏｍ
Ｌ）一事实陈述；
推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评
万方数据
・１４０・
主堡急趁医堂盘查垫！！生兰旦箜丝鲞笠兰翅垦垫垫』垦磐！垡堕！堕：坚！ｂ墅型垫！三：ｙ！！：丝：堕！：至 临床实践。 ７改善灌注的治疗措施
血压一推荐级别１级，证据级别中等（Ｂ）； 推荐起始血压目标为ＭＡＰ≥６５ ｍｍＨｇ一推荐
级别ｌ级，证据级别低（Ｃ）；
对于未能控制出血（如交通事故致出血）且无 严重颅脑损伤的患者，建议选择较低的目标血压一 推荐级别２级，证据级别低（ｃ）；
对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血 压后病情改善的患者，建议选择相对较高的ＭＡＰ
进一步血流动力学评估（如评价心功能）一最佳
临床实践；
当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技 术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先 选择一推荐级别２级，证据级别中等（Ｂ）； 推荐不应根据单一参数诊断和处理休克一最佳
临床实践； 对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或
进行容量负荷试验时，心输出量增加至少１０％～
价休克一推荐等级１级，证据等级低（Ｃ）； 对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ＳｃｖＯ： 和静脉动脉二氧化碳分压差（Ｖ—ＡｐＣＯ：），以协助 评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗一推 荐等级２级，证据等级中等（Ｂ）。
５如何以及何时监测休克患者的心功能及血流动
组织灌注不足时，应当考虑采用改善灌注的治 疗措施。通常需要使用血管活性药物联合液体复苏
有细胞的氧利用障碍——定义； 休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高——事
实陈述；
休克可表现为下述４种基本类型，其中３种 （低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克， １种（分布性）为高动力休克——事实陈述； 休克可由多个过程共同参与——事实陈述。
２休克的诊断 普遍性问题：急性循环功能衰竭的诊断应当根
并非必要条件，尽管休克时常常合并低血压一推荐 等级１级，证据等级中等（Ｂ） ４血乳酸、混合静脉血氧饱和度（ＳｖＯ。）、中心 静脉血氧饱和度（ＳｃｖＯ。）及其他灌注指标 血乳酸水平的上限通常为２ ｍＥｑ／Ｌ。但是，感 染性休克患者血乳酸＞１．５ ｍｍｏｌ／Ｌ时，即伴随病
一事实陈述。 推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即 将发生的休克并开展治疗一推荐等级ｌ级，证据等
级低（Ｃ）；
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０２８２．２０１５．０２．００５
对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水 平一推荐等级１级，证据等级低（ｃ）；
休克时，乳酸水平通常＞２ ｍＥｑ／Ｌ（或ｒｅｔｏｏｌ／
水增多时一最佳临床实践。
１０监测心功能和心输出量
综合征时，建议应用跨肺热稀释法或ＰＡＣ一推荐
等级２级，证据等级低（Ｃ）；
心脏超声检查虽不能提供连续血流动力学数 据，但仍是床旁心功能评价的最佳方法。心脏超声 检查可通过测量主动脉根部的速度时间积分 （ｖｅｌｏｃｉｔｙ—ｔｉｍｅ ｉｎｔｅｇｒａｌ，ＶＴＩ）以及相应的横截面积
临床实践。
１
１监测微循环 推荐意见： 建议仅在以研究为目的时，进行局部循环或微
循环监测。推荐等级２；证据等级低（Ｃ）
（收稿日期：２０１５－０１－２０）
（本文编辑：何小军）
肺动脉导管（ＰＡＣ）可评价肺动脉压及右房压
万方数据
推荐根据一个以上的血流动力学指标指导液体
稀释法间断测量心输出量测量。此外，跨肺热稀释 法还可间断测定以下参数：反映前负荷的全心舒张 末容积，反映心脏收缩功能的心指数，以及定量反 映肺水肿的血管外肺水等。跨肺热稀释法还可通过 脉搏波形描记连续监测心输出量，从而更早地发现 心输出量的下降，但其测量结果需要间断通过热稀
当休克对初始治疗无反应和（或）需要血管
（ｓｔｒｏｋｅ
ｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＳＶＶ）有助于鉴别前负荷
对于血流动力学指标的影响，对于无自主呼吸且为
活性药物时，推荐留置动脉和中心静脉导管一最佳
窦性心律的机械通气患者，能够准确预测液体复苏
万方数据
史堡急盗匡堂盘查至Ｑ！！生兰旦筮丝鲞箜兰塑垦ｈ也！垦坐！坚丛鲤：里！坠里皇翌呈Ｑ！！：！！！：丝：盟！：兰 治疗的反应。 推荐意见： 力，并可测定心输出量，还可间断或连续监测 ＳｖＯ。，间断测定ＰｖＣＯ：。ＰＡＣ的主要缺点是创伤较
当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行
心药物一推荐级别２级，证据级别低（Ｃ）； 仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物一推 荐级别ｌ级，证据级别中等（Ｂ）； 对于休克患者，推荐不应把氧输送绝对数值作 为治疗目标一推荐级别１级，证据级别高（Ａ）。
８评价治疗反应 对于急性循环功能衰竭的患者而言，血流动力 学支持治疗的目的常常是增加心输出量以改善组织 灌注。心输出量和心功能的评价有助于判断疗效。
死率显著增加。Ｊａｎｓｅｎ等发现，对于入ＩＣＵ时合并 高乳酸血症（＞３ ｍｍｏｌ／Ｌ）的患者，乳酸指导治
疗（在最初８ ｈ内，每２ ｈ血乳酸下降≥２０％）可
显著降低住院病死率。
据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考
虑。 推荐意见：
休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前
对于以下３个器官能够较为容易地进行组织灌注的 临床评价： 皮肤（表皮灌注程度）； 肾脏（尿量）； 脑（意识状态）；
优化液体治疗可改善患者预后；低血容量和高 血容量均有害一事实陈述； 推荐评价容量状态和容量反应性一最佳临床实
践；
大，这也是近年来临床应用逐渐减少的部分原因。 关于ＰＡＣ在ＩＣＵ中的应用尚存在争议。早期一些 非随机对照研究提示，ＰＡＣ增加病死率和并发症， 并延长住院时间。然而，近期两项研究采用了倾向
评分校正疾病严重程度，结果提示，ＰＡＣ的应用 不影响危重病患者的病死率。 跨肺热稀释法较ＰＡＣ创伤更小，且可通过热
ＳｃｖＯ：可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要 信息。ＳｃｖＯ：偏低提示氧输送不足，尤其是合并高
乳酸血症时。与Ｒｉｖｅｒｓ的研究相比，近期的
ＰｒｏＣＥＳＳ研究和ＡＲＩＳＥ研究患者Ｓｅｖ０２基线水平较
高，病死率较低。 混合静脉或中心静脉血与动脉血ＣＯ，分压差 （ｐＣＯ：间隙）也可作为监测复苏患者的指标。即 使Ｓｅｖ０２＞７０％时，若ｐＣ０２间隙＞６ ｍｍＨｇ，仍提 示血流量不足。 推荐意见：
稀释法或心脏超声检查获得的容量指标也可用于评 价心脏前负荷。然而，上述指标各自均有其局限 性。治疗过程中，这指标的变化趋势较单次测量结
果更有意义。
ｐｒｅｓｓｕｒｅ
多种动态监测指标，如脉压差变异（ｐｕｌｓｅ ｖａｒｉａｔｉｏｎ，ＰＰＶ）和每搏输出量变异
ｖｏｌｕｍｅ
目标一推荐级别２级，证据级别中等（Ｂ）；
估计每搏输出量，左室射血分数可用于评价左室收 缩功能及后负荷情况，二尖瓣血流的脉冲多普勒图 像有助于判断左室充盈压力，通过测定ＶＴＩ的呼吸 变异率可以判断前负荷反应性，还可通过比较右心 室／左心室舒张末面积评价右心功能。
对于休克患者，推荐采用创伤较小（如果经 过临床验证）而不是创伤较大的监测手段一最佳
损伤的风险。 推荐意见： 推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标