造影剂后急性肾损伤(PC-AKI)防治精要(2020)

造影剂后急性肾损伤（PC-AKI）防治精要（2020）

编者按：新版（2018版）欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）造影剂指南采用造影剂后的急性肾损伤（Post-contrast Acute Kidney Injury，PC-AKI）取代原先的造影剂肾病（Contrast-induced Nephropathy，CIN），当前名称不统一，也有造影剂相关急性肾损伤（Contrast-associated acute kidney injury，CA-AKI）一说，本文采用前者。

按照ESUR标准，排除其他原因所致肾损伤的前提下,经血管内使用造影剂3d内,血肌酐水平较基础值升高25%或44μmol/L以上。这一标准与我国稍有差异：应用造影剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/L）或比基础值升高25％。

PC-AKI具体发病机制尚不清楚，这里不深入探讨，但有相关研究报道提示原有肾功能不全、代谢性疾病（高血压、高血脂、高血糖等）、心血管疾病（高血压、心衰、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病等）、有效血容量不足、造影剂、肾毒性药物（利尿剂、氨基糖苷类药物、顺铂、两性霉素、环孢霉素A、非甾体类抗炎药等）、高龄、贫血、使用主动脉内气囊反搏（IABP）等是危险因素。

受基础疾病、研究因素、介入因素及预防措施等的影响,PC-AKI发生率异质性较大，在我国，医院获得性AKI患者PC-AKI发生率为9.1%，已成为位列低灌注及药物性肾损伤之后的引起院内急性肾损伤的第三大原因，PCI后PC-AKI发生率为10%~15%,在合并多种危险因素的高危人群中PC-AKI发生率可高达50%。

危险分层

首先就要对PC-AKI进行危险分层，Mehran等于2004年提出PCI术后PC-AKI的简易评分,被广泛应用于临床实践，评分具体如下：

◆低血压5分(收缩压<80mmHg,持续至少1h,在造影后24h内需要使用血管活性药物或动

脉球囊反搏);

◆主动脉内球囊反搏5分;

◆充血性心衰5分[NYHA心功能分级Ⅲ/Ⅳ和(或)肺水肿病史];

◆年龄>75岁4分;

◆贫血3分;

◆糖尿病3分;

◆造影剂用量每100ml计1分;

◆血Scr>1.5mg/dl计4分;

◆40ml·min-1·1.73m-2≤eGFR<60ml·min-1·1.73m-2计2分,

◆20ml·min-1·1.73m-2≤eGFR<40ml·min-1·1.73m-2计4分

◆eGFR<20ml·min-1·1.73m-2计6分。

Mehran风险评分≥16分的高危患者PC-AKI风险可达57.3%,PCI术后透析的风险为12.6%。

造影剂类型

PC-AKI是PCI后的常见并发症之一，血肌酐即便轻度升高也会对预后造成不良影响。不同造影剂渗透压差异巨大，造影剂渗透压一直被认为是PC-AKI的重要因素，因为较高的渗透压有渗透性利尿作用，进而激活RAS系统，减少血容量影响肾灌注，最终导致肾功能损伤，渗透压越低，PC-AKI发生率越低。

（1）高渗性造影剂的渗透压约2000mOsm/kg，离子型、高渗性造影剂可显著增加PC-AKI 发生率。

（2）低渗性造影剂渗透压600~800mOsm·/kg，目前常用的低渗造影剂有多种类型如碘海醇、碘帕醇、碘氟醇、碘普胺。

（3）等渗性造影剂渗透压最低,与血浆渗透压相仿,约290mOsm/kg，目前临床常用的等渗造影剂为碘克沙醇。近日有研究发现，与应用低渗造影剂者相比，应用等渗造影剂者PC-AKI 风险降低37%，因此，建议PCI手术时选用肾毒性较低的等渗造影剂，避免短期内（一般是48 h内）大量使用造影剂。

造影剂剂量

造影剂剂量与PC-AKI风险呈剂量相关性,剂量增加100ml,风险约增加12.28%，当eGFR<45ml·min-1·1.73m-2时,高造影剂剂量(>150ml)使得PC-AKI风险扩大5倍，当造影剂剂量/肌酐清除率>3时,PC-AKI风险显著提高。

水化治疗

水化作为指南中推荐预防措施之一,其在PC-AKI预防中起到基石作用，被作为标准预防措施,且经济安全有效。但在具体水化方式、途径、量和时间上仍有分歧，这里介绍两种方式：（1）造影前后以1.0-1.5 ml/kg/h滴速持续静滴12小时0.9%生理盐水，保持尿量75-125 ml；（2）造影前3-12小时开始静脉输入0.9%生理盐水1-1.5ml/kg/h，持续至术后6-24小时。基于左室舒张末期压力的血流动力学导向的水化速率可以带给患者更大获益,显著降低PC-AKI风险。

避免肾毒性药物

造影前48h应停用正在使用的损害肾功能药物，如氨基糖苷类、免疫抑制剂、双胍类降糖药、ACEI/ARB等，其中特别要注意心血管常见用药的二甲双胍和ACEI/ARB。

血液净化治疗

对PC-AKI患者实行肾脏替代治疗的最佳时机目前尚无定论，通常基于患者的临床情况而定，当患者出现威胁生命的水电解质、酸碱失衡时则应立即行肾脏替代治疗，其中血液过滤具有侵入性,仅应用于极高风险的PC-AKI患者。在合并CKD行PCI术的STEMI患者中,血液过滤对PC-AKI的治疗作用显著。

利尿

在心脏功能负荷允许的情况下，适量增加补液量以维护肾脏有效灌注，可增加造影剂排泄，渗透利尿剂比盐水有更强的利尿效果,但甘露醇等渗透利尿剂反而会增加PC-AKI险。低剂量呋塞米(20mg)联合标准剂量水化可以降低CABG或PCI术后PC-AKI风险,但有效循环血容量减少会增加肾脏缺血风险。

碳酸氢钠

碳酸氢钠在预防PC-AKI方面有一定疗效,可能机制为其可以碱化尿液,增加尿量,减少肾髓质游离氧自由基的产生,从而降低PC-AKI发生率。在PC-AKI高危患者中，一项研究（术前在1h 内予等张碳酸氢钠溶液3mL/kg，术后在6h内予等张碳酸氢钠溶液1mL/kg）证实等张碳酸氢钠溶液在预防PC-AKI方面比生理盐水稍有优势。此外，也有研究证实，碳酸氢钠联合生理盐水较单用生理盐水预防效果更显著，但是，碳酸氢钠不能降低糖尿病及中重度肾功能不全患者造影术后PC-AKI发生率。

维生素C

维生素C作为一种抗氧化剂,可以清除氧自由基,有肾保护作用,东南大学医学院马根山等的一项Meta分析还显示，维生素C有助于降低PC-AKI风险，但当前这一结论存在争议。Spargias 等在一项双盲RCT研究中发现,维生素C可显著降低CABG术后PC-AKI风险。另有荟萃分析提示,预防性使用维生素C可稍微降低PC-AKI风险，从当前研究看，维生素C作用、剂量及具体管理措施等还需要更多研究证实。

其他策略

目前尚无有效治疗PC-AKI的药物问世，但研究认为一些药物有一定的潜在预防作用，如Ｎ-乙酰半胱氨酸、多巴胺和非诺多巴胺、钙通道阻滞剂及他汀类药物等，也有研究提出他汀和Ｎ-乙酰半胱氨酸（或与生理盐水）联合可明显减少PC-AKI的发生，但这需要更多研究佐证。

结语

对于PC-AKI目前尚无特殊治疗方法，严重病例甚至需透析治疗，因此，早期识别高危患者，给予相应预防措施非常重要，接下来深入研究PC-AKI相关敏感标志物，或成为一大热点。

参考文献

1. Benko A, Fraserhill M, Magner P, et al. Canadian Association of Radiologists: consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy.[J]. Canadian Association of Radiologists Journal, 2014, 65(2):96-105.

2. 唐庚, 马根山. 维生素预防冠状动脉造影术后造影剂肾病的Meta分析. 中国循环杂志, 2018, 33:181-185.

3. 杜梦阳，姜琳，宋莹，等. 等渗造影剂和低渗造影剂与冠心病介入治疗后造影剂肾病及远